УЗИ диагностика тазобедренных суставов (ТБС) у детей — нормы углов и типы отклонений. Формирование таза у детей

Под названием таз в описательной анатомии понимают часть туловища, ограниченную костями тазового кольца. Верхняя часть его, большой таз, образована подвздошными костями, а ниже пограничной линии начинается малый таз [Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М., 1963J. Дистальную часть таза ограничивает группа мышц, образующих тазовое дно (диафрагму таза).

У новорожденных подвздошные кости расположены вертикально, подвздошные ямки выражены слабо. Поясничная часть позвоночника без изгиба переходит в крестцовую. Вход в полость та;:i у:кий. Интенсивный рост тазовых костей начинается в 3- 4 года. В течение первых лет жизни размеры таза девочек относительно меньше, чем у мальчиков, к 8-9 годам разница исчезает, а к периоду полового созревания устанавливается обратное соотношение.

Дугласа пространство у новорожденных глубокое. По данным R. Turell (1950), у новорожденных его дно отстоит от заднепроходного отверстия на 1,2-1,5 см, что соответствует верхнему краю предстательной железы у мальчиков или влагалища у девочек. По мере роста ребенка и опускания органов малого таза Дугласа пространство становится более плоским.

Клетчаточные пространства . Над диафрагмой таза расположено тазово-прямокишечное (пельвиоректальное) клетчаточное пространство. Сверху оно ограничено брюшиной, снизу - мышцей, поднимающей задний проход, с боков, спереди и сзади - париетальной фасцией, с медиальной стороны - висцеральной фасцией. В этом пространстве находятся мочеточники, семявыносящие протоки у мальчиков, внутренние подвздошные артерии и вены, запирательные нервы. Клетчатка тазово-прямокишечного пространства по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаткой ягодичной области, седалищно-прямо-кишечной ямкой, медиальной и задней поверхностью бедер, а сверху вдоль сосудов и мочеточников - с забрюшинной клетчаткой.

Седалищно-прямокишечное пространство сверху ограничено мышцей, поднимающей задний проход, с боков - запирательной мышцей и седалищным бугром, снизу - тонкой фасцией подкожной клетчатки.

Позади прямокишечное (ретроректальное) клетчаточное пространство находится между капсулой прямой кишки и фасцией, покрывающей крестец. Снизу оно ограничено диафрагмой таза. Вверху ретроректальное пространство сообщается с забрюшинным, а по ходу сосудов и нервов - с указанными выше клетчаточными пространствами.

Мочеточники ввиду слабого развития предбрюшинной и тазовой жировой клетчатки у детей легко смещаются, и этим объясняется изменение их положения в зависимости от наполнения мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки. По мере развития жировой клетчатки мочеточники становятся менее подвижными. Устья их находятся сравнительно высоко, а интрамуральная часть согнута почти под прямым углом. Чем старше ребенок, тем больше выпрямлены мочеточники.

Мочевой пузырь у новорожденных имеет веретенообразную форму. 1начительная часть его выдается над симфизом, и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала нередко располагается на уровне симфиза. После первого года жизни веретенообразная форма пузыря начинает сглаживаться. У маленьких детей передняя стенка мочевого пузыря на довольно большом протяжении примыкает к внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Предстательная железа у новорожденных и детей раннего возраста расположена относительно высоко. Увеличивается она медленно. Заметный рост наблюдается в возрасте 12-15 лет. До этого железа более мягкая ил ощупь, чем у взрослых.

Семявыносящие протоки тонкие, поперечный размер в среднем составляет у новорожденных 0,5 мм, в возрасте 5 лет-0,8 мм, 11 лет- 1,1 мм, 14 лет-1,6 мм. Семенные пузырьки увеличиваются постепенно и медленно. У новорожденных форма их уже напоминает таковую у взрослых. Расположены пузырьки высоко соответственно положению мочевого пузыря, в связи с чем у новорожденных и грудных детей они со всех сторон покрыты брюшиной. К 2-летнему возрасту семенные пузырьки опускаются настолько, что оказываются лежащими почти полностью внебрюшинно, за исключением верхушек.

Яичники у новорожденных расположены высоко и находятся вне полости малого таза. Они отклонены кпереди и обычно смещены вправо, что соответствует смещению матки. К 5-летнему возрасту яичники принимают положение, как у взрослой женщины.

