Клинические формы хронического панкреатита. Клиническая картина и течение

По статистике при хроническом панкреатите латентное течение наблюдается лишь в пяти процентах случаев. При этом речь идет о латентном панкреатите. Он может быть результатом острого панкреатита, а может развиться вследствие желчекаменной болезни, острого гастрита желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроза печени, а также гепатита.

Диагностировать хронический панкреатит при такой форме следует на основании лабораторного исследования ферментов поджелудочной железы. При этом клиническая картина заболевания может быть такой же, как и при обычном течении хронического панкреатита за исключением наличия остро выраженного болевого синдрома. Больные жалуются на снижение аппетита, неустойчивый стул, потерю веса, тошноту и рвоту.

Поставить правильный диагноз помогает рентгенологическое исследование, а также дуоденофиброскопия и радиоизотопное исследование, в ходе которых выявляются и сопутствующие заболевания органов пищеварения.

Лечение латентного панкреатита такое же, как и хронического панкреатита с обычной клинической картиной его течения. Больным назначается постельный режим и строгая диета с повышенным содержанием белков. В тяжелых случаях рекомендуется полное воздержание от приемов пищи (голод) в течение нескольких дней.

Большое значение при лечении панкреатита с латентным течением имеет проведение заместительной терапии, при которой курсами применяют панкреатин, мезим-форте и другие препараты аналогичного спектра действия с равным по продолжительности перерывом. В течение года такие курсы приема заместительной терапии проводятся 5-6 раз.

Лечение хронического панкреатита при его латентном течении может быть дополнено приемом желчегонных препаратов, в том числе и травяных отваров и настоев, а также приемом обволакивающих препаратов и анаболических гормонов.

Улучшение состояние здоровья возможно только при комплексном лечении и строгом соблюдении всех рекомендаций врача. Даже в период стойкой ремиссии необходимо придерживаться правильной диеты и избегать физической нагрузки.

Кальцифицирующий панкреатит вызывает появление конкрементов (камней) в протоках поджелудочной железы. Их величина может составлять от одного миллиметра.

Обструкцией протоков поджелудочной железы называется их закупоривание, вызванное различными причинами. Одной из них может быть опухоль, или.

Следствием хронического панкреатита может стать атрофия поджелудочной железы, выражающаяся в патологическом изменении железистых клеток и.

Комментарии читателей статьи «Латентный»

Оставить отзыв или комментарий

Добавить комментарий Отменить ответ

ПАНКРЕАТИТ

ВИДЫ ПАНКРЕАТИТА

У КОГО БЫВАЕТ?

ЛЕЧЕНИЕ

ОСНОВЫ ПИТАНИЯ

ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВАШИМ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!

Рецидивирующий хронический панкреатит

Клинические проявления хронического рецидивирующего панкреатита

Патологический процесс, который сопровождается выраженными изменениями функций поджелудочной железы и имеет цикличность подострого периода (периодические обострения), называется хронический рецидивирующий панкреатит.

При хроническом рецидивирующем панкреатите изменяется структура ткани поджелудочной железы, в результате чего нарушаются ее секреторные функции

Заболевание развивается на протяжении нескольких лет. В поджелудочной железе происходят прогрессирующие нарушения основных ее функций. Железа перестает вырабатывать в нужном количестве ферменты, не контролирует выработку гормонов (инсулин), которые регулируют уровень сахара в крови.

Такие нарушения обусловлены дистрофическими изменениями паренхимы, которые формируются постепенно и приводят к образованию камней в протоках и тканях поджелудочной железы.

Причины, приводящие к развитию заболевания

Рецидивирующий панкреатит называют болезнью цивилизации. За последнее время количество случаев заболевания в развитых странах увеличилось вдвое. Основной причиной его развития является социальный фактор: алкоголь и низкокачественные продукты. Их употребление вызывает систематическое отравление организма и избыточную активацию поджелудочной железы. Это приводит к большому выделению секрета, который накапливается в самой поджелудочной и постепенно начинает ее разрушать.

По статистике болезнь чаще встречается у худых мужчин в трудоспособном возрасте. У женщин хроническая форма возникает после перенесенного острого панкреатита.

Постоянное нервное напряжение может дать толчок к развитию заболевания

Спровоцировать развитие рецидивирующего панкреатита могут:

• желчнокаменная болезнь;
• травмы, отравления;
• хронические инфекции, интоксикации;
• психогенный фактор (стрессы).

Отдельно среди причин стоит отметить курение, которое вызывает спазм мелких сосудов и капилляров, что приводит к ишемии (уменьшению кровоснабжения) паренхиматозных органов. Как следствие, в органе развивается соединительная ткань вместо паренхимы, в результате чего происходят функциональные нарушения.

Клиническая картина

Симптомы рецидивирующего панкреатита нарастают постепенно и доставляют ощутимое беспокойство только в периоды обострения. У больных наблюдаются постоянные расстройства пищеварения. При нарушении секреторной функции железы, ферменты не расщепляют пищу в полной мере, еда не в состоянии полноценно всасываться в кишечнике, и в результате полупереваренная пища выводится из организма. У больных часто наблюдается диарея с частотой стула до 5-6 раз в сутки, отмечается ухудшение состояния с каждым днем.

Расстройство желудка - один из частых признаков патологии

Так как при хроническом течении заболевания организм недополучает все необходимые микроэлементы, пациенты склонны к похудению.

Главные симптомы хронического рецидивирующего панкреатита ─ это жидкий стул и систематическая потеря веса, несмотря на достаточное количество потребляемой пищи.

Заболевание развивается с характерными болевыми симптомами. В период ремиссии больные чувствуют тупую боль в левом подреберье и в эпигастральной области после каждого приема пищи. Иногда болевые ощущения носят опоясывающий характер, и отдают в спину. В редких случаях боль иррадиирует в грудную клетку, что напоминает приступ стенокардии.

В периоды обострений больные испытывают изнурительные рецидивирующие боли, которые плохо снимаются анальгетиками. Чтобы облегчить болевые ощущения, человек принимает эмбриональную позу: лежа на боку, с согнутой спиной и прижатыми к груди коленями.

Вынужденная поза, при которой уменьшаются болевые ощущения при хроническом рецидивирующем панкреатите

Периодические резкие боли ─ это результат некротических изменений в протоках поджелудочной железы, которые могут представлять из себя:

• закупорку ретенционными кистами ─ новообразованиями железы, которые появляются при нарушении оттока секрета;
• формирование некротических структур (крупные постнекротические кисты);
• воспаления.

Методы диагностики

Диагностируется рецидивирующий панкреатит достаточно легко и почти всегда безошибочно. Основные направления в исследованиях:

1. УЗИ ─ поджелудочная железа увеличена, ее структура неоднородна за счет множественных включений (кальцинаты)
2. Фиброгастроскопия ─ осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки, так как эти органы вовлечены в патологический процесс.
3. КТ ─ выявляет наличие изменений в паренхиме, их локализацию, характер, объем.
4. МРТ ─ дает возможность визуализировать изменения протоковой системы железы. В качестве дополнительного метода диагностики можно использовать магнитно-резонансную томографию
5. Биохимический анализ крови ─ расширенный спектр исследований (гастроэнтерологическая панель).
6. Общий анализ кала ─ четко показывает, как переваривается пища, достаточно ли ферментов в кишечнике.

Основные этапы в лечении

Главное в лечении ─ это обеспечить физиологический покой поджелудочной железе. Ее необходимо «отключить» от процесса выработки секрета. С этой целью назначают ферменты животного происхождения - Панкреатин, Креон, Мезим.

Существует мнение, что длительный прием ферментных препаратов вызывает привыкание, в результате чего, после прекращения их приема, поджелудочная не может самостоятельно функционировать. Это не более чем миф. Продолжительный прием ферментов, наоборот, благотворно сказывается на дальнейшей работе железы.

Одновременно с ферментной терапией назначают секретолитики, например, Омез инста, Омепразол. Они не только уменьшают секрецию, но и понижают кислотность желудочного сока. Это имеет значение, так как ферменты не эффективны в кислой среде.

Комплексное использование препаратов разных групп - залог успеха в терапии хронического рецидивирующего панкреатита

Для облегчения болевого симптома назначают спазмолитики. Во время воспаления железы увеличивается давление на протоки, что провоцирует болезненные ощущения. Спазмолитические препараты расслабляют стенки и устье протока, боль отступает.

Возможные осложнения

Если не лечить хронический панкреатит, могут развиться следующие патологии:

1. Механическая желтуха. Увеличенная за счет рубцов головка поджелудочной сдавливает желчные протоки. Желчь не поступает в просвет кишечника, накапливается, затем всасывается в кровь.
2. Сдавление воротной вены (сосуд, по которому кровь доставляется к печени) воспаленной железой. Венозная кровь застаивается в стенках желудка, пищевода, вызывая варикоз вен. Сосуды не выдерживают, возникают интенсивные кровотечения с летальным исходом.
3. Нарушение внутрисекреторной функции железы. Изменения углеводного обмена приводят к сахарному диабету.

При осложненном течении заболевания иногда не обойтись без оперативного лечения

Кроме того, возможны осложнения, при которых показано хирургическое лечение:

• постнекротические кисты с абсцедированием (нагноением);
• ложные аневризмы (сообщение полости кисты с артериальным кровотоком);
• наличие воспалительных изменений в органе, при которых невозможно ликвидировать болевой синдром медикаментозно.

Диета при обострении хронического рецидивирующего панкреатита

На стадии обострения нужно следовать главному правилу: холод, голод и покой. При сильных болях соблюдать голодную диету 1-2 дня, разрешается только пить щелочную воду.

После облегчения боли показаны:

• крупяные или овощные супы без капусты;
• каши;
• белковые омлеты;
• компоты;
• нежирное мясо (птица, кролик) в виде фрикаделек, тефтелей, паровых котлет.

Паровые фрикадельки из куриного мяса - одно из блюд, разрешенных при хроническом рецидивирующем панкреатите

Молочные продукты можно только обезжиренные, в ограниченном количестве. Овощи и фрукты, приготовленные на пару или запеченные. Категорически запрещено спиртное, жирные сорта мяса, сливочное масло, копчения, маринады, соления.

О причинах развития и лечении хронического панкреатита вы узнаете из видео:

Симптомы и лечение хронического рецидивирующего панкреатита

Воспалительно-дистрофическая патология железистой ткани поджелудочной определяется в медицине как хронический панкреатит. При рецидивирующей форме болевые приступы появляются намного чаще. Заболевание встречается у людей среднего и пожилого возраста.

Этиология хронического панкреатита

Патология развивается на фоне острого воспаления железы или желчнокаменной болезни. Это объясняется поступлением инфицированной желчи к панкреатическому протоку. Еще одним провокатором является активация ферментов поджелудочного сока.

К иным факторам следует отнести отравление:

Симптомы патологии возникают на фоне неправильного или нерегулярного приема пищи, систематической нехватке витаминов и белков. Играет роль расстройство кровообращения в поджелудочной железе. Это связывается с тромбозами, эмболиями, которые появляются по причине изменений в сосудистой системе.

Главная роль в патогенезе заболевания принадлежит активности протеолитических ферментов. Это приводит к аутолизу паренхимы. Еще одним провокатором считается появление спазмов или новообразования, которое мешает выделению поджелудочного сока в 12-перстную кишку.

Воспаление либо поражает орган полностью, либо ограничивается только хвостом или головкой.

Основные виды патологии

Гастроэнтерологи выделяют следующие виды хронической формы этой болезни:

При кистозном панкреатите появляется большое количество маленьких новообразований. Для фиброзно-индуративной разновидности болезни характерно появление конкрементов. Здоровая клетка заменяется на соединительную ткань. Это способствует понижению функционирования органа. При кальцифицирующем панкреатите в протоках железы появляются камни.

Обструктивная разновидность встречается нечасто. Она возникает на фоне закупоривания главного протока. Это происходит по причине роста новообразования и рубца.

Стадии развития хронического панкреатита

В зависимости от клинической картины, выделяют пять форм хронической формы панкреатита:

При склерозирующей форме появляется механическая желтуха. Это происходит на фоне сдавливания участка общего желчного протока. Для начальной стадии латентного панкреатита характерно бессимптомное протекание. С течением времени человек худеет, его тошнит, мазеобразный кал плохо смывается.

При болевой форме постоянно присутствуют мучительные болезненные ощущения. Часто они возникают на протяжении нескольких месяцев. Они отличаются слабой интенсивностью и усиливаются, если человек отклоняется от диеты.

Встречаемость желтушного панкреатита варьируется от 5 до 10% всех случаев. Преимущественно эта форма заболевания наблюдается у людей, которые страдают зависимостью от спиртного. Появляются признаки функциональной недостаточности органа. Больной теряет вес, проявляются диспепсические расстройства.

Какие имеются симптомы

Развитие воспалительного процесса в поджелудочной железе характеризуется следующими признаками:

1. Болевой синдром в эпигастральной области.
2. Снижение массы тела.
3. Диарея.
4. Болевой синдром в левом подреберье.
5. Развитие сахарного диабета.

Диагностируется примерно в 60% всех случаев. Рецидивирующую форму хронического панкреатита характеризуют чередующиеся периоды ремиссий и обострений. Появляются признаки холестаза. После этого образуются свищи и новообразования. Человек жалуется на очень сильную боль вверху живота. Она носит опоясывающий характер. Повышается температура, одновременно больного сильно знобит.

Хронический панкреатит в фазе обострения сопровождается увеличением концентрации в крови и моче панкреатических ферментов. Когда наступает ремиссия, клинические проявления снижаются.

Болезненный синдром заменяется сильным голодом. Но принимать пищу больной не может, поскольку это приводит к появлению мучительных ощущений в левой части живота. Наблюдается интенсивное выделение слюны. Человек испытывает отвращение к еде.

То, сколько длится обострение хронического панкреатита, зависит от интенсивности болезненного синдрома, а также от того, как реагирует на него человек. Когда течение болезни характеризуется наличием тупых болевых ощущений, к врачу чаще всего не обращаются. Сначала приступы возникают 2-3 раза/12 мес. Постепенно они учащаются. Через 1 год при рецидивирующем течении хронического панкреатита боль беспокоит человека не менее 4 раз/30 дней. Нарастает длительность приступов. На начальном этапе мучительные ощущения присутствуютмин. Если болезнь не лечить, рецидив продолжается до 5 суток.

Развитие латентного панкреатита

Выявить безболезненную форму патологии очень сложно. Латентное течение хронического панкреатита диагностируется только после проведения тщательного медицинского обследования. Развивается патология на фоне острого гастрита двенадцатиперстной кишки или желудка. Лечение назначается на основе лабораторных исследований ферментов органа.

Клиническая картина латентного панкреатита не имеет отличий от симптоматики других форм этой патологии. Особенным признаком является мучительный болевой синдром.

Установление диагноза

Врачи прибегают к функциональному исследованию органа. Сыворотка крови анализируется на содержание:

Огромное значение гастроэнтерологи придают рентгену. Хронический панкреатит в стадии обострения очень важно дифференцировать с непроходимостью кишечника, холециститом, язвой, раком головки поджелудочной, инфарктом.

Особенности лечения хронической стадии

Лечение хронического панкреатита в стадии обострения предполагает срочную госпитализацию пациента. Первые несколько дней после приступа больному показано голодание. Пить разрешается только негазированную щелочную минералку. После чего врач назначает строгую диету. Соблюдать ее человек должен постоянно.

При выраженных обострениях рекомендован прием антибиотиков. Наиболее эффективными лекарственными средствами считаются Цепарин, Тетрациклин, Левомицетин. Если человек мучается очень сильной болью, врач прибегает к паравертебральной или паранефральной новокаиновой блокаде. Назначается использование следующие не наркотических анальгетиков и холинолитиков:

При внешнесекреторной недостаточности органа пациенту предстоит пройти заместительную терапию. Во время лечения назначается прием ферментных препаратов. Самым сильным лекарственным средством считается Панкреатин. Его можно сочетать с Интестопаном, Котазимом, Триферментом. Большую пользу организму приносит применение витаминов А, B2-B12.

Рецидивы купируются спазмолитическими, желчегонными медикаментами, а также холинолитиками. Терапия проводитсясуток в течение каждыхдней.

При латентной форме пациенту назначается применение настоев и отваров целебных трав. Рекомендуется пить обволакивающие лекарственные средства. Пользу организму приносят желчегонные медикаменты, анаболические гормоны.

