Дыхательная система: топографическая перкуссия легких. Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких у детей

Выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

1. Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
2. Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
3. Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

• эмфиземы;
• обструкции бронха;
• формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.

Методика обследования дыхательной системы у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет

им. акад. А.А.Богомольца

“Утверждено” на методическом заседании ___________________________________ (название каферы)

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор__________________________ (Ф.И.О., подпись) “_______”____________________200 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Киев 2007

1. Актуальность темы

Заболевания респираторной системы – наиболее частая патология у детей. Дети в возрасте до 3х лет болеют ежегодно от 2 до 12 раз острыми респираторными инфекциями, в 3 – 7 лет дети болеют ОРИ в среднем 6 раз в год, а в 7 – 17 лет – 3 раза в год. В среднем от рождения до окончания школы ребенок болеет ОРИ около 60 раз.

Таким образом, болезни органов дыхания у детей возникают чаще и протекают более тяжело, чем у взрослых, с более быстрым развитием дыхательной недостаточности, что связано как с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, так и с особенностями реактивности детского организма.

2. Конкретные цели.

1. Уметь собирать анамнез у больного с заболеваниями дыхательной cистемы.

2. Проводить объективное обследование с учетом возрастных особенностей.

3. Уметь интерпретировать полученные данные.

4. Анализировать основные синдромы поражения дыхательной системы.

5. Уметь назначать комплекс лабораторно-инструментального обследования при заболеваниях дыхательной системы.

3. Базовые знания, которые необходимы для изучения темы.

Названия предыдущих дисциплин	Необходимые навыки
1. Нормальная анатомия	Знать анатомию дыхательной системы. Строение околоносовых пазух,верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, легких.
2. Нормальная физиология	Знать физиологические особенности дыхательной системы. Динамическое сопротивление. Гипоксия, гиперкапния.
3. Гистология	Знать гистологическое строение тканей дыхательной системы. Строение глоточного лимфоидного кольца. Строение верхних дыхательных путей, бронхов, легочной паренхимы. Гистологическое строение слизитой оболочки, мерцательного эпителия. Система сурфактанта.
4. Топографическая анатомия	Топографию околоносовых пазух, бронхов, долей легких.

4. Задания для самостоятельной работы.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить.

Термин	Определение
Афония	Патологическое состояние гортани, когда исчезает голос (напр. при дифтерии).
Синдром крупа (круп истинный или ложный)	Синдром, который наблюдается при поражении гортани. Характеризуется инспираторной одышкой, лающим кашлем, сиплым голосом, вплоть до афонии. Истинный круп обусловлен механической закупоркой гортани дифтеритическими пленками. Ложный характерен для лярингита, обусловлен отеком подсвязочного пространства.
Одышка	Нарушение частоты и ритма дыхания. Одышка с нарушением вдоха называется инспираторной, Одышка с нарушением выдоха называется экспираторной. Одышка с нарушением вдоха и выдоха называется смешанной.
Опосредованная перкуссия	Перкуссия пальцем по пальцу. Плессиметром служит фаланга среднего пальца левой кисти, который плотно прикладывают к исследуемому месту.
Непосредственная перкуссия	Выполняют путем выстукивания согнутым пальцем (указательным или средним). Применяют при исследовании детей раннего возраста.
Аллергологический анамнез	Сведения об аллергических реакциях на прививки, медикаменты, продукты питания в семье больного, а также об аллергических заболеваниях у пациента и его кровных родственниках.
Семейный анамнез	Сведения о заболеваниях в семье больного и у его кровных родственников. Имеют значения не только заболевания респираторной системы, а и других органов и систем (например, внелегочной туберлулез, кишечная форма муковисцидоза и др.), которые были или есть у родственников пациента.

4.2. Вопросы к занятию.

1. Из каких этапов состоит обследование дыхательной системы у детей?
2. Какие особенности есть при обследовании дыхательной системы у новорожденного?
3. Какие особенности есть при обследовании дыхательной системы у детей младшего возраста?
4. Какие особенности есть при обследовании дыхательной системы у детей старшего возраста?
5. Чем обусловлено общее состояние больного с заболеваниями дыхательной системы?
6. Особенности сбора анамнеза у детей с заболеваниями респираторной системы?

4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Сбор анамнеза у детей с заболеваниями дыхательной системы.
2. Беседа с родственниками больного ребенка.
3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.
4. Сбор аллергологического анамнеза у родственников больного ребенка.
5. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.
6. Отработка практических навыков пальпации, перкуссии, аускультации органов респираторной системы у новорожденного.
7. Отработка практических навыков пальпации, перкуссии, аускультации органов респираторной системы у ребенка младшего возраста.
8. Отработка практических навыков пальпации, перкуссии, аускультации органов респираторной системы у ребенка старшего возраста.

Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования.

АНАМНЕЗ. Необходимо выяснить следующее:

• Наличие у ребенка затрудненного носового дыхания, а также характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное, кровянистое);
• Свободно ли ребенок сосет материнскую грудь;
• Наличие и характер кашля (кашель может быть лающим, хриплый, приступообразный, сухой или влажный), а также время суток, когда преимущественно ребенок кашляет;
• Наличие мокроты и ее характер (слизистая, гнойная);
• Бывает ли рвота во время кашля;
• Наличие болей в груди, животе, в боку;
• Были ли приступы затрудненного дыхания;
• Длительность заболевания, кашля;
• Какими заболеваниями органов дыхания ребенок болел раньше;
• Был ли контакт с больными острыми инфекционными заболеваниями, больным туберкулезом.

Важен также семейный, аллергологический анамнез

ОСМОТР. Начинают с оценки состояния больного, состояния сознания, положения в постели, поведения. Важно оценить цвет кожных покровов, окраску носогубного треугольника.

Зев у ребенка осматривают в конце исследования, т.к. беспокойство ребенка может помешать дальнейшему обследованию.

Голос ребенка имеет большое значение в оценке состояния верхних дыхательных путей. Громкий крик при рождении свидетельствует о первом глубоком вдохе. Слабый первый крик или его отсутствие говорит об общей слабости, или асфиксии новорожденного, или дыхательной недостаточности. Охрипший голос, или его отсутствие (афония) свидетельствует об остром ларингите, а также о крупе 2-3 степени.

Кашель – необходимо выяснить его характер, частоту, время возникновения. Информацию о кашле необходимо собирать у матери, а также при объективном обследовании. Кашель можно вызвать раздражением зева шпателем.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, участие мускулатуры в дыхании, синхронность движения обеих половин грудной клетки.