Матка у новорожденных выдается над лобком. Характерным ее положением является anteflexio anteversio (retroflexio наблюдается редко). До» 2 лет матка имеет вытянутую форму, а к 8-9 годам становится круглой.

Таким образом, для детского возраста характерны определенные анатомические особенности толстой кишки и органов таза: возрастные различия абсолютной и относительной длины разных отделов толстой кишки, их подвижности и топографо-анатомических взаимоотношений. В раннем возрасте крестец, более вертикальный и таз менее емкий, чем у детей старшего возраста. Тазовые органы находятся более высоко.

Масса плода и размеры таза беременной женщины - это два неразлучных понятия. Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия. В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу в связи с наступлением желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачу и его пациентке необходимо знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты обследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы могли сами разобрать, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной. Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. Для определения размеров таза «тазомером» (тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления; на концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению) измеряют нижеописанные наружные величины, по которым приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Анатомически узким тазом является такой таз, в котором укорочены все или хотя бы один из размеров на 2 см. (рассматриваемые размеры перечислены выше). Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, массы плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода. Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клинически узкий таз. Узкий таз может быть вполне функциональным, однако даже нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода. Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос в том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и так далее. При узком тазе обращают внимание на форму живота: остроконечный живот у первородящих и отвислый у рожавших.

Существует такая классификация размеров таза:

гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
андроидный таз (мужского типа);
антропоидный таз (присущий приматам, но наблюдается и у людей, его основная особенность – увеличение размера прямого входа в таз и преобладание его над поперечным);
платипелоидный таз (плоский). В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма и степень сужения.

Часто встречающиеся формы узкого таза: общеравномерносуженый таз: все размеры (прямые, поперечный и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см. Такой вид узкого таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Особенности биомеханизма родов: биомеханизм родов напоминает обычный, однако роды протекают более медленно, разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.

Также на исход родов влияет и масса плода; таз и так меньше нормальных для родоразрешения размеров, но если плод крупный, то тактику родоразрешения стоит пересмотреть. Поперечно–суженный таз: характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5 – 1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной коньюгаты. Форма входа малого таза округлая или продольно – овальная вместо поперечно – овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.

Особенности биомеханизма родов: наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Разгибание головки на выходе с полости малого таза затруднено и вероятен разрыв промежности. В таком случае и если плод крупный, то родоразрешение необходимо завершать путем операции кесарево сечение. Плоский таз: в нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, остальные же имеют нормальные показатели. Особенности биомеханизма родов: может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода возможно очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вольхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).

В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения. При узком тазе показана досрочная госпитализация на 38 неделе беременности. При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии. При 2-й степени сужения роды возможны только при резконедоношеном плоде. В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрешающей операцией. При узком тазе часто возникают аномалии положения или вставления. Осложнениями родов в случае узкого таза являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы промежности, шейки матки и так далее), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения и так далее.

Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалии вставления головки, перенашивания и др. При нормальных размерах таза и среднестатистическом росте женщины крупным считается плод предполагаемой массой в 4000 г и более. Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже в 1-м периоде родов.

Таким образом, мы можем с уверенностью утверждать, что определение массы плода, размеров таза женщины и их соответствия имеет очень важное значение для тактики родоразрешения. Поэтому при постановке на учет по беременности необходимо: - проконсультироваться с доктором о размерах вашего таза; - если данные измерения не были проведены на ранних терминах беременности, то попросите доктора провести их, начиная с 35 недели беременности; - начиная с 35–36 недели беременности необходимо определять предполагаемую массу плода (по сказанным выше расчетам); - контролируя свой вес и рассчитывая предполагаемую массу плода; - необходимо проконсультироваться с доктором о режиме питания и правилах поведения для течения благополучных родов; - с 37–40 (41–42 при пролонгированной беременности) необходимо определить и контролировать вес плода для выбора тактики ведения родов.

Незрелость сустава - это замедленное развитие его структур, в частности, недоразвитие и запаздывание образования ядер окостенения. На практике это означает, что хрящ в отведенное время не перешел в состояние кости. Завершение окостенения головки бедра происходит в возрасте 3–7 месяцев.

В то время как дисплазия является врожденной патологией и подразумевает неправильное формирование и сочленение сустава с тазом. Дисплазию у новорожденных диагностируют зачастую еще в роддоме, а незрелость тазобедренных суставов, ввиду того что она менее выражена, выявляют спустя несколько недель, или даже месяцев после рождения.