Лечение обострения хронического панкреатита в домашних условиях предполагает следование назначенной врачом белково-углеводной диеты. Больному запрещается есть жирные сорта мяса, рыбы. Рекомендовано отказаться от консервов, копченостей, магазинных сладостей, шипучих напитков. Категорически запрещен прием алкоголя.

Желательно, чтобы питание было дробным. Минимальная суточная дозировка белков составляет 150 грамм. Около 60 г. должно иметь животное происхождение. Количество жиров нужно снизить до 70 грамм/24 ч.

Если консервативное лечение не приносит результата, врач принимает решение относительно хирургического вмешательства. Также операция назначается при подозрении на злокачественное перерождение.

О чем важно помнить

Состояние больного улучшается только тогда, когда он выполняет все требования своего врача. Нарушение диеты, несоблюдение режима чревато возникновением опасных последствий.

Хронический рецидивирующий панкреатит, причины, симптомы, терапия

В 1963 году на Международной Марсельской конференции была принята классификация 5 видов панкреатита. Так, по соглашению ведущих специалистов в области гастроэнтерологии были выведены основные группы:

• Острый панкреатит.
• Острый рецидивирующий панкреатит с биологическим и клиническим восстановлением органа пищеварения.
• Хронический рецидивирующий панкреатит, характеризующийся острыми атаками и неполным восстановлением тканевой структуры поджелудочной железы.
• Обструктивный панкреатит, который обусловлен нарушением проходимости проточного железистого канала и наличием камнеобразования.
• Необструктивная хроническая форма панкреатита, которая характеризуется функциональным и/или анатомическим повреждением органа пищеварительной системы.

В этой статье мы постараемся дать полную оценочную характеристику всех клинических проявлений, причин, симптоматических признаков, методов диагностики и способах лечения одного из видов хронического течения заболевания – рецидивирующего панкреатита хронической формы.

Причины и клиническое проявление болезни

Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при холелитиазе, или желчнокаменной болезни, которая характеризуется образованием конкрементов (камней) в жёлчном пузыре или желчевыводящих протоках. Причинно-следственным фактором возникновения хронической формы заболевания поджелудочной железы принято считать злоупотребление алкоголем в сочетании с обильным иррациональным питанием. К другим причинам хронического течения панкреатита можно отнести:

• вирусное поражение органа пищеварения;
• механическое повреждение, приводящее к сотрясению поджелудочной железы;
• эндоскопическое или хирургическое вмешательство, приводящее к травматическому состоянию;
• психогенное воздействие: нервное перенапряжение, стрессовая ситуация;
• спастическое состояние сосудов;
• мышечная атрофия на выходе панкреатических и/или желчных проточных каналов.

Немаловажное значение имеет отношение больного человека к курению.

Важно! По статистике Всемирной организации здоровья (ВОЗ), в 75% повышается риск заболевания у курящих людей.

При хроническом панкреатите, рецидивирующее течение болезни характеризуется экзокринной недостаточностью, то есть неполноценной выработкой поджелудочной железы внешнесекреторных железистых веществ (пищеварительных ферментов). Рецидивирующее состояние хронического панкреатита – это результат перенесенной острой формы заболевания, при которой в поджелудочной железе образуется псевдокиста. Накапливая жидкость, она увеличивается в размерах и за счёт сдавливания соседних анатомических органов вызывает болевой синдром, нарушая при этом функциональную работу двенадцатиперстной кишки, желудка и всей пищеварительной системы. Прогрессирование болезни приводит к истощению железистой ткани, разрастанию (фиброзу), замещению соединительных тканей паренхимы поджелудочной железы.

Важно! Хронический паренхиматозный панкреатит с рецидивирующим болевым синдромом может стать причиной повторного проявления острой формы панкреатита.

Псевдокиста поджелудочной железы

Как распознать хроническое течение болезни по симптоматическим признакам

Как правило, перед началом болевого синдрома у пациента наблюдается стеаторея, то есть каловые массы имеют жирный и блестящий окрас, зловонный запах и плохо смываются водой со стенок унитаза. Из-за нарушения желчного оттока у некоторых больных появляется так называемая механическая желтуха, которая окрашивает кожный покров в жёлтый цвет. В дальнейшем панкреатическая «драма» продолжает доставлять дискомфорт человеку. Болевой синдром имеет опоясывающий характер, который иррадиирует в левую часть спины, затрагивая область лопатки, подреберья и эпигастрия, то есть проекционную область желудка. При диагностическом осмотре в результате пальпации специалисты отмечают недвижимое уплотнение в околопупочной зоне, что может свидетельствовать о начале ракового новообразования на поджелудочной железе. К другим клиническим симптомам рецидивирующего панкреатита при хроническом течении относятся:

• ухудшение самочувствия больного;
• метеоризм, диарея, а также запор;
• тошнота и постоянные рвотные позывы;
• повышенное слюнотечение.

Нередко причиной такой симптоматики становится нарушение диетических норм питания и/или злоупотребление алкогольными напитками. Также эмоциональное перенапряжение и/или стрессовые ситуации могут вызвать очередной приступ хронического обострения органа пищеварения. Болевой синдром может доставлять дискомфорт человеку от нескольких часов до 5-7 дней.

Важно! При первых симптоматических признаках рецидивирующего хронического панкреатита следует немедленно обращаться к гастроэнтерологу или участковому терапевту, которые окажут квалифицированную медицинскую помощь и предложат дальнейшие лечебные действия.

Диагностика и комплексная терапия при рецидивирующем состоянии

Помимо стандартного диагностического обследования, которое включает в себя ультразвуковое сканирование (УЗИ) органов брюшной полости и компьютерную томографию, необходимо определить функциональное состояние экзокринной системы органа пищеварения. Обязателен лабораторный анализ экскрементов (копрограмма) - микроскопическое исследование на предмет выявления непереваренной пищи. Оценочное состояние экзокринной системы поджелудочной железы позволяет определить дальнейшие действия по эффективности заместительной ферментной терапии и подобрать соответствующую программу комплексного медицинского воздействия.

Лечение хронического рецидивирующего панкреатита требует индивидуального подхода к каждому больному, так как следует учитывать возрастные, половые и физиологические особенности пациента. К общей схеме комплексного лечения можно отнести лечебное голодание в первые 2-4 дня стационарного лечения и строгую диету в последующие дни. Наиболее распространённым и рациональным является диетическое питание по методике М. И. Певзнера (диета №5). Диета была разработана автором в середине XX столетия и пользуется популярностью в наши дни.

Важно! Диетический стол № 5 – это оптимальное количество органических компонентов (белков, жиров и углеводов), которые необходимы человеку по его физиологическим потребностям при заболеваниях органов пищеварительной системы, печени, жёлчного пузыря и желчевыводящих протоков при любых стадиях обострения.

Суточная энергетическая ценность употребляемых продуктов не должна превышать ккал. Ежедневной нормой потребления органических веществ принято считать:

• углеводы –г;
• жиры –г;
• белки –г.

Правильное питание - залог успешного лечения панкреатита

Все продукты питания должны быть термически обработаны, то есть запечены в духовке или отварены. Рекомендуемое суточное число приемов пищи должно быть не менее 5-6 раз. Традиционной схемой медикаментозного лечения, является диагностический стандарт № 125 от 17 апреля 1998 года, разработанный Министерством здравоохранения Российской Федерации, который предусматривает применение фармакологических лекарственных средств. Тактика терапевтического воздействия следующая:

1. В случае хронического или острого течения заболевания необходима срочная и непрерывная аспирация панкреатического сока, а также внутривенное введение фармакологических препаратов, обеспечивающих секреторное снижение желудочного содержимого. К таковым относятся Ранитидин, Фамотидин и другие фармакологические комбинации.
2. При необходимости во избежание гиповолемического шока больному вводится определённое количество инсулина.
3. Для подавления желудочной и панкреатической секреции и для купирования болевого синдрома вводятся ингибиторы: Рабепразол, Омепразол, Эзомепразол и другие фармакологические лекарственные препараты.
4. Ферментная токсемия, определяющая степень тяжести заболевания, устраняется форсирующими дозами диуретиков: Маннитол, Лазикс и прочие препараты.

Кроме этого, необходимо обеспечить снижение кровяного давления в желчевыводящей протоковой системе поджелудочной железы. Достигается это с помощью миотропных спазмолитиков (Мебеверин, Дротаверин и пр.) и холиблокаторов (Платифиллин, Гастроцепин и пр.). Все дальнейшие действия по медикаментозному лечению должны быть направлены на восстановление панкреатического секрета и качественное обеспечение оттока в желчевыводящих каналах. При необходимости применяется антибактериальная терапия. Показанием к оперативному вмешательству служит несостоятельность фармакологической коррекции органа пищеварения.

При рецидивирующем панкреатите необходимо принимать комплекс медикаментов

Прогноз при хроническом панкреатите

Благоприятный прогноз выживаемости при хроническом состоянии можно обеспечить с помощью строгой диеты, отказа от курения и употребления алкоголя, адекватного и своевременного медицинского воздействия, а также при условии соблюдения всех рекомендаций лечащего врача. Тяжелые осложнения могут привести к летальному исходу.

Следите за собой и будьте всегда здоровы!

Как осуществляется лечение хронического рецидивирующего панкреатита

• Диагностика заболевания
• Лечение заболевания

Хронический рецидивирующий панкреатит, лечение этого недуга – такие вопросы вызывают интерес у пациентов.

Если заглянуть в медицинский справочник, то можно увидеть, что панкреатит в переводе с латинского языка означает “воспаление поджелудочной железы”. А если возникает хронический рецидивирующий панкреатит, как правило, он остается с человеком на протяжении всей жизни.

Хронический панкреатит – это форма заболевания, симптомы которого прогрессируют на протяжении всей жизни больного, в результате чего происходит процесс атрофирования и потери прямых функциональных возможностей поджелудочной железы.

Хронический вид панкреатита возникает из-за перенесенной острой формы.

Сама по себе такая проблема не развивается, а является следствием нарушения выработки фермента (трипсина) поджелудочной железы, что в дальнейшем способно привести к полному уничтожению ее ткани. Недостача трипсина возникает из-за того, что организм вырабатывает недостаточное количество белка.

Если сравнивать с хронической формой, то при рецидивирующей стадии самоуничтожение ткани поджелудочной железы происходит не только ярко выражено, как во время обострения его.

Основной отличительной чертой рецидивирующего панкреатита считается частое наступление болевых приступов, чем в других формах панкреатита. Обострение проблемы может сопровождаться тяжелой симптоматикой, и если лечение будет несвоевременным, то в дальнейшем происходит прогрессирование заболевания, могущее привести к развитию серьезных осложнений в работе желудочно-кишечного тракта.

Давайте выясним характер болевого синдрома во время хронического рецидивирующего панкреатита. Стоит отметить, что интенсивность болевого синдрома напрямую зависит от запущенности заболевания и локализации места поражения:

1. При поражении головки или тела поджелудочной железы боль ощущается вверху органа с отдачей в пищевод.
2. В процессе обострения в хвосте поджелудочной железы болевой синдром возникает в левом подреберье с отдачей в область сердца.
3. В период поражения всей поджелудочной железы боль можно охарактеризовать как опоясывающую.
4. Специалисты выделяют и масштабное проявление болевого синдрома, охватывающего весь организм: область живота, грудной клетки и левой эпигастрии.

Иногда выраженность болевого синдрома настолько сильна, что для его локализации приходится прибегать к применению наркотических препаратов. При этом, однако, использование морфия категорически запрещено.

Длительность приступа может продолжаться от нескольких часов до 3 дней. Наблюдается наличие болевых спазмов, которые могут сопровождаться рвотой, расслабленным стулом, метеоризмом и потерей аппетита.

Благоприятные факторы для развития такой проблемы

Согласно медицинской статистике, в 65% случаев причиной развития заболевания становятся калькулезный, хронический или острый холецистит, механическая желтуха или печеночная колика. Если у вас была диагностирована желчнокаменная болезнь, то не запускайте ее лечение, так как это может стать причиной развития хронического рецидивирующего панкреатита.

Лабораторными исследованиями было доказано, что при хронической стадии заболевания всего лишь в 3-8% случаев наблюдается стопроцентный запуск заболевания. Даже если в желчном пузыре присутствует хоть один камень, то возникает риск обострения рецидивирующей формы. Вот поэтому лечение желудочно-кишечного тракта запускать нельзя.

Рецидивы заболевания будут происходить до тех пор, пока не наступит полное выздоровление организма. Нужно помнить, что при хроническом рецидивирующем панкреатите приступы возвращаются, а в зависимости от степени поражения органа боль может локализовываться:

• в эпигастрии;
• в левом подреберье;
• иррадиировать в грудную клетку;
• либо иметь опоясывающий характер.

Следует знать, что боль почти всегда возникает внезапно и длится на протяжении нескольких часов. Болевой синдром плохо снимается спазмолитиками и требует принятия ненаркотических анальгетиков. Когда возникает пиковое состояние болевого синдрома, то порой возникает рвота и наступает облегченное состояние организма.

Кроме рвотного рефлекса, можно еще выделить и такие проявления проблемы, как нарушение аппетита, отрыжка, метеоризм и расстройства стула.

Хронический панкреатит является воспалительным заболеванием поджелудочной железы. В запущенном состоянии может вызвать непроходимость протоков и функциональные сбои в работе органа. В первую очередь проявляется болями в верхней части живота. Хронический панкреатит без болевого синдрома является очень редкой разновидностью такого заболевания поджелудочной железы. Опасность заключается в отсутствии каких-либо признаков и дискомфорта. Однако в запущенной форме возникают тяжелые осложнения, например, сахарный диабет.

В каких случаях бывает панкреатит без боли

Хронический панкреатит без боли проявляется редко, меньше чем в 5% случаев. Его главная характеристика – отсутствие боли в области живота. Обнаружить его можно только при специальном лабораторном и инструментальном обследовании. При такой форме панкреатита могут отмечаться лишь незначительные признаки нарушений функциональности органа.

Причина безболезненной хронической формы панкреатита может быть различной. Часто это:

• прогрессирующая желчекаменная патология;
• острая форма гастрита с поражением желудочной полости и двенадцатиперстной кишки;
• прогрессирующий цирроз печени;
• запущенная форма хронической болезни печени.

Главные причины хронического латентного панкреатита – прием алкоголя, употребление избытка белков и жиров при недостатке растительной клетчатки.

Другие синдромы панкреатита

Панкреатит без боли имеет схожую с хроническим клиническую картину. Его отличает только отсутствие болевых ощущений. Общие синдромы:

• нарушение пищеварения;
• нарушение выработки инсулина;
• нарушения в эндокринной системе (слабость, потливость);
• появление в крови ферментов поджелудочной;
• секреторная недостаточность (последствия воспалительной реакции).

Диспепсический синдром

Диспепсические жалобы делятся на две группы. Первая связана с проблемой выведения желчи. При хронической форме панкреатита характерны жалобы на изжогу, тошноту, продолжительную рвоту, частую отрыжку. Это связано сопутствующими функциональными нарушениями работы органов ЖКТ.

Вторая группа жалоб связана с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Характеризуется панкреатогенными поносами и снижением массы тела. При хронической форме часты кратковременные поносы, которые могут смениться запорами.

Гемодинамический синдром

Нарушение гемодинамики характеризуется уменьшением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления в желудочках, аорте, легочной артерии. При хронической форме панкреатита развивается тахикардия, появляются кровоизлияния в кожный покров. Заметна отечность на лице и нижних конечностях. Возможно тяжелое осложнение – обильные кровотечения. Процент смертности при нарушении кровообращения очень высок и составляет более 50%. Гемодинамический синдром при хроническом панкреатите развивается в течение нескольких лет.

Другие синдромы

Синдромы при ХП довольно разнообразны. У взрослых больных развивается сильная одышка, возникают трудности с дыханием, кожный покров приобретает синий оттенок. Это связано с кислородной недостаточностью.

Злоупотребление алкоголем приводит к спазму основного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку. Характеризуется нарушением оттока сока поджелудочной. Секрет густеет, застаивается в протоках, увеличивается давление и происходит обратный отток.

При хроническом панкреатите происходит нарушение функции печени. Причина – токсическое поражение из-за воспалительного процесса. Характеризуется выработкой сильно видоизмененной желчи. В ее составе преобладают свободные радикалы. При попадании радикалов из желчных протоков в панкреатические нередко образование камней и воспалительные процессы.

Почечный синдром диагностируется при хроническом отечном панкреатите. Значительно снижается суточная норма мочи. Содержание в крови мочевины сильно возрастает. Проблемы с почками появляются из-за обезвоживания организма при поносах и рвоте, при резком снижении артериального давления.