Очень важно оценить глубину дыхания, его частоту и ритм . Подсчет частоты дыхания лучше проводить во время сна ребенка с помощью фонендоскопа в течении не менее 1 мин.

Частота дыхания – важный показатель, который может свидетельствовать об одышке. Частота дыхания меняется с возрастом. У новорожденного дыхание поверхностное, газообмен более энергичный, чем у взрослых, что компенсируется более частым дыханием.

Нормальная частота дыхания:

Новорожденный 40 – 60 в 1 мин.

Ребенок 1 года 30 – 35 в 1 мин.

Ребенок 5 – 6 лет 20 – 25 в 1 мин.

Ребенок 10 лет 18 – 20 в 1 мин.

Взрослый 16 – 18 в 1 мин.

Ритм дыхания у детей изменчив. Неустойчивость ритма, короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ) могут быть у здоровых новорожденных. В возрасте до 2 лет ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.

Тип дыхания: у детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он сохраняется, а у девочек с 5 – 6 летнего возраста тип дыхания становится грудным.

ПАЛЬПАЦИЯ. Выполняется обеими руками над симметричными участками. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность. Пальпаторно определяется также голосовое дрожание, при этом ребенок должен произносить слова, вызывающие вибрацию голоса (например, «тридцать три», «сорок четыре»). У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика.

ПЕРКУССИЯ. Необходимо проводить при положении ребенка, которое обеспечивает симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении ребенка перкуторная картина может искажаться.

Перкутировать ребенка можно в положении лежа, сидя. Маленьких детей необходимо держать на руках. Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот или взяв на левую руку.

Перкуссия бывает непосредственная или опосредованная.

При перкуссии здоровых легких определяется ясный легочной звук. Однако легочной звук не везде одинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени перкуторный звук укорочен, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок (т.н. пространство Траубе).

Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, т.к. верхушки легких у них не выходят за ключицу. У старших детей верхушки легких определяют путем перкуссии над ключицей по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4см от середины ключицы. Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Укорочение перкуторного звука в норме наступает на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, там находится высота стояния верхушек легких.

Нижние границы легких

Линия тела
Lin. medioclavicularis	VI ребро	—
Lin. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
Lin. axillaris medium	VIII – IX ребро	VIII-IX ребро
Lin. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
Lin. scapularis	X ребро	X ребро
Lin. paravertebralis		на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность (экскурсия) нижнего края легких.

Находят нижнюю границу легких по lin. axillaris medium или по lin. axillaris posterior. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом стояние нижнего края легкого. Отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку. Также определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

При перкуторном определении границ легких, граница расположена по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку.

При различных патологических состояниях наблюдаются такие изменения перкуторной картины:

• укорочение перкуторного звука (при уменьшении воздушности ткани легкого);
• тимпанический оттенок (при возникновении в легких полостей, содержащих воздух, или понижении эластических свойств легочной ткани);
• коробочный звук – громкий перкутроный звук с тимпаническим оттенком (при увеличении воздушности ткани легкого).

АУСКУЛЬТАЦИЯ. Положение пациента при выслушивании такое же как при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких.

У новорожденных и детей в возрасте 3 – 6 мес. прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5 – 7 лет – пуэрильное. Пуэрильное дыхание представляет дыхательный шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Его возникновение у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:

• более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси лярингеального дыхания;
• узкий просвет бронхов;
• большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, что увеличивает ее вибрацию;
• значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.

Бронхофония – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент произносит слова, содержащие буквы «ш» или «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию исследуют над симметричными участками легких.

Те же слова, произнесенные шепотом, выслушивают вдоль позвоничника снизу вверх для определения нижней границы увеличенных лимфатических узлов средостения (симптом Д’Эспина)

При различных патологических состояниях наблюдаются такие изменения аускультативной картины:

• бронхиальное дыхание (при уплотнении легочной ткани). Бронхиальное дыхание можно услышать у здорового человека при аускультации над трахеей. Бронхиальное дыхание в этом месте обусловлено наличием плотных анатомических образований (трахея, грудина);
• амфорическое дыхание (возникает над воздушными полостями с гладкими стенками – каверна, пневмоторакс);
• ослабленное дыхание (возникает при уменьшении поступления воздуха в легкие);
• усиленное дыхание;
• жесткое дыхание.

Патологические процессы в легких часто сопровождаются хрипами. Хрипы бывают сухими (свистящими и жужжащими) , влажными (мелкопузырча-тые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые). От хрипов следует отличать крепитацию . При поражении плевры, можно услышать шум трения плевры. При заболевания дыхательной системы может меняться характер бронхофонии, может встречаться усиление или ослабление бронхофонии.

Аускультативный феномен			Механизм возникновения
	свистящими		образуются при сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой
	жужжащими		образуются от колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звуковой резонанс
влажными	мелкопузырчатые		возникают при прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра
	среднепузырчатые
	крупнопузырчатые
шум трения плевры			возникает при трении висцерального и париетального листков плевры, выслушивается ТОЛЬКО при патологических состояниях
бронхофония		усиление	возникает при уплотнении легочной ткани, если не закупорен приводящий бронх
		ослабление	возникает при наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки

При исследовании респираторной системы используются следующие параклинические методы:

• рентгено- и радиологические: рентгенография, томография, бронхография (после введения контраста в бронхиальное дерево), легочная артериография, аортография, радиологическое сканирование легких;
• эндоскопические методы исследования: ларингоскопия, бронхоскопия;
• микробиологические методы: бактериоскопическое, бактериологические исследования мазков из зева. носа, мокроты, бронхиального секрета;
• аллергологическая диагностика: проведение кожных проб с различными аллергенами, определение общего и специфического Ig E;
• исследование функции внешнего дыхания: определение дыхательных объемов и скоростных показателей различных фаз выдоха;
• газы крови: определение парциального напряжения О 2 и СО 2 в капиллярной крови.

Материалы для самоконтроля:

Задача 1.

При объективном обследовании ребенка младшего возраста студенты 5 курса после осмотра кожи, осмотрели зев, после чего ребенок негативно воспринял молодых врачей и дальнейший осмотр стал невозможен. Что неправильно сделали студенты 5 курса?

Ответ: Осмотр зева у детей нужно проводить в самом конце объективного обследования.

Задача 2 .

Врач осматривает здорового 2-х летнего ребенка. При перкуссии врач слышит укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких справа. Чем можно объяснить этот феномен?

