Современные методы исследования в гинекологии журнал. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

В любой отрасли медицины можно говорить долго. И ребенку понятно, что без постановки диагноза невозможно лечение.
Какие методы диагностики используются в гинекологии и для чего? Хотите узнать подробнее?
.сайт) постарается Вам помочь.

Диагностика в гинекологии – это сложный процесс

Если Вы прошли гинекологический осмотр и врач выписал Вам стопку направлений на анализы – не сомневайтесь, он сделал это совсем не потому, что в поликлинике скопилось много лишних бланков. Для получения направления на какой-либо анализ нужны конкретные показания. Иногда, сдав одни анализы, Вы приходите за диагнозом, а получаете очередное направление. Что же поделать! Диагностика в гинекологии – вещь непростая.

На какие анализы Вас может отправить врач после гинекологического обследования?

1. Определение гормонального статуса. Это анализ крови . Сдавать его следует натощак. Если необходимо сдать анализ на гормон прогестерон, то забор крови проводится на двадцатый - двадцать третий день менструального цикла. Если же необходимо определить уровень иных гормонов, кровь сдается на пятый – седьмой день менструального цикла. Если Вы не воспользуетесь рекомендациями относительно дня менструального цикла, то результаты анализа будут не корректными. Это достаточно распространенный анализ, который назначается и при климактерических нарушениях, и при проблемах с беременностью (невынашивание или невозможность зачатия), и при болях или нагрубании молочных желез.

2. Даже для того, чтобы правильно назначить Вам противозачаточное средство, гинеколог должен провести несколько диагностических процедур. Это может быть биохимический анализ крови, при котором особое внимание будет уделено жировой составляющей, сахару, а также тем параметрам, которые говорят о состоянии печени . До назначения гормональных контрацептивов обязательно нужно сдать кровь на свертываемость. Кроме этого, иногда необходимо пройти ультразвуковое обследование органов малого таза для исключения различных болезней.

3. УЗИ молочных желез назначается при появлении выделений любого рода из сосков, при прощупывании более плотных участков ткани, при болезненных ощущениях в молочных железах.

4. Ультразвуковое обследование влагалищным датчиком назначается при эндометриозе . Этот способ позволяет обнаружить кисты яичников, а также эндометриоз матки, образующийся на внутренней поверхности. Также при эндометриозе назначают гистероскопию.

5. Практически при любом нарушении функции органов воспроизводства Вам назначат общий анализ крови.

6. При подозрении на инфекционное заболевание возьмут мазок содержимого влагалища. Этот анализ поможет обнаружить и грибковые заболевания, такие как кандидоз . Но иногда только посева на микрофлору недостаточно и врач назначает еще иммуноферментный анализ, который выявляет, каким образом организм отвечает на появление в нем той или иной инфекции .

7. При подозрении на новообразования, бесплодии , подозрении на беременность назначается наружное ультразвуковое обследование органов малого таза. Этот вид диагностики дает возможность врачу с предельной точностью поставить диагноз.

Если Вы всерьез и грамотно стараетесь заботиться о своем здоровье, то имейте в виду, что диагностика в гинекологии – это дело не быстрое и не дешевое.

Для укрепления организма в целом, а также нормализации работы эндокринной системы принимайте БАД (биологически активные добавки). Одной из лучших биологически активных добавок, которые нормализуют гормональный фон человека, является Икан от Тяньши. Икан создан на основе уникального горного растения киностеммы. Препарат содержит компоненты, которые улучшают работу желез внутренней секреции, почек и весьма положительно влияет на работу органов системы воспроизводства.

Оставьте заявку и наши специалисты проконсультируют вас.

Спасибо за обращение.

Нужна дополнительная информация?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Получить
консультацию

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Диагностика гинекологических заболеваний

Для диагностики заболеваний женской половой системы в «СМ-Клиника» используются все возможности, предоставляемые современной медициной.

Каждая женщина должна бережно относиться к своему здоровью и регулярно посещать гинеколога. Если вас беспокоят боли внизу живота, зуд и жжение в половых органах, сбился менструальный цикл или появились другие неприятные симптомы, врач в нашей клинике проведет комплексное обследование и выявит причину заболевания.

Следует иметь в виду, что многие заболевания репродуктивной системы до определенного момента могут развиваться бессимптомно. Поэтому врачи «СМ-Клиника» рекомендуют женщинам проходить профилактические осмотры у гинеколога 1 раз в полгода. Это необходимо для того, чтобы сохранить женское здоровье и своевременно обнаружить возможные заболевания, до того как они стали причиной серьезных осложнений.

Гинекологический осмотр

Первый этап диагностического обследования: беседа с врачом-гинекологом и осмотр. Доктор внимательно выслушает ваши жалобы, соберет анамнез и заполнит карту. Гинекологический осмотр, который проводится во время приема на специальном кресле, позволяет врачу визуально оценить общее состояние женщины, состояние ее половых органов, наличие симптомов воспалительных процессов или патологий.

В зависимости от результатов первичного обследования врач может порекомендовать расширенный гинекологический осмотр или дополнительные обследования.

