Виды, проявления и терапия пароксизмальной миоплегии. Пароксизмальная миоплегия

Пароксизмальная миоплегия (греч. paroxysrnos раздражение, острый приступ болезни; греч. mys, myos мышца + plē gē удар, поражение; синоним: периодический , семейная пароксизмальная миоплегия) - наследственное нервно-мышечное заболевание; характеризуется периодически повторяющимися приступами резкой слабости мышц туловища и конечностей (миоплегией), связанными с нарушениями в обмене электролитов.

Заболевание встречается редко. Патогенез его до конца не выяснен. Установлено наличие наследственно обусловленной повышенной проницаемости мембраны мышечных и других клеток для натрия: во время приступа происходит перераспределение ионов натрия и калия, в эритроцитах и мышечных клетках. Вторично возникают изменения экскреции альдостерона. Не исключена патология обмена гликогена.

Морфологические изменения в центральной и периферической нервной системе не выявляются. В мышечной ткани обнаруживаются вакуолизация волокон, накопление в них отечной жидкости, умеренные дистрофические изменения. При электронной микроскопии определяются лизис миофибрилл и образование пузырьков в саркоплазме, напоминающих лизосомы.

Клиническая картина характеризуется возникновением пароксизмов резкой общей мышечной слабости, иногда до состояния полной обездвиженности (состояние паралича) с последующим полным самопроизвольным восстановлением функций. Миоплегия сопровождается резким снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов (иногда арефлексией). Исследование электровозбудимости во время приступа выявляет отсутствие ответа как при прямом, так и при непрямом раздражении, а электромиография - биоэлектрическое молчание. Чувствительность не нарушается. Сознание всегда сохранено, очаговые неврологические симптомы отсутствуют. В межприступном периоде, как правило, не выявляется никаких нарушений, однако при частых приступах может наблюдаться легкая постоянная мышечная слабость.

В зависимости от биохимических особенностей различают три формы П. м.: гипокалиемическую, гиперкалиемическую и нормокалиемическую.

Гипокалиемическая форма (болезнь Вестфаля) передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью мутантного гена. Начало заболевания нередко относится ко второму десятилетию жизни. Частота приступов различна - от нескольких в течение всей жизни до почти ежедневных.

Типично урежение или даже исчезновение приступов в возрасте после 45-50 лет. Длительность отдельного пароксизма от нескольких часов до 1-2 суток. характерно развитие приступа ночью или под утро. При этом больные могут просыпаться в состоянии обездвиженности - невозможны движения конечностей и туловища. Однако мышцы лиц, гортани, глотки не страдают, больные способны разговаривать, глотать и др. Восстановление мышечной силы начинается постепенно с дистальных отделов рук и ног, активные движения больного способствуют более быстрой ликвидации мышечной слабости.

В период пароксизма отмечают резкое снижение уровня содержания калия в сыворотке крови (до 2-1,5 ммоль/л ) и некоторое повышение натрия и сахара; при обратном развитии приступа - повышение содержания калия, креатинфосфокиназы и миоглобина.

Приступ провоцируется приемом пищи, содержащей большое количество углеводов, алкоголя, интенсивной физической деятельностью, а также введением глюкозы и препаратов, снижающих уровень калия в крови (циклометиазид, АКТГ и др.) Применение калия купирует приступ.

Гиперкалиемическая форма (болезнь Гамсторп) - семейная эпизодическая адинамия, передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью гена; наблюдается значительно реже гипокалиемической П.

м. Начинается в первом десятилетии жизни. Типично развитие приступов днем, нередко перед обедом: приступы менее интенсивны и длятся 1-2 ч . Характерны предвестники в виде парестезий в конечностях, лице. Слабость мышц может распространяться и на лицо. Часто отмечаются профузный пот, гиперемия лица. На высоте пароксизма уровень содержания калия в сыворотке крови повышается (до 6-7 ммоль/л и выше), сахара и натрия снижается. Провоцируется приступ голодом, введением препаратов калия, физическим переутомлением.

Нормокалиемическая форма встречается крайне редко. Характеризуется длительными приступами - до 2-3 недель, сопровождается менее интенсивной мышечной слабостью, чем при других формах П. м. Вне приступов кроме повышенной мышечной возбудимости и иногда гипертрофии отдельных мышечных групп патология отсутствует. В период приступа уровень калия в сыворотке не изменен, уровень натрия несколько снижен. Приступы провоцируются охлаждением, переутомлением. Прием натрия способствует более быстрому восстановлению силы.