Ответ: Укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких справа возникает из-за близости печени.

Задача 3.

В поликлинику обратилась мать 8-летнего ребенка, который страдает тяжелой формой бронхиальной астмы. Последние дни у ребенка участились приступы. При перкуссии врач слышит тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими с двух сторон. Чем можно объяснить этот феномен? Что должен сделать врач?

Ответ: Тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими возникает при увеличении воздушности легочной ткани. В данном случае это свидетельствует об усилении отека и бронхоспазма, такое состояние ребенка с бронхиальной астмой требует госпитализации.

Тесты для самоконтроля:

26.	У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют:
А.	С помощью фонендоскопа во время сна ребенка;
Б.	Во время крика;
В.	Во время бодрствования ребенка;
Г.	Во время спокойной игры ребенка;
Д.	Не имеет значения.

47.	Сухие свистящие хрипы образуются:
А.	При сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой;
Б.	От колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звукоквой резонанс;
В.	При прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра;
Г.	При уплотнении легочной такни, если не закупорен приводящий бронх;
Д.	При наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки.

Определение нижних границ легких у детей старшего возраста

· Уложил (усадил, поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.

· Поставил средний палец-плессиметр левой руки в 1 межреберье параллельно ключице и, перкутируя вниз по правой среднеключичной (сосковой) линии до укорочения ясного легочного звука, отметил искомую границу со стороны более ясного легочного звука. (В норме 6-7 ребро).

· Попросил ребенка сложить рук за головой. Расположил палец-плессиметр параллелью межреберьям в подмышечной области, перкутируя сверху-вниз по среднеподмышечной линии до укорочения легочного звука, определил границу. (В норме 9 ребро слева, 8 - справа).

· Скрестил руки ребенка на груди и слегка нагнул его вперед. Расположив палец-плессиметр параллелью искомой границе по лопаточной линии, перкутирует вниз до укорочения легочного звука. (В норме 9-10 ребро справа, 10 ребро слева)

· Оставив ребенка в прежнем положении, расположил палец-плессиметр параллелью искомой границе по паравертебральной линии в области межлопаточного пространства. Перкутировал вниз до укорочения легочного звука. (В норме уровень остистого отростка 11 грудного позвонка слева и справа).

· Перкуссию проводил в правильной последовательности: сначала определил нижнюю границу правого легкого, затем левого.

· Сделал правильное заключение, предположив поражение систем и органов.

Определение подвижности нижнего края легких (экскурсия) у детей старшего возраста

· Усадил (поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.

· Сложил руки ребенка за головой.

· Расположил палец-плессиметр в подмышечной области параллелью межреберьям на линии axillaries media.

· Перкутировал вниз, нанося слабые равномерные удары до изменения ясного легочного звука и сделал правильную отметку дермографом. (Справа - тупой, легочно-печеночная граница, слева - притупленно-тимпанический, селезенка и дно желудка).

· Не убирая пальца, попросил больного сделать максимально глубокий вдох и на высоте его задержать дыхание.

· Продолжил перкуссию, перемещая палец вниз па 1-1,5 см до появления изменения ясного легочного звука и по верхней стороне пальца сделал вторую отметку.

· Попросил больного сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание.

· Произвел перкуссию вверх до появления ясного легочного звука.

· На границе с появлением тупого звука дермографом сделал третью отметку.

· Измерил сантиметровой лентой расстояние между 2 и 3 отметкой.

· Сделал правильное заключение.

Аускультация легких

· Усадил (уложил и т.д) больного так, чтобы больному было удобно, придерживая пациента свободной рукой с противоположной стороны.

· Выслушивал в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки, начав спереди и сверху от надключичных и подключичных областей.

· Попросил больного поднять руки вверх и заложить ладони за голову, затем от выслушиваемой точки тела в подмышечные области, область сердца (при поражении язычковой доли).

Попросил больного скрестить руки на груди тем самым отведя лопатки его кнаружи от позвоночника (для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства).

· Выслушал: пространство по обеим сторонам позвоночника (паравертебральное пространство) над spina scapula, между позвоночником и лопаткой (Область корня легких), подлопаточные области.

· При аускультации сравнивал дыхательные шумы, но время вдоха (при дыхании больного через нос при закрытом рте), продолжительность, силу (громкость).

· Сравнивал дыхательные шумы с дыхательными шумами в аналогичной точке в другой половине грудной клетки (сравнительная оценка).

· После получения ясного представления о характере основных дыхательных шумов, оценивал побочные дыхательные шумы (при глубоком дыхании через открытый рот).

· Сделал заключение правильно, предположив уровень поражения систем и органов.

Аускультация. При выслушивании нужно уяснить вначале характер дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым - сидя, лежа и т.д.

У новорожденных и детей первых 3-6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5-7 лет прослушивается пуэрильное дыхание, которое является усиленным везикулярным. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

Бронхиальное дыхание у здоровых детей выслушивается над гортанью трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области. Этот дыхательный шум может быть воспроизведен, если дуть в отверстие стетоскопа или выдыхать ртом с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох.

Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.

Для исследования бронхофония больного просят произносить слова по возможности низким голосом (низкие звуки лучше проводятся): сорок четыре, тридцать четыре и т.д. Выслушивается бронхофония с помощью стетоскопа или непосредственно ухом. Можно пользоваться шепотной речью, при этом иногда удается выявить наличие бронхофонии.

Исследование внешнего дыхания имеет важное значение при определении степени и формы дыхательной недостаточности как при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, так и при врачебном контроле спортивных занятий в школе. Все виды нарушения внешнего дыхания являются следствием расстройства его нервной регуляции и газообмена. При определении показателей функции внешнего дыхания могут применяться простые клинические методы и более сложные клинико-лабораторные, требующие специальной аппаратуры. Дети моложе 4-5 лет не способные активно участвовать в обследовании, выполнять функциональные пробы, связанные с форсированным дыханием и задержкой дыхания. В этом возрасте применяют пневмографию, спирометрию, общую спирографию при спокойном дыхании (используют специальные детские спирографы), пневмотахометрию, оксигенометрию, определение напряжения кислорода методов полиграфии. У детей старше 5 лет применяют весь комплекс методов, используемых для характеристики легочной функции.

Условия проведения исследования должны быть строго стандартизированы. Обследования проводят в условиях основного обмена (утром натощак при максимальном физиче6ск5ом и психическом покое, исключив в течение 3 дней перед исследованием из питания пищу, богатую белками, а накануне исследования - все значительные раздражители и 61 прием лекарств).

