Разрыв задней спайки при родах сколько заживает. Разрывы при родах: какие они бывают и как их избежать? Подготовка во время беременности

Мне 33 года. Родила 1,5 года назад. Роды прошли хорошо, без разрывов (роды первые).

Через какое-то время (месяца 4) стала беспокоить боль при половом контакте, а именно трещины на задней спайке вульвы в промежности. Все это продолжалось и усиливалось. Мазала Бепантеном. Но через 2-3 дня заживало, потом при половом контакте снова рвалось. К году кормления это усилилось до сильной боли, я обратилась к врачу. Анализы: мазок на флору, цитология, УЗИ - все в норме. Зуда нет. Врач сказала, что есть подозрение на склерозирующий лихен - т.к. есть белесоватый цвет. Нужно срочно заканчивать кормить и будем смотреть, что дальше. Кормить я закончила (кормила в итоге 1 г. 2 мес.). Месячные пришли. Уже было 4 цикла. Через 1,5 месяца после отмены кормления стало улучшаться, мазала мазью календулы и стало лучше, действительно рваться стало в этом месте реже.

Но через месяц после улучшения, снова стало также. Ходила консультироваться с разными врачами. Один сказал, что надо срочно делать биопсию, т.к. без этого не назначит лечение. Биопсию я делать опасаюсь, т.к. и так там все заживает сейчас с трудом. Второй сказал - все хорошо, вообще не вижу проблемы, попейте витамины и мажьте Бепантеном, а лучше попейте транквилизаторы и успокойтесь. Третий сказал, что это все из-за длительного приема КОК до беременности (10 лет), нарушился гормональный фон и не хватает эстрогенов. Поставила диагноз - крауроз вульвы (на основе осмотра) и назначила лечение Овестином (свечи и мазь) и сказала, что такое бывает когда климакс, но и у молодых тоже встречается. Диагноз меня очень расстроил, а именно то, что это особо не лечится и мази скорей всего помогут субъективно. Прогноз не особо утешающий, будем смотреть как дальше на фоне Овестина будет проходить заживление. Меня беспокоит то, что причина так и не понятна и лечим мы только следствие.

Разрывы матки, шейки матки и промежности — одно из часто встречающихся осложнений при родах.

Оно может быть как спонтанным, так и из-за вмешательства медиков.

У тех, кто рожает впервые, разрывы происходят чаще в 3 раза, чем у повторнородящих.

В первую очередь это связано с неопытностью роженицы.

Почему происходят разрывы, можно ли их избежать и как это сделать?

Разрывы при родах - причины и виды

Стопроцентно сказать о том, будут разрывы или нет, не сможет ни один врач. В большинстве случаев виной всему является неопытность и неподготовленность женщины. В пиковые моменты она теряет самообладание, поддается панике и перестает слушаться врача. Однако, бывают и случаи, когда даже опытные и хорошо подготовленные к родам женщины, получают разрывы. Этому могут способствовать множество причин. Перед тем, как сказать о них, давайте разберемся, какие вообще бывают разрывы.

Условно их можно разделить на три вида:

● разрыв матки;

● разрыв шейки матки;

● разрыв промежности (повреждения, возникающие из-за сильного растяжения родовых путей).

Факторов, располагающих к разрыву во время родов, очень много. Среди распространенных:

● воспалительные процессы (хронические или в стадии обострения);

● инфекции половых органов (например, молочница);

● неопытность роженицы (в большинстве случаев женщина просто не слушает врача и поддается панике);

● слишком быстрое родоразрешение (при стремительном продвижении плода по родовым путям);

● вялотекущая родовая деятельность (промежность отекает, а при воздействии гормонов, происходит разрыв шейки матки);

● зрелый возраст роженицы;

● повторные роды после кесарева сечения;

● неосторожность медицинских работников (например, при вытягивании ребенка);

● тонус матки и мышц таза;

● физиологическая особенность (когда расстояние от влагалища до анального отверстия составляет больше 7 см).

Разрыв матки при родах: лечение, последствия

Разрыв матки при родоразрешении случается не часто. Этот вид разрывов является самым тяжелым. Возникнуть он может по следующим причинам:

● функциональные препятствия, нарушающие нормальное движение плода по родовым путям (узкий таз, дистоция шейки матки);

● механические препятствия (крупный плод, аномалии матки);

● повторные роды после кесарева сечения, аборта или нескольких предыдущих родов в анамнезе;

● акушерский фактор (вытягивание плода, наложение щипцов);

● травмы живота;

● вялотекущее родоразрешение;

● стимуляция родов случае, когда в этом нет необходимости.

Разрывы матки делятся на несколько типов, в зависимости от локализации, течения и характера повреждения.

Локализация разрыва может быть в:

● дне мати;

● теле матки;

● нижнем сегменте;

● также редко, но случается полный отрыв матки от сводов.

разрыв матки может быть:

● в виде трещины;

● неполный, то есть не проникающий в брюшную полость;

● полный.

Клиническая картина начинается с угрозы разрыва матки, затем переходит в начавшийся процесс, после чего (если меры не были приняты или оказались безуспешными) разрыв считается совершенным.

Как лечить

Если во время родоразрешения произошел разрыв матки, перед врачами стоит задача: сделать все возможное для скорейшего исхода родов, чтобы спасти малыша и остановить кровотечение у мамы.

При полном разрыве матки роженице делается экстренное кесарево сечение. После извлечения ребенка, матка сшивается и останавливается кровь.

В чем опасность

Разрыв матки может негативно сказаться как на плоде, так и на маме. Если его вовремя не обнаружить, то плод может погибнуть в утробе из-за острого кислородного голодания (гипоксии). У мамы, в свою очередь, может начаться геморрагический шок, вызванный большой кровопотерей. Может нарушиться работа нервной системы, кровообращения.

Как избежать

Профилактические меры, которые нужно предпринять, чтобы избежать разрыва матки во время родов:

● регулярное посещение акушера-гинеколога;

● прохождение всех плановых УЗИ для раннего выявления факторов, которые могут повлиять на разрыв;

● правильный и своевременный выбор родоразрешения;

● контроль за состоянием плода, особенно, если он имеет большой вес;

● диагностика и контроль за угрожающим или начавшимся разрывом матки.

Разрыв шейки матки при родах: лечение, последствия

Разрыв шейки матки - явление, которым часто сопровождаются роды. Разрыв может быть самопроизвольным (например, если крупный плод, узкий таз у мамы или быстрое родоразрешение) и насильственным (операции, направленные на ускорение родов).

Медики делят разрыв шейки матки на несколько степеней:

1. разрыв, размер которого не больше 2 см, находится с одной или обеих сторон;

2. размер разрыва больше 2 см, но не доходит до сводов влагалища;

3. разрыв, который доходит и переходит на своды влагалища.

Первые две степени считаются неосложненными разрывами шейки матки. В последнем случае повреждение будет считаться осложненным. Оно заденет внутреннее маточное зево, брюшную и тазовую полость. Также разрыв третьей степени может задеть жировую прослойку, находящуюся вокруг матки.