Два этих диагноза тесно связаны и, по сути, описывают степень патологи ТБС. Раньше они оба относились к дисплазии, но теперь эти понятия разграничили. Такое точное диагностическое определение проблемы помогает выбрать более точное и правильное лечение. Физиологическая незрелость патология условная, и для ее лечения, по сравнению с дисплазией, применяются более щадящие методики.

Тем не менее, грань между этими заболеваниями довольно тонкая, и если у новорожденного вовремя не заметить недоразвитость тазобедренных суставов, то она может стать причиной различных форм дисплазии, вывиха головки бедренной кости и последующих проблем с ТБС.

Важность ранней диагностики

Ранняя диагностика имеет решающее значение для профилактики возможных патологий ТБС. При своевременно начатом лечении происходит правильное формирование тазобедренного сустава и сохранение всех его функций. На более же поздних сроках диагностики заболевания (6 месяцев и более), лечение занимает больше времени и усилий, потому что к этому времени хрящи окостеневают, вокруг сустава нарастают связки и фиксируют его в неправильном положении.

Доктор Комаровский считает рано начатое лечение основополагающим фактором, гарантирующим его успешность. Ведь очень важно, чтобы головка сустава правильно встала к тому времени, когда ребенок начнет ходить. Иначе может возникнуть вывих бедра и хромота, артрит и артроз, вплоть до хирургического вмешательства во взрослом состоянии.

Как показала практика, двойное обследование новорожденного (в роддоме и детской поликлинике) позволит рано выявить физиологическую незрелость и дисплазию тазобедренного сустава . Поэтому предусмотрен обязательный плановый осмотр детей у ортопеда (в 1, 3 и 6 месяцев) пропускать который нельзя ни в коем случае.

Незрелость тазобедренного сустава из физиологического отклонения в раздел патологии переходит лишь в том случае, если у ребенка в возрасте 3–5 месяцев диагностируется существенное запаздывание в развитии ядер и присутствует ярко выраженная асимметрия.

Физиологическая незрелость

Относительно новорожденных термин «физиологическая незрелость» обозначает ситуацию, когда степень зрелости органов отстает от календарного возраста. Такое чаще встречается у недоношенных детей и при тяжелом течении беременности. Врачи считают, что одной из причин патологии ТБС служит нарушение двигательной активности плода.

В частности, патология левого сустава встречается намного чаще, чем правого, в силу особого расположения плода в утробе матери, при котором подвижность левой ножки ограничена. Также нужно учесть тот аспект, что у новорожденных физиологическая незрелость обоих тазобедренных суставов является нормой, и их формирование заканчивается к 3-7 месяцам.

Причины, вызывающие недоразвитие сустава у новорожденного

Большинство врачей-ортопедов считают, что причиной различных патологий ТБС служит нарушение закладки тканей еще на уровне эмбрионогенеза. Однако же, существует достаточно много предрасполагающих факторов, которые приводят к незрелости или дисплазии:

генетическая предрасположенность;
остро протекающий токсикоз;
крупный плод;
ягодичное предлежание плода;
поздняя беременность;
неполноценное питание и лечение будущей матери сильнодействующими лекарствами;
ограниченная подвижность плода, причиной которой может быть маловодие;
сложные роды.

Доктор Комаровский одним из факторов, предрасполагающих к развитию патологии суставов считает первые самостоятельные роды, во время которых в организме женщины вырабатывается максимальное количество гормона релаксина. Он отвечает за расслабление связок малого таза для облегчения родов и опосредованно вызывает ослабление связочного аппарата ребенка.

Группа риска

Если предрасполагающих факторов для возникновения патологии суставов набирается достаточно много, новорожденного ставят на учет у ортопеда и проводят УЗИ. Одним из них является пол ребенка.

Так, доктор Комаровский отмечает, что у девочек незрелость ТБС встречается в 5-9 раз чаще, чем у мальчиков. Это связано с тем, что физиологически у женщин связки таза обладают высокой эластичностью и больше подвержены растяжению.

К негативным факторам, ухудшающим процесс окостенения, относятся рахит, отсутствие грудного вскармливания, эндокринные заболевания у ребенка.

Признаки незрелости

Существует несколько характерных признаков, наличие которых может свидетельствовать о недоразвитии тазобедренного сустава :

асимметричность паховых или ягодичных складок;
разная длина ножек или высота коленей при сгибании ног;
согнутые ножки разводятся в стороны не одинаково;
щелчки при движении ногой в сторону.