Боль в верхней половине живота ближе к правому подреберью – частый и ранний симптом ХП.

Правила диагностики

Клинические признаки безболевого ХП в диагностике малоинформативны, поскольку характеризуют патологии пищеварительной системы. Нужную информацию врач получает, проводя инструментальную и лабораторную диагностику.

Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса.

Поджелудочная железа – это орган внешней и внутренней секреции. Он должен вырабатывать ферменты для пищеварения и гормоны для общего обмена. Патологические изменения поджелудочной железы нарушают баланс химического состава крови, мочи, кала. К основным лабораторным исследованиям относятся:

1. Биохимический анализ крови. Определяется активность ферментов, изменение уровня липазы, глюкозы, уменьшение количества белка, присутствие мочевины.
2. Оценка водно-электролитного баланса крови. Определяется уровень дефицита жидкости, уровень калия и кальция.
3. Общий анализ крови показывает наличие воспаления. Увеличивается число лейкоцитов, происходит концентрация эритроцитов, ускоряется оседание эритроцитов.
4. Общий анализ мочи.
5. Анализ кала.

Методы инструментальной диагностики:

1. Ультразвуковое исследование. Определяется состояние ткани поджелудочной, протоков, ее размеры, наличие жидкости в брюшной полости.
2. Рентгенографическое исследование показывает наличие камней в поджелудочной железе и протоках.
3. Компьютерная томография. Наличие некротизированных участков железы, размеры, наличие жидкости.
4. Эндоскопия. Метод визуальной диагностики с помощью видеокамеры.

Лечение

Лечение латентного панкреатита аналогично лечению хронического воспаления с обычными симптомами. Проводит лечение терапевт-гастроэнтеролог.

Важная проблема при лечении – своевременная диагностика. Если хроническое заболевание протекает бессимптомно, то больные не спешат на прием к врачу. Однако чем раньше больной получит помощь и лечение, тем больше шансов сохранить функциональность ПЖ.

Возможности методов оперативного лечения ограничены. Медикаментозные средства, способные оказать влияние на развитие хронического панкреатита, отсутствуют. Поэтому основа лечения – это лечебное питание, диета, корректировка секреторной недостаточности поджелудочной железы, борьба с алкогольной зависимостью.

Хирургическое вмешательство возможно при тяжелых осложнениях. Для их ликвидации осуществляются прямые операции на поджелудочной железе. Операции делятся на две группы:

• направленные на дренирование главного панкреатического протока;
• полное или частичное удаление фиброзных тканей.

Лечение может дополняться желчегонными препаратами, настоями лекарственных трав. Возможен прием обволакивающих препаратов и анаболических гормонов.

Улучшение состояние организма возможно только при своевременном лечении и строгом соблюдении рекомендаций. Во время ремиссии диета и правильное питание необходимы. Физические нагрузки запрещены.

Прогноз и профилактика

Хронический панкреатит легче предупредить, чем лечить. Меры профилактики воспалительных заболеваний поджелудочной:

• исключение спиртосодержащих напитков;
• правильное рациональное питание;
• сбалансированная диета;
• исключение переедания;
• исключение жирных и углеводистых продуктов;
• отказ от курения;
• соблюдение питьевого режима (не менее полутора литров в сутки);
• своевременная консультация специалиста при любых нарушениях;
• полное лечение заболеваний органов пищеварительной системы.

При хроническом панкреатите исключите из рациона жареные и острые блюда, газированные напитки. Рекомендуется употребление нежирного отварного мяса и рыбы. Привыкайте к обезжиренным молочным продуктам.

Для профилактики обострений хронического процесса необходимо не только соблюдать все рекомендации врача, но и 2 раза в год проходить обследование. К профилактике относится и санаторно-курортное лечение.

Выполнение рекомендаций врача гарантирует протекание заболевания без осложнений и продляет ремиссию. Можно значительно сократить количество обострений и их длительность. При несоблюдении рекомендаций питания, лечения, злоупотребление алкоголем и табакокурение развиваются тяжелые формы осложнений. Большинство из них лечатся только оперативными методами и могут привести к гибели пациента.

Панкреатит – это заболевание, которое характеризуется воспалением поджелудочной железы. В норме поджелудочная железа выполняет две важные функции. Во-первых, поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые, попадая в тонкий кишечник, активируются и участвуют в переваривании белков, жиров и углеводов. Во-вторых, этот орган вырабатывает гормон инсулин, который регулирует уровень глюкозы в крови.

Если вследствие различных причин ферменты поджелудочной железы начинают активироваться еще внутри органа, происходит переваривание самой железы и развивается воспалительный процесс.

Различают две формы панкреатита: острый и хронический панкреатит.

Острый панкреатит

Чаще всего встречается у полных женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Начало заболевания характеризуется острой опоясывающей болью в верхней части живота, чаще всего после употребления алкоголя или жирной пищи. Боль может быть легкой, терпимой или очень сильной с иррадиацией в лопатку или грудину. Болевые ощущения могут быть настолько сильными, что в некоторых случаях у пациента может развиться шок или коллапс. Наблюдается тошнота, рвота, нарушение стула. Вследствие затрудненного оттока желчи кожа и склеры принимают желтоватую окраску. Иногда возможен цианоз кожных покровов живота и передней брюшной стенки. Наблюдаются симптомы интоксикации, язык при остром панкреатите сухой и обложен налетом.

В начале заболевания наблюдается вздутие живота, брюшная стенка при этом остается мягкой. С развитием и прогрессированием острого панкреатита наблюдается мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины.

Острый панкреатит может закончиться выздоровлением или перейти в хроническую форму. Особо тяжелые случаи острого панкреатита могут закончиться летальным исходом.

Хронический панкреатит

Различают несколько форм заболевания: рецидивирующий панкреатит, латентный, псевдогуморозный и склерозирующий панкреатит. Болевые ощущения при хроническом панкреатите различной интенсивности, приступообразны или постоянны. Основная локализация боли – в верхней части брюшной стенки с иррадиацией в спину, грудную клетку (левую часть), нижнюю часть живота. Спровоцировать возникновение боли может жирная тяжелая пища, прием алкогольных напитков, стрессы и другие факторы. Развитие хронического панкреатита характеризуется тошнотой, потерей аппетита, вздутием живота, нарушением стула, иногда рвотой. Возможна желтуха из-за нарушения оттока желчи.

Хронический панкреатит характеризуется периодами ремиссии и обострения. С течением заболевания периоды обострения становятся все чаще, возможно развитие кишечных расстройств, нарушения нормального пищеварения, снижение массы тела. Возможно развитие сахарного диабета.

Хронический панкреатит часто дает осложнения, среди которых желудочные кровотечения, рак, кисты и абсцессы, поражение печени, сахарный диабет, энтероколит.

Причины панкреатита

Симптомы панкреатита

Основным симптомом панкреатита является боль в верхней половине живота. Боль опоясывающая, может быть приступообразной или постоянной. Применение анальгетиков и спазмолитиков не всегда облегчает состояние. Также наблюдается рвота, понос или запор, тошнота, головокружения и слабость. Может беспокоить вздутие живота, отрыжка. Больной теряет в весе, пропадает аппетит.

Симптомы панкреатита ярко выражены. Болезнь протекает тяжело и заставляет больных обращаться за медицинской помощью.

Лечение панкреатита

Лечение панкреатита в острой форме требует нахождения больного в стационаре. При боли показан холод на область поджелудочной железы, лечебное голодание, щелочное питье, возможно отсасывание через зонд содержимого желудка. Диета при панкреатите – белково-углеводная, предполагает ограничение поваренной соли, исключение молока. По мере угасания симптомов панкреатита диета расширяется.

Лекарственное лечение панкреатита предполагает назначение анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, баралгин), препаратов, тормозящих секреторную функцию поджелудочной железы и желудка (циметидин, атропин), а также препаратов, инактивирующих протеолитические ферменты (пантрипин, контрикал).

Если консервативное лечение панкреатита не дает ощутимых результатов, показано хирургическое вмешательство.

Диета при панкреатите

Диета при панкреатите используется в случае хронического течения болезни и в период выздоровления.

Диета предполагает снижение энергетической ценности, строгое ограничение жиров и углеводов. Нельзя принимать продукты, которые способствуют газообразованию в кишечнике, содержат грубую клетчатку, стимулируют выработку желудочного сока.

Диета при панкреатите предполагает приготовление пищи на пару, варку и запекание. Нельзя употреблять слишком горячие или холодные блюда.

При панкреатите разрешается употреблять чай с лимоном, фруктовые и ягодные соки, разбавленные водой, без сахара, подсушенный пшеничный хлеб, несладкое печенье. Можно употреблять кисломолочные продукты и нежирный творог.

Суп необходимо варить без добавления мяса с разными овощами: морковью, картофелем, кабачками, с крупами и макаронами. В суп можно добавить немного сливочного масла или нежирной сметаны.

Мясо - нежирное, предпочтительно говядина, телятина, курица, индейка, кролик. Готовить отварным или на пару, можно делать рубленые котлеты. Рыбу употреблять нежирных сортов в отварном виде.

Диета при панкреатите предполагает употребление в пищу полувязких каш из различных круп(гречка, овсянка, манка, рис), а также макаронных изделий в отварном виде.

Сливочное масло употреблять до 30 грамм в день, растительное – не более 10-15 грамм, добавляя в различные блюда.

Больным можно употреблять различные овощи: морковь, картофель, тыкву, свеклу, зеленый горошек, кабачки.

Из фруктов разрешаются спелые и некислые.

Компоты из свежих фруктов не должны содержать много сахара.

Запрещается употреблять в пищу различные газированные напитки, кофе, виноградный сок, какао.

Диета при панкреатите предполагает отказ от свежего хлеба и сдобной выпечки, супов на мясном бульоне, холодных супов (типа окрошки), борща, молочных супов.

Запрещается употреблять яйца, сваренные вкрутую и блюда, приготовленные из цельных яиц.

Под запретом жирное мясо, копчености и колбасы, субпродукты.

Нельзя употреблять бобовые и рассыпчатые каши. Стоит ограничить потребление пшена, кукурузной, перловой и ячневой крупы.

Не стоит употреблять редьку, капусту, редис, чеснок, щавель, лук, сладкий перец, виноград, финики, инжир и бананы.

Больным необходимо отказаться от кондитерских изделий, шоколада, мороженого, различных пряностей, алкогольных напитков, сала и кулинарных жиров.

Видео с YouTube по теме статьи:

Хронический панкреатит - прогрессирующая патология поджелудочной железы, выражающаяся в ее деструктивном поражении. Течение болезни приводит к стойкому нарушению внутри- и внешнесекреторной способности железы. Хронический панкреатит выявляется у 5–10% лиц, страдающих заболеваниями пищеварительного тракта. В последние годы гастроэнтерологи отмечают тревожную тенденцию к «омоложению» хронического панкреатита - пик заболеваемости приходится на возраст 30–35 лет, хотя раньше в группе риска были лица старше 40–55 лет.

Мужчины заболевают хроническим панкреатитом чаще, чем женщины. У представителей мужского пола лидирует алкогольная форма хронического воспаления железы. Опасность болезни кроется в повышенном риске зарождения злокачественных новообразований в поджелудочной.

Этиология и особенности классификации

Поджелудочная железа - крупный орган в ЖКТ, продуцирующий до 700 мл панкреатического секрета за сутки. Адекватность секреторной способности напрямую зависит от образа жизни и рациона питания. В случае частых погрешностей в питании (жирная еда в большом объеме, прием спиртного) и действии прочих негативных факторов деятельность железы по выработке пищеварительных ферментов замедляется. Длительное снижение секреторной функции провоцирует застой панкреатического сока с его преждевременной активизацией непосредственно в тканях поджелудочной. В итоге возникает сбой в процессе пищеварения, развивается . При отсутствии лечения и продолжительности патологического процесса свыше 6 месяцев острая форма переходит в хроническое воспаление.

Характерная особенность хронического воспаления связана с необратимыми дегенеративными процессами в паринхематозном слое железы. Паринхема сморщивается, местами перерождаясь в участки из фиброзных клеток. На хронизацию панкреатита максимально достоверно указывает развитие стриктуры протоков поджелудочной и появление камней в протоках или теле железы.

В гастроэнтерологической практике заслуживает внимания следующая классификация недуга:

• по механизму развития - первичный (от алкогольной интоксикации, прочие токсические панкреатиты), вторичный (билиарный);
• по особенностям клинических проявлений - болевой панкреатит постоянного и рецидивирующего характера; псевдотуморозный (сочетающий признаки воспалительного и онкологического процессов одновременно); латентный (без ярких проявлений, со смазанной симптоматикой); сочетанный (умеренное проявление нескольких симптомов патологии);
• по особенностям морфологических преобразований в тканях поджелудочной - хронические панкреатиты с кальцифицирующим, обструктивным, инфильтративно-фиброзным и фиброзно-склеротическим течением;
• по типу функциональных расстройств в деятельности поджелудочной железы - хронический панкреатит по гипоферментному и гиперферментному типу; обтурационный, дуктулярный типы.

Панкреатит развивается постепенно, проходя несколько этапов:

• начальный - длится от 1 до 5 лет от момента начала воспалительных изменений в поджелудочной;
• этап развития основной клинической картины - продолжается от 5 до 10 лет, в этом периоде поджелудочная железа претерпевает дистрофические и дегенеративные изменения;
• стихание выраженного воспалительного процесса - развивается через 7–15 лет от начала болезни; стихание возникает в 2-х вариантах: в виде адаптации больного к недугу, либо появления серьезных осложнений в виде кист и новообразований.

Причины

Причины возникновения хронического воспаления поджелудочной обширны и обусловлены как факторами экзогенного характера, так и внутренними патологиями и дисфункциями в работе органов. Распространенные причины хронического панкреатита по внешней природе происхождения:

Эндогенными причинами развития хронического панкреатита выступают:

• патологии желчного пузыря и протоков - при образовашейся непроходимости желчевыводящих путей возникает обратный заброс секрета, в тканях поджелудочной развивается патологическая химическая реакция, в ходе которой ферментативные вещества отрицательно влияют на железу, переваривая ее; процесс кровоснабжения замедляется, орган отекает с образованием внутренних локальных кровоизлияний;
• патологии желудка и ДПК, связанные с забросом содержимого тонкого кишечника в протоки поджелудочной, могут провоцировать мощное воспаление; ведущая роль отводится гастритам и язвенной болезни желудка - они вызывают недостаточность сфинктера Одди, отвечающего за связь железы и начального отдела ДПК;
• замедление общего процесса кровообращения, вызванное скачками артериального давления, атеросклерозом, сахарным диабетом, негативно влияет на кровоснабжение железы, из-за чего нарушается питание тканей и формируется воспаление; во время беременности по этой причине часто возникает рецидив хронического панкреатита у женщин, все беременные входят в зону риска по развитию недуга;
• склонность к аллергическим реакциям иногда вызывает некоторые формы хронического воспаления - в организме при аллергии начинается активная выработка антител с аутоагрессивной направленностью, органом-мишенью может стать поджелудочная железа;
• инфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, включая кишечные инфекции) - ветрянка, эпидемический паротит, дизентерия, гепатиты - способны дать старт хроническому воспалению поджелудочной железы;
• генетически обусловленная предрасположенность, продуцирующая старт возникновения болезни с раннего возраста.

Данные статистики по распространенности причин недуга утверждают, что свыше 40% лиц с диагнозом «хронический панкреатит» имеют алкогольную зависимость. У 30% больных - отягощенный анамнез в виде холецистита и камней в желчном пузыре. Лица с избыточным весом составляют не больше 20% от всех больных. Самые редкие причины хронического воспаления поджелудочной - наличие генетических проблем, отравления и травмы - по 5% заболевших на каждый фактор.

Симптомы

На первоначальных стадиях болезни патологические процессы протекают вяло, часто без проявлений. Первый клинически значимый рецидив хронического панкреатита возникает, когда дистрофия и регрессивные процессы в поджелудочной железе значительны. Симптомы хронического панкреатита включают не только клинику мощного воспаления, но и проявления интоксикации из-за попадания ферментов в общий кровоток.