Аппаратная и инструментальная диагностика в гинекологии

• Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки цифровым видеокольпоскопом. На монитор выводится увеличенное примерно в 40 раз изображение, на котором хорошо заметны патологически измененные участки.
• Гистероскопия – эффективная методика, необходимая для осмотра полости матки. Через шейку матки гинеколог вводит оптический зонд, позволяющий провести всем манипуляции. Процедура абсолютно безопасна и не приносит неприятных ощущений, так как проводится под общей или местной анестезией. Непосредственно во время гистероскопии врач имеет возможность разделить спайки или даже удалить небольшие полипы.
• Гистеросальпингография назначается в том случае, если у доктора есть подозрение на непроходимость маточных труб. Также процедура рекомендована пациенткам, у которых есть пороки развития матки, полипы или разрастание эндометрия. В полость матки вводится контрастное вещество, позволяющее сделать качественные рентгеновские снимки. Гистеросальпингография полностью безболезненна.
• УЗИ органов малого таза – самый распространенный диагностический метод, используемый для обнаружения патологий яичников, маточных труб и самой матки. Также УЗИ назначается во время беременности для наблюдения за развитием малыша.

Кроме того, врач может назначить рентген, магнитно-резонансную или компьютерную томографию для получения дополнительной информации и уточнения диагноза.

Лабораторные исследования (анализы) в гинекологии

В гинекологии кроме общих лабораторных исследований есть специфические анализы, позволяющие диагностировать различные заболевания и патологические изменения.

Среди них самыми востребованными методами являются:

• Экспресс-диагностика инфекций методом ПЦР . Очень часто различные инфекции, передающиеся половым путем, провоцируют воспалительные заболевания органов малого таза. Главная задача врача – определить возбудителя, после чего назначается специальная лекарственная терапия.
• Анализы на половые гормоны. Если у пациентки отмечаются нарушения менструального цикла, обнаружена мастопатия или эндометриоз, врач обязательно должен проверить уровень важнейших половых гормонов: прогестерона, пролактина, тестостерона, эстрогена, ФСГ и ЛГ.Кроме того, гормональные сбои могут быть причиной бесплодия.
• Гинекологические мазки . Популярный метод диагностики при жалобах на жжение, зуд и выделения.
• Посевы и определение на чувствительность . Чтобы назначить лечение, врач должен выяснить, каков возбудитель заболевания, и насколько он чувствителен к тем или иным лекарственным препаратам.
• Биопсия с дальнейшим цитологическим исследованием. Гинеколог производит забор клеток, чтобы определить наличие или отсутствие раковых клеток.
• Онкоцитология и анализы на онкомаркеры. Назначаются в комплексе, чтобы исключить риск развития злокачественного процесса.
• Определение беременности. Уже с первых недель беременности, когда специфические симптомы еще отсутствуют, в крови женщины повышается количество ХГЧ, который по-другому называют гормоном беременности.

Гинекология - учение, наука о женщине (от греч. gyne - женщина, logos - учение), которая изучает анатомо-физиологические особенности женской половой системы и ее болезней, методы диагностики, лечение и профилактику.

Обследование гинекологических больных складывается из опроса и объективного обследования. Диагностика и терапия гинекологических заболеваний невозможна без тщательного сбора и оценки данных анамнеза, который разделяется на общий и специальный гинекологический. Объективное обследование также включает общее и специальные методы гинекологического исследования.

Сбор анамнеза начинается с выяснения паспортных данных (особое внимание уделяется возрасту больной), жалоб больной, выявления возможности наследственных заболеваний у ближайших родственников. Возраст пациентки имеет важное значение в связи с тем, что определенному возрасту свойственны различные гинекологические заболевания.

В настоящее время принята следующая возрастная периодизация:

• 1. Период новорожденности (1-10 дней).
• 2. Период детства (до 8 лет)
• 3. Период полового созревания (8-18 лет), который разделяется на стадии:
  • · препубертатную (7-9 лет)
  • · пубертатную (10-18 лет)
• 4. Репродуктивный период (18-45 лет)
• 5. Перименопаузальный (климактерический) период (45-55 лет)
• · пременопауза (с 45 лет до последней менструации)
• · менопауза (1 год после последней менструации)
• 6. Постменопауза (после менопаузы до конца жизни)

Рациональная схема сбора анамнеза представлена так:

• 1. Паспортные данные.(ФИО, пол, возраст, место жительства, место работы, должность).
• 2. Условия проживания.
• 3. Сопутствующие жалобы.
• 4. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, соматические, инфекционные (в том числе болезнь Боткина) операции, травмы, наследственность, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.
• 5. Образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта.
• 6. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:
• 1) характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;
• 2) перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;
• 3) перенесенные урогенитальные и венерические заболевания,
• 7. История настоящего заболевания.

Гинекологическое исследование - комплекс методов исследования половой системы женщины, который делится на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, т.е. по показаниям и в зависимости от предположительного диагноза.

Основные методы

• 1. Осмотр наружных половых органов производится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, кишечника, в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование проводится в одноразовых резиновых перчатках. Обращается внимание на характер и степень оволосения, размер малых и больших половых губ, наличие патологических процессов - язв, отечности, гипертрофий, свищей, рубцов, варикозных расширений и т.д. Путем разведения половых губ большим и указательным пальцем левой руки осматривается преддверие влагалища, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, девственная плева и выводные протоки больших вестибулярных желез, выделения. Проводят осмотр клитора, определяют форму и величину его.
• 2. Осмотр с помощью зеркал предшествует влагалищному исследованию и сопровождается взятием мазков для бактериоскопического и цитологического исследования. Влагалищные зеркала могут быть цилиндрические, створчатые и ложкообразные. Обнажив шейку матки, осматривают ее форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, состояние стенок влагалища и т.д.
• 3. Внутреннее исследование - подразделяют на влагалищное (одноручное), бимануальное (влагалищно - брюшностеночное или двуручное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производится вторым и третьим пальцами правой руки. Предварительно нужно раздвинуть левой рукой большие и малые половые губы, затем третьим пальцем правой руки оттянуть заднюю спайку влагалища книзу и потом осторожно ввести второй палец. При этом большой палец направляют к симфизу (не касаясь клитора), безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Оценивают состояние влагалища, объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, влагалищные своды, область больших вестибулярных желез, уретру, часть шейки матки.