Как лечить

Разрыв шейки матки лечится хирургическим вмешательством:

● ушиваются дефекты (в редких случаях это может не понадобиться - при некровоточащих и поверхностных ранах);

● операция со вскрытием брюшной полости (применяется при разрыве третьей степени, дефект ушивается непосредственно в матке).

В чем опасность

Такие разрывы при родах могут иметь серьезные последствия:

● воспаление шейки;

● воспаление слизистой матки (послеродовый эндометрит);

● гематома в жировой прослойке матки;

● геморрагический шок (нарушение работы нервной системы, кровообращения).

Как избежать

Чтобы избежать разрыва шейки матки, необходимо придерживаться некоторых правил:

● исключить чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки;

● вовремя встать на учет и регулярно посещать гинеколога;

● проходить все необходимые анализы и обследования, чтобы вовремя обнаружить возможные нарушения;

● планировать беременность не раньше, чем через два года после операций на матке (если таковые были);

● прием витаминов и успокаивающих препаратов (только по назначению наблюдающего врача);

● своевременная оценка показаний к естественным или искусственным родам;

● умеренное обезболивание при родах.

Разрыв промежности при родах: лечение, последствия

Редко роды проходят гладко и без разрывов. Чаще всего повреждению подвержена промежность. Этот разрыв представляет собой растяжение родовых путей из-за сильного давления на тазовые мышцы. Нередко именно этот вид травм в родах зависит от подготовленности роженицы к этому процессу.

Разрыв промежности при родах делится на 3 степени в зависимости от характера повреждений:

1. Повреждение только кожи промежности.

2. Повреждения кожи, мышц промежности и стенок влагалища.

3. Повреждения третьей степени могут быть неполными, полными и центральными. В первом случае помимо кожи, мышц и стенок влагалища, повреждается и мышца, которая замыкает прямую кишку. При полном разрыве происходит разрыв стенок прямой кишки. Центральный разрыв промежности при родах встречается очень редко и характеризуется повреждениями задней влагалищной стенки, тазовых мышц и кожи промежности. При этом и задняя спайка, и круговая мышца прямой кишки остаются целыми.

Как лечить

Разрывы промежности должны ушиваться сразу после повреждения (должно пройти не больше получаса). Осуществляется это под местной анестезией. Швы могут накладываться временные (которые надо потом снимать) или саморассасывающиеся.

В течение недели два раза в день швы необходимо обрабатывать антисептиками. Если были наложены временные, то их снимают на 4-5 день.

В чем опасность

Разрывы промежности доставляют массу неприятностей и болевых ощущений молодой маме. Это могут быть:

● гематомы и отеки в области швов;

● сбои в мочеиспускании;

● воспаление швов с нагноением;

● образование рубца на промежности;

● потеря чувствительности в области повреждения;

● расхождение швов;

● нарушение работы прямой кишки.

Как избежать

Чтобы роды прошли гладко и без разрыва промежности, необходимо правильно подготовиться физически и морально к родам. В большинстве случаев разрывы случаются, когда женщина не слушает акушера. Как бы страшно не было, нужно уметь не потерять самообладание и следовать всем инструкциям врача - он тоже заинтересован в успешном исходе родов.

Начиная примерно с 7 месяца беременности, нужно делать массаж промежности. Также не лишней будет и тренировка мышц (упражнения Кегеля): чередование сжиманий и расслаблений.

Не лишним будущей маме будет посетить несколько занятий по дыхательной гимнастике и навыкам расслабления в родах.

Заключение

Разрывы при родах встречаются довольно часто. Можно ли их избежать? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, но стоит помнить, что очень многое зависит от женщины и от того, насколько она готова выполнять все указания врача.

Чтобы избежать разрывов, будущая мама должна сделать все возможное со своей стороны. В первую очередь, сознательно подготовиться к родовому процессу. Обязательно нужно узнать, как происходит процесс рождения ребенка, с чего начинается, как правильно дышать и расслабляться. Чем больше женщина знает о нормальном течении родовой деятельности, тем больше она будет подготовлена.

Если же избежать разрывов не удалось, стоит знать о том, что риск развития осложнений или заражения будет высоким. Необходимо строго соблюдать правила личной гигиены и ухода за швами. При малейшем изменении в области швов - отеках, нагноениях, болях, подергиваниях - необходимо срочно обратиться к врачу.

Как известно, родовая боль имеет чудесное свойство – она быстро забывается. Поэтому очень многие женщины, вспоминая рождение своего ребенка, рассказывают лишь о том, как врачи их «порезали», в результате чего их жизнь в первый месяц после родов усложнилась. Как правило, речь в этом случае идет о перинео- или эпизиотомии. Мы расскажем, что это за операции, зачем они нужны и главное – что может женщина сделать для того, чтобы их избежать или сделать эти повреждения менее болезненными.

Что такое промежность?

Тазовое дно, или промежность, - это внутренняя опора нашего тела, всех наших внутренних органов. Оно состоит из трех слоев мышц. Мышцы нижнего (наружного) слоя расположены в виде восьмерки, кольца которой обхватывают влагалище и задний проход. Средний слой представлен треугольной мышцей. И наконец, верхний (внутренний) слой образует диафрагмы таза. Это парная и самая мощная мышца таза, чьи волокна создают настоящий купол.

Столь сложное строение и тесная связь промежности с мочеполовыми органами подразумевают, что эта область подвергается сильным нагрузкам и играет важную роль в работе органов, располагающихся в малом тазу.

И действительно, тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки. Повреждение или слабость этой мускулатуры ведут к опущению или даже выпадению органов и нарушению их функций.

Кроме того, вместе с мышцами брюшной стенки и диафрагмы (мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную полость) тазовое дно участвует в регуляции внутрибрюшного давления, а значит, влияет и на органы, располагающиеся в брюшной полости.

Во время родов эти мышцы уникальным образом растягиваются, образуя широкую трубу, через которую и проходит малыш. После родов они сокращаются, вновь принимая прежнее положения.

Причины разрывов

К сожалению, как бы идеально ни были «сконструированы» мышцы промежности, существует множество факторов, снижающих их эластичность и способствующих разрыву промежности. Среди них:

возраст женщины более 35 лет, особенно если это ее первые роды;
высокая промежность (когда расстояние между задним проходом и входом во влагалище составляет более 7-8 см);
развитая мускулатура промежности (например, у женщин, профессионально занимающихся спортом);
рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов или в результате пластических операций;
отек промежности (при слабой родовой деятельности , длительных потугах);
быстрые и стремительные роды ;
недостаточная защита промежности (прием, который оказывает акушерка) при выведении головки и плечиков ребенка;
неадекватное поведение роженицы – во время родов, особенно в ходе второго периода, когда происходит изгнание плода, необходимо неукоснительно следовать рекомендациям врача и акушерки, которые контролируют состояние промежности.

Преждевременные потуги, сильные потуги в тот момент, когда необходимо продышать схватку (в момент выведения головки и плечиков плода), способствуют появлению разрывов.