Типичные признаки хронического панкреатита:

• интенсивные боли (болевые атаки) носят режущий или тупой характер, длятся регулярно или в форме приступов; иногда боль способна ввести больного в шоковое состояние; боль при панкреатите хронического течения локализуется в зависимости от пораженного отдела железы - если болевые ощущения носят разлитой по всей брюшине и пояснице характер, поражен весь орган полностью; при поражении хвостовой части или головки отмечается иррадиация в сердечную область, эпигастрий или правый бок;
• подъем температуры и скачки артериального давления напрямую связаны с интоксикационными процессами, подъем температуры до 38–39 °C свидетельствует об интенсивном поражении с возможным бактериальным осложнением или образованием абсцессов; перепады давления происходят в короткий временной интервал и ухудшают общее состояние;
• изменение внешнего вида больного - лицо приобретает страдальческий вид, глаза западают, черты лица становятся заостренными; меняется цвет кожи на бледно-серый с землистым оттенком; в районе грудной клетки и живота могут появиться мелкие красные пятна («красные капли»);
• развитие обтурационной желтухи (при закупорке желчевыводящего протока) с пожелтением кожи и глазных склер;
• мучительная рвота, причем после эпизода рвоты облегчение не наступает; рвотные массы состоят из непереваренной пищи с примесью желчи;
• приступы тошноты и икоты в сочетании с отрыжкой воздухом, дополнительно может появиться сухость в ротовой полости;
• расстройство стула может проявляться в виде запоров или диареи: многократный жидкий стул в виде пенистой зловонной массы с обилием слизи типичен для рецидива болезни; запоры с метеоризмом и вздутием живота характерны для начальных стадий хронизации недуга;
• отсутствие аппетита и потеря веса из-за невозможности полноценного усвоения питательных веществ.

Хронический панкреатит у взрослых может протекать с явным доминированием одного или нескольких признаков. У некоторых течение болезни полностью бессимптомное - человек несколько лет не подозревает о наличии воспаления. У прочей категории лиц хроническая форма панкреатита проявляется только диспепсией с частыми поносами и исхуданием. Воспаление по болевому типу связано с частыми приступами резких болей после погрешностей в питании и приема алкоголя. Редко симптоматика имеет картину псевдоопухолевого воспаления с признаками рака и одновременным пожелтением кожи и глазных склер.

Обследование

Диагностика хронического панкреатита включает обширный перечень лабораторных и инструментальных исследований. Тактику полноценного обследования определяет гастроэнтеролог. Для окончательной постановки диагноза достаточно подтвердить основные признаки: характерный анамнез (приступы боли, прием спиртного), ферментативная недостаточность, патологические изменения поджелудочной железы.

Среди лабораторных анализов первостепенное значение для выявления хронического воспаления поджелудочной отводят:

• копрологическому исследованию кала, позволяющему выявить степень ферментативной недостаточности; при наличии хронического воспаления в каловых массах повышено содержание нейтрального жира, клетчатки, крахмальных зерен, мышечных волокон;
• биохимии крови, показывающей увеличение активности амилазы, липазы, трипсина;
• общего анализа крови для определения интенсивности неспецифического воспаления по показаниям СОЭ, лейкоцитозу.

Инструментальная диагностика необходима для выявления размеров пораженного органа, исследования структуры паринхемы, оценки состояния прочих органов пищеварительного тракта. В рамках обследования проводят сонографию органов брюшинной полости, КТ и МРТ. Максимальную информативность дает метод эндоскопической ультрасонографии, позволяющий подробно изучить структуру тканей поджелудочной изнутри. В случае необходимости выявления способности органа синтезировать тот или иной фермент, организуют проведение функциональных тестов со специфическими стимуляторами.

Дифференциальная диагностика

Типичные признаки хронического панкреатита схожи с клиникой «острого живота». При первичном обследовании важно отличить патологию от острых хирургических состояний, связанных с поражением прочих органов брюшины.

• или кишечника. При прободении боль носит резкий, внезапный характер («кинжальная» боль), а передняя часть живота приобретает «доскообразную» форму. Рвота появляется редко. А при рецидиве хронического воспаления поджелудочной боль постоянная и умеренная, напряжение брюшных мышц не типично. Окончательный диагноз помогает установить обзорная рентгенография и эхография.
• Обострение холецистита. Провести дифференциацию между патологиями сложно - часто хронический панкреатит сопутствует воспалению желчного пузыря. Но спецификой боли при холецистите выступает ее иррадиация в правое плечо. По результатам УЗИ можно дополнительно определить воспаленный очаг.
• Необходимость кишечника в острой форме. Ведущим разграничивающим симптомом выступает боль. При непроходимости она интенсивная, в виде схваток.
• Инфаркт миокарда. Дифференциация не составляет труда - данные электрокардиографии укажут на некроз участка сердечной мышцы.

Терапия

Лечение хронического панкреатита организуется в зависимости от тяжести воспаления. Легкие формы подлежат лечению в амбулаторном режиме под постоянным контролем гастроэнтеролога и терапевта. Лечение в стадионе подразделяют на консервативное и хирургическое. Ведущие цели терапии:

• ликвидация негативных факторов (спиртное, соматические болезни);
• купирование болевого синдрома;
• устранение ферментативной недостаточности;
• восстановление тканей железы и паринхемы;
• лечение прочих дисфункций ЖКТ.

Главная цель медикаментозной терапии направлена на снижение или полную ликвидацию прогрессирования хронического панкреатита, включая борьбу с осложнениями. Исходя из типа воспаления, общего состояния больного, лекарственная терапия может включать:

• ферменты на основе панкреатина (Пангрол, Микразим, Фестал, Креон) - прием панкреатина необходим для нормализации секреторных функций поджелудочной железы; курсовой прием препаратов помогает уменьшить боль, улучшить усвоение питательных веществ, наладить стул, купировать диспепсический синдром;
• обезболивающие препараты и спазмолитики благодаря способности снижать тонус и напряжение мышц незаменимы при любых стадиях болезни; быстрый и продолжительный эффект оказывают препараты на основе дротаверина и папаверина; при неэффективности спазмолитиков назначают анальгетики и НПВС - Нимесулид, Найз, Вольтарен, Мелоксикам;
• наркотические анальгетики - при рецидиве хронического панкреатита и приступах нетерпимой боли (Трамадол, Седальгин-нео);
• средства для борьбы с интоксикацией - Рингер, Гемодез-Н, физраствор для внутривенного вливания;
• ингибиторы протонной помпы и Н2-антагонисты (Омез, Пантопразол) - при сниженной кислотности в пищеварительном тракте;
• витаминотерапия (изопреноиды А, Е, D) и среднецепочные триглицериды - в целях корректировки дефицита питательных веществ.

Для лечения осложненных форм хронического воспаления поджелудочной (гнойные абсцессы, кисты, флегмона) показано оперативное вмешательство. В число неоспоримых показаний к операции входят осложнения, опасные для жизни пациента - закупорка протоков и некроз железы, склеротические процессы, стеноз сфинктера Одди, критическое состояние больного при неэффективности консервативного лечения.

Виды хирургических операций при хроническом течении панкреатита:

• сфинктеротомия показана при обтурации или сдавливании сфинктера Одди;
• иссечение конкрементов в протоках органа;
• вскрытие патологических очагов (кистозных полостей, абсцессов с гнойным экссудатом) с последующим дренированием и санацией;
• панкрэктомия - удаление пораженных участков или всей поджелудочной железы полностью;
• иссечение желчного пузыря при наличии осложнений от центрального желчевыводящего протока;
• вирсунгодуоденостомия - техника воссоздания дополнительных каналов для оттока желчи с целью снятия нагрузки с протоков поджелудочной.

Тактика действий во время приступа

Обострение хронического панкреатита, или приступ - опасное для жизни состояние, требующее немедленной госпитализации, иначе велик риск летального исхода от болевого шока и интоксикации. При обострении боль не прекращается, что связано с обилием нервных волокон в поджелудочной железе и их повышенной чувствительностью. Результатом нетерпимой боли может стать потеря сознания.

Во время приступа важно соблюдать правильную последовательность действий:

• больному обеспечивают полный покой и строгий постельный режим - в положении лежа приток крови к воспаленному органу снижается, боль постепенно уменьшается;
• прием любой пищи категорически запрещен, «голодная» диета продолжается не меньше 72 часов для создания полного покоя железе; голодание останавливает синтез ферментов, что предотвращает усиление воспалительных реакций;
• холодный компресс (резиновая грелка с холодной водой, а не чистый лед) на эпигастральную зону помогает купировать боль, снять шоковое состояние, уменьшить отечность и воспаление.

В домашних условиях, до приезда бригады скорой помощи, больному можно принять спазмолитики - Но-шпу, Дюспаталин. Ферментные препараты строго запрещены - их прием усугубляет состояние, провоцируя дистрофические изменения органа.
Заниматься лечением хронического панкреатита в домашних условиях нельзя, даже если после проведенных манипуляций боль прошла и самочувствие улучшилось. При возникновении приступа комплексное обследование необходимо, иначе прогноз на выживание может быть крайне неблагоприятным. Лица с подтвержденным хроническим панкреатитом должны помнить, при внезапно начавшемся рецидиве главное правило первой помощи - холод, голод, покой.

Диета как составная часть терапии

Эффективное лечение хронического панкреатита невозможно без организации диетического питания. Диета с учетом регулярного соблюдения позволяет приостановить дегенеративные процессы и снизить вероятность рецидивов. Рацион питания меняется, исходя из стадий болезни. В первые 48–72 часа от момента обострения пища под запретом, больному назначают парентеральное питание в виде капельниц с раствором глюкозы. Для подавления жажды разрешено употреблять 1% содовый раствор.
Рацион обогащают витаминными напитками на 4-е сутки, к употреблению разрешены сладкие фруктовые соки, отвар из ягод шиповника, морс из клюквы. Спустя 5 дней больной может кушать пищу с растительным и молочным белком. На 6–7 день вводят углеводистые продукты и жиры (в ограниченном объеме). Весь суточный рацион разбивают на 7–8 небольших порций. Пища подается в теплом (60–65 °C) и тщательно протертом виде.

Рацион больных с хроническим воспалением поджелудочной может включать:

• нежирные супы на вторичном бульоне с овощами, крупами и макаронами, разрешены сладкие молочные супы;
• вторые блюда в виде паровых мясных и рыбных котлет, зраз, тефтелей, омлетов из куриных яиц;
• злаковую пищу в виде каш, черствого белого хлеба, сухариков;
• молочные продукты - сливочное масло (не более 20 г в сутки), пастеризованное молоко с жидкостью 1,5–2,5%, ряженка, нежирный творог;
• овощи и фрукты в свежем и прошедшем термическую обработку виде - морковь, яблоки, тыква, свекла;
• напитки - слабый чай с добавлением молока, кисель, компот;
• специализированные смеси с повышенным содержанием белка и витаминов.

Важно избегать переедания - оптимально потреблять до 2,5 кг еды, включая жидкость, за сутки. Соблюдая рекомендации по диетическому питанию, можно значительно повысить положительный эффект от комплексной терапии.

Народная медицина

Лечение хронического панкреатита народными методами допускается после консультации с лечащим врачом. Рецепты должны подбираться с учетом индивидуальных особенностей больного, самочувствия и склонности к аллергическим проявлениям. Народная медицина активно применяет в лечении хронического панкреатита отвары и настои из целебных трав, соки. При регулярном приеме железа быстрее останавливается, прогноз на выздоровление повышается.

1. Фитосбор для нормализации оттока желчи включает листья бессмертника, соцветия пижмы, корень одуванчика, цветы ромашки и спорыш. Все компоненты берутся в равных пропорциях (по 10 г). Смесь заливают кипятком, оставляют на 2 часа, процеживают и пьют по 100 мл спустя 30 минут после каждого приема пищи.
2. Сок из листьев подорожника способствует уменьшению воспаления, снятию отечности с органа, ускоряет регенерацию паринхемы. Для лечения нужно на протяжении месяца пить по 10 мл свежеотжатого сока до еды. После 2-х месячного перерыва курс сокотерапии повторяют.
3. Фитосбор для устранения боли состоит из зопника, репешка, корня одуванчика, травы пустырника, сушеницы, цветов ромашки и тысячелистника. Пропорции равные. На 20 г смеси требуется 0,5 л кипятка. Заваренный настой оставляют на 8 часов, процеживают. Пьют по 100–150 мл на ночь. Возможен длительный курс - до 2-х месяцев.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хроническом воспалении поджелудочной зависит от того, как человек относится к здоровью - соблюдает ли диету, правильно питается, избегает вредных привычек и стрессовых ситуаций. Если врачебные рекомендации соблюдены, питание организуется в рамках диеты, прием алкоголя и никотина исключен - патология протекает легко, ремиссии длительные, а прогноз на выживаемость благоприятный. В противоположных ситуациях течение недуга прогрессирует, нарастает дистрофия железы, развиваются тяжкие последствия. Продолжительность жизни сокращается.

Профилактика хронического панкреатита сводится к соблюдению элементарных правил:

• отказ (или сведение к минимуму) от спиртного, табакокурения;
• правильное питание с ограничением в животных жирах и углеводистой пище;
• соблюдение режима питания и распорядка дня;
• адекватный питьевой режим;
• достаточное поступление витаминов в организм с учетом возрастных особенностей, пола и характера трудовой деятельности.

Немаловажную роль в профилактике хронического панкреатита занимают медицинские профосмотры. Ежегодное обследование позволяет своевременно выявить признаки неблагополучия в ЖКТ, включая поджелудочную железу. Лица с подтвержденным хроническим панкреатитом обязаны строго придерживаться предписаний гастроэнтеролога, не менее 2-х раз за год проходить комплексное обследование. Прогнозы на выздоровление с пожизненной ремиссией повышаются при организации санаторно-курортного лечения.

Ведущие специалисты в области гастроэнтерологии:

Проф. Сергей Владимирович Круглов (слева), Кутенко Владимир Сергеевич (справа)

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

Яковлев Алексей Александрович

Яковлев Алексей Александрович, Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой гастроэнтерологии РостГМУ

Ткачев Александр Васильевич

Ткачев Александр Васильевич Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Тарасова Галина Николаевна

Профессор Тарасова Галина Николаевна Профессор кафедры внутренних болезней с основами физиотерапии №2 РостГМУ, доктор медицинских наук, врач-гастроэнтеролог

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Поджелудочная железа

Патологоанатомически при хроническом панкреатите, обусловленном различными этиологическими факторами, отмечается разрастание соединительной ткани, ведущее к развитию фиброза и постепенной ат­рофии паренхимы поджелудочной железы. Соединительная ткань может разрастаться иитерлобарно, т. е. между отдельными дольками железы, или интерацинозно, когда соединительная ткань проникает внутрь дольки и может повести к гибели клеток островков Лангерганса с последу­ющим развитием сахарного диабета. Поджелудочная железа умень­шается при этом в размерах, весе и становится плотной, твердой. Это­му виду хронического панкреатита дано наименование pancreatitis chronica interstitialis.

При развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе она вначале может быть увеличенной (pancreatitis chronica hypertrophica), в дальнейшем же при развитии в ней атрофических процессов железа уменьшается в размерах (pancreatitis chronica atrophica). Меж­ду двумя этими формами имеются разнообразные переходы.

Разрастание соединительной ткани и одновременно с этим атрофия паренхимы поджелудочной железы могут происходить диффузно по всей железе, и тогда она становится уменьшенной в размерах и очень плотной; или изолированно в той или другой части ее-в этих случаях поверхность железы становится неравномерной, бугристой. Иногда разрастание соединительной ткани может ограничиться только одной головкой поджелудочной железы, которая становится плотной, узлова­той и, сдавливая общий желчный проток, может давать клиническую картину, сходную с клиникой рака головки поджелудочной железы. Дифференцирование между ними в этих случаях может представлять большие затруднения.

При разрастании соединительной ткани по преимуществу в теле и хвосте поджелудочной железы в процесс могут вовлекаться островки Лангергаиса, вызывая развитие сахарного диабета. Помимо разраста­ния соединительной ткани и атрофии паренхимы, в железе отмечаются регенеративные процессы, а в период обострения могут быть явления отека, мелкие кровоизлияния, иногда развитие некроза или гнойного процесса.

По наблюдениям многих авторов (Н. И, Лепорский, Г. М. Маждраков, С. В. Лобачев, Comfort, Phillips, King и др.), хронический пан­креатит встречается чаще всего в возрасте 30-50 лет, но может воз­никнуть в более пожилом или более молодом возрасте,

По нашим данным, хронический панкреатит наиболее часто наблюдался в возрасте от 30 до 70 лет.

Из приводимых данных следует, что больные хроническим панкреатитом могут быть любого возраста. Иногда хронический может развиться даже у детей, хотя это встречается крайне редко.

Nezlof сообщил о развитии острого панкреатита с переходом в хроническую форму у 6 детей, причем у 5 из них в возрасте до 6 месяцев. Davis описал 5 случаев панкреатита у детей в возрасте от 2 до 10 лет. Comfort наблюдал 2 детей, страдавших хроническим панкреатитом моложе 10 лет.