При влагалищно - брюшностеночном или бимануальном (двуручном) исследовании определяют состояние матки, придатков, связочного аппарата, тазовой брюшины и клетчатки, а так же соседних органов. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность. Для осмотра придатков перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод, одновременно передвигая наружную руку на левую пахово-подвоздушную область, таким же образом осматриваются правые придатки. В норме трубы и яичники обычно не прощупываются.

Ректальное и ректовагинальное исследование применяют у девушек, женщин со стенозом или атрезией влагалища или для получения дополнительных сведений. Такое исследование помогает пальпировать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты в позадиматочном пространстве.

К дополнительным методам исследования относятся:

Бактериоскопическое исследование позволяет установить разновидность микробного фактора влагалища, цервикального канала и уретры. Патологическая секреция - бели могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели, маточные или корпоральные (эндометрит, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервицит, эрозия, полипы и т.д.).

Цитологическое исследование является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология), позволяющим выявить патологические изменения в клетках. Материал получают с поверхности шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости с помощью шпателя, цервикальной цитощеточки, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, брюшной полости, а также методом мазков-отпечатков.

Инструментальные методы исследования

Зондирование матки проводят с целью определения проходимости цервикального канала, длины матки, деформации полости матки и аномалий развития, наличия опухоли. Применяют его перед выскабливанием полости матки, ампутации шейки матки.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала широко применяется при подозрении на злокачественную опухоль, полипоз эндометрия, маточное кровотечение неясной этиологии.

Методика: в асептических условиях во влагалище вводят ложкообразное зеркало и на переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. Сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую цервикального канала и соскоб помещают в 10% раствор формалина. Затем производят зондирование полости матки, уточняют длину матки и ее положение. Расширителями Гегара производят расширение цервикального канала и кюреткой выскабливают слизистую матки от дна до цервикального канала, тщательно выскабливают маточные углы.Соскоб также помещают в 10% раствор формалина, и оба соскоба направляют в лабораторию на гистологическое исследование.

Биопсия применяется при патологических процессах шейки матки, влагалища или наружных половых органов. Ее производят после кольпоскопического исследования шейки матки.

Методика: в асептических условиях обнажается шейка матки, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладываются пулевые щипцы и между ними скальпелем иссекают патологический участок. Биоптат можно взять конхотомом, или при диатермоэксцизии, или с помощью СО 2 - лазера, или радионожа. Полученный материал в 10% растворе формалина направляется на гистологическое исследование.

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр шейки матки и стенок влагалища с увеличением в 10-30 раз и более. Это позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок наиболее подходящий для биопсии. При наличии фотоприставки возможно документировать обнаруженные изменения. Выделяется простая кольпоскопия, т.е. осмотр шейки матки с определением рельефа слизистой оболочки, границы плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия , когда осмотр проводится после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается 4 минуты. После изучения кольпоскопом шейки матки, проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет, а патологически измененные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются.

Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Перед осмотром шейку окрашивают 0,1% раствором гематоксилина, тубус контрастного люминесцентного кольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. В неизменной шейке клетки плоского эпителия имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма в голубой, подэпителиальные сосуды - равномерны, прямолинейны, русло их не расширено.

Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. В настоящее время гистероскопия в сочетании с гистологическим исследованием является золотым стандартом в диагностике состояния эндометрия.

Виды провокаций

• 1. Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%- ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине.
• 2. Лекарственная провокация - внутримышечное введение гоновакцины, содержащей 500 млн. микробных тел (мт), или гоновакцину одновреммено с пирогеналом (200мкг).
• 3. Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течнии 3-х дней последовательно по 30,40,50 мин. Или идуктотермию 3 дня по 15-20 мин.
• 4. Биологические методы провокации - к ним относятся физиологический менструальный цикл у женщин. Проведение анализа назначается на 4-5 день цикла.

Методика взятия мазка

гинекологический биопсия кольпоскопия матка

При взятии материала медицинской сестре следует помнить о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики. Для взятия мазков используются только стерильные инструменты (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Мазок берут у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5--2 см) кончик бранши пинцета или специальную ложечку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два предметных стекла с отметкой U.

Глава 15

Сестринский процесс при обследовании

Гинекологических больных.

Методы обследования гинекологических больных.

Обследование гинекологических больных производится по определенной системе с целью последовательного изучения ана­томических и функциональных особенностей женских половых органов.

Все методы обследования гинекологических больных можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Медицинская сестра должна знать эти методы диагностики, уметь объяснить пациентке цель проведения, знать подготовку к исследованию, уметь ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.

Общие методы обследования.

Обследование гинекологических больных начинается с опроса. При этом выясняют основные жалобы больной и сведения о предшествовавшей жизни (анамнез жизни - anamnesis vitae). Путем опроса выясняют общие сведения (фамилия, имя, отчество, семейное положение, профессия, возраст), перенесенные заболевания в детстве и в зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), данные о наследственных забо­леваниях.

Гинекологический анамнез включает исследование менструальной,
секреторной, половой и детородной функций. Для характеристики
менструальной функции важно выяснить: время появления менархе
(первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путчей. Далее выясняют в каком возрасте началась половая жизнь, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции. При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.). Также выясняют функцию соседних органов. Далее выясняют время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни -anamnesis morbi). Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяет предположить характер патологии. Окончательный диагноз заболевания устанавливается после получения результатов объективного исследования, специального и дополнительных методов обследования гинекологической больной.