Диагноз основан на характерной клинической картине повторяющихся приступов резкой мышечной слабости с низким тонусом мышц и арефлексией,

изменением уровня электролитов на высоте приступов (вне приступов он нормальный). Дифференциальный диагноз проводят с симптоматическими формами П. м. (фенокопиями), к которым относятся тиреотоксический периодический

Миоплегия семейная (синоним: миоплегия пароксизмальная, миоплегия периодическая, пароксизмальный паралич, периодический паралич конечностей) - это заболевание нервной системы, характеризующееся развитием периодических приступов вялых параличей скелетной мускулатуры, приводящих к полной обездвиженности больного.

Генетика семейной миоплегии хорошо изучена на больших семьях, где болезнь передается из поколения в поколение (по доминантному типу). Мужчины болеют чаще, чем женщины, и заболевание протекает у них тяжелее.

Во время приступа в крови снижается уровень и нарушается внутриклеточный обмен в скелетных мышцах и мионевральных . Приступы обездвиженности развиваются внезапно, среди полного здоровья и длятся от нескольких часов до 1-2 дней. Вначале поражаются проксимальные отделы конечностей, затем дистальные, а также мышцы туловища и шеи. Мускулатура лица в процесс не вовлекается. Угасают сухожильные и периостальные рефлексы. Больные полностью обездвижены. Частота приступов различна - от нескольких за всю жизнь до еженедельных и даже ежедневных. Приступы провоцируются приемом обильного количества жирной и сладкой пищи, особенно принятой перед сном, большим физическим напряжением, иногда волнением.

Заболевание начинается во втором десятилетии, и к пожилому возрасту приступы становятся более редкими.

Диагностика семейной миоплегии в семейных случаях не представляет особых трудностей. В спорадических случаях при диагностике надо иметь в виду приступы, развивающиеся иногда при , при котором также происходит потеря калия, а также при опухоли или гиперплазии надпочечников. Состояния, похожие на приступ семейной миоплегии, могут встретиться и при лечении диабета инсулином, и при передозировке АКТГ.

Миоплегия семейная (myoplegia familialis, от греч. mys, myos - мышца и plege - удар, поражение; синоним: миоплегия пароксизмальная, миоплегия периодическая, пароксизмальный паралич, периодический паралич конечностей) - это семейное заболевание нервной системы, характеризующееся развитием периодических приступов вялых параличей скелетной мускулатуры, приводящих к полной обездвиженности больного.

Этиология заболевания полностью не выяснена. Существенную роль играют наследственные факторы (данные генетических исследований см. ниже в разделе Генетика), однако встречаются и спорадические случаи.

Патогенез заболевания представляется сложным. В последнее время высказывается предположение о гипофизарно-диэнцефальной природе процесса с расстройством центральной вегетативной регуляции, приводящей к периодическому расстройству метаболизма. Во время приступа в сыворотке крови снижается уровень калия и нарушается внутриклеточный обмен в скелетных мышцах и мионевральных контактах. Возможна также патогенетическая близость миоплегии к миотонии (см.), постепенное развитие которой наблюдается у больных миоплегией.

Патологическая анатомия. В случаях, закончившихся летально, были выявлены вакуоли в центральной части мышечного волокна, которые раньше считались артефактом, а также увеличение количества ядер сарколеммы.

Течение и симптомы. Приступы обездвиженности развиваются внезапно, среди полного здоровья и длятся от нескольких часов до 1-2 дней. Вначале поражаются проксимальные отделы конечностей, а затем и дистальные, мышцы туловища и шеи. Мускулатура лица остается интактной. На высоте приступа угасают сухожильные и периостальные рефлексы-больные полностью обездвижены. Отмечается исчезновение электровозбудимости нервных стволов и мышц парализованных конечностей. Сознание сохраняется. Чувствительность не расстраивается. В тяжелых случаях в процесс вовлекаются бульбарные и дыхательные мышцы и развиваются изменения со стороны мышцы сердца, регистрируемые при электрокардиографическом исследовании. Во время приступа наблюдается ряд вегетативных расстройств: гиперемия или бледность лица, гипергидроз, слюнотечение, чувство жара, похолодание конечностей, жажда. В конце приступа выделяется большое количество мочи с низким удельным весом. В момент приступа отмечаются значительное снижение содержания калия в сыворотке крови и повышенное содержание сахара. Частота приступов различна - от нескольких за всю жизнь до еженедельных, даже ежедневных. Приступы провоцируются обильным приемом, особенно перед сном, жирной и сладкой пищи, могут возникать в состоянии покоя, который последовал за большим физическим напряжением или волнением. Заболевание начинается во втором десятилетии жизни, к пожилому возрасту приступы становятся более редкими.