Определение большинства показателей вентиляционной функции легких: легочные объемы, механика дыхания, легочного газообмена и газового состава крови можно проводить также и в условиях покоя (утром натощак или через 2-3 часа после еды).

Легочные объемы. Легочные объемы определяют с помощью спирометрии, спирографии, брохоспирографии и др.

Спирометрия. При спирометрии опреде6ляется максимальное количество воздуха, выдыхаемого в трубку спирометра после максимального вдоха, т.е. это жизненная емкость легких, которая определяется с помощью сухих и влажных спирометров (спирометр Гутчинсона, спирометр 18-В). Увеличение жизненной емкости легких происходит параллельно с улучшением физического состояния ребенка: повышением мышечного тонуса, исправле6нием нарушенной осанки (лордоз, сколиоз, кифоз), развития (динамикой веса, роста и увеличением окружности груди) считается показателем улучшения общего состояния.

Техника спирометрии. Испытуемому зажимают нос зажимом, предлагают вдохнуть как можно глубже и затем выдохнуть до отказа в мундштук спирометра. Таким образом, получают величину ЖЕЛ. Исследования повторяют 2-3 раза с некоторыми промежутками времени и отмечают максимальный результат. Полученную величину сравнивают со спирометрическими показателями здоровых детей (см. табл. 1). Патологическими считаются отклонения в сторону уменьшения должной величины на 15-20%). Для количественной оценки дыхательных объемов у детей первых лет жизни применяют влажный спирометр с горизонтальным колоколом (типе С-1) конструкции ВНИИМП. У детей первых лет жизни методом спирометрии можно также условно измерить ЖЕЛ, если за ее величину принимать выдыхаемый объем газа за время громкого плача. Низкое сопротивление дыхательного канала позволяет применять данный прибор у ослабленных детей.

С помощью спирометрии можно определить не только ЖЕЛ, но и ее компоненты, но результаты получаются менее точные, чем при спирографии.

Спирография - метод графической регистрации дыхания. Для обследования детей школьного возраста используют спирограф типа СГ-2, моложе 5 лет - спирограф СГ-2М, у новорожденных и детей первых месяцев жизни - специальные детские спирографы. Спирограф для взрослых и детей имеет два колокола - на 6 и 3л с дополнительным мехом для кислорода на 6л. Масштаб записи на большом колоколе 1л-50 мм, на малом №1л - 100мм. Скорость протяжения бумаги 50 и 600мм/мин.

Методика записи спирограммы. Исследования рекомендуется проводить утром, натощак, после 10-15 минутного отдыха (в условиях основного обмена). Ребенок подключается к крану рабочей системы при помощи загубника или маски. При использовании загубника носовое дыхание ребенка прекращается наложением носового зажима.

По спирограмме определяют основные показатели, характеризующие вентиляционную функцию на четырех уровнях дыхания, соответствующих положению легких при измерении их объема: уровень спокойного выдоха, спокойного вдоха, максимального выдоха и максимального вдоха. Спиро графическое исследование у детей старше 4 лет включает регистрацию частоты дыхания, дыхательного объема, минутного объема дыхания, поглощения кислорода, определения жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких. Спирограмму обычно записывают одновременно, скорость движения бумаги 50-60 мм/мин. У ослабленных (больных) детей и тяжелобольных обследование производят двухмоментно: вначале записывают спокойное дыхание и жизненную емкость легких, затем после небольшого отдыха выполняют остальные функциональные пробы - определяют форсированную жизненную емкость легких, максимальную вентиляцию легких. У детей раннего возраста исследования продолжают не более 2-3 минут ограничивается регистрацией спокойного дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, поглощение кислорода, соотношение вдоха и выдоха).

У детей старшего возраста после записи спокойного дыхания в течение 3-5 минут регистрируют ЖЕЛ, для чего испытуемый должен выдохнуть при максимальном усилии после максимально глубокого вдоха. Пробу повторяют 2-3 раза и учитывают максимальный показатель. ЖЕЛ можно определить и двухмоментно. Для этого испытуемый после спокойного выдоха делает максимально глубокий вдох и возвращается к спокойному дыханию, а потом делает максимальный выдох. ЖЕЛ при этом несколько большую величину. Для определения ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), испытуемый делает максимальный вдох и с предельной быстротой форсированный выдох. Скорость движения бумаги при записи ФЖЕЛ - 600 мм/мин. Исследования приводят 2-3 раза и учитывают максимальный показатель.

Для определения МВЛ (максимальной вентиляции легких) испытуемого просят дышать с оптимальной частотой (50-60- дыханий в минуту) и глубиной (от 1/3 до Ѕ ЖЕЛ) 15-20 секунд, скорость движения бумаги при этом 600 мм/ин.

После регистрации спирограммы в карту исследования записывают температуру комнаты, барометрическое давле6ние, возраст, рост, массу тела исследуемого.

Оценка спирографических показателей. Дыхательный объем - объем воздуха, вдыхаемого (и выдыхаемого) при каждом дыхательном цикле в спокойно состоянии. На отрезке спирограммы вычисляется сумма величин дыхательных движений (по вдоху и выдоху) в мм, определяется средняя величина и делается пересчет на мл в соответствии с масштабами шкалы спирографа. Например, если средняя величина составляет 25 мм, а 1 мм шкалы спирографа соответствует изменению объема под колоколом спирографа на 20 мл, то объем дыхания в этом случае равен 500 мл (20 мл х 25 мм = 500 мл). Фактическую величину ДО сравнивают с должной величиной дыхательного объем. (см. табл. 11).

Резервный объем вдоха, или дополнительный объем - максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется высота зубца максимального вдоха и пересчитывается в мл в соответствии с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Резервный объем выдоха - максимальный объем газа, который можно выдохнуть после спокойного выдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется величина зубца максимального выдоха от уровня спокойного выдоха до вершины зубца и дается перерасчет в мл в соответствие с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяется расстоянием от вершины инспираторного колена и делается перерасчет в соответствие с масштабом шкалы спирографа. У мальчиков ЖЕЛ больше, чем у девочек.

Фактическую величину ЖЕЛ сравнивают с должной ЖЕЛ, которую у детей определяют по табл.11. Отклонение фактической ЖЕЛ от должной не должно превышать 100 ± 20%.