Специальные методы гинекологического исследования.

Исследование с помощью влагалищных зеркал. (см главу 6)

Влагалищное исследование

• Объяснить пациентке суть и ход исследования и получить её согласие.
• Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеёнкой (стерильной пелёнкой).
• Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.

· Обработать руки одним из ускоренных способов.

• Надеть стерильные перчатки.
• Развести левой рукой половые губы.
• Ввести во влагалище средний и указательный пальцы правой руки, надавливая на промежность, большой палец отвести кверху, безымянный и мизинец прижать к ладони.

Дополнительные методы исследования

Гинекологических больных.

Бактериоскопическое исследование мазков из урогенитального тракта см главу 6

Тесты функциональной диагностики (ТФД).

Для определения гормональной функции яичников и определения эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи и кольпоцитология, симптом зрачка, симптом папоротника (кристаллизации шеечной слизи), растяжение шеечной слизи.

А. Измерение базальной температуры (рис.120).

Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Рис. 120.а. Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном менструаль-ном цикле.

Рис. 120.б. Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановуляторном) менстру-альном цикле.

Данная манипуляция выполняется пациенткой самостоятельно.

Базальная ректальная температура измеряется в течении 3 месяцев каждый день. Данные изображают графически.

Температуру измеряют утром, не вставая с постели, после не менее чем 6-ти часового ночного сна, не включая света.

Алгоритм измерения базальной температуры.

• Необходимо заранее приготовить термометр (проверить его целостность, при необходимости протереть насухо чистой салфеткой), пластмассовый резервуар для термометра.
• Пациентке необходимо лечь на бок, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах.
• Термометр поместить в пластмассовый резервуар, смазанный вазелином.
• Ввести пластмассовый резервуар с термометром в анальное отверстие на глубину 3-4 см, оставив на 8 -10 минут.
• Извлечь пластмассовый резервуар с термометром из анального отверстия, протереть салфеткой.
• Термометр извлечь из пластмассового резервуара, считать результат.
• Термометр поместить в лоток.
• Обработать термометр согласно принятым санитарно-гигиеническим правилам.
• Вымыть и осушить руки.
• Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в тетрадке.

Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная (рис. 130-а). Нормальный менструальный цикл имеет хорошо различимые термические фазы: 1-гипотермическую (ниже 37 о С, которая соответствует фолликулярной фазе); 2 – гипертермическую (37,2 о С, которая соответствует лютеиновой фазе). Температура повышается на 0,4 - 0,8С во вторую фазу цикла под действием прогестерона. Следовательно, овуляция произошла, и образовалось желтое тело, которое и начало вырабатывать гормон прогестерон. Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла (монотонная кривая) или значительные размахи температуры, как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствуют об ановуляции (рис. 130-б).

Г. Натяжение шеечной слизи.

Слизь забирают пинцетом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см - 1 балл (+), 8 - 10 см - 2 балла (++) , более 12см - 3 балла (+++). Максимальная длина нити бывает в период овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.

Рис. 121. Микрос-копия шеечный слизи: а - симптом «папоротника»:

а - «+++», б - «+».

Д. Симптом "папоротника" (рис. 121).

Основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менст-руального цикла и зависит от гормональной активности яичника.

Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении 10 по трехбалльной системе: Мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей-1 балл (+), четко выраженный лист с ясным рисунком - 2 балла (++), грубые кристаллы, складывающиеся в "листья папоротника", где ветви отходят под углом 90 0 -3 балла (+++). В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом "папоротника", в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует - 0 баллов (-).

Кольпоцитология.

Метод основан на влиянии гормонов яичника на эпителий влагалища. Материал получают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой стенке влагалища, переносят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают. Для интерпрета-ции кольпоцитограмм подсчитывают 200-300 клеток.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное отношение количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. Кариопикнотический индекс у беременных женщин в норме не превышает 10%, в 13-16 недель он составляет 3-9%, в 17-39 недель -5%.У женщин с угрозой прерывания беременности наблюдается повышение КПИ до 20-50%, что зависит от снижения уровня эстрогенов и прогестерона.

Цервикальное число.

Так как диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, то на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», натяжения слизи и ее количества В. Insler (1970) предложил таблицу, позволяющую в баллах оценить так называемый шеечный индекс, которым очень удобно пользоваться в повседневной практике (табл. 9).

Примечание

· Для получения хорошего репрезентативного мазка очень важно присутствие в нём клеток со всей поверхности шейки матки: цервикального канала (клеток эндоцервикса), зоны трансформации (Т-зоны) и наружной части шейки матки (клеток эктоцервикса);

· Очень важно правильно ввести конус щёточки в цервикальный канал, так как от введения конуса щёточки в цервикальный канал зависит качество взятия соскоба.

· Форма каждой шейки матки уникальна и, кроме того, меняется с возрастом. Известно, что при этом Т-зона смещается по направлению к цервикальному каналу. Так как рак шейки матки обычно развивается в Т-зоне, то очень важно, чтобы во время исследования шейки клетки этой зоны были представлены в мазке;

· Cervex-Brush является одноразовым инструментом и после использования выбрасывается.

Биопсия эндометрия.

Материал для исследования рекомендуется брать на 21 - 24 день цикла (при 28 дневном менструальном цикле) путем вакуум аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование. При появлении кровоте-чения в климактерическом периоде забор материла, производится вне за-висимости от фазы менструального цикла. В пост­менопаузе при появ-лении кровянистых выделений производится раздельное диагности-ческое выскабливание полости матки.

Биопсия шейки матки.