В разделе о роли семейного фактора в этиологии панкреатита мы приводили сообщения, свои и других авторов, о развитии этого заболевания среди детей.

Под нашим наблюдением находилась также больная формой хронического рецидивирующего панкреатита, у ко нем возрасте острый панкреатит осложнился кистой поджелудочной железы. По поводу этих заболеваний дважды оперирована.

По вопросу распределения хронического панкреатита по полу в литературе приводятся неоднотипные сведения. Одни авторы (Phillips, King, Baggenstoss и др.) полагают, что он чаще встречается среди мужчин, по мнению других, наоборот, - среди женщин. Так, по данным Comfort, хронический панкреатит у мужчин наблюдается в 6 раз чаще, чем у женщин. Наши наблюдения не согласуются с этими выводами.

Распределение больных хроническим панкреатитом по полу

Среди наблюдавшихся нами 418 боль­ных хроническим панкреатитом было 317 женщин и 101 мужчин, т. е. хронический панкреатит встречался примерно в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Такая разница в приводимых авторами сведениях зависит, по-видимому, от различных причин, в частности от этиологических факторов, вызвавших это заболевание.

Среди находившихся под нашим наблюдением больных хроническим панкреатитом заболевания желчных путей (желчнокаменная болезнь, холецистит, дискинезия желчных путей и т. д.) были наиболее частым этиологическим фактором в развитии этого заболевания, а клинике из­вестно, что заболевания желчных путей чаще наблюдаются у женщин. Этим мы и объясняем наибольшую частоту хронического панкреатита среди женщин в обследованной нами группе больных.

Клинические проявления хронического панкреатита весьма разно­образны и находятся в зависимости от этиологического фактора, лока­лизации и стадии воспалительного процесса, давности заболевания, выраженности функциональных нарушений внешне- и внутрисекретор­ной деятельности поджелудочной железы и других причин. Исходя из этого, в литературе предлагаются различные классификации клиниче­ских форм хронического панкреатита.

Клинические формы хронического панкреатита

В основу первой классификации хронического панкреатита, пред­ложенной Opie, были положены этиологические и морфологические данные.

В дальнейшем стали предлагаться различные классификации хрони­ческого панкреатита, построенные на клинических проявлениях этого заболевания. Так, Н. И. Лепорский полагал, что надо различать четыре клинические формы хронического панкреатита:

• хронический рецидивирующий панкреатит, когда периодически под влиянием различных факторов возникает резкое обо­стрение воспалительного процесса, проявляющегося типичной клиниче­ской картиной и сменяющегося затем ремиссией различной продолжи­тельности;
• болевую форму.хронического панкреатита, при которой болевые ощущения в верхней половине живота бывают по­стоянными, разнообразными по силе и сопровождаются другими симп­томами со стороны органов брюшной полости;
• хронический панкреатит, при котором в клинике на первое место встают функциональные нарушения внешне- и внутрисек­реторной деятельности поджелудочной железы;
• латентную форму хронического панкреатита.

По мнению С. В. Лобачева, следует выделить три основные клини­ческие формы хронического панкреатита, между которыми могут быть переходные стадии:

• хронический рецидивирующий панкреатит.
• хронический панкреатит, протекающий без вы­раженных обострений;
• скрытую форму хронического панкреатита

Г. М. Маждраков, исходя из соображений, что хронический панкре­атит, по его мнению, является фазовым прогрессирующим заболевани­ем, дающим разнообразные клинические проявления на разных его этапах, предлагает следующую классификацию.

1. Латентная форма хроническогопанкреатита, протекающая без болей или с нерезко выраженными болями в животе, но сопровождающаяся функциональными нарушениями внешне- или внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы.

Исходя из этого, Г. М. Маждраков предлагает выделить из этой группы хронического панкреатита следующие подгруппы:

а) хронический панкреатит с нарушениями преи­мущественно внешней секреции;

б) хронический панкреатит с нарушениями внут­ренней секреции (с повышенной или пониженной секрецией инсулина).

1. Хронический панкреатит, при котором боли носят по­стоянный характер и сопровождаются диспепсическими явлениями н различной степени функциональными нарушениями со стороны подже­лудочной железы.
2. Хронический рецидивирующий панкреатит.
3. Псевдоопухолевая форма хронического панкре­атита, при которой воспалительный процесс носит гиперпластическнй характер, что приводит к диффузному увеличению поджелудочной железы.

В некоторых случаях гиперпластический процесс может быть не­диффузным и сосредоточивается в той или другой части железы, вслед­ствие чего она приобретает дольчатость. Это представляет большие затруднения при дифференцировании такой формы панкреатита с ра­ком поджелудочной железы. Клиническая картина этой формы панкреа­тита может быть разнообразной и зависит от локализации воспали­тельного процесса. Имеются и другие предложения по классификации хронического панкреатита. Так, Gess предлагает следующую схему деления хронических панкреатитов: 1) хронический рецидивирующий панкреатит; 2) болевой панкреатит; 3) псевдотуморозный нктерогенный панкреатит; 4) латентный панкреатит; 5) гипергликемический панкреатит.

Series и Mercadier считают целесообразным выделить следующие клинические формы хронического панкреатита:

1. Хронические первичные панкреатиты (панкреати­ты без склеротических и воспалительных процессов, суживающих сфинктер Одди): а) калькулезные панкреатиты; б) хронические склеро­зы поджелудочной железы без камней и оддиита.
2. Хронические вторичные панкреатиты с препят­ствием в сфинктере Одди (папиллиты первичные и вторич­ные).
3. Хронические вторичные панкреатиты с нали­чием препятствия в внрсунговом протоке без од­диита.

В основу этой классификации, как видно, положено наличие или отсутствие патологических процессов в сфинктере Одди.

По Comfort и Gross, следует различать две формы хронического панкреатита:

1. Xронический рецидивирующий панкреатит, кото­рый они подразделяют на две стадии:

а) ранняя стадии без осложнений;

б) поздняя стадия с осложнениями.

1. Хронический панкреатит:

а) вяло текущий;

б) бурно текущий.

Н. Д. Тоскин и Carnot также предлагают свои классификации.

Из всего изложенного следует, что если для острого панкреатита существует довольно однотипная и определенная классификация, то этого нельзя сказать о хроническом панкреатите, в отношении которого авторами предлагаются довольно разнообразные класси­фикации.

Мы полагаем, что по происхождению хронические панкреатиты целесообразно делить на две группы:

1. Первичные хроническиепанкреатиты,возникаю­щие при развитии воспалительных процессов первично в самой подже­лудочной железе. Они могут возникнуть при белковой недостаточности или хроническом алкоголизме, хроническом нарушении кровообраще­ния или других факторах. В клинике они чаще развиваются без пред­варительной острой фазы воспалительного процесса. Экспериментально доказано, что панкреатит может быть вызван непосредственным воз­действием на поджелудочную железу этионина.
2. Вторичные хронические панкреатиты, развиваю­щиеся вторично при первичном заболевании других органов (хрониче­ский холецистит, желчнокаменная болезнь, стеноз или недостаточность сфинктера Одди, воспалительный отек фатерова соска и др.).

В клинике встречаются чаще вторичные панкреатиты.

По клиническим проявлениям хронического панкреатита мы считаем более правильным, исходя из практических соображений, различать следующие клинические формы его:

1. Хронический рецидивирующий панкреатит:

а) в стадии обострения;

б) в стадии ремиссии.

1. Хронический панкреатит с постоянными болями Боли при этой форме панкреатита беспокоят больного обычно постоянно, бывают различной интенсивности, но не достигают таких острых проявлений, как при хроническом рецидивирующем пан­креатите.
2. Псевдоопухолевая форма хронического панкре­атита.
3. Латентная форма хронического панкреатита, ко­торая длительное время не дает никаких болевых ощущений а животе или очень слабо выраженные, но протекает с различной степенью функ­циональных нарушений внешне- или внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы.
4. Склеротирующая форма хронического панкреатита. Из этих форм хронического панкреатита наиболее часто наблюда­ются две первые, особенно хроническая форма рецидивирующего пан­креатита. По данным Mallet-Guy, хронический рецидивирующий пан креатит встречается примерно в 60%, хронический панкреатит с постоянными болями реже - в 20%, псевдотуморозная форма хроническо­го панкреатита - в 15% всех случаев хронического панкреатита. Безболевая форма хронического панкреатита, по Mallet-Guy и Comfort наблюдается сравнительно редко - в 5% случаев.

Наши наблюдения совпадают с данными упомянутых авторов.

На первом месте по частоте стоит хронический рецидивирующий панкреатит, а затем хронический панкреатит с постоянными болями. Чаще всего эти формы хронического панкреатита развиваются после перенесенного больными острого панкреатита.

Другие формы встречаются, по нашим данным, значительно реже.

Х ронический рецидивирующий панкреатит

По нашим наблюдениям, эта форма панкреатита развивается у большинства больных после перенесенного острого панкреатита, осо­бенно острого геморрагического панкреонекроза, но может возникать также после острого отека поджелудочной железы, у больных страдаю­щих желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом и в некото­рых случаях после произведенной у них холецистэктомии. Доказатель­ством этого могут служить сведения, приводимые нами в разделе отдаленных наблюдений за больными, перенесшими острый панкреатит, из которых следует, что эта форма (панкреатита часто переходит в рецидивирующий хронический панкреатит.

Хронический рецидивирующий панкреатит проявляется клинически в виде приступов резких болей в верхней половине живота, сопровож­дающихся обычно рвотой и другими диспепсическими явлениями, а также повышением температуры. Боли у некоторых больных бывают настолько интенсивными, что могут повести к развитию коллапса. Та­кие приступы болей обычно сопровождаются лейкоцитозом, ускорением РОЭ, повышением количества диастазы в крови и моче. Количество дмастазы в моче у большинства больных колеблется в пределах 512-8000 единиц, но у некоторых может достигать больших цифр - 16 000-32 000 единиц и более. Мы наблюдали у одного больного хрони­ческим рецидивирующим панкреатитом в стадии обострения повыше­ние диастазы в моче до 60 000 единиц. Одновременно в сыворотке крови можно обнаружить повышение диастазы, липазы, трипсина и уменьше­ние содержания в ней ингибитора трипсина.

Приступы болей у большинства больных возникают после погреш­ностей в диете - приема обильной, жирной, острой пиши, употребления алкоголя, после перенесенной инфекции, и могут быть различной про­должительности- от нескольких часов до нескольких дней. Обычно больные по поводу этих приступов болей поступают в хирургическое от­деление, где им при отечной форме панкреатита проводится консерва­тивное лечение (см. раздел «Лечение острого панкреатита»), а а слу­чаях развития острого геморрагического панкреонекроза может встать вопрос о хирургическом вмешательстве.

После перенесенного обострения процесса наступает ремиссия, про­являющаяся в улучшении общего состояния больного, исчезновении бо­лей, лейкоцитоза и нормализации температуры. Исследование мочи и крови на диастазу и липазу дает нормальные показатели. По наблюде­ниям В. А. Шатерникова и И. И. Князева, активность трипсина в сыво­ротке крови при хронических панкреатитах остается повышенной. Ис­следование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после применения раздражителя, особенно секретина, по нашим наблю­дениям, дает отклонения от нормы, что свидетельствует о продолжаю­щемся нарушении внешнесекреторной деятельности поджелудочной же­лезы. Гликемические и диастазиые кривые после двойной нагрузки глю­козой нередко носят патологический характер.

Ремиссия может иметь различную по времени продолжительность. У некоторых больных она может «счисляться месяцами, у других - несколькими годами. Период относительного благополучия затем вновь (сменяется обострением воспалительного процесса в виде описанных (выше приступов болей. Боли чаще локализуются в подложечной об­ласти или левом подреберье, иногда они начинаются в правом подре­берье и нередко принимают опоясывающий характер. Такая разнооб­разная локализация болей зависит от расположения воспалительного процесса: - в головке, теле, хвосте поджелудочной железы или диффуз­ном ее поражении.

Рецидивы заболевания могут возникать часто, иногда десятки раз, через различные интервалы времени.

С каждым обострением в железе под влиянием воздействия на нее активированных панкреатических ферментов происходит прогрессирова­ние патологического процесса, приводящего в конце концов к атрофии паренхимы железы и к развитию в ней склероза (склерозирующая фор­ма хронического панкреатита), а в некоторых случаях - к обызвест­влению ее.

При развитии резко выраженных склеротических процессов в желе­зе, цифры диастазы могут быть очень низкими и исчисляются 2, 4, 8 еди­ницами, а в некоторых случаях даже равняются нулю, хотя в прошлом, при первых приступах они были резко повышенными.

Из этого следует, что при диагностике хронического панкреатита не всегда можно встретиться с резко повышенными цифрами диастазы в моче; при некоторых формах его они могут быть ниже принятой нормы.

Количество диастазы в крови также может быть пониженным. В этих случаях большое значение имеет исследование в динамике пан­креатических ферментов в дуоденальном содержимом после примене­ния стимуляторов поджелудочной железы (секретина, панкреозимина, соляной кислоты и других раздражителей).

Имеет значение исследование после двойной нагрузки глюкозой гликемической и диастазной кривых, которые могут носить патологический характер. В более редких случаях с благоприятным течением рецидивы становятся реже и не повторяются.

Иногда повторные обострения процесса могут повести к образова­нию ложной кисты и развитию сахарного диабета или абсцедированию железы.

Развитие хронического рецидивирующего панкреатита можно на­блюдать у больных, которым была произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, холецистита.

Прогрессирование процесса может сопровождаться различной сте­пени нарушением внешнесекреторной деятельности поджелудочной же­лезы и тем самым повести к развитию дополнительных симптомов в общей клинической картине этого заболевания: резко выраженному похуданию, неустойчивому стулу и нарушению углеводного обмена.

Приступы болей при хроническом рецидивирующем панкреатите бывают настолько интенсивными и частыми, что больные, прибегая к приему наркотических средств, могут привыкнуть к ним и стать нарко­манами.

Хронический панкреатит с постоянными болями

Эта форма хронического панкреатита встречается реже, чем хрони­ческий рецидивирующий панкреатит. Чаще всего он развивается после перенесенного острого панкреатита, но может наблюдаться при заболе­вании желчного пузыря и желчных путей после холецистэктомии (Г. М. Маждраков, Grott), ори язвенной болезни с явлениями вторич­ного панкреатита и особенно при пенетрации язвы в поджелудочную железу, при хроническом алкоголизме и других заболеваниях. По на­блюдениям Katsch, эта форма хронического панкреатита может раз­виться после паротита.

Характерной особенностью этой формы хронического панкреатита является наличие у больного постоянных болевых ощущений различной интенсивности, локализующихся чаще в левой верхней половине живота и подложечной области, реже - в правом подреберье, а иногда в нижней части живота.

Эти боли бывают постоянными и не такими острыми, как при ост­ром панкреатите или в период обострения хронического рецидивирую­щего панкреатита. У большинства больных эти боли тупые, сверлящие, опоясывающие и могут продолжаться месяцами. Обычно они усили­ваются после погрешностей в диете (приема жирной, острой пищи) и сопровождаются диспепсическими явлениями - тошнотой, реже рвотой,

понижением аппетита, метеоризмом, иногда поносом, при котором ис­пражнения носят кашицеобразный характер. При микроскопическом ис­следовании можно обнаружить наличие непереваренных мышечных волокон и жира. Нередко больные при этом теряют в весе, работоспособность их снижается, появляется раздражительность или, наоборот, подавленность, бессонница.

При пальпации отмечается небольшая болезненность, больше в ле­вой верхней половине живота, напряжения мышц живота обычно не бывает. Температура у большинства больных нормальная и только в период острых болей может быть субфебрильной. Количество диастазы мочи нередко незначительно повышено или даже нормальное. Большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденаль­ном содержимом после применения стимуляторов поджелудочной железы (секретин, панкреозимин, соляная кислота и др.). при котором можно обнаружить различные отклонения от нормы. Определенную роль играет также исследование гликемической и диастазной кривых после двойной нагрузки глюкозой.

По наблюдениям некоторых авторов (В. А. Шатерников, Н. И. Кня­зев и др.), большим подспорьем в диагностике этой формы панкреати­та может служить исследование сыворотки крови на трипсин, количест­во которого при этом заболевании бывает повышенным.

По мнению Katsch, такие боли обусловлены поражением панкреати­ческих протоков с последующей закупоркой их секретом и повышением давления в них.