Не стоит забывать, что воспалительный процесс во влагалище (кольпит, вульвовагинит) способствует значительно большей травматизации мягких тканей родовых путей. Поэтому всем женщинам рекомендуется сдать мазки на флору влагалища в 36 недель беременности и при необходимости пройти соответствующее лечение.

Разрывы бывают внутренними (на шейке матки и внутри влагалища) и внешними (на выходе из влагалища). Разрывы шейки матки чаще всего возникают в конце первого периода родов, когда шейка матки еще не полностью открылась, а головка плода уже прижалась ко входу в малый таз, давит на мочевой пузырь и прямую кишку; при этом возникает желание потужиться и тем самым избавиться от боли. Однако делать этого ни в коем случае не следует, так как давление на еще не открывшуюся шейку матки приводит к ее разрывам.

В свою очередь, по принципу «сила действия равна силе противодействия» шейка матки давит на головку плода и приводит к дополнительным травмам у еще не родившегося ребенка. Головка плода должна опускаться медленно, постепенно расширяя ткани влагалища и промежности. Любое форсирование может привести к травмам влагалища – ссадинам и разрывам.

Для того чтобы этого не произошло, нужно слушать рекомендации врача и акушерки и не тужиться раньше, чем головка полностью заполнит все влагалище и дойдет до выхода из малого таза. В процессе рождения головки и плечиков плода может травмироваться слизистая половых губ. Это происходит при быстром разгибании во время ее рождения.

Степени разрыва промежности:

I степень: нарушается задняя спайка (небольшой участок кожи промежности между входом во влагалище и прямой кишкой) и стенки влагалища. Мышцы промежности остаются невредимы.

II степень: нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы до сфинктера прямой кишки.

III степень: разрыв II степени углубляется, захватывая сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенку.

Когда необходим разрез промежности?

Существуют следующие показания к рассечению промежности:

Угрожающий разрыв промежности (встречается при крупном плоде, высокой промежности, ригидности – плохой растяжимости тканей промежности и т.д.). Чаще всего разрыв начинается с задней спайки, а затем переходит на промежность и стенки влагалища. Разрыв начинается не внезапно – ему предшествуют изменения внешнего вида промежности.

К признакам, свидетельствующим о готовящимся разрыве, относятся характерное выпячивание промежности, синюшность, отек, а затем бледность кожи. Если акушеры замечают признаки угрожающего разрыва, то производят ее разрез. Делается это потому, что гладкие края резаной раны заживают после наложения швов лучше, чем неровные края рваной раны.

Преждевременные роды - во избежание давления тканей промежности на хрупкие кости черепа недоношенного ребенка.

Необходимость укорочения периода изгнания из-за состояния роженицы (повышенное артериальное давление, врожденные и приобретенные пороки сердца, миопия и т.д.).

Показаниями к эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности (когда расстояние между прямой кишкой и входом во влагалище небольшое), острый подлобковый угол (угол, под которым сходятся кости лонного сочленения), тазовые предлежания плода , рубцовые изменения промежности, акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора).

Латеральную эпизиотомию – разрез строго в сторону – осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применять другой метод ее рассечения (например, при опухолях) – такие разрезы хуже заживают.

Перинеотомию и эпизиотомию проводят во втором периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновении ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии – акушерка.

Операция перинеотомии обезболивания не требует, так как ишемия (отсутствие кровоснабжения) тканей промежности ведет к утрате болевой чувствительности. Перед рассечением кожа промежности обрабатывается настойкой йода. Разрез, как правило, производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Его длина в среднем составляет 2-3 см. Потеря крови, как правило, при этом небольшая. Восстановление рассеченной промежности производится после рождения последа.

Уход за швами

Чтобы выявить травмы, после родов врач обязательно осматривает мягкие ткани родовых путей. Вне зависимости от того, были это разрывы или разрез, целостность тканей обязательно восстанавливается. Будет ли применяться обезболивание, и какое именно – зависит от степени повреждения родовых путей.

Если у женщины обнаружены только разрывы шейки матки , то обезболивания не требуется, так как в шейке матки отсутствуют болевые рецепторы. На разрывы шейки матки накладываются швы рассасывающимися нитями (кетгутом или викрилом). Снимать их не требуется.

Если выявлены разрывы влагалища и малых половых губ, их зашивают, как правило, под местной анестезией. Как и при разрывах шейки матки, в качестве шовного материала используются рассасывающиеся нити.

Если была повреждена промежность, в зависимости от глубины раны делают либо местное обезболивание, либо внутривенный наркоз (при этом женщина погружается в сон на непродолжительное время). Если во время родов использовалась эпидуральная анестезия , то женщине просто вводят дополнительную дозу анестетика.

Целостность промежности восстанавливается послойно. Сначала тщательно сопоставляют мышцы – глубокие и поверхностные, затем накладывают швы на кожу. Если швы накладывают кетгутом, снимать их не нужно, а если шелковой нитью, то швы снимают на 5-7 день после родов.

В послеродовой период швы на промежности и половых губах обрабатывают перекисью водорода и раствором «марганцовки» или «зеленки» 1 раз в день. Это делает акушерка в послеродовом отделении. Если разрывы мягких тканей родовых путей были глубокими, то возможно назначение антибактериальных препаратов – из-за близости прямой кишки и возможности инфицирования.

При болях в области швов назначают обезболивающие средства в первые трое суток после родов, при отеке рекомендуется применение пузыря со льдом.

Как себя вести?

Если вам наложили швы на промежность, соблюдайте ряд правил:

При отсутствии противопоказаний ходить женщине разрешают к концу первых суток после родов, сидеть – через 2-3 дня после снятия швов (то есть на 7-10-е сутки после родов). В роддомах где женщины едят не в палате, а в столовой, для таких родильниц предусмотрены высокие столы (что-то напоминающее барную стойку).
Кормить ребенка надо будет лежа.
При разрыве III степени первые дни необходимо будет придерживаться специальной диеты (бульон, чай, фруктовые соки, кефир), для того чтобы 6-7 дней не было стула. На 7-й день вам дадут слабительное (тужиться нельзя): желательно, чтобы акт дефекации прошел как можно легче.
Затем вам разрешат сидеть полубоком, на одной из ягодиц – присаживаться рекомендуется на сторону, где нет разреза (это можно делать на 5-е сутки после родов), на твердую поверхность.
В время пребывания в роддоме и в течение недели дома после каждого похода в туалет нужно обрабатывать промежность (промыть ее проточной водой, хорошо просушить). Следует помнить, что подмывающие движения следует совершать спереди назад, от лобка к прямой кишке, чтобы уменьшить вероятность попадания микробов в рану. После этого желательно несколько минут полежать без белья, чтобы кожа высохла самостоятельно, а затем можно одеться, но не забывайте чаще (каждые 2 часа) менять прокладки, поскольку рана должна быть сухой.