Производится при подозрении на предраковые и злокачественные
процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии.

Рис. 123. Биопсия влагалищной части шейки матки.

Биопсия шейки матки (рис. 123) заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зер­кал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем кли­новидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лаборато­рию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО 2 -лазера и радионожа («Surgitron»). В онкостационаре конхотомом производится биопсия шейки матки, если визуально видны экзофитные разрастания в виде «цветной капусты».

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, длинный хирургический пинцет, скальпель, конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал (кетгут), стерильные широкие (10 см) бинты для возможной тампонады влагалища при кровотечении, марлевые и ватные тампоны, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

4. Зондирование полости матки (рис. 124,125).

Производится как этап операции выскабливания полости матки и как отдельная операция с целью определения положения и нап­равления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм. На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Зондирование полости матки производится только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.

Рис. 125. Зондирование матки. Зонд встречает

препятствие со стороны субмукозной фибро-

Рис. 124. Зондирование полости матки.миомы матки.

Рис. 126. Комбинированное исследование при помощи пулевых щипцов.

Показания: при искусственном аборте, диагностическим выскаблива­нии полости матки, при подозрении на пороки развития матки, субму-козных узлах матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, ватные шарики, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

5. Проба с пулевыми щипцами (рис. 126). К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации. Для пальпации можно применить и другой прием.

Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево.

Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

6. Взятие цуга (биопсии) эндометрия. Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

7. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (РДВ) применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хорионкарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, плацентарный полип, гиперплазия и полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии).

Противопоказания: острые воспалительные процессы половых органов.

Подготовка : очистительная клизма вечером, накануне операции, утром - не есть, не пить, туалет наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь перед операцией.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг, расширители Гегара до№ 12, кюрет-ки, аборцанг, марлевые и ватные шарики, 70% спирт, 5% настойка йода, йодонат.

Рис. 127. Пункция заднего свода.

8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 127).

Показания: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, аппоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в Дугласовом пространстве. Производится в стационаре, врачом акушер-гинекологом.

Подготовка: перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10-12 см, 10-миллиметровый шприц, корнцанг, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой, стерильная емкость. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое и биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.

Лапароскопия в гинекологии

Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинеко-логу О.Д. Отту (1901). Он назвал метод вентроскопией и применил во время влагалищных операций.

Лапароскопия - эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях (фото 64). Врач осуществляет осмотр и вмеша-тельство специальными инструментами при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение. Показания : опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию яичников, разрыв пиосальпингса, перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного субсерозного узла, нахождение внутриматочного контрацептива в брюшной полости, острая хирургическая патология. Противопоказания: абсолютные - острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гиповолемический шок; относительные - разлитой перитонит, ожирение 3-4 степени, поздние сроки беременности, склонность к кровотечениям, ранее перенесенные операции в зоне объекта вмешательства, непереносимость общего обезболивания.

Обезболивание: оптимальным методом является эндотрахеальный наркоз (полное обезболивание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз (кеталар, калипсол, сомб­ревин), иногда местное обезболивание новокаином или лидокаином. Перед операцией необходима беседа врача с пациенткой с целью снятия стресса, дачи полной информации о характере вмешательства, воз-можности перехода к чревосечению, понимание необходимости опера-ции, получения письменного согласия на операцию и на любые допол-нительные манипуляции в послеоперационном периоде. Предопе-рационная подготовка: накануне операции - ограничение рациона жид-кой пищей, исключение за 3 - 4 дня до вмешательства продуктов, спо-собствующих образованию газов в кишечнике, очистительная клизма дважды - вечером перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический душ накануне и утром, опорожнение мочевого пузыря перед операцией, гигиеническая обработка наружных половых органов и промежности.

Обследование: общее обследование - определение группы крови и Rh -принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты, определение состояния свертывающей системы крови; гинекологическое обследова-ние - бимануальное обследование, мазки на флору из влагалища, по показаниям - кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, компьютерная томография, консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога. Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений необходимость чревосечения (лапаротомии). Выпол-няется а стационарных условиях. Пациентку укладывают в горизон-тальном положении на спине с разведенными ногами, частично согнуты-ми в тазобедренных и коленных суставах. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Техника операции включает ряд этапов:

1. Наложение пневмоперитонеума - введение СО (закись азота, воздух) и маточного манипулятора.

2.Введение троакара для оптики - панорамный осмотр органов брюшной полости. После этого пациентку переводят в положение Тренделенбурга с углом 10-30 о.

3. Введение троакаров - манипуляторов.

4. Осмотр органов малого таза

5. Эндоскопические операции

6. Ушивание тканей передней брюшной стенки.

Лапароскопическим методом производят операции: хирургическая стерилизация, операции при доброкачественных опухолях яичников, биопсия яичника, резекция яичника, каутеризация яичника, овариэк-томия, аднексэктомия, операции при бесплодии (адгезиолизис – рассе-чение спаек), при внематочной беременности – сальпингэктомия, органо-сохраняющие операции, резекция трубы.

Ведение послеоперационного периода: непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, парентеральное введение жидкостей, профилактика тромбоза и купирование болевого синдрома. Дыхательные упражнения и ранняя отмена постельного режи-ма (через несколько часов после операции).

Осложнения : аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) пневматоракс, повреждение кровеносных сосудов - передней брюшной стенки, забрюшинных, повреждение органов ЖКТ, мочевого пузыря, мочеточников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения. 50 % осложнений наблюдается на начальном этапе операции.

Оборудование и инструменты : эндохирургический комплекс, инстру-менты доступа и инструменты для манипуляций – многоразовые

(металлические) и одноразовые (пластиковые) - троакары, расширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов.