Наиболее частыми причинами уменьшения легочных объемов является эмфизема легких, туберкулез, пневмония, выпот и сращения в полости плевры, пневмоторакс, пневмосклероз и др.

Форсированная жизненная емкость легких - максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха. Большую практическую значимость имеет изменение объема форсированного выдоха за первую секунду (ФЖЕЛ). Для определения ФЖЕЛ на спирограмме от нулевой точки, соответствующей началу выдоха, по горизонтали откладывается отрезок в 1 с (равной 1 с.). Из конца отрезка опускается перпендикуляр до места пересечения его с ФЖЕЛ, величина которого и есть ФЖЕЛ. Если вершина спирограммы ФЖЕЛ можно найти на пересечении горизонтали, проведенной через вершину ФЖЕЛ и продолжение вверх прямолинейного участка кривой форсированного выдоха. Фактическую величину ФЖЕЛ сравнивают с должной ФЖЕЛ, для чего используют уравнение регрессии: Мальчики: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,78 х длина тела (м) - 3,18; девочки: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,30 х дл.тела (м) - 2,79.

В норме ФЖЕЛ составляет не менее 70% фактической ЖЕЛ. Снижение ФЖЕЛ характерно для заболеваний, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости (бронхиальная астма, распространенные формы хронической пневмонии).

Минутный объем дыхания (МОД) - количество воздуха, выдыхаемого и вдыхаемого испытуемым за 1 минуту. МОД - есть произведение частоты дыхания на дыхательный объем (ДО). При равномерном дыхании для расчета среднего ДО через все вершины и основания зубцов спирограммы проводят линии и измеряют расстояние между ними по вертикали. Вершины выходов на СГ образуют так называемый «уровень спокойного выдоха». В случае неравномерного, аритмичного дыхания МОД измеряют путем определения глубины каждого вдоха на протяжении 2-3 мин, результаты складывают и делят на число минут. Фактический МОД сравнивают с должной величиной, которую определяют по табл. 11 или должную величину МОД (ДМОД) рассчитывают непосредственно из основного обмена по формуле ДМОД = 00/7,07 х КИО 2 где 00 - основной обмен (по табл. Гарисса-Бенедикта); 7,07 -коэффициент; КИО 2 - коэффициент используемого кислорода. Особенностью МОД у детей является изменчивость его с возрастом и лабильность показателей.

Максимальная вентиляция легких - (МВЛ) максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано легкими за минуту. МВЛ получают умножением средней глубины дыхания на число дыханий в минуту или по спирограмме вычисляют сумму величин зубцов за 10 сек, далее в соответствии с масштабом шкалы делают пересчет полученной суммы в литры и определяют объем МВЛ за одну минуту. Фактическую величину МВЛ сравнивают с должной (ДМВЛ), которую определяют по табл.11. Отношение фактической МВЛ у детей к должной не должно превышать 100 ± 20%.

Практическую ценность имеет определение показателя скорости движения воздуха, который позволяет судить о характере нарушений вентиляции. Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) находят по формуле:

ПСДВ = МВЛ (% от ДМВЛ) / ЖЕЛ (% от ДЖЕЛ)

Если ПСДВ выше единицы, преобладают рестриктивные нарушения вентиляции, если меньше единицы - обструктивные.

Резерв вентиляции, резерв дыхания - разница между МВЛ и МОД - показывает насколько может увеличить вентиляцию. Отношение резерва к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния внешнего дыхания. В норме резерв дыхания составляет 85-90% МВЛ. Снижается при дыхательной недостаточности до 50-55% МВЛ. Норма в 7 лет - 36,4; в 10 лет - 43,7 л; в 12 лет - 56,3 л; в 15 лет - 69,6 л.

Пневмония. Простой и доступный метод исследования бронхиальной проходимости. С помощью его определяют объемные скорости движения воздуха на входе и выдохе. При этом исследовании требуется активное участие пациента, поэтому его проводят лишь у детей школьного возраста.

С учетом возраста ребенка подбирается диаметр трубки. Исследование обычно начинается трубкой с отверстием 20 мм и, лишь убедившись в том, что мощность входа и выхода мала, продолжают исследование трубкой с отверстием 10 мм. Испытуемый, плотно обхватив губами, наконечник дыхательной трубки, делает максимально быстрый выдох в трубку. Переключатель на аппарате должен находится в положении «выдох», а нос закрыт при помощи носового зажима. Далее переключают для исследования «вдоха» и производят регистрацию максимально быстрого вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза, и расчет ведут по максимальному показателю. Полученные данные пневмотахометрии сравнивают с должными величинами.

Допустимые отклонения индивидуальных показателей пневмотахометрии от должных величин ± 20%. Снижение показателей мощности выдоха.

Бронхоспирография - изменение легочных объемов и других показателей внешнего дыхания каждого легкого. Удобен для данного исследования спирограф СГ-1 м. Дополнительным инструментарием, который требуется для бронхоспирографии, является двухпросветная трубка для раздельной интубации правого и левого главного бронха. Данное исследование проводится под местной анестезией детям старше 7 лет, после предварительного приучения ребенка к аппаратуре и к обстановке в лаборатории в течение нескольких дней. После проверки на герметичность производится запись внешнего дыхания при положении трубки в трахее, а затем последовательно в каждом из бронхов.

Для каждого легкого рассчитывают МОД, ЖЕЛ и другие показатели, а также вычисляют долю участия в дыхании каждого легкого в процентах. В норме в покое правое легкое выполняет около 55% суммарной функции, левое - 45%. Бронхоспирография позволяет выявить степень нарушения легких, оценит. Их функциональные резервы.

Легочный газообмен. Для определения легочного газообмена изучают:

1. поглощение кислорода (ПО2) - количество кислорода, которое поглощается в легких за 1 мин.

При спирографии (ПО 2) определяют по кривой регистрации подача кислорода. При этом сохраняется постоянный объем кислорода под колоколом спирографа за счет поступления кислорода по мере его поглощения: под вторым колоколом находится кислорода, он убывает по мере его поглощения, объем кислорода под этим колоколом уменьшается, что регистрируется на бумаге кривой поглощения кислорода. В спирограммах без автоматической подачи кислорода по мере его поглощения убывает количество газа под колпаком спирографа: запись спирограммы наклонная.

Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, по количеству мм, на которые поднялась спирограмма или кривая поглощения кислорода, можно определить количество поглощенного кислорода в 1 минуту. Нормальные величины поглощения кислорода в минуту составляют в 4-6 лет - 100 мл: 6-8 лет - 115 мл: в 9-10 лет - 140 мл: в 11-13 лет- 170 мл: у взрослых - около 22 мл.