Возможные осложнения

В области швов могут возникать боль, отек, раневая инфекция, гематомы, абсцессы. При возникновении сильных болей, чувства пульсации и подергивания, распирания в области швов немедленно пожалуйтесь своему лечащему врачу, для того чтобы исключить это грозные осложнения.

При возникновении осложнений доктор назначит терапию – в зависимости от вида осложнения: частое прикладывание льда, лечение мазями или хирургическое вмешательство. При наличии разрывов шейки матки, особенно глубоких, при сопутствующем воспалительном процессе во влагалище после наложения швов может сформироваться рубцовая деформация – состояние, при котором соединительная ткань рубцов деформирует шейку матки.

В дальнейшем этот дефект можно исправить с помощью лазера, а при более глубоком поражении проводят хирургическую коррекцию – пластику шейки матки.

Разрывы влагалища и малых половых губ заживают практически без последствий и без видимых рубцов. Однако при разрывах в области клитора может нарушиться чувствительность в этой зоне, которая в дальнейшем восстанавливается в течение нескольких месяцев.

Заживление промежности может пройти без осложнений – останется лишь кожный рубец. При наличии кольпита (воспаления влагалища) возможно расхождение швов на промежности . Формирование несостоятельности мышц тазового дна с последующим опущением стенок влагалища и матки.

В такой ситуации через несколько месяцев после родов потребуется достаточно сложная операция – пластика влагалища.

Профилактика

Можно ли избежать разрывов и разрезов? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Но, как уже было сказано, многое зависит от самой женщины – от ее спокойствия и готовности выполнять все указания врача.

Что вы можете сделать со своей стороны, чтобы попытаться избежать разрезов?

Во-первых, вам следует сознательно отнестись к подготовке к родам. Вы просто обязаны быть осведомлены о протекании нормальных родов и способах дыхания и расслабления в них. Это позволит вам по возможности максимально приблизиться к физиологическому протеканию родов и избежать искусственного вмешательства в естественный процесс.

Заметим также, что вероятность разрывов повышается при быстрых и стимулированных родах, поэтому, умело и вовремя расслабляясь, правильно двигаясь и, что очень важно, не испытывая страха перед неизвестностью, вы поможете и себе, и своему малышу.

Во-вторых, вам поможет массаж промежности, который следует делать регулярно. Начиная с любого срока (оптимально – с середины беременности, но если есть осложнения в течении беременности, в частности повышенный тонус матки, угроза прерывания беременности – то после 36 недель беременности) каждый день или 2-3 раза в неделю делайте массаж промежности с растительным маслом. Массаж лучше проводить после душа или ванны в состоянии расслабления и комфорта.

Примите удобную позу – кому-то нравится лежа, кому-то – поставив одну ногу на возвышение (например, в ванной на бортик). Полейте 1 или 2 пальца маслом (лучше из именно поливать, а не окунать в масло – из соображений гигиены) и введите их во влагалище. Давящими движениями массируйте его изнутри, особенно – по направлению к заднему проходу (именно здесь будет предельное растяжение при родах).

Можно попробовать растягивать влагалище в стороны. Это упражнение лучше делать не сразу, а когда вы уже привыкните к массажу: на первых порах растяжение может быть неприятно из-за неэластичных тканей. Продолжительность массажа – не менее 3 минут.

При этом старайтесь как можно сильнее расслабить мышцы влагалища – тогда и неприятные ощущения будут не такими сильными (при массаже), и научившись такому расслаблению, вы сможете применить свое умение в момент появления малыша на свет – тогда риск разрывов еще уменьшится, ведь не будет «лишнего» напряжения в промежности.

Кстати, массаж промежности поможет вам и в том случае, если после родов влагалище станет «слишком узким» (бывает и такое!). Для приготовления специального масла для массажа промежности возьмите пачку травы зверобоя и растительное масло. Траву выложите в банку с крышкой, залейте маслом «с верхом» и грейте на водяной бане 15-20 минут. Затем поставьте банку в шкаф на неделю, после чего им можно воспользоваться.

Если вы не сделали специального массажного масла, можно пользоваться любым растительным.

В-третьих, систематически выполняйте специальные упражнения, направленные на постепенное повышение эластичности тканей промежности (проконсультируйтесь у вашего гинеколога по поводу того, можно ли вам выполнять такие упражнения и какие именно упражнения будут для вас наиболее эффективны).

В заключении хочется сказать: настраивайтесь на лучшее, оптимизм и подготовленность к родам помогут вам избежать оперативного вмешательства.

Упражнения Кегеля

Медленные сжатия. Напрягите мышцы промежности, медленно сосчитайте до трех. Расслабьтесь. Будет чуть сложнее, если, зажав мышцы, удерживать их в таком состоянии 5-20 секунд, потом плавно расслабить.

«Лифт». Начинаем плавный подъем на «лифте» - зажимаем мышцы чуть-чуть (1-й этаж), удерживаем 3-5 секунд, продолжаем подъем – зажимаем чуть сильнее (2-й этаж), удерживаем – и т.д. до своего предела – 4-7 «этажей». Вниз спускаемся так же поэтапно, задерживаясь на пару секунд на каждом этаже.

Сокращения. Напрягите и расслабьте мышцы как можно быстрее.

Вталкивание. Потужьтесь вниз умеренно, как при дефекации. Это упражнение, кроме промежности мышц, вызывает напряжение и некоторых брюшных. Вы также ощутите напряжение и расслабление ануса.

Начните тренировки с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Следует повторять упражнения не менее 25 раз в течение дня. Вы можете выполнять упражнения практически где угодно – во время прогулки, просмотра телевизора, сидя за столом, лежа в кровати.

В начале занятий может оказаться, что ваши мышцы не хотят оставаться в напряженном состоянии во время медленных сжатий. Возможно, вы не сможете выполнять сокращения достаточно быстро или ритмично. Это потому, что мышцы пока еще слабые – контроль улучшается с практикой. Если мышцы устали в середине упражнения, передохните несколько секунд и продолжайте.

Перерастяжение и разрыв мышц тазового дна и ветвей полового нерва могут привести к отсроченному маточно-вагинальному пролапсу и связанному с этим недержанию мочи и кала. Таким образом, меры по снижению частоты травм нижних отделов половых путей, знание анатомии тазового дна и промежности, техники по лечению травмы являются неотъемлемыми составляющими акушерской помощи.

Анатомия

Сухожильный центр промежности образован плотной соединительной тканью, к которой спереди крепится бульбокавернозная мышца, латерально - поверхностные поперечные мышцы промежности, а сзади - комплекс мышц анального сфинктера. К сухожильному центру также крепятся прямокишечно-влагалищная перегородка и фасция. Лобково-прямокишечный компонент мышцы, поднимающей задний проход, образует петлю вокруг всего комплекса мышц анального сфинктера. Внутренний сфинктер заднего прохода является непосредственным продолжением мышечного слоя прямой кишки.