Обработка и стерилизация.

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов: механическая очистка: сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щетками.

Дезинфекция: инструменты помещают на 15 минут в дезинфицирующий раствор. Рекомендуются: "Сайдекс", " Виркон ", " Лизетол ". Не рекомендуются средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, "Пливасепт". Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего средства.

Предстерилизационная очистка проводится в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Продолжительность очистки 15 минут при t 50 0 С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при t не выше 85 о.

Стерилизация: инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при t 170 0 -180 0 С в течение 1часа. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе " Сайдекс " в течение 10 минут, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией. Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией:

1. Менее выраженная операционная травма

2. Меньшая кровопотеря

3. Большие возможности органосохраняющих операций

4. Сокращение срока пребывания больных в стационаре

5. Быстрая реабилитация после вмешательства

Недостатки: большая продолжительность операций, высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоско-писта и операционной сестры, возможные специфические осложнения. Осложнения при эндоскопии: ранение крупных сосудов, ранение полых органов (мочевой пузырь, кишечник).

В 1995 г. создан Международный центр современных медицинских технологий в рамках сотрудничества между РГМУ и университетом №1 г. Клермон-Ферран (Франция). Открыты курсы обучения для врачей и операционных сестер.

Рис. 129. Гистеросальпингография.

Компьютерная томография.

Метод компьютерной томографии (КТ) был разработан А. Хаунсфилдом в 1968г. Метод основан на свойстве различных тканей орга­низма человека при попадании тонкого луча рентгеновского излучения с различных направлений поглощать эти лучи в различной степени.

Поскольку разные ткани и органы человека имеют различные значения коэффициента поглощения, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологического процесса. Разработан коэффициент абсорбции для каждого органа и ткани в норме и при патологии, который измеряется в единицах Хаунсфилда (Н). Минимальная величина патологического очага, опреде-ляемого с помощью КТ, составляет 0,5 - 1 см. Метод широко используется в онкогинекологии и общей онкологии.

Глава 15

Методы исследования в гинекологии.

10. Биопсия. Способы взятия материала.

11. Диагностическое выскабливание матки. Показания, техника, осложнения.

12. Нормальное положение внутренних органов. Факторы, способствующие этому.

13. Патогенез, классификация, диагностика аномалий положения половых органов женщины.

14. Ретрофлексия и ретроверзия матки. Клиника, диагностика, лечение.

16. Операции, применяемые при опущении и выпадении матки.

17. Стрессовое недержание мочи. Симультанные методы хирургического лечения урогинекологических пациентов.

18. Менструальный цикл. Регуляция менструального цикла. Изменения в половых органах женщин при нормальном менструальном цикле.

20. Аменорея. Этиология. Классификация.

21. Гипоменструальный синдром. Диагностика. Лечение.

22. Яичниковая аменорея. Диагностика, ведение пациентов.

23. Гипоталамическая и гипофизарная аменорея. Причины возникновения. Лечение.

24. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и пременопаузальном возрасте. Причины, дифдиагностика. Лечение.

25. Ювенильные маточные кровотечения. Причины. Лечение.

26. Ациклические маточные кровотечения или метроррагия.

27. Альгодисменорея. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

28. Гормональные препараты, применяемые для лечения нарушений менструального цикла.

29. Предменструальный синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

31. Климактерический синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

32. Адреногенитальный синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Симптомы адреногенитального синдрома:

Диагностика:

Лечение

33. Синдром и болезнь поликистозных яичников. Этиопатогенез, классификация, клиника,

34. Воспалительные заболевания неспецифической этиологии женских половых органов.

2. Воспалительные заболевании нижнего отдела половых органов

3. Воспалительные заболевания органов малого таза.

35. Острый бартолинит. Этиология, дифдиагностика, клиника, лечение.

36. Эндометрит. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

37. Сальпингоофорит. Клиника, диагностика, лечение.

38. Параметрит. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение, профилактика.

39. Гнойные тубоовариальные заболевания, абсцессы маточно-прямокишечного кармана

40. Пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

51. Принципы лечения воспалительных заболеваний матки и придатков матки в хронической стадии.

52. Лапароскопические операции при гнойных заболеваниях придатков матки. Динамическая лапароскопия. Показания. Методика выполнения.

53. Фоновые заболевания наружных половых органов: лейкоплакия, крауроз, кондиломы. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

54. Предраковые заболевания наружных половых органов: дисплазия. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

56. Тактика ведения пациентов с фоновыми заболеваниями шейки матки. Методы консервативного и хирургического лечения.

57. Предраковые заболевания шейки матки: дисплазия (цервикальная интраэпитеальная неоплазия), пролиферирующая лейкоплакия с атипией. Этиология, роль вирусной инфекции.

58. Клиника и диагностика предраковых заболеваний шейки матки.

59. Тактика ведения в зависимости от степени дисплазии шейки матки. Лечение консервативное и хирургическое.

60. Фоновые заболевания эндометрия: железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия. Этиопатогенез, клиника, диагностика.

89. Перекрут ножки кистомы яичника. Клиника, диагностика, лечение. Особенности операции

90. Разрыв гнойника придатков матки. Клиника, диагностика, лечение. Пельвиоперитонит.

91. Инфицированный аборт. Анэробный сепсис. Септический шок.

92. Методы оперативных вмешательств у пациентов с «острым животом» в гинекологии.

93. Лапароскопические операции при «остром животе» в гинекологии: трубная беременность,

94. Кровоостанавливающие и сокращающие матку лекарственные препараты.