Если вы заметили у ребенка хоть один из перечисленных признаков, сразу же обратитесь к врачу-ортопеду.

Профилактика незрелости

Является доказанным тот факт, что тугое пеленание способствует усугублению ортопедической патологии. Почему грудничков нельзя туго пеленать наглядно покажет доктор Комаровский в программе, посвященной дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных.

Прекрасным средством для профилактики и лечения недоразвития является широкое пеленание. Оно помогает зафиксировать суставы в разведенном положении, что способствует их правильному формированию.

Поскольку у девочек патология ТБС встречается чаще, в целях профилактики доктор Комаровский советует использовать самые толстые подгузники, которые родители смогут найти, и желательно, еще на размер больше.

Лечение недоразвития

Используют комплексный подход:

поливитамины;
лечебная гимнастика;
широкое пеленание;
физиопроцедуры;
массаж.

Молостов Валерий Дмитриевич

кандидат медицинских наук

Как это не покажется странным для педиатров, но у новорождённого ребёнка имеются прямые показания для лечения мануальной терапией. Конечно, применение мануальной терапии к только что родившемуся ребёнку требует большой осторожности и нежности. Хороший врач-мануалист должен чувствовать норму физического воздействия к грудному ребёнку. Слишком слабое и чрезмерно деликатное воздействие на малыша не вылечит болезнь, будет бесполезным. Слишком грубое воздействие принесёт только вред здоровью ребёнку, сделает его инвалидом на всю жизнь. Поэтому при мануальном воздействии на грудного ребёнка все действия должны носить вид медленных и аккуратных действий. На протяжении 9 месяцев ребёнок находится внутри матери и, как правило, в положении вниз головой. После 6 месяцев беременности ребёнок полностью формируются в анатомическом отношении. Остальные 3 месяца до родов ребёнок находится в положении вниз головой, а любые сотрясения, прыжки или падения матери с небольшой высоты воспринимаются ребёнком как удары в область головы и шеи. Поэтому можно утверждать, что во внутриутробном состоянии ребёнок часто получает ушибы шейного отдела позвоночника, что может привести к развитию остеохондроза даже у новорождённого.

1. Компрессионное воздействие родов на позвоночник ребенка. За 9 месяцев беременности у женщины увеличивается количество мышечных волокон матки и влагалища почти в 3 раза. Плод «покрывается» мышечным слоем матки в 3 - 4 сантиметра, потом идёт слой околоплодных вод толщиной в 2 - 3 сантиметра. Плод пребывает в состоянии «свободного плавания в водной среде» до момента стремительного отхождения вод перед родами. Огромная толщина мышечного слоя матки необходима для создания мощного давления на плод во время родов. Во время схваток толстая мышечная стенка матки сжимает позвоночник новорождённого в направлении от таза к голове. Роды создают прямое травматическое воздействие на позвоночник ребёнка. Сила сжатия плода при родах довольно сильное, до 5 килограммов на каждый сантиметр поверхности тела ребёнка и в поперечном и в продольном направлении. Во время родов плод часто испытывает запредельное сжатие нежных хрящевых межпозвоночных дисков. Последствия чрезмерного сжатия позвоночника в продольном направлении - это остеохондроз, который может не купироваться до 2 лет. Если проследить тот трудный путь, который преодолевает ребёнок во время родов, то можно только удивляться, как позвоночник новорождённого выдерживает такие нагрузки вдоль по оси позвоночника. Смотрите рисунок 116.

Рисунок 116. Направление давления мощных мышц матки на позвоночник ребёнка - от ягодиц к голове.