Принципы хирургического восстановления

Ткани нижних отделов половых путей хорошо васкуляризированы и заживают быстро. Принципы восстановления заключаются в обеспечении гемостаза и сопоставлении тканей плотно и без натяжения, в противном случае последующий отек может вызвать сильное
давление на них с развитием болевого синдрома и некроза.
Реакция тканей зависит от толщины и типа шовного материала, а также от размеров узлов. Трех узлов вполне достаточно. Следует использовать технику наложения непрерывного шва, где это возможно, и ограничивать число стежков для уменьшения количества узлов, чтобы ослабить реакцию тканей на инородное тело.
Использование рассасывающихся синтетических шовных материалов - полигликолиевой кислоты (дексон) и полиглактина 910 (викрил) - обеспечивает меньшую болезненность в области промежности и меньший процент расхождения швов по сравнению с кетгутом. Единственный недостаток этих материалов - в их медленной абсорбции и необходимости удаления оставшихся швов. Этот недостаток был целиком устранен с началом применения быстрорассасывающегося полиглактина 910 (викрилрапид). С 2002 г. кетгут как шовный материал в Европе и Великобритании не применяют.
В целом соединение больших участков тканей с плотным, но аккуратным сопоставлением является более приемлемым, чем наложение отдельных стежков.
При наличии локальных участков кровоточивости их необходимо зажать и лигировать отдельно. С общей кровоточивостью тканей можно успешно справиться наложением непрерывного шва. Плотное прижатие тампоном этого участка на 1-2 мин перед наложением шва часто существенно уменьшает кровоточивость и позволяет с большей тщательностью и аккуратностью наложить шов.
Для обеспечения чистого поля для работы можно уложить тампон в верхнюю часть влагалища (это следует отметить в протоколе). После окончания ушивания эпизиотомии или других повреждений нижних отделов половых путей все салфетки и иглы нужно подсчитать для исключения потенциальных клинических осложнений и судебных исков.

Перинеотомия и эпизиотомия

Традиционное представление о том, что перинео/эпизиотомия предотвращает более серьезные разрывы промежности, не подтвердилось. Таким образом, свободное проведение «профилактической» перинео/эпизиотомии более не рекомендуется. Однако существуют явные показания для этого пособия:

укорочение второго периода родов в случае дистресса плода;
наложение акушерских щипцов или, реже, вакуум-экстрактора (в отдельных случаях);
дистоция плечиков, тазовое предлежание или рождение второго плода из двойни (в целях обеспечения большего пространства для акушерских манипуляций).

«Случается порой... что головка ребенка... не может родиться из-за чрезмерной констрикции входа во влагалище... поэтому необходимо его расширить пальцами, если возможно... если нет, нужно сделать разрез по направлению к анусу изогнутыми ножницами. проведя одно лезвие между головкой и стенкой влагалища настолько, насколько это необходимо в данном случае, и сделать этот разрез одним движением, в результате чего легко родится все тело ребенка».

Существует два типа рассечения промежности.

Перинеотомия (срединная эпизиотомия) . Два пальца вводят во влагалище между головкой плода и тканями промежности и с помощью прямых ножниц делают разрез от спайки половых губ через ткани промежности по направлению к наружному сфинктеру заднего прохода, но не затрагивая его. Преимущества перинеотомии заключаются в том, что не перерезается брюшко мышцы, края разрезанного участка анатомически соответствуют друг другу, что облегчает зашивание разреза, а кровопотеря меньше, чем при эпизиотомии. Главная отрицательная особенность - тенденция к продолжению разреза на область наружного анального сфинктера и прямую кишку. Исходя из этих соображений, многие практикующие врачи избегают применения перинеотомии.

Срединно-боковая эпизиотомия . Разрез начинают от середины задней спайки половых губ и ведут по направлению к седалищному бугру во избежание повреждения анального сфинктера. Длина разреза обычно около 4 см. Кроме кожи и подкожно-жировой клетчатки, разрез захватывает луковично-губчатую мышцу, поперечные мышцы промежности, лобково-прямокишечную мышцу. Направление разреза вправо или влево зависит от предпочтений хирурга.

Перинеорафия и эпизиорафия

Принципы восстановления промежности сходны при использовании срединного и срединно-бокового разреза. В первую очередь необходимо оценить степень повреждения. Если такая оценка тщательно не проведена, могут быть пропущены частичные или полные разрывы анального сфинктера. Осмотр должен включать ректальное исследование.

Ткани влагалища и подлежащую фасцию ушивают одним непрерывным швом с использованием быстрорассасывающегося полиглактина 910 (викрилрапид) 2/0 или 3/0, отступив 1 см от верхнего края разреза для обеспечения надлежащего гемостаза. Если ткани сильно кровоточат, накладывают шов с накидом. Шов продолжают до задней спайки больших половых губ. Под нижним концом этого шва можно наложить отдельный «коронообразный шов», чтобы сопоставить луковично-губчатую мышцу. Глубокую мышцу промежности и лобково-прямокишечную мышцу соединяют самостоятельными швами. Нужно ввести палец в разрез, чтобы на ощупь оценить глубину повреждения, особенно при срединно-боковой эпизиотомии. Важно также убедиться, что глубокие мышечные слои тщательно сопоставлены. Иногда может потребоваться наложение двух слоев отдельных швов для сопоставления этих мышц, в большинстве же случаев одного непрерывного шва достаточно.

Затем конец непрерывного шва влагалища направляют через стенку влагалища к глубоким тканям и также непрерывно продолжают на расстоянии примерно 1 см от краев кожи промежности к верхушке разреза. Ту же иглу используют для продолжения шва в непрерывный подкожный шов обратно к задней спайке больших половых губ, где его завязывают. В некоторых случаях глубина разреза тканей небольшая (чаще при перинеотомии), и достаточно наложить единственный подкожный шов от спайки половых губ до верхушки разреза. Необходимо использовать технику наложения подкожных швов, т.к. чрескожные швы более болезненные и их необходимо снимать.

Ушивание расхождения краев разреза после эпизиорафии

Расхождение краев разреза после эпизиорафии происходит в результате неправильного применения техники ушивания или присоединения инфекции. Небольшие участки расхождения при условии обеспечения адекватного дренирования можно лечить с использованием антибиотиков и сидячих ванночек. Эти небольшие расхождения затем заполняются грануляционной тканью и хорошо заживают в течение нескольких дней или недель. Более длительные расхождения швов можно сначала лечить с использованием антибиотиков и сидячих ванночек, а когда признаки активной инфекции стихнут, выполнить повторное ушивание. Это потребует регионарной анестезии и тщательной хирургической санации области разреза. При повреждении сфинктера заднего прохода перед повторным ушиванием необходимо очистить кишечник. Следует придерживаться принципа наименьшего количества швов и узлов. Не рекомендуется накладывать подкожные или наружные кожные швы. При сопоставлении подлежащих тканей необходимо слегка приоткрыть края разреза, чтобы обеспечить надлежащий дренаж.