95. Предоперационная подготовка к полостным и влагалищным операциям и послеоперационное ведение.

96. Техника типичных операций на женских половых органах.

97. Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения репродуктивной функции и повышения качества жизни женщины. Эндохирургические методы лечения в гинекологии.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи в области акушерства и гинекологии:

98. Физиологические особенности развития детского организма. Методы обследования детей: общие, специальные и дополнительные.

100. Преждевременное половое развитие. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

101. Задержка полового развития. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

102. Отсутствие полового развития. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

103. Аномалии развития половых органов. Этиопатогенез, классификация, методы диагностики,клинические проявления, методы коррекции.

104. Травмы половых органов девочек. Причины, виды. Диагностика, лечение.

105. Цели и задачи репродуктивной медицины и планирования семьи. Понятие о демографии и демографической политике.

106. Организация оказания медицинской и социально-психологической помощи супружеской паре. Алгоритм обследования.

108. Мужское бесплодие. Причины, диагностика, лечение. Спермограмма.

109. Вспомогательные репродуктивные технологии. Суррогатное материнство.

110. Медицинский аборт. Социальные и медицинские аспекты проблемы, методы прерывания беременности в ранние и поздние сроки.

111. Контрацепция. Классификация методов и средств. Требования, предъявляемые к

112. Принцип действия и способ применения гормональных контрацептивов разных групп.

114. Стерилизация. Показания. Разновидности.

115. Физиотерапевтические и санаторно-курортные методы лечения в гинекологии.

116. Что входит в понятие расширенная экстирпация матки (Операция Вертгейма) и когда она

117. Рак тела матки. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

118. Саркома матки. Клиника, диагностика, лечение. Прогноз.

119. Причины бесплодия. Система и методы обследования при бесплодном браке.

120. Рак шейки матки: классификация, диагностика, методы лечения. Профилактика.

121. Лапароскопическая хирургическая стерилизация. Техника. Разновидности. Осложнения.

122. Лапароскопические операции при бесплодии. Условия выполнения операции. Показания.

123. Хорионэпителиома. Клиника, диагностика, лечение, прогноз.

124. Дисгинезия гонад. Разновидности. Клиника, диагностика, терапия.

2.Стертая форма дисгенезии гонад

3.Чистая форма дисгенезии гонад

4.Смешанная форма дисгенезии гонад

125. Гиперпластические процессы эндометрия. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, диф.Диагноз. Лечение.

126. Рак яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Общие и специальные методы исследования гинекологических пациентов.

К общим методам исследования относятся:

1. Наружное гинекологическое исследование - при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или по мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения). Обращают внимание на зияние половой щели, есть ли опущение или выпадения влагалища и матки (при натуживании), патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови и гноя из прямой кишки). Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаления, кисты, изъязвления), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

2. Исследование с помощью гинекологических зеркал - производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху - кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища я слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемни­ков применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, по­степенно, выводя зеркало из влагалища.

3. Влагалищное исследование - определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гиперплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформирована рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечное щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная, ограниченно подвижная), отмечают наличие разрывов.

4. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование - основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцово-маточные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки).

Техника влагалищного и бимануального (влагалишно-брюшно-стеночного, двуручного) исследования: вводят во влагалище средний палец правой руки, которым слегка оттягивают кзади промежность, затем, вводят указательный палец правой руки и оба паль­ца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху-вниз и назад), при этом большой палей направляется к симфизу, а мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, тыльная сторона их основных фаланг упирается в про­межность. Пальпируют область тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру, определяют состояние влагалища, иссле­дуют влагалищную часть шейки матки. Затем переходят к двуручному исследо­ванию, для чего левую руку располагают над лобком. Правую руку переводят в передний свод, несколько отодвигая шейку матки кзади. Пальпируют тело мат­ки пальцами обеих рук. Закончив обследование матки, приступают к обследо­ванию придатков. Пальцы рук постепенно перемещают от углов матки к боко­вым стенкам таза: пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой - в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцово-подвздошного сочленения, смешают их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от угла матки до боковой стенки таза.

5. Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования - применяется у девочек и девушек, при атрезии, аплазии, стенозе влагалища; дополнительно к биману­альному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных за­болеваниях, при наличии выделений из прямой кишки, свищах, трещинах, сса­динах и т. д. Исследование проводят 2-м пальцем правой руки, который необ­ходимо смазывать вазелином. При исследовании легко достигается и ощупыва­ется шейка матки, крестцово-маточные связки, тазовая клетчатка. Наружной рукой (прямокишечно-брюшностеночное исследование) исследуют тело матки и придатки.

6. Ректо-влагалищное исследование - применяется при наличии патоло­гических процессов в стенке влагалища, прямой кишки, в окружающей клет­чатке. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. При этом легко определяются инфильтраты, опухоли и другие изменения.

Специальные методы

Тесты функциональной диагностики используются для определения деятельности яичников и характеризируют эстрогенную насыщенность организма:

I. Исследование шеечной слизи - метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены изменениям: к моменту овуляции увеличивается ее количество и уменьшается вязкость под действием некоторых ферментов слизи, активность которых повышается к этому периоду.

1. Симптом "зрачка" - расширение наружного зева слизью цервикального канала. Симптом связан с изменением количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с 5-7 дня цикла. Оценивается по трехбальной системе: 1 балл (+): наличие небольшой темной точки (ранняя фолликулиновая фаза); 2 балла (++): 0,2-0,25 см (средняя фолликулиновая фаза); 3 балла (+++): 0,3-0,35 см (овуляция). После овуляции симптом "зрачка" постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла.