Mallet-Guy считает, что такие постоянные болевые ощущения при этой форме панкреатита вызываются значительными изменениями в нервных стволах и узлах самой поджелудочной железы. Помимо нару­шений внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, в не­которых случаях этой формы панкреатита может развиться внутрисек­реторная недостаточность железы, проявляющаяся в клинике картиной сахарного диабета.

Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита

Эта форма хронического панкреатита встречается реже, чем пред­шествующая. Она может наблюдаться при заболеваниях желчных пу­тей и хроническом алкоголизме. Воспалительный процесс при этой форме хронического панкреатита носит гиперпластический характер и может или захватывать диффузно всю железу, приводя к резкому уве­личению ее в объеме, или локализоваться только в той или другой ее части, главным образом в головке железы, придавая ей дольчатое строение, вследствие чего трудно отличить этот процесс от рака подже­лудочной железы.

Гиперпластический процесс в дальнейшем переходит в склерозирующую форму панкреатита.

Для клиники этой формы панкреатита характерны следующие сим­птомы.

1. Боль в верхней половине живота, которая может локализовать­ся иногда в правом подреберье, если воспалительный процесс ограни­чивается по преимуществу головкой поджелудочной железы, в подло­жечной области или исключительно в левом подреберье, когда в воспа­лительный процесс вовлекается тело и хвост поджелудочной железы. Иногда боли могут быть разлитыми по всей верхней половине живота.
2. Диспепсические явления (пониженный аппетит, тошно­та, вздутие живота и т. п.), возникающие вследствие внешнесекретор­ной недостаточности поджелудочной железы. Диспепсические явления могут сопровождаться неустойчивым стулом; в испражнениях при этом обнаруживаются непереваренные мышечные волокна и жир.
3. Желтуха, которая может появиться в тех случаях, когда ги­перпластический процесс сосредоточен главным образом в головке под­желудочной железы Увеличение последней в размерах ведет к сдавлению общего желчного протока и развитию механической желтухи.

При объективном обследовании больных с этой формой панкреати­та удается пропальпировать увеличенную поджелудочную железу, иногда даже с неровной поверхностью, что крайне затрудняет диффе­ренцирование этой формы от рака и кисты поджелудочной железы. функциональное исследование поджелудочной железы выявляет у боль­шинства больных нарушения со стороны внешнесекреторной и, реже, внутрисекреторной деятельности железы.

При дифференцировании этой формы хронического панкреатита с другими заболеваниями большое значение имеет длительное и подроб­ное клиническое обследование (общее состояние больного, прибавка или потеря в весе, анализы крови, функциональное исследование под­желудочной железы и рёнтгенологический метод исследования желу­дочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, в некоторых случаях урологическое обследование левой почки). В затруднительных случаях приходится прибегать к (пробной диагностической лапаротомии

Иллюстрацией этой формы хронического панкреатита может слу­жить следующее наше наблюдение.

Больной Ф., 63 лет, поступил в клинику 12/II 1962 г. с жалобами на сильные боли опоясывающего характера в подложечной области и левом подреберье, плохой аппетит, потерю в весе.

Считает себя больным с 1960 г., когда после водки и жирной, острой пиши у него возник приступ сильных болей в подложечной области и левом подреберье. Больной страдает хроническим алкоголизмом и принимает спиртные напитки еже­дневно в избыточном количестве.

Болевые ощущения в левом подреберье особенно сильно стали беспокоить в по­следние 3 месяца до поступления в клинику. В течение длительного времени страдает гипертонической болезнью. Артериальное давление колеблется в пределах 170 100- 200/110 мм рт. ст.

Общее состояние удовлетворительное. Желтухи нет. В легких отмечаются явления эмфиземы. Границы сердца несколько расширены влево. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 200/115 мм рт. ст Живот при пальпации мягкий, слегка болезнен в области левого подреберья. В этой же области пальпируется плотное образование в виде поперечно расположенного жгута с ровной поверхностью (тело и хвост поджелудочной железы). Печень, селезенку и почки про­щупать не удается. Пульс на a. dorsalis pedis sinistra не определяется.

Кровь: Нb 15,8 г%, л. 7800; РОЭ 6 мм в час.

Моча. Удельный вес 1020, белка 0,066% 0 , сахар, желчные пигменты не кайлекы. В осадке единичные лейкоциты, ураты, оксалаты. Диастаза мочи - 128 единиц. Неод­нократное исследование кала на скрытую кровь давало отрицательный результат. Кровь: билирубин - 0,7 мг%, реакция Таката - Ара отрицательная. Холестерин - 190 мг%. Тимоловая проба - 2 единицы. Альдолаза - 3 единицы. Протромбизовый индекс - 82%. Сахар крови - 110 мг%. Диастаза крови - 4,6 мг%.

Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта (бариевая взвесь внутрь, ирригоскопия) не обнаружило отклонений от нормы. На рентгеновском сним­ке поджелудочной железы конкрементов не найдено. Подробное урологическое иссле­дование не дало указаний на наличие злокачественного образования в левой почке За время пребывания в клинике больной прибавил в весе (3 кг); боли прошли после соответствующего лечения.

В данном случае представляла трудности дифференциальная ди­агностика между псевдоопухолевой формой хронического панкреатита и злокачественным новообразованием. О том, что больной страдал дан­ной формой хронического панкреатита, по нашему мнению, говорит давность заболевания (2 года), хронический алкоголизм в анамнезе, улучшение общего состояния после проведенного в клинике лечения (прибавка в весе, исчезновение болей) и отсутствие указаний на наличие у больного злокачественного новообразования при тщательном клиническом и рентгенологическом исследовании.

Латентная форма хронического панкреатита

Эта форма встречается еще реже, чем все описанные выше формы хронического панкреатита. По данным Comfort, Mallet-Guy, она наблю­дается примерно в 5% случаев хронического панкреатита. Некоторые авторы (Comfort и др.) дают этой форме панкреатита наименование «беэболевой» хронический панкреатит, хотя едва ли это вполне пра­вильно.

При тщательном расспросе этой группы больных можно выяснить, что у них бывают иногда незначительные болевые ощущения в верхней половине живота, но они не являются основной жалобой больного и никогда не достигают такой силы, как при описанных выше формах хронического панкреатита.

На первом месте в клинике этого заболевания находятся симпто­мы, характерные для внешнесекреторной недостаточности поджелудоч­ной железы или нарушения внутренней секреции, а в некоторых слу­чаях - для одновременного нарушения их. Эта форма хронического панкреатита развивается без предварительных острых явлений и может наблюдаться у лиц, страдавших хроническим алкоголизмом, при не­достаточности белкового питания, при болезнях органов пищеваре­ния- хронических гастритах, колитах, хроническом воспалении желч­ного пузыря и желчных путей и других заболеваниях. Воспалительный процесс у этих больных ограничивается отеком интерстициальной тка­ни и дальше этого не идет. При длительном течении заболевания в под­желудочной железе могут развиться явления резко выраженного фиб­роза и обызвествления ее.

Заболевание развивается обычно постепенно. Сначала отмечается ряд диспепсических явлений-изредка тошнота, ощущение тяжести в подложечной области после приема пищи, метеоризм, иногда неустой­чивый стул. Эти явления чаще всего возникают после погрешностей в диете и особенно после приема жирной пищи, обильной по объему, при злоупотреблении алкоголем и могут исчезнуть, если больной начинает выполнять диететический режим. В случаях же несоблюдения диеты у больного развиваются симптомы резко выраженной внешнесекретор­ной (ферментативной) недостаточности поджелудочной железы, прояв­ляющиеся в нарушении процессов переваривания и всасывания пищи в кишечнике. В результате этого стул становится многократным, испражнения больного с характерным гнилостным запахом и содержани­ем большого количества жира («жировой стул»),

Поносы могут сменяться на некоторое время запорами. При микро­скопическом исследовании испражнений в них можно обнаружить не­переваренные мышечные волокна, капли нейтрального жира и кристал­лы жирных кислот. Одновременно отмечается резко выраженный метеоризм.

Нарушения процессов переваривания и всасывания пиши ведут к резкому падению веса и прогрессирующему похуданию больных, хотя аппетит у них бывает нормальным или даже повышенным.

Нередко возникают явления гиповитаминоза, глоссит, кожные изменения в виде гипер- и паракератоза, иногда приступы те­тании. Желтуха при этой форме хронического панкреатита встречается крайне редко.

В далеко зашедших случаях к явлениям внешнесекреторной недо­статочности поджелудочной железы могут присоединиться нарушения углеводного обмена, обусловленные внутрисекреторной недостаточ­ностью поджелудочной железы. Количество диастазы может быть незначительно повышенным или даже нормальным.

Примерно те же данные можно получить при исследования диаста­зы и липазы в крови.

Для диагностики этой формы панкреатита большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после применения стимуляторов поджелудочной железы. Содержание ферментов обычно бывает пониженным и мало изменяется после вве­дения раздражителей поджелудочной железы.

Большим подспорьем в диагностике может служить исследование сыворотки крови на трипсин и ингибиторы трипсина, а также опреде­ление функционального состояния поджелудочной железы мощью радиоактивных изотопов, микроскопическое исследование ис­пражнений на содержание жира и мышечных волокон, о чем было ска­зано выше.

Эта форма хронического панкреатита, как уже говорилось, может проявляться в клинике не только симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и сочетаться одновремен­но с нарушениями внутрисекреторной функции ее, а у некоторых больных нарушения инсулярного аппарата могут даже занять первое место.

Это обстоятельство позволило Г. М. Маждракову при описания ла­тентной формы хронического панкреатита подразделить ее на две под­группы: 1) хронический панкреатит с нарушениями преимущественно внешней секреции, 2) хронический панкреатит с нарушениями главным образом внутренней секреции. В последней группе автор предлагает в свою очередь различать хронический панкреатит с преимущественной повышенной секрецией инсулина и с пониженной секрецией инсулина.

Мы полагаем, что такое подразделение в отношении только латент­ной формы хронического панкреатита не совсем правильно и несколько схематично.

У некоторых больных хронический панкреатит может сопровождать­ся симптомами резко выраженной гипогликемии (внезапное появление резкой обшей слабости, потливость, головокружение, дрожь), что поз­волило некоторым авторам дать ему даже специальное наименование «pancreatic hypoglycemic».

Случаи хронического панкреатита, сопровождавшегося гипогликемическими проявлениями, наблюдаются крайне редко и обычно тогда, когда воспалительный процесс сосредоточивается по преимуществу в области хвоста поджелудочной железы. Эти явления обычно сочетают­ся с симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - диспепсическими явлениями, похуданием и соответствующи­ми лабораторными данными, характерными для этой недостаточности.

Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием; воспалительный процесс, обостряясь, приводит в конце концов к раз­витию резко выраженных склеротических изменений в поджелудочной железе. Ввиду того что такие изменения в железе дают своеобразные клинические проявления я затрудняют в некоторых случаях дифферен­циальную диагностику с таким грозным заболеванием, как рак подже­лудочной железы, мы полагаем целесообразным, исходя из клиниче­ских соображений выделить пятую клиническую форму хронического панкреатита.

Склерозирующая форма хронического панкреатита

Эта форма панкреатита может развиться под влиянием различных этиологических факторов, изложенных нами выше: при желчнокамен­ной болезни, заболеваниях желчных путей, стриктурах и недостаточ­ности сфинктера Одди, отеке фатерова соска, холециститах, циррозах печени, хроническом алкоголизме и других заболеваниях. Диагностика этой формы панкреатита представляет большие трудности. По мнению Н. И. Лепорского, эту форму чаще можно установить при операции или на секции.

Эта форма панкреатита может протекать у одних больных без жел­тухи, но с симптомами внешней и внутренней секреторной недостаточ­ности поджелудочной железы, у других - с резко выраженной желту­хой, когда приходится дифференцировать заболевание от рака подже­лудочной железы и обтурации общего желчного протока камнем.

В первом случае у больных отмечаются выраженные диспепсические явления, иногда небольшие болевые ощущения опоясывающего характера в левом подреберье, изменения со стороны стула - то запор, то понос. Испражнения бывают обильными, содержат большие коли­чества жира («жировой стул») и непереваренные мышечные волокна. Мы придаем в таких случаях значение исследованию в моче и крови диастазы, количество которой при этой форме панкреатита бывает обычно резко сниженным. Содержание диастазы в моче нередко равня­ется 2-4 единицам, а иногда она даже не определяется, Диастаза крови также держится на низких цифрах. То же наблюдается и при исследовании панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом.

В значении этого функционального исследования поджелудочной.железы для распознавания склерозирующей формы хронического пан­креатита мы могли убедиться на больных, оперированных ранее по поводу панкреонекроза или желчнокаменной болезни с явлениями вто­ричного панкреатита, у которых приступы болей сопровождались нали­чием высокой диастазы в моче (1024-4096 единиц и больше). В даль­нейшем после частых обострений и длительного периода заболевания, когда в железе развивались явления резкого склероза, количество диа­стазы в моче резко падало и оставалось на низких цифрах, несмотря «а значительные болевые ощущения в животе.

Исходя из этих наблюдений, мы считаем, что у некоторых больных три диагностике хронического панкреатита надо принимать во внима­ние не только высокие цифры диастазы в моче, но и резкое их сни­жение.

Очень трудна для диагностики та форма склерозируюшего панкреатита, которая протекает с интенсивной механической желтухой. Она представляет затруднения не только для терапевта, но даже для хи­рурга во время операции.

Иногда диагноз может быть поставлен даже при длительном наблюдении за больным после операции. В доказательство этого можно было бы привести ряд примеров.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Из всего изложенного выше следует, что ведущим симптомом хро­нического панкреатита являются болевые ощущения в животе различ­ной интенсивности, связанные обычно с погрешностями в еде (обильная жирная, острая пища) или приемом алкоголя.

Даже при латентных формах панкреатита подробный расспрос больного позволяет установить наличие болей в верхней половине жи­вота, правда, не столь резко выраженных по сравнению с другими фор­мами хронического панкреатита. Крайне редко боли могут отсутство­вать («безболевая форма хронического панкреатита»). Локализация болей может быть разнообразной, но чаще они сосредоточиваются в подложечной области или в левой верхней половине живота; боли могут быть и диффузными, занимая всю верх­нюю половину живота или локализуясь только в правом подреберье.

Такое разнообразие локализации болей находится в зависимости от места расположения воспалительного процесса. При вовлечении в процесс головки поджелудочной железы боли локализуются в правом под­реберье, при поражении тела - в подложечной области, хвоста - в левом подреберье. Боли могут быть постоянными или возникают в виде приступа.

При рецидивирующем панкреатите боли появляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней, с последующим сравнительно спокойным периодом. В других же случаях хронического панкреатита боли носят постоянный характер.

По интенсивности боли также могут быть разнообразными. При ла­тентных формах хронического панкреатита они могут быть очень слабо выраженными, а в редких случаях даже отсутствуют. При тяжелых формах панкреатита боли становятся крайне мучительными и достиг а ют такой силы, что больные часто принуждены прибегать к наркоти­ческим средствам или алкоголю, вследствие чего могут привыкнуть к ним.

Боли чаще иррадиируют кзади в поясничную область, приобретая нередко опоясывающий характер, реже они иррадиируют за грудину я в левую или правую лопатку.

Причины болей при хроническом панкреатите следующие: 1) нали­чие в поджелудочной железе обильно развитой сети нервных оконча­ний и рецепторного аппарата, которые вовлекаются в патологический процесс в (период обострения заболевания, сопровождающегося острым отеком интерстициальной ткани железы, а в более тяжелых случаях иногда развитием в ней некротических процессов; 2) большое значение в происхождении болей при хроническом панкреатите имеют: повыше­ние давления в панкреатических протоках и расширение их, обуслов­ленное затруднением оттока панкреатического секрета в двенадцати­перстную кишку; развитие в нижнем отделе общего желчного или панкреатического протока воспалительного процесса (оддниты, папиллиты, отек фатерова соска), ведущего к отеку их слизистой оболочки и тем самым нарушающего проходимость протоков; развитие стрикту­ры, недостаточности сфинктера Одди, дискинезий желчных путей, дуоденитов, а иногда наличие камня в общем желчном или панкреати­ческом протоке; 3) при увеличении в размерах поджелудочной железы вследствие резко выраженного отека ее или развития в ней гиперпластического процесса (псевдоопухолевая форма хронического панкреа­тита) может иметь значение механический фактор - давление увели­ченной железы на солнечное сплетение.

Нередко боли сопровождаются рвотой, довольно обильной, но она в отличие от язвенной болезни не облегчает состояния больного и боли не прекращаются.