Мощные мышечные волокна матки сжимают плод с такой силой, что он (в прямом смысле этого слова) выдавливается через узкие половые пути женщины. Под действием давления матки на позвоночник макушка черепа ребёнка раздвигает и раскрывает мышечный сфинктер, которым является шейка матки. Далее головка плода испытывает чудовищное давление толстых мышц влагалища. Голова ребёнка довольно сильно сжимается по окружности, особенно у первородящих женщин и у пожилых (с возрастом более 35 лет), у которых эластичность мышечных тканей снижена. Если бы не естественная жировая смазка головы и туловища новорождённого, то продвижение его «по туннелю женских половых органов» было бы невозможным делом из-за сильного трения и сопротивления. По причине сдавливания черепа ребёнка родовыми путями матери на голове новорождённого часто возникает кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу кости черепа. Самому сильному давлению по оси подвергается шейный отдел, так как он является самым «незащищённым» местом, «самым слабым звеном» во всём позвоночнике. Основное клинические проявление сильного сжатия межпозвоночных дисков вдоль по оси позвоночника сразу после рождения - это интенсивный плач от боли. Только что родившиеся дети всегда плачут. А плачет ребёнок, потому что у него болит позвоночник. Это не «нормальная рефлекторная реакция» только что родившегося ребёнка, это не норма, а патология. У большинства детей клинические и патолого-анатомические проявления остеохондрозов (боли), возникшие сразу после родов, полностью проходят через 2 месяца. Но у 36 % детей различные проявления остеохондроза продолжают их тревожить до 1 - 2 лет. Из анатомии периферической нервной системы хорошо известно, что 90 % соматических нервов и 80 % вегетативной нервной системы выходят из спинного мозга. При остеохондрозе происходит сдавливание нервов, выходящих из спинного мозга, которые иннервируют лёгкие, сердце, желчный пузырь и печень, желудок, кишечник, мочевой пузырь. У грудного ребёнка возникают следующие симптомы остеохондроза:

1) Внезапные острые боли. У грудных детей довольно часто и внезапно возникает болевой приступ в позвоночнике и ребёнок (до этого тихо спавший или играющий лёжа на спине) на протяжении несколько часов плачет «навзрыд», синеет от натуги, дёргает ногами и руками, кричит без остановки, интенсивно, громко. В половине случаев источник внезапной боли у грудного ребёнка является остеохондроз, а в другой половине случаев - внезапное образование большего количества газов в кишечнике от попадания туда с пищей патологической микрофлоры. Источник резкой боли в 70 % случаях является шейный отдел позвоночника, а в 20 % случаях - поясничный отдел, в 10% случаев - перерастянутые связки крестцово-подвздошного сочленения. Когда ребёнок начинает рыдать от боли, матери тут же берут его на руки, и начинают интенсивно качать, крепко прижимать к туловищу. Качается во все стороны головка ребёнка, свисая с руки матери назад и вытягивая под действием своего веса шейные позвонки. Под действием сжатия руками матери прогибается грудной и поясничный отделы позвоночника ребёнка. Фактически матери делают ребёнку мануальную терапию: сгибают и вытягивают шею, прогибают позвоночник. Так матери проводят вполне неосознанно вытяжение позвоночника, «вправление» позвонков, происходит «самоизлечение», боли прекращаются и ребёнок мирно засыпает.

1 2

Рисунок 117 - 1, 2. Приёмы мануальной терапии для воздействия на шейный отдел новорождённого.

2) Мануальная терапия при патологии шейного отдела у ребёнка. Мануальная терапия проводится рядом простых приёмов. Сначала проводится массаж шейных мышц, их растяжение, изометрическая миорелаксация. После этого, лежачему на животе ребёнку (голова ребёнка повёрнута на бок вправо или влево) врач ложит одну руку на голову, а другую на обе лопатки или противоположное взгляду плечо. Рука, которая находится на голове, начинает вращать (катить) голову в сторону затылка, усиливая поворот головы до определённого предела. Часто возникает хруст и щелчки в шейных суставах ребёнка, после чего наступает выздоровление - боли в шее перестают беспокоить ребёнка. Смотри рисунок 117.

3) Радикулярная патология ЖКТ. В период движения головки по родовым путям позвоночник ребёнка сильно изгибается в грудо - поясничном отделе. Угол позвоночника ребёнка при сильном давлении матки на его тело, особенно на ягодицы и голову, изгибается спиной назад под углом до 90 градусов. От этого отдела спинного мозга иннервируется печень, желчный пузырь, и кишечник. Важными симптомами остеохондроза у новорождённого ребёнка являются патологические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. От сдавливания нервов, отходящих от позвоночника и иннервирующих желудок, возникает частое срыгивание пищи. Кроме того, возникает процесс избыточного газообразования у ребёнка с остеохондрозом поясничного отдела по причине возникновения ухудшения иннервации и замедления перистальтики кишечника. Кал «дольше положенного» остаётся в кишечнике, а поэтому возникает брожение и возникновение большего количества газов. Важным показателем патологической иннервации желчного пузыря по причине остеохондроза грудного отдела позвоночника, проявляющимся судорожным его спазмом, являются поносы с калом тёмно-зеленого цвета. Характерно, что сразу после первого сеанса нежной мануальной терапии кал ребёнка приобретает нормальный жёлтый цвет.