Разрывы промежности

Анатомически промежность представляет собой пространство между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. Передняя область промежности включает клитор, уретру, половые губы и переднюю стенку влагалища. Задняя область промежности включает заднюю стенку влагалища, поперечные мышцы промежности, мышцу, поднимающую задний проход, и комплекс анального сфинктера. Для разработки стандартных определений разрывов промежности, которые могут быть соотнесены с последующими заболеваниями органов тазового дна, была предложена следующая классификация:

первая степень - влагалище и кожа промежности;
вторая степень - кожа и мышцы промежности;
третья степень - комплекс анального сфинктера:

За - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
3b - > 50% наружного сфинктера заднего прохода;
3c - наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода;

четвертая степень - наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода и слизистая оболочка прямой кишки.

Разрывов промежности

«Но иногда при неудачном и плачевном развитии событий происходят разрывы промежности, причем и наружных половых органов, и ануса... Их нужно прочно сшить вместе тремя, четырьмя стежками или более по всей протяженности разрыва, захватывая с каждой стороны достаточный фрагмент ткани, чтобы шов не разошелся...»

Частота встречаемости третьей и четвертой степени разрывов обычно колеблется в пределах 0,5-5,0%. Последующее УЗИ с помощью ректального датчика показывает, что более чем у 30% женщин после первых родов через естественные родовые пути может произойти скрытое повреждение сфинктера. Таким образом, повреждение анального сфинктера во время родов может оставаться нераспознанным, пока опытный врач не проведет на УЗИ тщательный осмотр при очевидных разрывах второй степени.

Принципы ушивания и восстановления разрывов первой и второй степени сходны с принципами эпизиорафии. Правильное первичное восстановление разрывов третьей и четвертой степени дает пациентке лучший шанс на хорошие отдаленные результаты и восстановление функции анального сфинктера. Необходимо придерживаться следующих принципов.

Восстановление следует проводить в родовом боксе или операционной при соответствующей ассистенции, освещении, оборудовании и правильном положении пациентки.
Регионарная анестезия, спинальная или эпидуральная, является оптимальной, т.к. обеспечивает релаксацию сфинктера и лучшую идентификацию и сопоставление разделенных концов мышцы.
Разрыв аноректального эпителиального слоя ушивают непрерывным швом дексоном/викрилом 3/0.
Внутренний сфинктер имеет тенденцию втягиваться до такой степени, что необходимо с латеральной стороны найти край эпителиального слоя шва. Он должен быть ушит отдельными полидиоксаноновыми (ПДС/Максон) швами 3/0. Этот шовный материал имеет более длительный период потери прочности на 50% и больший предел прочности на разрыв, чем дексон и викрил.
Зажимами Аллиса фиксируют концы наружного сфинктера. Сфинктер чаще разрывается сбоку, чем посередине, поэтому один конец мышцы сфинктера может втянуться в углубление с одной стороны. Захватив каждый конец разорванной мышцы зажимом Аллиса, необходимо мобилизовать концы мышцы, осторожно отсепаровывая соединительную ткань ножницами Метцембаума.
Существуют две признанные техники восстановления разорванной мышцы наружного сфинктера:

техника зашивания «конец в конец» - соединение концов мышцы двумя или тремя 8-образными швами;
техника зашивания внахлест - концы мышцы мобилизуют таким образом, чтобы они перекрывали друг друга на 1-1,5 см. Накладывают два или, если возможно, три шва с использованием ПДС/Максона 3/0 техникой. Затем дистальный конец верхнего края мышцы пришивают к нижнему, подлежащему, двумя швами. При использовании техники зашивания внахлест каждый шов после наложения удерживают сосудистым пинцетом, пока не будут наложены остальные швы, затем все швы стягивают и завязывают одновременно. Это обеспечивает правильное наложение всех швов.

После использования любой из описанных техник восстановления наружного сфинктера оставшийся разрыв ушивают согласно принципам эпизиорафии с применением упомянутых шовных материалов.

Необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия в течение 5-7 сут, а также слабительных в течение 2 нед. послеродового периода. Нет доказательств, что одна из этих техник предпочтительнее другой. Внимательное выявление разрывов третьей и четвертой степени и тщательное соблюдение принципов любой выбранной техники наложения швов - залог получения хороших результатов.

Другие виды разрывов

Кроме разрывов промежности, часто встречаются повреждения вульвы и влагалища.

Повреждения области уретры и клитора

Небольшие повреждения области уретры и клитора встречаются довольно часто, как правило, при первых родах, когда не выполняют эпизиотомию и давление рождающейся головки передается с интактной задней области промежности на переднюю. Однако такие повреждения обычно небольшие, и края сопоставляются, когда после рождения плода ноги женщины приводятся в обычное положение. Если разрыв кровоточит, прижатие тампоном на 1-2 мин обычно обеспечивает гемостаз. При значительном кровотечении эти разрывы нужно ушить тонким непрерывным швом. Может также возникнуть необходимость установки мочевого катетера для контроля наложения швов.

Разрывы стенок влагалища

Повреждения влагалища встречаются часто, затрагивают обычно нижние 2/3 заднебокового отдела, могут быть продолжением разреза при эпизиотомии. Повреждения передней стенки влагалища встречаются реже, но могут быть связаны с узкой подлонной дугой и приведением акушерских щипцов кверху, прежде чем головка полностью опустится за лобковый симфиз. Повреждения верхней трети влагалища редки и, как правило, обусловлены поворотом акушерских щипцов во время родов, что может повлечь за собой восходящие к сводам повреждения, которые затем трудно выявить.

Принципы восстановления разрывов влагалища те же, что и при разрывах промежности. Основная трудность заключается в выявлении этих повреждений и их доступности для ушивания. Может потребоваться проведение регионарной или общей анестезии. Необходима помощь ассистентов, наличие ранорасширителей и хорошее освещение. Если нет возможности увидеть верхний край разрыва, шов накладывают настолько высоко, насколько это возможно, и используют его для потягивания ткани вниз, чтобы вывести верхний край разрыва в поле зрения. Накладывают непрерывный или (при кровоточивости) непрерывный с накидом шов. При обширных и высоко расположенных разрывах может возникнуть необходимость плотной тампонады влагалища по ходу шва для обеспечения гемостаза и избежания образования гематомы. В этом случае в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который можно удалить через 12-24 ч вместе с тампоном. В таких ситуациях рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Разрывы шейки матки

Разрывы шейки матки встречаются достаточно редко, в большинстве случаев не кровоточат и не требуют лечения. Шейку матки обычно осматривают с помощью окончатых зажимов, которые последовательно накладывают на переднюю и заднюю губу. Если задняя губа шейки матки недоступна для осмотра, следует наложить один зажим на переднюю губу, а второй - сбоку, на область 2 часов условного циферблата. Передний зажим затем снимают и накладывают, «перепрыгивая» через второй зажим, на область 4 часов. Таким способом можно внимательно осмотреть всю шейку. Разрыв обычно происходит по боковой стенке. Если его размер менее 2 см и рана не кровоточит, необходимости в ушивании нет. Если же разрыв кровоточит или повреждение обширно, по обеим сторонам разрыва накладывают окончатые зажимы и выполняют ушивание непрерывным швом с накидом. Шейка матки хорошо васкуляризирована, и даже после наложения такого шва кровоточивость может сохраняться, причем дополнительные швы только увеличивают число кровоточащих участков. В таких случаях накладывают окончатые зажимы на эту область и оставляют на 4 ч, после чего их можно снять. Как ни удивительно, но такое ушивание можно выполнить с минимальным дискомфортом для женщины в раннем послеродовом периоде.