Проба Штанге - определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов.

Возраст, года Длительность задержки дыхания, сек.

Проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча). В этой пробе ребенок делает три глубоких вдоха и на неполном четвертом выходе задерживает дыхание, зажав нос пальцами. У здоровых детей время задержки составляет 12-15 с. У детей с патологией органов дыхания и кровообращения продолжительность задержки дыхания снижается более чем на 50%.

Методика исследования органов дыхания включает: расспрос, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, инструментальные и лабораторные методы исследования. При расспросе родителей или больного ребенка выясняют: имеется ли насморк и его характер. Выделение из носа могут быть слизистые, слизисто-гнойные при кори, гриппе, аденовирусных заболеваниях, гайморите: серозные или слизисто-серозные - при аллергическом рините, острых респираторных вирусных инфекциях: сукровичные - при попадании инородного тела, сифилисе, дифтерии носа.

Кашель является одним из основных признаков поражения органов дыхания и поэтому необходимо выяснить наличие кашля и его характер. Грубый лающий кашель, «как в бочку», напоминающий лай собаки, бывает при ларингите, при истинном крупе. Мучительный, сухой кашель при фарингите, трахеите, в начальной стадии бронхита. При разрешении бронхита кашель становится влажным и начинает отделяться мокрота. Короткий, болезненный кашель - при плеврите. Кашель приступами, с закатом и репризами - при коклюше. Битональный спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный звонкий, высокий 2-ой, тон при увеличении бронхиальный лимфоузлов (зависит от раздражения кашлевой зоны вблизи бифуркации трахеи увеличенными лимфоузлами).

При расспросе важно выяснить, было ли повышение температуры. Не была бы озноб, спросить о мокроте (ее количество характер и цвет) одышке, - когда появляется (в покое, при физической нагрузке), наличие приступов удушья. Были ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и степень выздоровления от них. Большое значение в диагностике легочных поражений приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье.

Осмотр. При общем осмотре ребёнка обычно легко удается отметить целый ряд признаков, дающих основание заподозрить поражение органов дыхания. К таким симптомам относится насморк. Нужно обратить внимание на характер отделяемого из носа. Слизистое или слизисто-гнойное при катаре верхних дыхательных путей, ОРВИ, кори, с примесью крови при дифтерии носа, сукровичные выделения из одной ноздри бывают при инородном теле в носовых ходах. У маленьких детей в углах рта, под языком можно при пневмонии заметить пенистые выделения. Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссудата из легких и дыхательных путей в полость рта. Цианоз при заболеваниях органов дыхания бывает резко выраженным или ограничивается только областью носогубного треугольника, усиливается при крике и плаче ребенка. Другой признак, выявляющийся при осмотре - раздувание крыльев носа, указывает на работу вспомогательных дыхательных мыши, чем ребенок несколько усиливает вдох и до некоторой степени компенсирует недостаток в воздухе. При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который нередко изменяется при поражении гортани и голосовых связок.

Сиплый голос до афонии наблюдается при воспалении голосовых связок при истинном крупе. Гнусавый голос бывает при хроническом насморке, аденоидах, тонзиллите, при волчьей пасти, заднеглоточном абсцессе и при параличе мягкого неба после перенесенной дифтерии.

Инспираторная одышка - затруднение на вдохе, наблюдается при сужении и спазме верхних дыхательных путей. Клинически проявляется втяжение при входе подложечной области, межреберных промежутков, надключичных пространств, яремной ямки и напряжением крыльев носа.

Экспираторная одышка затруднение выхода, выдох совершается медленно, иногда со свистом, с участием мышц брюшного пресса. Наблюдается при понижении эластичности легочной ткани: эмфиземе, бронхиальной астме, бронхиолите.

Смешанная одышка: затруднение обоих фаз дыхания. Дыхание обычно при этом учащается. Наблюдается при различных поражениям бронхов, легких и плевры, метеоризме, асците, при заболеваниях сердца, сопровождающихся застойными явлениями в малом круге кровообращения.

Одышка шика: экспираторное пыхтенье, зависит от сдавления корня легкого, нижней части трахеи и бронхов ТБС инфильтратами или увеличенными железами.

Уменьшение частоты дыхания - брадипноэ - у детей встречается редко. Например: при коматозных состояниях, отравлении опием, при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга).

Изменение ритма дыхания. Ритм дыхания у детей отмечается значительной изменчивостью. Менее глубокие дыхательные движения сменяются более глубокими, это связано с функциональной возрастной недостаточностью центральной регуляции дыхания.

Своеобразные нарушения ритма известны под названиями: Чейн - Стокса, Биота, Куссмауля. Первые два типа характеризуются прерывистостью дыхательных движений.

При дыхании Чейн - Стокса после некоторой паузы дыхание возобновляется, глубина его с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется, достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностное и, наконец, снова прекращается на некоторый срок.

Дыхание Биота - отличается от дыхания Чейн - Стокса только - тем, что дыхательные движения перед и после паузы кончаются и начинаются не постепенно, а сразу. Дыхание Чейн - Стокса встречается при менингите, энцефалите, при отравлении морфином, опием, вероналом, при тяжелых интоксикациях.

Биотовское дыхание бывает при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения. Дыхание учащается и углубляется при токсических диспепсиях у детей, при ацетонемической рвоте, при коматозных состояниях. Такое дыхание называется «дыханием загнанного зверя» или Куссмаулевское дыхание. Оно характеризуется не только учащением дыхательных движений, но и отсутствием обычной паузы. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что указывают на поражения плевры. Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении центра, при эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели и трахеи. При высокой температуре, резкой анемии дыхание становится частым и глубоким.

При осмотре грудной клетки нужно обратить внимание на форму грудной клетки. К патологическим изменениям формы грудной клетки относятся различные деформации ее при рахите; эмфизематозном вздутии легких - бочкообразная форма; западение грудной клетки с одной стороны (хронической пневмонии) Сглаженность межреберных промежуток наблюдается при экссудативном плеврите. При плеврите наблюдается отставание грудной клетки в акте дыхания на больной стороны.

Пальпация. Утолщения кожной складки на больной стороны наблюдается при экссудативном плеврите (симптом Н.Ф. Филатова). Болезненность грудной клетки наблюдается:

При воспалительных процессах в мягких тканях грудной клетки.

При поражении межреберных мышц.