4) Мануальная терапия для лечения остеохондрозов грудного и поясничного отделов новорождённого можно проводить следующими простыми приёмами. Смотрите рисунок 118 - 1, 2. Сначала проводится массаж мышц спины с целью их расслабления.

Рисунок 118 - 1, 2. Два метода мануальной терапии грудного отдела у новорождённого.

Врач изгибает ребёнка, лежащего на животе, в поясничном и грудном отделе.Часто возникает хруст и щелчки в межпозвоночных суставах ребёнка, после чего наступает выздоровление.

3. Симптомы травматизации тела ребёнка от поперечного, кольцевидного сжатия родовыми органами матери. Во время прохождения по родовым путям (вдоль шейки матки и влагалища) младенец испытывает дополнительное круговое и поперечное давление.

1) «Первопроходцем» во время родов является теменная часть головы. От действия сжимающих по окружности мышц возникает кровоизлияние под надкостницу костей головы, которое располагается на самой верхней части головы. Это так называемые кефалогематомы. Кефалогематома - это кровоизлияние между надкостницей и наружной поверхностью черепных костей. Наиболее частая локализация - теменная кость, реже затылочная. Симптомы патологии следующие. У ребенка после рождения на голове определяется флюктуирующая опухоль, отграниченная краями той или иной кости черепа. Обычно процесс односторонний (правая теменная кость или левая). В течение 1-й недели после родов опухоль имеет тенденцию к увеличению. Полная резорбция гематомы наступает через 6-8 недель. Лечение не требуется. Пунктировать не осложненную кефалогематому не рекомендуется. При инфицировании производят разрез, применяют антибиотики.

2) Если давление в родовых путях матери по окружности было чрезмерным, то у новорождённого возникают смещения костей черепа относительно друг друга и внутричерепные кровоизлияния. Патогенез внутричерепных кровоизлияний. Кровоизлияние возникает при рождении под влиянием ряда факторов - недостатка витамина К, повышенной ломкости сосудов мозга, легкой смещаемости костей черепа, внутриутробной асфиксии. Различают кровоизлияния: 1) эпидуральные, 2) субдуральные, 3) субарахноидалыше, 4) кровоизлияния в вещество мозга, 5) внутрижелудочковые. Клинические проявления зависят от величины и локализации кровоизлияния. При небольших кровоизлияниях отмечаются вялость и сонливость при рождении; нарушены сосание и глотание. При субарахноидальных кровоизлияниях ведущим симптомом являются частые приступы асфиксии. Характерна заторможенность ребёнка. Ребенок лежит с открытыми глазами, не активен и безучастен, аппетит отсутствует, тихо плачет. Отмечаются судорожные подергивания мышц лица или конечностей, а также тонические судороги.

3) Прямым доказательством очень сильного сжатия тела ребёнка в родовых путях матери является перелом одной или двух ключиц у младенца. Это довольно частая патология для новорождённых. На месте перелома обычно отмечается небольшая гематома. При пальпации определяется крепитация. Смещение двух осколков костей, как правило, отсутствует, так как этому препятствует плотная и прочная надкостница, которая покрывает все трубчатые кости новорождённого. Активные движения рукой не нарушены. Часто перелом выявляется лишь в стадии образования костной мозоли. Лечение. При распознавании перелома фиксирующая повязка.

4) Врожденный вывих бедра. Причина возникновения. Самым грозным для новорождённого является ещё одна патология, которая возникает по причине поперечного сдавления таза ребёнка в родовых путях матери - это врождённый вывих бедра. Однако такое название патологии в корне не правильное. Это не генетически врождённая патология, не врождённая. Это приобретённая патология для ребёнка в узких родовых путях, во влагалище матери. Нормальный таз новорождённого имеет форму овала. Нормальный таз у новорождённого в боковом, поперечном размере (от одного края крыловидной кости до другого) в 2 раза длиннее, чем передне - задний размер, то есть от крестца до надлонной поверхности живота. Направление вертлужных впадин относительно друг друга в нормальном тазе ребёнка находится почти на одной линии, то есть - равны почти 180 градусов. Смотрите рисунок 119 - 1, 2. Если измерять размеры таза у ребёнка с врожденным вывихом бедра, то поперечный размер таза будет почти равен продольному размеру. У ребёнка с «врожденным» вывихом бедра форма таза приближается к правильной окружности, в которой вертлужные впадины находятся не сбоку, а направлены кпереди. Смотрите рисунок 119 - 3. Проходя через родовые пути матери, которые имеют вид правильной окружности, таз младенца деформировался благодаря сильному растяжению связок крестцово-подвздошного сустава. Для ребёнка это довольно серьёзная травма, которая иногда может сопровождаться сильными болями, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Вместо овальной формы таз приобретает вид окружности. Направление вертлужных впадин относительно друг друга в патологически зауженном тазе ребёнка находится почти под углом 90º, то есть - этот угол стал в 2 раза меньшим, чем у нормальной тазовой кости. Это влечёт за собой частичное вхождение головки бедренной кости в вертлужную впадину, что ортопеды расценивают как подвывих бедра.