Отрыв циркулярного фрагмента шейки матки

Отрыв циркулярного фрагмента шейки матки - крайне редкая ситуация, связанная с дистоцией шейки при ее ригидности или рубцовых изменениях, что приводит к отрыву кольцевидного фрагмента шейки матки и рождению его вместе с головкой плода. В раннем издании этого руководства Чассер Мойр наглядно описал подобный случай:

«Я помню семейного доктора, который выбежал к парадной двери навстречу акушерке. В протянутых руках он держал отделившийся фрагмент шейки матки и испуганным голосом объяснял: "Только я хотел наложить щипцы, как это оказалось у меня в руках". Интересно, что эта пациентка позже пришла ко мне для наблюдения перед следующими родами. Я тщательно осмотрел ее шейку, но не нашел никаких видимых повреждений ».

В современном акушерстве отрыв циркулярного фрагмента шейки матки практически не встречается, но «стебле-видные» разрывы и небольшие участки отрыва передней губы могут произойти при длительном первом или втором периоде родов. Если нет кровотечения, такие повреждения не требуют лечения и, как было описано Чассером Мойром, после родов шейка матки остается нормальной.

Гематомы

Послеродовые гематомы разделяют на гематомы области вульвы, влагалища, широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы. К предрасполагающим факторам относят длительный второй период родов, инструментальное акушерское пособие, пудендальную блокаду и варикозное расширение вен вульвы. Гематомы могут быть обусловлены неполным ушиванием разрывов влагалища или эпизиотомии. Часто нет явной травматизации, роды происходят самопроизвольно, и эпителий влагалища, покрывающий поврежденный сосуд, остается интактным.

Симптомы и признаки

Гематомы области вульвы клинически ярко проявляются острой болью, повышенной чувствительностью, образованием багрового отека в области большой половой губы и могут простираться до нижнего отдела влагалища и седалищно-прямокишечной ямки.
Паравагинальные гематомы при наружном осмотре не видны и обычно проявляются в сочетании с некоторыми из следующих факторов или при наличии всех: боль, беспокойство пациентки, невозможность самостоятельного мочеиспускания, тенезмы. При осторожном влагалищном исследовании одним пальцем обнаруживают болезненное выпячивание во влагалище.
Гематомы широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы образуются при разрыве сосуда, расположенного выше мочеполовой диафрагмы. Кровь проникает в надвлагалищное пространство между листками широкой связки матки и может скапливаться забрюшинно даже до уровня почек. Такие гематомы чаще возникают на фоне глубоких повреждений, доходящих до нижнего маточного сегмента, или нераспознанных боковых разрывов нижнего маточного сегмента. Гематомы широкой связки матки можно обнаружить во время бимануального исследования при смещении матки в сторону. Образование обширных гематом широкой связки матки и ретроперитонеальных гематом в большинстве случаев приводит к развитию глубокого гиповолемического шока и прорыву их в брюшную полость. Постановке диагноза поможет УЗИ или МРТ.

Лечение

Небольшие гематомы области вульвы (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12-24 ч вместе с тампоном.

Гематомы широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы могут самостоятельно отграничиваться и подвергаться абсорбции в течение нескольких недель. При стабильном состоянии пациентки начальное ведение может быть консервативным с внутривенным введением кристаллоидов, переливанием препаратов крови, обезболиванием и наблюдением. Если есть возможность, целесообразно подготовить оборудование и персонал к проведению эмболизации ветвей внутренней подвздошной артерии. Эмболизацию следует провести при наличии признаков продолжающегося кровотечения. В этом случае процедура может быть весьма эффективной. При отсутствии необходимого оборудования для эмболизации требуется проведение лапаротомии: гематому удаляют и перевязывают кровоточащие сосуды. Следует провести тщательный осмотр, чтобы убедиться в наличии или отсутствии разрыва матки как источника кровотечения. Наличие такого повреждения требует ушивания разрыва или далее гистерэктомии.

Говорят, что мужчины любят рассказывать, как они воевали, а женщины — как они рожали. Сходство между театром военных действий и роддомом не исчерпывается лишь склонностью к преувеличениям, которую можно подметить в рассказах ветеранов. Можно усмотреть еще одну аналогию: после посещения роддома, как после поля брани, молодые мамы частенько уносят на память свежие рубцы. Что это за рубцы, когда и где они возникают, какими бывают и как сделать эти повреждения менее болезненными и более эстетичными — об этом мы и поговорим.

Швы после родов

Швы на шейке матки накладываются при разрывах шейки матки во время осмотра родовых путей, который производится сразу после родов. Разрывы чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 "часах" (если шейку матки, как это принято у акушеров-гинекологов, представить в виде циферблата часов). Ушивание таких разрывов не требует обезболивания — после родов шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего, используется рассасывающийся шовный материал — биологический материал кетгут (изготовлен из тонкого кишечника крупного рогатого скота или овец) или полусинтетические нити: викрил, ПГА, капроаг. Швы могут быть отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом) или непрерывными, где узел завязывается лишь в начале и конце линейного разрыва. Специального ухода в послеоперационном периоде эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.

Швы во влагалище накладываются при разрывах стенки влагалища. Для наложения отдельных швов или непрерывного шва также используются рассасывающиеся материалы. Это более болезненная операция, требующая обезболивания — местного (Новокаин, Лидокаин) или общего (кратковременный внутривенный наркоз). Швы специального ухода не требуют. Ушитые разрывы влагалища могут быть умеренно болезненными в течение пары дней после их наложения.

Швы на промежности накладываются в случае разрывов промежности в родах или искусственного ее рассечения.

Различают разрывы промежности трех степеней: I — разрыв только кожи задней спайки влагалища; II — разрыв кожи и мышц тазового дна и III — разрыв кожи, мышц и стенки прямой кишки.

Перинеотомией называют рассечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднепроходному отверстию. Эпизиотомия — такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45?С вправо или влево (чаще вправо).

Рассечение промежности может выполняться под местной анестезией Новокаином или Лидокаином , а может — без обезболивания, учитывая то, что существуют многочисленные физиологические механизмы, защищающие промежность от боли в родах. В хирургическом смысле у разреза есть многочисленные преимущества перед разрывом промежности: разрез имеет ровные края (и рубец, как следствие, получается более эстетичным), разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно продлевается на близлежащие органы.

Разрывы промежности ушиваются послойно: вначале особым рядом швов ушивается стенка прямой кишки (если, конечно, это требуется). Затем при помощи рассасывающегося шовного материала (кетгут, викрил, ПГА ) соединяются мышцы промежности и лишь затем — кожа. На кожу обычно накладываются швы из нерассасывающегося материала — шелка, капрона или никанта (капрон, пропитанный антибиотиком Гентамицином или Тетрациклином ). Тот же принцип соблюдается и при восстановлении целостности промежности после перинеотомии или эпизиотомии.