Очень часто больные хроническим панкреатитом жалуются на ряд диспепсических явлений - плохой аппетит, тошноту, отрыжку, резкое вздутие живота, иногда на понос, чередующийся с запором. Стул при этом может быть обильным, водянистым и содержащим большие ко­личества жира.

Довольно часто все эти явления сопровождаются резким похуда­нием. Такая потеря в весе при хроническом панкреатите обусловлена нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.

У некоторых больных хроническим панкреатитом может присоеди­ниться обтурационная желтуха, причиной которой является обычно отек или развитие резко выраженного склероза в головке поджелудочной железы.

По наблюдениям Mallet-Guy желтуха наблюдается примерно в 30% хронического панкреатита.

Warren среди 87 больных хроническим панкреатитом наблюдал жел­туху у 25%. Comfort отметил наличие желтухи у 8 из 27 больных хро­ническим панкреатитом. Примерно такие же сведения приводятся и дру­гими авторами.

Особенно интенсивной желтуха может быть при склерозирующей форме панкреатита, когда в процесс вовлечена главным образом го­ловка поджелудочной железы. В этих случаях, помимо резко выражен­ной окраски кожных покровов и слизистых оболочек, сопровождающей­ся резким зудом кожи, геморрагиями, наблюдается полное обесцвечи­вание испражнений (отсутствие стеркобилина) и отрицательная реакция на уробилин в моче.

Такого рода обтурацнонную желтуху приходится дифференцировать от механической желтухи, развившейся при раке головки поджелудоч­ной железы или закупорке общего желчного протока камнем, что пред­ставляет иногда большие трудности, о чем было сказано выше.

При воспалительном отеке головки поджелудочной железы желтуха не достигает такой интенсивности и исчезает по мере улучшения общего состояния больного.

Объективные данные при хроническом панкреатите могут быть раз­нообразными в зависимости от формы панкреатита, обострения или ремиссии процесса.

В период обострения температура может быть повышенной, субфебрильной, а иногда нормальной и даже пониженной при развитии явлений коллапса.

При обострении хронического рецидивирующего панкреатита во вре­мя приступа сильных болей в животе, сопровождающегося шоковым состоянием, клиническая картина становится сходной с картиной ост­рого панкреатита. У больных можно отметить цианоз, тахикардию, па­дение артериального давления, частый пульс плохого наполнения, обильный пот. Со стороны живота в этих случаях может наблюдаться резко выраженный метеоризм, обусловленный внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, а в острый период заболеваний наличием присоединившегося пареза кишечника. У некоторых больных хроническим панкреатитом бывает значительное истощение.

Во время приступа болевых ощущений необходимо при пальпации живота определить локализацию их, которая зависит от расположения воспалительного процесса в железе. Чаще болезненность обнаружи­вается в подложечной области в левой верхней половине живота, ре­же - в правом подреберье.

Известное значение для диагностики хронического панкреатита не­которые авторы придают симптому Мейо - Робсона - болезненной точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу. Обычно бо­лезненность при пальпации живота бывает очень незначительной, не­смотря на интенсивные боли.

Напряжения мышц живота обычно больным не отмечается.

При обследовании может быть выявлена значительно выраженная кожная гиперестезия в зонах иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача).

При хронических заболеваниях поджелудочной железы можно на­блюдать атрофию подкожножировой ткани в области проекции ее на брюшную стенку - симптом Гротта.

По данным И. С. Савощенко, С. А. Тужилина и В. А. Шатерникова, у больных хроническим панкреатитом довольно часто можно выявить френикус-симптом слева, однако объяснения механизма его возникнове­ния авторы не дают.

С. А. Тужилин отметил у больных хроническим панкреатитом на­личие особого симптома, которому он дал название «красных капелек». Автор описывает этот симптом следующим образом: «Речь идет об участках ярко-красных пятнышек, разбросанных по всему телу, пре­имущественно на коже живота, груди и спине. Эти пятнышки различ­ного размера и правильной круглой формы, не исчезающие при надав­ливании и, очевидно, представляющие собой сосудистые аневризмы, но не сосудистые звездочки, наблюдаемые при циррозе печени. При обо­стрении панкреатита количество этих «красных капелек» увеличивает­ся, три стихании процесса они могут исчезать. Симптом «красных ка­пелек» отмечается у значительного числа больных, особенно с большое длительностью заболевания».

На основании наших многочисленных наблюдений мы не можем согласиться с тем, что описываемое автором явление следует считать специфичным для хронического панкреатита. Оно может наблюдаться при различных сосудистых и других заболеваниях. Кроме того, автор, описывая его, не высказывает своих соображений по поводу возникно­вения этих «сосудистых аневризм» и исчезновения их при стихании воспалительного процесса в поджелудочной железе.

По наблюдениям И. С. Савощенко, В. А. Шатерникова, К. М. Простякова, С. А. Тужилина, течение хронического панкреатита сопровож­дается гипотонией, которую они связывают с повышенной активностью в сыворотке крови трипсина, являющегося стимулятором калликрен нов, а последние, как известно, обладают гипотензивным действием Однако мы нередко имели возможность наблюдать у больных гипертонической болезнью развитие клинической картины хронического пан­креатита, сопровождавшегося повышением артериального давления. Это свидетельствует о том, что не все формы хронического панкреатита протекают обязательно с пониженным артериальным давлением и могут сопровождаться высокими или нормальными цифрами его.

Что касается данных пальпации поджелудочной железы, то этот метод исследования представляет большие трудности, так как железа расположена глубоко позади желудка, кишечника, забрюшинно

В норме поджелудочная железа прощупывается крайне редко. По наблюдениям Ф. О. Гаусмана, она пальпируется только в 0,5 всех случаев, а по данным Н. Д. Стражеско - в 1% у мужчин и в 4.7% у женщин. Grott, предлагая свой метод пальпации поджелудочной желе­зы, считает, что у здоровых людей ее можно прощупать в 75% у муж­чин и в 96% У женщин. Существуют различные методы пальпации под­желудочной железы (метод Образцова - Стражеско, Гротта, Мейо - Робсона).

Мы предлагаем производить пальпацию поджелудочной железы следующим образом. Прежде всего прощупывать необходимо в различ­ных положениях больного: 1) при лежании на спине, 2) при лежания его на правом боку, 3) при вертикальном положении.

Пальпация поджелудочной железы при лежания больного на спине. Исследующий кладет левую руку сзади на левую поясничную область ниже края ребер и производит давление на эту область кверху. Правую руку с полусогнутыми пальцами исследую­щий кладет на поверхность кожи левого подреберья примерно на 3-4 см выше пупка и параллельно топографическому расположению поджелудочной железы. После этого складка кожи сдвигается несколько кверху и во время выдоха, когда происходит расслабление брюшного пресса, рука исследующего погружается в глубь брюшной полости, достигая постепенно задней стенки ее, и затем скользит вниз.

При выраженном спланхноптозе и дряблой брюшной стенке подже­лудочная железа может прощупываться в виде поперечно расположен­ного плоского тяжа толщиной 1-2 см.

Характерной особенностью поджелудочной железы является отсут­ствие акустических явлений при пальпации (урчания) и почти полная неподвижность, так как эта железа не имеет брыжейки. При пальпация поджелудочной железы необходимо отдифференцировать ее от боль­шой кривизны желудка к поперечноободочной кишки.

Пальпация поджелудочной железы при лежании больного на правом боку. Больной лежит на правом боку, согнув ноги в коленях для расслабления брюшного пресса. Исследую­щий кладет левую руку сзади на левую поясничную область ниже реберного края. Правая рука с полусогнутыми пальцами располагается так же, как и в предыдущем варианте пальпации и, проникнув внутрь во время выдоха до задней стенки брюшной полости, совершает скользящие движения вниз.

Наконец, пальпацию поджелудочной железы производят таким же образом при вертикальном положении больного.

Описанная методика может дать представление о теле и хвостовой части поджелудочной железы, но мы должны отметить, что у здорового человека пропальпировать ее удается крайне редко.

При развитии в поджелудочной железе патологических процессов создаются более благоприятные условия для пальпации и железа мо­жет прощупываться более легко, чем в обычных условиях. При хрони­ческом панкреатите с явлениями резко выраженного фиброза подже­лудочная железа может пальпироваться в виде очень плотного, попе­речно расположенного и неподвижного тяжа, нередко при этом болезненного.

Поджелудочная железа может также пальпироваться при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита и при осложнении его в виде развития в железе кисты. Головку поджелудочной железы надо пальпировать таким же образом справа от лупка в так называемой холедохопанкреатической зоне.

Нередко при хроническом панкреатите отмечается увеличение пече­ни. Рядом авторов установлены функциональные и морфологические изменения ее. Иногда при хроническом панкреатите обнаруживаются спленомегалия, обусловленная тромбозом селезеночной вены, а также кишечные кровотечения.

Описаны случаи хроничеокого панкреатита с вовлечением в процесс почек.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анемия у большинства больных носит гипохромный, макроцитарный характер, но может быть иногда гиперхромной (Katsch, Herfort и др.). У некоторых больных может наблюдаться анемия, обусловленная дефи­цитом витамина В 12 , как при спру. Лечение анемии препаратами печени дает обычно хорошие результаты.

Во время обострения воспалительного процесса в поджелудочной железе отмечаются такие же изменения со стороны состава белой кро­ви, как и при остром панкреатите - нейтрофильный лейкоцитоз со зна­чительным сдвигом влево, ускоренная РОЭ. При тяжелых формах хро­нического панкреатита, сопровождающихся резким истощением боль­ного, может наблюдаться лейкопения.

Некоторые случаи хронического панкреатита могут протекать с резко выраженной эозинофилней, доходящей иногда до 30-50%. В ста­дии ремиссии заболевания отклонений от нормы со стороны белой крови обычно не бывает.

При значительном воспалительном отеке головки поджелудочной железы или развитии в ней резко выраженного фиброза может быть отмечено повышение билирубина в крови с прямой диазореакцией. В случаях полной обтурации общего желчного протока такое повыше­ние билирубина в крови может сопровождаться отрицательной реак­цией на стеркобилин в испражнениях и отсутствием уробилина в моче.

При содружественном вовлечении в процесс печени могут быть от­мечены функциональные нарушения со стороны этого органа - положи­тельная реакция Таката - Ара, тимоловая проба, реакция Вельтмана и т. д. При тяжелых обострениях хронического панкреатита можно наблюдать иногда повышение трансаминазы и альдолазы, а также изменения со стороны белковых фракций сыворотки крови.

Установлено, что поджелудочная железа активно участвует в бел» ковом обмене организма и поэтому в период резкого обострения хро­нического панкреатита, а также при острой его форме, о чем говорилось в соответствующем разделе, наступают значительные отклонения от нормы в содержании альбуминов и глобулинов сыворотки крови. Коэффициент А/Г нередко становится ниже единицы за счет увеличе­ния в сыворотке крови грубодислерсных белков-глобулинов.

И. С. Савощенко, С. А. Тужилин и В. А. Трангейзер (могли отметить у больных хроническим панкреатитом снижение содержания в крови натрия и кальция и повышение калия. Содержание магния, (по наблюде­ниям этих авторов, бывает в пределах нормы.

Наибольшее значение для диагностики хронического панкреатита имеют методы функционального исследования внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

Для суждения о внешнесекреторной функции поджелудочной желе­зы, помимо клинических симптомов, свойственных ее недостаточности, принято проводить исследование сыворотки крови на содержание в ней диастазы, липазы, трипсина, ингибиторов трипсина, мочи - на диаста­зу и определять в дуоденальном содержимом концентрацию панкреати­ческих ферментов (диастазы, трипсина, липазы), объем (Панкреатиче­ской секреции и содержание в ней бикарбонатов.

Помимо этого, производится анализ испражнений на содержание в них жира, белков и мышечных волокон.

В последнее время получило распространение исследование функ­ционального состояния поджелудочной железы посредством примене­ния радиоактивных изотопов (см. методы исследования).

Мы придаем большое значение для суждения о состоянии внешне­секреторной деятельности поджелудочной железы не однократному определению количества диастазы в сыворотке крови натощак, а выве­дению так называемой диастазной кривой в течение 3 часов (А. А. Шелагуров), что дает большее представление о функциональных наруше­ниях и позволяет лучше выявить патологические процессы в поджелу­дочной железе. Выведение диастазной кривой мы сочетаем с одновре­менным исследованием гликемической кривой после двойной нагрузки глюкозой.

Предложены и другие методы исследования функционального состо­яния поджелудочной железы (см. соответствующий раздел).

Что касается ценности для диагностики хронического панкреатита каждого из упомянутых методов, то в этом отношении имеются разные взгляды и высказывания. Некоторые авторы (В. А. Шатерников,

И. И. Князев, Nardi, Goldberg, Braun, Rutenberg и др.) считают, что наиболее ценные результаты для диагностики этого заболевания дают исследования сыворотки крови на содержание в ней трипсина и инги­битора трипсина по сравнению с исследованиями ее на диастазу и липазу.

В. А. Шатерников изучал активность панкреатических ферментов в сыворотке крови у 80 больных с явным хроническим панкреатитом я у 16 здоровых лиц. При этом он отметил, что у большинства обследован­ных больных хроническим панкреатитом активность трипсина была повышенной, тогда как активность липазы и диастазы была выражена значительно слабее и встречалась у меньшего числа больных.

Автор обращает также внимание на то, что поскольку содержание трипсина в сыворотке крови у больных хроническим панкреатитом повышено по сравнению со здоровыми лицами, то это ведет к снижению содержания в ней ингибитора трипсина и изменению отношения ингибитор / трипсин в сторону его уменьшения.

И. И. Князев, придерживаясь такой же точки зрения о значении определения в сыворотке крови содержания трипсина и ингибитора его у больных хроническим панкреатитом, идет в своих рассуждениях не­сколько дальше.

Ссылаясь на ряд работ, установивших наличие в сыворотке крови двух ингибиторов трипсина, содержащихся в α 1 — и α 2 -глобулинах. И. И. Князев провел наблюдения у больных с хроническим панкреати­том за содержанием в крови общего ингибитора, а также за содержа­нием его раздельно в α 1 — и α 2 -глобулиновых фракциях и за активно­стью трипсина в сыворотке крови. На основании этих исследований автор мог установить у больных хроническим панкреатитом повышение активности трипсина в сыворотке крови почти в 2 раза по сравнению со здоровыми лицами. Что касается общего ингибитора и содержании его в α 1 — и α 2 -глобулиновых фракциях, то оно было значительно сниже­но. Особенно резкое снижение было отмечено со стороны α 2 -ингибитора, который в тяжелых случаях хронического панкреатита может даже отсутствовать в сыворотке крови.

Исходя из этого, он считает целесообразным у больных хроническим панкреатитом проводить определение отношения, которое у них становится повышенным за счет резкого снижения содержания в крови α 2 -ингибитора.

Не отрицая ценности определения трипсина и ингибиторов его в сыворотке крови для диагностики хронического панкреатита, тем не менее мы считаем, что исследование функционального состояния под, желудочной железы при этом заболевании должно быть комплексным т. е. определение панкреатических ферментов должно быть произведено в моче, в сыворотке крови и дуоденальном содержимом (после приме­нения стимуляторов поджелудочной железы, особенно секретина. Такое комплексное исследование дает более травильное представление о функциональном состоянии этого органа и лучше поможет диагностиро­вать хронический панкреатит.

Известно, что при обследовании больных с явным хроническим панкреатитом, доказуемым клинической картиной и наличием в анам­незе больших количеств диастазы в моче, свидетельствующих о пере­несенном ранее остром панкреатите, могут быть получены разнообраз­ные данные функционального исследования поджелудочной железы.

В клинике можно наблюдать такие случаи хронического панкреатита, когда одновременно отмечаются повышенные количества диастазы в моче, трипсина, липазы, диастазы в крови и значительные отклонения от нормы со стороны панкреатических ферментов в дуоденальном содер­жимом. Примером этого может служить ряд историй болезни, приводи­мых нами при описании различных клинических форм хронического панкреатита.

Однако можно встретить и такие случаи хронического панкреатита, при которых, несмотря на типичную клиническую картину заболевания, содержание панкреатических ферментов в крови и моче может дер­жаться в пределах нормы, а изменения могут быть обнаружены только при исследовании дуоденального содержимого.

Могут встречаться и другие варианты функциональных нарушений при хроническом панкреатите. Вот почему необходимо проводить комплексное исследование функционального состояния поджелудочной железы.