Рисунок 119 - 1. Овальная конфигурация нормальных тазовых костей (вид сверху).

Рисунок 119 - 2. Овальная конфигурация нормальных тазовых костей (вид сверху).

Рисунок 119 - 3. Круглая конфигурация тазовых костей (при виде сверху) у младенца с «врожденным» вывихом бедра.

Первым клиническим симптомом приобретённого во время родов подвывиха бедра является ограничение отведения бёдер поднятых вверх у лежащего на спине ребёнка. Детские ортопеды при исследовании детей в поликлиниках придают большое значение ограничению объёма отведения бёдер. Конечно, направленная вперёд вертлужная впадина своими краями не даёт возможности развести ноги ребёнка в полном объёме. Поэтому этот симптом закономерен при данной патологии. Сильные мышцы ягодицы тянут бедро назад, и почти вытаскивают головку бедра из вертлужной впадины, так как они вытягиваются от патологического перемещения бедра вперёд. Дальнейшее неправильное стояние головки бедра в вертлужной впадине приводит к перерастяжению связок спереди тазобедренного сустава. Вместе со связками вытягиваются и рвутся мелкие сосуды и нервы, возникает дисплазия головки бедра (размягчение кости головки, возникает её неправильная форма). Дисплазия к 10 годам приводит к анкилозу (обездвиживанию) костей в тазобедренном суставе ребёнка. Ребёнок превращается в инвалида на всю жизнь.

Рисунок 120 - 1, 2. Два метода мануальной терапии по лечению растяжения связочного аппарата крестцово-подвздошного сочленения у новорождённого.

4. Лечение врождённого вывиха бедра мануальной терапией. Как известно, лечение врожденного вывиха бедра в поликлиниках является длительным - до 3 - 5 месяцев родители ребёнка держат малыша в специальных ортопедических аппаратах, которые фиксируют ноги ребёнка в раздвинутом в разные стороны состоянии. Ребёнка с таким аппаратом трудно одевать для прогулки по улице, особенно зимой. За ребёнком трудно ухаживать. Аппарат снижает двигательную активность и тормозит физическое развитие малыша. Однако при помощи мануальной терапии можно излечить ребёнка от врождённого вывиха бедра практически в одну секунду. Для этого врачу-мануалисту или ортопеду необходимо силой поставить крыловидные кости ребёнка в правильное состояние, сблизив их с крестцом. Существует множество прекрасных методов для лечения врожденного вывиха бедра. Обратим внимание на два из них. Смотрите рисунок 120 - 1, 2.

Первый метод. Сначала проводится массаж мышц спины с целью их расслабления. Как выяснено из предыдущих рассуждений, причина врождённого вывиха бедра заключается в патологическом сближении крыловидных костей друг с другом. Лечение подразумевает противоположные действия тем, которые виновны в возникшей болезни. Для этого надо крыловидные кости привести к крестцу, то есть вылечить растяжение задних связок внутри крестцово-крыловидного сустава. Делается это следующим образом. Ребёнок ложится на живот. Одна рука врача упирается в крестец ребёнка, а другая тянет крыловидную кость за её гребень вверх. Часто возникает хруст и щелчки в крестцово-крыловидном сочленении ребёнка, после чего наступает выздоровление.

Второй метод. На крестец лежащего на животе ребёнка врач нажимает сверху двумя руками. Полукольцо таза лежащего ребёнка (на переднем подвздошном гребне) упирается в горизонтальную поверхность кушетки. При нажатии сверху на крестец ребёнка происходит сближение двух костей таза (крестца и крыловидной кости) между собой. Часто возникает хруст и щелчки в крестцово-крыловидном сочленении ребёнка, после чего наступает выздоровление.