При поражении межреберных нервов.

При поражении ребер и грудины.

1. Голосовое дрожание усиливается, когда легкие (доля или сегмент) становятся безвоздушными: крупозная пневмония, туберкулез, поджатие легких в результате скопление жидкости в плевральной полости. Ослабление голосового дрожание происходит; при ожирении, при полной закупорке просвета бронхов опухолью, инородным телом.

Перкуссия. При патологических изменениях в легких при сравнительной перкуссии будет выявляться неодинаковый перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки.

1. Притупление перкуторного звука наблюдается в следующих состояниях:

при воспалении легких в тот период, когда просвет альвеол и мелких бронхов заполнен воспалительным экссудатом;

при кровоизлияниях в легочную ткань;

при обширных рубцовых изменениях в легких;

при ателектазе легких;

2. Образование в легких безвоздушной ткани:

при опухолях;

При абсцессе легкого;

При скоплении жидкости в плевральной полости.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плеврального пространства, можно определить линию Элисса - Дамуазо-Соколова - верхнюю границу тупости с высшей точкой по задне-аксилярной линии. Отсюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости и образуется смещением легких к корню выпотом. На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит в виде треугольника над экссудатом (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого легкого. Его границами служат: гипотенуза линия Соколова - Дамуазо катетами - позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Соколова - Дамуазо на позвоночник. Сзади, на здоровой стороне, вследствие смещения средостения, образуется участок притупления перкуторного звука, имеющий форму прямоугольника. Это так называемый треугольник Раухфуса-Грокко. Один его катет составляет линия позвоночника, второй - нижний край здорового легкого, гипотенузой является продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону.

В некоторых случаях полученный при перкуссии звук имеет громкий, звучный оттенок, обычно называемый тимпаническим звуком.

Тимпанический звук возникает:

При образовании содержащих воздух полостей;

В ткани легкого при гнойном расплавлении легочной ткани (опорожнившийся абсцесс легкого, распад опухоли);

бронхоэктазы;

Пневмоторакс;

При эмфиземе.

Коробочный звук - громкий перкуторный звук, возникающий при ударе по коробочке - возникает при эмфиземе легких, при увеличении воздушности легких.

Над очень большой гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу. Такой звук называют металлическим перекуторным звуком. Если такая большая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, то перкуторный звук над ней приобретает тихий своеобразный дребезжащий оттенок «звук треснувшего горшка».

Перкуторно можно определить увеличение лимфатических узлов, расположенных в области бифуркации трахеи, переднего средостения, корня легкого.

Симптом Кораньи: проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным и указывает на увеличение бифуркационных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (палец плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине. В этом случае симптом считается отрицательном. В случае наличия притупления отступя от грудины - симптом положительный и указывает на увеличение лимфоузлов, расположенных в переднем средостении.

Симптом аркавина: проводится перкуссия по передним подмышечным линям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения бронхопульмональных лимфоузолов отмечается укорочение перкуторного звука, симптом считается положительным (следует помнить, что если палец - плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено, как положительный симптом Аркавина). В патологических условиях границы легких могут изменяться.

Опускаются нижние границы легких либо вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких), либо вследствие низкого стояния диафрагмы - при резком опущении брюшных органов и понижения внутрибрюшного давления, а также параличе блуждающего нерва.

Поднимаются нижние границы легких при:

уменьшении легких вследствие их сморшивания чаще на одной сторонне при хронических воспалительных процессах, а также параличе блуждающего нерва.

При оттеснении плевральной жидкостью или газом легких, или оттеснения диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления, оттеснения диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полсти).

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме);

сморщиванием легочной ткани;

воспалительным состоянием или отеком легочной ткани:

наличием спаек между плевральными листками.

Полное же прекращение подвижности имеет место при:

заполнении плевральной полоски жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс).

Полном заращении плевральной полости

При параличе диафрагмы

Аускультация

Амфорическое дыхание - громкое, бронхиальное дыхание, носящее особый музыкальный оттенок. Оно возникает при выслушивании над гладко стенными полостями (каверны, бронхоэктазы и т.д.).

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных путях секрета, слизи и т.д. Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы возникают при накоплении вязкого секрета на поверхности слизистой оболочки бронхов, они носят свистящий или жужжащий характер.

Сухие хрипы возникают в связи с образованием нитей слизи на поверхности бронхов. При дыхательных экскурсиях эти нити приводятся током воздуха в движение подобно струнам музыкального инструмента. В других случаях набухшие слизистые оболочки бронхов приходят в близкое сопротивление, чем создается возможность для происхождения звуков, аналогично тому, как сложенными губами производят свист.

Сухие хрипы: свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще, при сужении бронхов, особенно мелких, вторые - от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах (дающие резонанс). В образовании сухих хрипов, следовательно, жидкость не играет роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью. Встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, эмфиземе, астме.

Влажные хрипы - образуются от прохождения воздуха через жидкость. Они напоминают собой трест поваренной соли на огне или лопанье пузырьков воздуха, если последний вдувается через стеклянную трубку с широким диаметром получаются крупные пузыри: если же берется узкая трубка, то мелкие. Бронхиальный секрет, скопляясь в бронхах различной величины, вплоть до перехода в альвеолы, благодаря току воздуха в них при вдохе и выдохе, дает акустическое впечатление лопающихся пузырьков воздуха. Различают крупные, средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, первые возникают в крупных бронхах, в бронхоэктазах, кавернах: мелкие - возникают в разветвлениях мельчайших бронхов: средние - в бронхах средней величины. Мелкопузырчатые хрипы имеют более серьезное значение, чем крупнопузырчатые, вследствие того, что появление мелкопузырчатых хрипов указывает, что воспалительный процесс переходит на легочную ткань (бронхопневмонические очаги).

Нужно обратить внимание на звонкость мелкопузырчатых хрипов. Звонкие мелкопузырчатые хрипы связаны с инфильтрацией легочной ткани. Крупнопузырчатые хрипы, будучи обычно менее серьезными симптомом, в отдельных случаях имеют также серьезное значение. Это бывает в случаях их появления на местах, где нет крупных бронхов. Если такие хрипы появляются изолированно в одной из верхушек, это заставляет думать о каверне. Появление таких хрипов в нижней доле является симптомом каверны или брохоэктазов. В начальных стадиях и при разрешении крупозной пневмонии, при некоторых формах туберкулезной инфильтрации, при начинающемся отеке легких, при инфаркте легких, очень мелкие своеобразные «хрипы», носящие название крепитирующих.