Методики наложения швов . Если края разреза достаточно ровные, есть возможность для наложения косметического внутрикожного шва. Этот шов пришел в хирургию из косметологии. Сущность методики его наложения состоит в том, что нить проходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разреза. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишенным такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопровождающие "обычный" шов с обеих сторон.

Применяют также методику, при которой одна нить прошивает сразу и мышцы, и кожу. Эта методика позволяет хорошо сопоставить ткани, процесс заживления проходит наименее болезненно. Такой шов накладывают рассасывающимся материалом.

Период заживления . Заживление шва на промежности несколько более проблематично, нежели швов на шейке матки и влагалище. Для хорошего заживления любой раны требуется несколько условий, важными среди которых являются покой и асептика (то есть максимальная защита от болезнетворных микроорганизмов). Несколько десятилетий назад после разрыва или разреза промежности пациентки соблюдали постельный режим несколько дней, что весьма способствовало хорошему заживлению раны. В настоящее время в связи с повсеместным распространением совместного пребывания мам и малышей в послеродовой палате обеспечение полного покоя промежности проблематично.

Затруднено бывает и обеспечение асептических условий, необходимых для заживления. Постоянный контакт с послеродовыми выделениями (), а также отсутствие возможности закрепить на ране стерильную повязку — это факторы, создающие некоторые трудности в лечении ран на промежности.

Чтобы помочь своему организму эти трудности преодолеть, необходимо прежде всего строго следить за чистотой соответствующей области. Каждые 2 часа нужно менять гигиенические прокладки. В условиях стационара обработка швов антисептическими растворами обычно проводится персоналом на гинекологическом кресле или на кровати один раз в день. После каждого мочеиспускания и дефекации необходимо производить подмывание теплой водой или слабым раствором марганца, после чего просушивать промокательными движениями область шва чистым полотенцем. Это рекомендуют делать как в роддоме, так и дома в течение 1,5-2 месяцев после родов.

При наличии швов на промежности необходимо механическое щажение (покой) для мышц и кожи соответствующей области. Несмотря на то, что полное обездвижение родильницы, как правило, бывает невозможным, передвижения должны быть минимальными и осторожными. Родильнице со швами в течение 10 дней после родов нельзя садиться; несоблюдение этой рекомендации может привести к расхождению швов. Для удобства молодых мам послеродовые отделения оснащены "фуршетными" столиками для приема пищи стоя, можно есть лежа в постели, также на специальном прикроватном столике. В течение 2-3 дней после родов не рекомендуется употреблять хлеб и другие изделия из муки и круп для того, чтобы максимально отсрочить наступление стула (хотя после клизмы в родовом отделении стула и так не будет дня 2 или 3).

Швы из нерассасывающегося материала обычно снимают на 6-7-й день после их наложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации. Это несложная и малоболезненная процедура. Но и после нее необходимо продолжать строго соблюдать правила гигиены. Лишь не ранее чем через 10 дней после родов роженице можно сидеть, причем вначале на жестком стуле и лишь потом — на мягких диванах и креслах.

С определенными трудностями будет сопряжена поездка домой из роддома. Чтобы избежать неприятностей, следует принять положение полулежа на заднем сиденье автомобиля. Предупредите родственников, что кроме молодых родителей и малыша в машине может ехать только один человек, потому что свободным будет только переднее сиденье.

Швы после кесарева сечения

Кесарево сечение — обширная полостная операция, при выполнении которой рассекается множество различных мягких тканей, которые последовательно соединяются швами.

Шов на матке . Наложение швов на матку — важный этап операции кесарева сечения. В настоящее время наиболее распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина разреза — 11-12 см. Такой разрез создает оптимальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затруднительно, производится "классическое" или "корпоральное" кесарево сечение с выполнением продольного разреза тела матки той же длины.

За годы развития акушерской науки было высказано великое множество мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынашивания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с применением рассасывающихся материалов с большим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) — 70-120 дней (викрил, монокрил, дексон, капроаг ). Иногда применяется и наложение особенных отдельных швов. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении дает отличные результаты, и предпочтение на практике, как правило, отдается той методике, которая наиболее отработана в конкретном родовспомогательном учреждении.

В последние годы в отечественных клиниках все чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы "Ауто Сьюче " ("Auto Suture"). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложением на края раны скобок из рассасывающегося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери.

После ушивания раны на матке и ревизии органов брюшной полости последовательно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, сухожилия и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полусинтетические нити или обычный кетгут.

Швы на коже . Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зависит от направления рассечения кожи. Существует довольно много оперативных доступов при кесаревом сечении, но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:

Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки) .
Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12-15 см. Главное его преимущество — быстрота и удобство, поэтому этот вид кожного разреза почти всегда применяется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении).
Лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen) .
Поперечный разрез, который производят на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и достаточно быстрый оперативный доступ при кесаревом сечении.
Лапаротомия по Пфанненштилю .
Поперечный разрез дугообразной формы производится по ходу кожной надлобковой складки (рис. 36). Именно это обстоятельство — наилучший косметический эффект — обусловливает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоприятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Продольный же разрез ушивается всегда отдельными шелковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому что в этом случае швы находятся в условиях большей механической нагрузки; соответственно, предъявляются более высокие требования к механической прочности кожного шва.

Период заживления . Первые один-два дня после операции область шва достаточно болезненна и требует медикаментозного обезболивания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана — болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полезно раннее вставание (через сутки после операции). Иногда, особенно при развитой подкожной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничивающее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный покой кожной ране.

Швы на коже обрабатывают антисептическими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повязки, продающиеся в аптеках. Если швы шелковые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской.

После выписки в самостоятельном уходе за кожными швами, как правило, нет необходимости — достаточно общегигиенических мероприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на него и применения жестких губок и мочалок.

Рассасывающиеся материалы имеют разный механизм рассасывания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через разное количество времени. Это может обусловливать особенности послеродового периода.

Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей — может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяемое. Поскольку кетгут является естественным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоятельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.

Синтетические нити (викрил, ПДС ) рассасываются в результате гидролиза, т.е. растворяются под действием жидкостей организма, когда вода проникает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естественных нитей гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма. Время рассасывания шовного материала в среднем составляет:

Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности "ниточки" отделяются на 7-й день.
Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал широко используют при кесаревом сечении.
ПДС (максон) полностью рассасывается к 210-му дню. ПДС используют для соединения сухожилий после операции кесарева сечения.

В заключение нельзя не сказать несколько слов о психологических последствиях родового травматизма и кесарева сечения. Казалось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своем теле. Однако ни один из серьезных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе значимых причин для негативных эмоций в послеродовом периоде. Например, молодых мам после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребенка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся незначительным эпизодом в истории ваших родов. А врачи и современные медицинские технологии вам в этом помогут.

КАТЕГОРИИ