2. Симптом "папоротника" - кристаллизация шеечной слизи под влиянием эстрогенов. Оценивается по трехбалльной системе: 1 балл (+) - появление мелких кристаллов (ранняя фолликулиновая фаза, с незначительной секрецией эстрогенов); 2 балла (++) - четкий рисунок кристаллов (средняя фолликулиновая фаза с умеренной секрецией эстрогенов); 3 балла (+++) - сильно выражена кристаллизация в виде листа (максимальная продукция эстрогенов при овуляции). Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла.

3. Симптом натяжения "шеечной слизи" - растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Тест оценивают по трехбальной системе: 1 балл (+) - длина нити до 6 см (невысокая эстрогенная стимуляция); 2 балла (++) - 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) - 15-20см (максимальная продукция эстрогенов). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи уменьшается

II. Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков - основано на циклических изменениях эпителия влагалища.

1. Реакция влагалищного мазка :

а - в мазке определяются базальные, парабазальные клетки, лейкоциты - резкая эстрогенная недостаточность;

б - в мазке парабазальные клетки и единичные промежуточные - выраженная гипофункция яичников;

в - в мазке промежуточные клетки и единичные поверхностные - умеренная гипофункция яичников (присутствуют в нормальном менструальном цикле в фолликулиновой и лютеиновой фазах, за исключением периовуляторного периода);

г - в мазке поверхностные клетки, единичные промежуточные, среди поверхностных - клетки со сморщенными ядрами - хорошая эстрогенная насыщенность, определяется в периовуляторный период.

2. Индекс созревания - процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех чисел, из которых первое - процент парабазальных - второе - промежуточных и третье - поверхностных клеток. 0/20/80 - периовуляторный период, максимальный уровень эстрогенов и поверхностных клеток; 0/70/30 - ранняя фолликулиновая фаза.

3. Кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотические) ядра. КПИ в начале фолликулиновой фазы 25-30% к моменту овуляции - 60-70%, в лютеиновой фазе снижается до 25%.

III. Измерение базальной температуры - тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе. Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,8 0 С. В фолликулиновую фазу базальная температура ниже 37 0 С, период овуляций падает до 36,2 0 - 36,3 0 С, после овуляции повышается до 37,1 0 - 37,3 0 С, редко до 37,6 0 С и держится на субфебрильных цифрах в лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней), непосредственно перед менструацией падает до исходных цифр. По базальной температуре можно судить о продолжительности фаз цикла, их полноценности, наличии или отсутствии овуляции.

IV. Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод основан на появлении характерных изменений эндометрия под воздействием стероидных гормонов яичника. Эстрогены вызывают пролиферацию, а прогестерон - секреторные преобразования.

В норме в фазу секреции железы расширены, имеют полиповидную форму, видны компактный и губчатый слой. Цитоплазма в клетках железистого эпителия светлая, ядро бледное. В просвете желез виден секрет. При гипофункции желтого тела железы слабо извитые, с узкими просветами. При ановуляторном менструальном цикле железы эндометрия узкие или несколько расширенные, прямые или извитые. Железистый эпителий цилиндрический, высокий, ядра крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях. Атрофический эндометрий характеризуется преобладанием стромы, иногда видны единичные железы. Соскоб чрезвычайно скудный

V. Исследование крови. Основано на том, что состав форменных элементов изменяется в соответствии с фазами менструального цикла. В позднюю фолликулиновую фазу увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. К началу менструации количество указанных элементов минимальное. Метод менее достоверный из-за больших индивидуальных колебаний.

VI. Кожно-аллергический тест. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона). На месте введения гормональных препаратов образуется папула, размеры которой увеличиваются при нарастании уровня эстрогенов или прогестерона. При этом одновременно с увеличением размеров папулы возникает местная аллергическая реакция: покраснение папулы, зуд. Если цикл ановуляторный, изменение папулы на введение эстрогенов отсутствуют. Изменение папулы при введении прогестерона в период предполагаемой максимальной функции желтого тела (поздняя лютеиновая фаза) свидетельствует о происшедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела. Тест проводят в течение нескольких менструальных циклов.

Гормонально-функциональные пробы применяются для топической и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний как по горизонтали (яичники-надпочечники-щитовидная железа), так и по вертикали (матка - яичники - гипофиз - гипотоламус - нейротрансмитерные механизмы).

а) проба с прогестероном - применяется при аменорее любой этиологии для исключения маточной формы; считается положительной, если через 2-4 дня после 6-8 дневного внутримышечного введения прогестерона или через 8-10 дней после однократного введения оксипрогестерона капроната у больной появляется менструальноподобная реакция. Положительная проба исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба может быть при маточной аменорее или при эстрогенной недостаточности.

б) проба с эстрогенами и прогестероном - проводится для исключения (подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов в/м (эстрадиола бензоат, фолликулин) или внутрь (этинил эстрадиол), затем прогестерон как и в пробе с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.

в) проба с дексаметазоном - применяется для определения характера гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, основана на угнетении секреции АКТГ. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС. Снижение уровня 17-КС после проведения пробы на 50-75% указывает на надпочечниковый источник андрогенов (проба положительная), на 25-30% - на яичниковое происхождение андрогенов (проба отрицательная).

г) проба с кломифеном - показана при заболевании, сопровождающимся ановуляцией, чаще на фоне олиго- или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструальноподобной реакции. Назначается кломифена цитрат с 5 по 9 день от начала менструальноподобной реакции, действие его ощущается через гипоталамус. Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамо-гипофизарное нарушение.

д) проба с люлиберином - проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й мин содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.