Крепитация происходит вследствие разлипания воспалительно-измененных слипшихся стенок альвеол под влиянием поступающего в них при вдохе воздуха. Крепитация слышна только на вдохе. В редких случаях крепитация бывает, слышна при выдохе. Это наблюдается, если некоторые легочные участки вследствие инфильтрации или фиксации плевральными тяжами хуже распределяются, чем здоровее соседние участки и часть легочных альвеол наполняется воздухом при выдохе.

У детей первых месяцев жизни хрипы прослушиваются часто с большим трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических условиях:

1. при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатости плевральной поверхности;

2. образование в результате спаек грубых соединительно-тканных тяжей и пластов фибрина;

3. высыпании на плевральной поверхности узлов опухоли;

4. резком обезвоживании организма (острые энтероколиты). Звук шума трения плевры сух, прерывист, выслушивается при вдохе и выдохе, при надавливании стетоскопом обычно усиливается.

В условиях уплотнения легкого или когда в легких имеются полости, голос настолько хорошо выслушивается, что можно различать отдельные слова.

Усиленная бронхофония отмечается при инфильтративном уплотнении легкого, ателектазе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх, бронхофония бывает также громкой и носит металлически оттенок. При уплотнении легочной ткани усилена бронхофония обусловливается лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом. При увеличении бронхиальных лимфоузлов появляется симптом Д"Эспина - выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже 1 грудного позвонка по позвоночнику.

Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. В патологических условиях ослабленная бронхофония определяется при наличие в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс) и воздуха (пневмоторакс).

ПРАВИЛА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Задача топографической перкуссии легких - определение границ легких (верхних и нижних) и подвижности нижних легочных краев. Это возможно сделать благодаря тому, что легкие, содержащие воздух, дают при перкуссии ясный (громкий) звук, а окружающие их ткани, не содержащие воздух, - тупой. Именно на определении 1ицы звука и основано определение границ легких.

1. Необходимо соблюдение правил и техники перкуссии вооб­ще (гл. 2).

2. Палец-плессиметр накладывают на грудную клетку парал­лельно предполагаемой границе органа.

3. Применяется тихая перкуссия.

4. Палец-плессиметр постепенно перемещают в направлении от ясного звука к тупому по вертикальным топографичес­ким линиям.

5. При перемещении пальца-плессиметра нельзя допускать скольжения его по коже, натягивание ее. Палец должен пе­реставляться с одной позиции на другую.

6. Определив при топографической перкуссии тупой звук, де­лают отметку границы органа по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного звука, т. е. с той стороны, откуда «пришли», передвигая палец-плессиметр.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРХНИХ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ

Определение высоты стояния верхушек легких

1. Вначале определяют высоту стояния верхушек легких спере­ди: ставят палец-плессиметр над ключицей, затем, перкути­руя, перемещают его вверх и медиально до тех пор, пока яс­ный звук не сменится тупым, что соответствует высоте сто­яния верхушек, которую определяют с обеих сторон (рис. 79а).

2. Затем на каждой стороне (слева и справа) определяют высо­ту стояния верхушек легких сзади: перкуссию проводят отости лопатки вверх и медиально до тупости (рис. 79б).

Палец-плессиметр устанавливают в надключичную область перпендикулярно ключице (не касаясь ее) соответственно ее середине (можно ориентироваться на середину переднего края трапециевид­ен мышцы). Перкуссию проводят латерально к плечу, а затем медиально к шее до точки перехода ясного звука в тупой (рис. 79в).

Рис. 79. Определение верхних границ легких:

а - высоты стояния верхушек спереди; б - высоты стояния верхушек сзади; в - ширины полей Кренига

NB! Высота стояния верхушек легких в норме: спереди 3-4 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига в норме - 4-7 см (слева на 1-1,5 см больше, чем справа).

Рис. 80. Определение нижних границ легких: а - спереди, б - сзади

Нижние границы легких в норме

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПОДВИЖНОСТИ (ЭКСКУРСИИ) НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ

Подвижность нижнего легочного края - расстояние, на которое смещается нижняя граница легкого, определенная при обычном дыхании, вниз на высоте глубокого вдоха и вверх после максимального выдоха.

Дыхательная экскурсия - расстояние между крайними отметками нижней границы легкого, соответствующими глубокому вдоху I Iшальному выдоху.

1. Перкуторно находят нижнюю границу легкого при обычном дыхании и делают на коже отметку (рис. 81-1).

2. Затем, не убирая палец-плессиметр, предлагают больному сделать глубокий вдох и задержать дыхание. При этом край легкого опускается, и на том уровне, где была сделана отметка до вдоха, будет определяться ясный звук. Отсюда пер­куссию продолжают книзу, пока ясный звук не сменится ту­пым. Здесь делают новую отметку (рис. 81-2).

3. Далее больному предлагают сделать несколько дыхатель­ных движений, после чего максимально выдохнуть и задержать дыхание. Объем легких при этом уменьшается, и неточный край перемещается кверху. В этом направлении проводят перкуссию до ясного звука и делают третью отметку (рис. 81-3).

4. Измеряют расстояние между найденными таким образом отметками, которое и является величиной дыхательной же экскурсии нижнего легочного края.

Рис. 81. Схема определения подвижности (экскурсии) нижнего легочного края Нижняя граница легкого: 1 - при обычном дыхании; 2 - на высоте глубокого вдоха; 3 - при максимальном выдохе

Подвижность и дыхательная экскурсия нижнего легоч­ного края в норме:

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРКУССИИ

Патологические изменения в легких могут приводить к нению перкуторного звука, определяемого при сравнительном перкуссии, и (или) к изменениям границ легких, выявляемых при топографической перкуссии. С помощью перкуссии поставить диагноз какого-либо конкретного заболевания невозможно, но в сочетании с данными других исследований можно судить о совокупности симптомов, присущих определенному патологическому состоянию легких, т. е. о синдромной патологии.

Оценка результатов сравнительной перкуссии легких

Оценка результатов сравнительной перкуссии легких и голосового дрожания

Перкуторный звук	Голосовое дрожание	Причины
Тупой	Ослаблено	♦жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидрото­ракс) ♦ обтурационный ателектаз ♦ плевральные шварты
Усилено	♦ воспалительное уплотнение легоч­ной ткани
Тимпанический	Ослаблено	♦ пневмоторакс

	|	следующая лекция ==>