Рассказано о применении мануальной терапии для нескольких, самых распространённых болезней, возникших . Однако ортопедических и терапевтических послеродовых патологий значительно больше. Много осложнений возникает при щипцовом родовспоможении. При ягодичном предлежании плода роды, как правило, протекают с осложнениями у новорождённого в виде усиления болей в позвоночнике (особенно от остеохондрозов в шейном отделе), возникают вывихи конечностей, деформации грудной клетки и многое другое. В настоящее время в детских поликлиниках России и Белоруссии отсутствуют детские мануальные терапевты, и это очень плохо. Хочется надеяться, что в ближайшее десятилетие отношение к детской ортопедии и мануальной терапии в корне изменится.

1. Крестцово-подвздошный сустав - тугой сустав, образован ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Кровоснабжение из аа. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Иннервация: ветви поясничного и крестцового сплетений.

2. Лобковый симфиз соединяет обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу поверхностями этих костей заложена волокнисто-хрящевая пластинка, в которой находится синовиальная щель.

3.Крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки -крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая - с седалищным бугром, вторая - соседалищной остью. Описанные связки превращают большую и малую седалищные вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

4. Запирательная мембрана - фиброзная пластинка, закрывающая собой запирательное отверстие таза. Прикрепляясь к краям запирательной борозды лобковой кости, она превращает этот желобок в запирательный канал.

Таз как целое

Обе тазовые кости образуют таз, который служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний- большой таз, и нижний, более узкий - малый таз. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза, седалищными буграми, копчиком.

Кости женского таза в общем тоньше и более гладки, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму и шире, женский крестец относительно шире и вместе с тем более плоский. Копчик меньше выдается вперед.Полость малого таза по своим очертаниям приближается к цилиндру. Женский таз низок, но зато более широк и емок.

Половые различия:

Женский таз ниже и шире, а мужской - выше и уже. Крылья подвздошных костей у женщин развернуты в стороны, а у мужчин расположены более вертикально. У мужчин полость малого таза сужается книзу. В области верхней апертуры вперед резко выступает мыс крестца, полость малого таза сужается близко расположенными седалищными остями и буграми, симфиз узкий, высокий, выход из малого таза также ограничивается выступающим копчиком. В целом полость малого таза у мужчин кажется сдавленной с боков

Возрастные особенности:

Таз у новорожденного развит значительно хуже, чем грудная клетка, брюшная полость и голова. Мыс крестца отсутствует и форма таза напоминает воронку с верхним диаметром 2,7 см. Крестец располагается на 1 см выше входа в таз. К 3 годам жизни пограничная линия (linea terminalis) сравнивается с мысом. Переднезадний размер больше, чем поперечный. Только к концу 2-го года поперечный размер становится больше. До периода полового созревания таз растет медленно.

У пожилых в губчатом веществе тазовых костей уменьшается число костных пластинок и появляются полости. Кости становятся более легкими и хрупкими. Хрящ лобкового сращения частично атрофируется и теряет эластичность.

13. Тазобедренный сустав. Строение, форма, движения в суставе и мышцы, действующие на него

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок. Тазобедренный сустав имеет две внутрисуставные связки: поперечную связку вертлужной впадиныи связку головки, связка головки бедренной кости. Тазобедренный сустав - чашеобразный, допускает движения вокруг трех осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение. Соответственно трем основным осям располагаются наружные связки: три продольные связки – подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно -бедренная - перпендикулярно фронтальной и сагиттальной осям, и круговая, перпендикулярная вертикальной оси.

Отведение:

o Большая ягодичная

o Малая ягодичная

o Средняя ягодичная

Приводящие мышцы бедра (приведение)

o длинная приводящая мышца.

o короткая приводящая мышца.

o большая приводящая мышца.

o тонкая мышца,

Передняя группа- сгибатели

o четырехглавая мышца бедра.

o портняжная мышца

Задняя группа мышц бедра (разгибатели)

o полусухожильная мышца.

o полуперепончатая мышца.

o двуглавая мышца бедра

o подколенная мышца.

Кровоснабжение: из retearticulare, образованной ветвями медиальной и латеральной артерии, огибающей бедро (из a. profundafemoris)и запирательной артерии. От последней отходит вертлужная ветвь к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза - v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna.

Иннервируетсяиз nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.

КАТЕГОРИИ