Такое разнообразие результатов функционального исследования поджелудочной железы при хроническом панкреатите зависит, по наше­му мнению, от целого ряда факторов: прежде всего от точности приме­няемой методики, а также от клинической формы хронического пан­креатита, которой страдает больной и, наконец, от того, проводится ли исследование в период обострения воспалительного процесса в подже­лудочной железе или в период ремиссии.

Исследование с секретином в сочетании с одновременным изучением гликемической и диастазной кривых после двойной нагрузки глюкозой у больных хроническим панкреатитом было проведено также, по наше­му заданию, аспирантом клиники Т. В. Табаковой.

Эти исследования также подтвердили ценность секретиновой пробы у данной группы больных. Всего было обследовано 20 практически здо­ровых лиц (контроль) и 78 больных хроническим панкреатитом, кото­рые были подразделены на три группы. В первую группу вошли боль­ные, у которых диагноз хронического панкреатита был подтвержден во время операции (20), во вторую - больные с явными клиническими проявлениями хронического панкреатита (41) и, наконец, в третью - больные с атипичной формой хронического панкреатита (17).

У всех обследованных Т. В. Табаковой было установлено различной степени нарушение внешней секреции поджелудочной железы.

По мнению Herfort, различная степень функциональной недостаточ­ности поджелудочной железы зависит от степени ее поражения. Lagerlof считает, что на основании данных функционального исследования можно судить о форме хронического панкреатита. По его наблюдениям, снижение цифр только одного из панкреатических ферментов в дуоде­нальном содержимом свидетельствует о легкой форме хронического панкреатита, а низкие цифры трех ферментов - о тяжелой форме его. Dreilling, Christensen и др. придают большее значение для диагностики хронического панкреатита изменениям, наступающим со стороны бикарбонатной щелочности.

Т. В. Табакова могла отметить у практически здоровых лиц (конт­роль) после внутривенного введения секретина незначительное сниже­ние панкреатических ферментов и бикарбонатной щелочности в дуоде­нальном содержимом и возвращение их к исходному уровню к концу исследования. Среди больных хроническим панкреатитом снижение уровня всех ферментов и бикарбонатной щелочности установлено ею у 61 (78,2%), двух ферментов и бикарбонатной щелочности - у 10 и снижение всех ферментов при нормальной реакции на секретин - у 5 больных.

Помимо значения определения количественного содержания панкре­атических ферментов в дуоденальном содержимом натощак, большую роль для диагностики заболеваний поджелудочной железы и суждения о компенсаторных возможностях ее играет характер ответной реакции на введенный секретин. Если панкреатических ферментов в дуоденаль­ном содержимом натощак снижено и после введения секретина продолжает наблюдаться дальнейшее уменьшение их, а кривая не возвращается к концу исследования к исходным первоначальным цифрам, то это свидетельствует о функциональном истощении поджелудочной железы и наличии в ней атрофических процессов. Если же цифры панкреатических ферментов натощак были повышении после введения секретина отмечено некоторое снижение их и затем возвращение к первоначальным данным, то это является характерны для воспалительного процесса в железе.

Т. В. Табакова пришла также к заключению, что для суждения о внешнесекреторной функции поджелудочной железы желательно соче­тать исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содер­жимом после введения секретина с одновременным определением и в крови и моче. На основании полученных при этом результатов она высказывает мнение, что повышенное количество панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и крови свидетельствует об активном воспалительном процессе в поджелудочной железе, а низкие их цифры - о развитии в ней атрофических процессов.

К такому же заключению пришел и Л. П. Воробьев.

Наши наблюдения показывают, что однократное определение коли­чества диастазы, так же как и сахара в крови натощак, не всегда мот дать правильное представление о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушении углеводного обмена. Исходя из этого, нами было предложено производить определение количества диастазы в крови в течение 3 часов после двойной нагрузка глюкозой, сочетая это исследование с одновременным выведением гликемической кривой. Такой метод исследования, проверенный совместно с сотрудниками нашей клиники (Н. А. Жуков, В. Т. Поздняков, Л. Н. Лаврен­тьев, Т. И. Добровольская, Т. В. Табакова, Н. В. Адрианова на большом числе больных хроническим панкреатитом и другими заболеваниями (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, цирроз печени, холецистит и др.), сопровождавшимися функциональными нарушениями со стороны поджелудочной железы, оправдал себя и показал, что является ценным и удобным методом исследования, дающим возмож­ность судить одновременно о внешней и внутренней секреции поджелу­дочной железы.

В норме у здоровых лиц диастазная кривая после приема глюкозы несколько снижается и возвращается к концу исследования к исходным нормальным цифрам.

При функциональных нарушениях внешнесекреторной деятельности «поджелудочной железы могут быть выявлены различные патологиче­ские варианты диастазных кривых, отличающихся от кривой наблюдае­мой в норме.

Первый вариант характеризуется не снижением кривой, как это бывает в норме, а повышением количества диастазы в крови, пре­вышающим нормальные цифры ее после первой нагрузки глюкозой, с последующим подъемом или, реже, снижением диастазной кривой после второй нагрузки глюкозой. Количество диастазы в крови натощак в этих случаях может быть даже нормаль­ным. Такой тип кривой показывает, что од­нократное исследование диастазы в крови натощак не всегда может дать представле­ние о нарушении внешнесекреторной функ­ции поджелудочной железы.

Второй вариант характеризуется снижением количества диастазы в крови после первой нагрузки глюкозой и от­сутствием повышения ее к концу третьего часа. Такой тип кривой свидетельствует о функциональном истощении поджелудочной железы.

Третий вариант характеризуется наличием равной «плоской» диастазной кри­вой, когда количество диастазы в крови натощак и после нагрузки глюкозой остает­ся все время низким. Такой тип диастазной кривой встречается при резко выраженных атрофических процессах в железе - склерозирующей форме хронического панкреа­тита.

И, наконец, можно иногда встретить, четвертый тип диастазной кри­вой когда после первой нагрузки глюко­зой отмечается некоторое снижение коли­чества диастазы в крови, а после второй нагрузки глюкозой - резкий подъем диастазной кривой вверх, причем количество диастазы превос­ходит уровень ее до начала исследования. Этот тип кривой также сви­детельствует о наличии функциональных нарушений со стороны подже­лудочной железы, чаще обусловленных воспалительными процессами в ней.

Некоторое значение для диагностики панкреатита имеет исследова­ние слюны на диастазу, которое приходится производить в тех случаях, когда затруднено взятие крови из вены или получение мочи для иссле­дования.

По нашим наблюдениям, исследование слюны на диастазу может иметь диагностическое значение и у больных хроническим панкреатитом наравне с другими диагностическими тестами.

Ряд авторов (А. А. Бусалов, Heinkel, Gulzow, Rassler и др.) отмеча­ет, что у лиц, страдающих заболеваниями слюнных желез, нередко можно наблюдать повышение количества диастазы в крови и моче без поражения при этом поджелудочной железы.

Одновременно Wegmann и Sollberger обнаружили у больных хро­ническим панкреатитом гиперплазию околоушной железы и считают, что это надо рассматривать как компенсаторный процесс, развившийся вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной же­лезы.

Совместно с аспирантом нашей клиники Л. П. Воробьевым мы ре­шили провести наблюдения за количественным содержанием диастазы в слюне у больных острым и хроническим панкреатитом. Эти исследо­вания осуществлялись одновременно с определением у этой группы больных содержания диастазы в моче и крови, а у больных хроническим панкреатитом - с исследованием панкреатических ферментов в дуоде­нальном содержимом после введения секретина или раствора соляной кислоты.

В качестве контроля мы исследовали диастазу слюны натощак у 50 практически здоровых лиц, причем количество ее у них колебалось в пределах 1024-32 768 единиц и никогда не превышало последней цифры.

Из этих исследований вытекает, что количество диастазы в слюне у здоровых людей во много раз превосходит содержание ее в моче и крови.

У больных острым панкреатитом или в период обострения хрониче­ского рецидивирующего панкреатита, количе­ство диастазы в слюне резко возрастает по сравнению с нормальными показателями, а при стихании воспалительного процесса снижается параллельно диастазе мочи до нормальных цифр.

При исследовании диастазы в слюне у 48 больных с явной клиниче­ской картиной хронического панкреатита и симптомами резко выражен­ной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, про­являвшейся лабораторно в снижении уровня панкреатических фермен­тов в дуоденальном содержимом после введения секретина, а также в моче до 2, 4 единиц и меньше, хотя ранее в анамнезе у них было отме­чено значительное повышение количества диастазы в моче, у 2 / 3 обследованных нами было обнаружено значительное повышение содержания диастазы в слюне.

В некоторых случаях хронического панкреатита количество диаста­зы в слюне возрастало в 20-30 раз против нормы. Мы полагаем, что такое повышение активности диастазы слюны, особенно при склероти­ческих формах хронического панкреатита, является компенсаторный актом и может служить до известной степени подспорьем в диагности­ке этого заболевания.

Клинике известно, что некоторые формы хронического панкреатита могут протекать с нормальным или пониженным содержанием диастазы в моче, а иногда даже отсутствием ее. Эти формы могут представ­лять трудности для диагностики. Стойкое и значительное повышение количества диастазы с учетом клинической картины заболевания и дру­гих лабораторных данных может помочь в диагностике хронического панкреатита.

Среди 48 больных хроническим панкреатитом, обследованных нами, нормальные или пониженные цифры диастазы в моче были обнаруже­ны у 26. При исследовании у них слюны на содержание диастазы нор­мальные цифры ее были отмечены только у 6 больных, у остальных же 20 было найдено стойкое и резко выраженное повышение активности диастазы в слюне.

Исследование диастазы в слюне было произведено у 70 больных, из них 48 страдали хроническим панкреатитом, 13 - холециститом и 9 - язвенной болезнью.

Наиболее высокие цифры диастазы в слюне были установлены нами у больных хроническим панкреатитом с резко выраженными явлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, тогда как у больных язвенной болезнью и хроническим холециститом с более легкими функциональными нарушениями поджелудочной железы количественные показатели диастазы в слюне были повышены не­значительно.

Необходимо иметь в виду, что случайное или преднамеренное попа­дание слюны в мочу может повести к повышению в ней количественно­го содержания диастазы и тем самым к ошибочной трактовке заболе­вания.

Мы имели возможность наблюдать одну больную, диагноз заболева­ния которой некоторое время был нам неясен из-за наличия в моче высоких цифр диастазы. Тщательное наблюдение за больной дало воз­можность выявить причину таких высоких цифр диастазы в моче - прибавление слюны к свежевыпущенной моче.

Помимо упомянутых исследований, у больных хроническим панкреа­титом необходимо производить анализ испражнений на содержание в них жира, белков и переваривание мышечных волокон. Этот метод имеет меньшее значение, чем исследование крови, мочи и дуоденального содержимого на ферменты, особенно после применения стимуляторов поджелудочной железы.

Прежде всего при хроническом панкреатите могут наступить изме­нения со стороны внешнего вида испражнений - они могут быть обиль­ными, с серой окраской и гнилостным запахом. В кале имеется большое количество жира и азота, свидетельствующее о нарушений процессов переваривания и всасывания их.

В норме у здорового человека при соблюдении в течение 3 дней дие­ты Шмидта из кишечника всасывается 94% жира и 92% азота, при панкреатической же недостаточности всасывание их резко нарушается и количество жира в испражнениях может достигать лишь 60%, а ко­личество азота - до 50%.

При хроническом панкреатите в испражнениях может наблюдаться большое количество непереваренных мышечных волокон, при микроскопировании которых отмечается нормально сохранившаяся поперечная полосатость.

Для выявления стеатореи и креатореи предложен ряд специальных пищевых нагрузок, дающих возможность судить о функциональной способности поджелудочной железы (см. Методы функциональной диа­гностики). Необходимо также заметить, что нарушение процессов пере­варивания и всасывания может встречаться при ряде других болезней: спру, пеллагре, ахилии и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Что касается частоты стеатории и креатореи при хроническом панкреатите, то по этому поводу в литературе приводятся различные сведения.

McDonough считает, что они встречаются в 50% всех случаев хрони­ческого панкреатита, тогда как Elmann, наблюдая за 47 больными хро­ническим панкреатитом, мог отметить отклонения от нормы со стороны испражнений только у 16 больных.

Dreilling наблюдал изменения испражнений только у 8 из 71 боль­ного, страдавшего хроническим панкреатитом. Gambill и Comfort нахо­дили стеаторею у 3 из 27, a Maimonn у 5 из 20 больных хроническим панкреатитом. Л. П. Волкова, располагающая результатами наблюде­ний за 430 больными хроническим панкреатитом, отметила наличие «стеатореи у половины из них и креатореи у 2 / 3 .

В настоящее время о нарушениях переваривания и всасывания жира предложено судить на основании метода, носящего название хиломикрографии. Этот метод предложен Frazer и состоит в подсчете капелек жира - так называемых хиломикронов - в сыворотке крови исследуе­мого после дачи определенного количества жиров. У здорового челове­ка количество хиломикронов достигает 120 и более в одном затемнен­ном поле микроскопа, при хроническом панкреатите число их падает до 10-15 в одном поле зрения.

Для диагностики хронического панкреатита определенное значение имеет нарушение внутренней секреции поджелудочной железы. При изучении гликемических кривых у обследованных нами больных хро­ническим панкреатитом мы обнаружили у большинства из них скрыто протекающие нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы, а у некоторых-развитие сахарного диабета. В подтверждение этого нами было приведено достаточное количество патологических гликемических кривых, полученных при обследовании больных острым и хроническим панкреатитом и свидетельствующих об имеющейся инсулярной недостаточности поджелудочной железы.

Ряд авторов (Н. И. Лепорский, Л. П. Волкова и др.) также сообща­ют о довольно частом выявлении патологических гликемических кривых при обследовании больных хроническим панкреатитом, что, по их мне­нию, может служить подспорьем в диагностике этого заболевания.

Что касается частоты развития сахарного диабета после перенесен­ного острого или хронического панкреатита, то по этому поводу в ли­тературе приводятся разнообразные сведения. Edmonson при гистоло­гическом исследовании поджелудочной железы у 62 лиц, при жизни страдавших хроническим панкреатитом, у 18 из них, т. е. в 29%, обна­ружил поражение островков Лангерганса и у 7 - в клинике наблюдал­ся сахарный диабет.

По данным Darnaud, каждый третий случай хронического панкреа­тита осложняется сахарным диабетом той или иной степени тяжести.

Warren, наблюдавший 87 больных хроническим панкреатитом, от­метил среди них у 38% сахарный диабет. Comfort и Maimonn могли установить развитие сахарного диабета у 17,5% наблюдавшихся ими больных хроническим панкреатитом. Cattel и Warren находили его у 1 / 3 больных хроническим панкреатитом. Popper считает, что сахарный диабет развивается примерно в 20% случаев хронического панкреатита.

Г. П. Шульцев сообщил о 8 случаях сахарного диабета, развившегося на фоне различных форм хронического панкреатита. При этом делает оговорку, что частота и исход панкреатита в сахарный диабет должны быть изучены на большем числе больных.

По наблюдениям Blumenthal и Probstein надо различать разные ви­ды нарушения углеводного обмена гари панкреатитах - появление транзиторной гипергликемии и тлюкозурии только во время острых приступов панкреатита и проходящих после стихания воспалительного процесса, в других случаях развитие сахарного диабета. Авторы счита­ют, что осложнение хронического панкреатита сахарным диабетом встречается довольно часто. Одновременно на основании изучения боль­шого числа аутопсий (3821) они пришли к заключению, что хрониче­ский панкреатит наблюдается чаще у лиц, страдавших при жизни са­харным диабетом.

Анализируя наши наблюдения за внутрисекреторной функцией под­желудочной железы у больных различными формами хронического панкреатита, мы сочли возможным подразделить этих больных на три группы по степени выраженности нарушения у них углеводного обмена.

Первую группу составили больные, у которых мы могли установить развитие тяжелой формы сахарного диабета, сопровождавшегося рез­ким повышением сахара в крови и моче, по поводу чего больные систе­матически применяли инсулин.

У второй группы больных мы могли обнаружить повышение сахара в крови натощак в пределах 160-180 мг%, что не сопровождалось выделением сахара с мочой. Нагрузка глюкозой у этих больных давала диабетоидный характер кривой.

И, наконец, в третью группу можно отнести тех больных, у которых количество сахара в крови натощак было в пределах нормы, а после двойной нагрузки глюкозой гликемическая кривая носила патологиче­ский характер, свидетельствующий о недостаточности инсулярного ап­парата. Типы этих кривых могут быть разнообразными, но нередко они носят «двугорбый» характер.

Запись на прием к гастроэнтерологу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.