В некоторых случаях приступы миоплегии сопровождаются не понижением, а повышением уровня калия в сыворотке крови. На этом основании Гамсторп (I. Gamstorp) выделил гиперкалиемическую форму миоплегии под названием «наследственной эпизодической адинамии». При этой форме приступы обездвиженности длятся короткое время, развиваются чаще в дневное время и провоцируются голодом. Начало заболевания падает на первое десятилетие жизни.

Генетика миоплегии хорошо изучена на больших семьях (рис. 1-3), где заболевание передается по правильному аутосомно-доминантному типу в ряде поколений. Иногда происходят пропуски поколения, что дало основание некоторым авторам предполагать в отдельных случаях рецессивный ход наследования. Мужчины болеют чаще, чем женщины, и заболевание у них протекает тяжелее. Надо полагать, что часть спорадических случаев миоплегии относится к новым мутациям.

Рис. 1. Семья с наследственной миоплегией. (По Б. Н. Маньковскому.)

Рис. 2. Семья с наследственной миоплегией. (По Шмидту.)

Рис. 3. Семья с наследственной миоплегией. (По Бриссе.)

Диагностика миоплегии в семейных случаях не представляет особых трудностей. В спорадических случаях необходимо иметь в виду приступы, которые могут развиваться при хроническом пиелонефрите, когда происходит потеря калия. Периодические приступы адинамии могут появляться и в случаях опухоли или гиперплазии надпочечников. Близкие к этому состояния встречаются при лечении диабета инсулином и при передозировке адренокортикотропного гормона (АКТГ) при лечении болезни Иценко - Кушинга и др.

Прогноз заболевания в отношении жизни благоприятен, но полного выздоровления не наступает.

В лечении миоплегии значительное место должно быть отведено режиму питания и сна. Обильная пища с большим содержанием углеводов, малоподвижный образ жизни, длительный сон могут провоцировать приступ миоплегии. В межприступный период применяется аденозинтрифосфорная кислота по 1 мл, 30-40 инъекций на курс. Рекомендуется диета, богатая солями калия. Во время приступа назначают инъекции прозерина (1 мл 0,05% раствора), местинон (0,06 г 3 раза в день). В случаях гипокалиемии дается 10% раствор хлористого калия по 1 ст. ложке через каждые 2 часа, при гиперкалиемии применяют 10% раствор хлористого кальция по 10 мл внутривенно, а также диету, бедную калием.

См. также Наследственные болезни.

Содержание статьи

Первое убедительное описание миоплегии принадлежит И. В. Шахновичу (1884). Пароксизмальная миоплегия, или периодический паралич, - редкое наследственное заболевание, характеризующееся приступами вялого паралича скелетных мышц. Различают гипокалиемическую (болезнь Вестфаля-Шахновича), гиперкалиемическую, или семейную эпизодическую адинамию (болезнь Гамсторп), нормокалиемическую формы.

Гипокалиемическая форма (болезнь Вестфаля-Шахновича)

Гипокалиемический периодический паралич - наиболее часто встречающаяся форма. Передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Мужчины болеют значительно чаще женщин. Часты спорадические случаи. Начало заболевания относится к детскому или юношескому возрасту, в основном от 10 до 18 лет, хотя известны случаи возникновения заболевания и в возрасте после 30 лет. Вне приступов существенных изменений как субъективных, так и объективных не имеется. Приступы возникают, как правило, ночью или под утро, больные просыпаются с явлениями паралича конечностей, мышц туловища и шеи. В тяжелых случаях слабость может распространяться на мышцы лица, дыхательную мускулатуру. Резко снижается тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Наблюдаются вегетативные симптомы-гиперемия лица, потливость, изменение частоты пульса, дыхания, повышенная жажда, в редких случаях тошнота.
Приступ может длиться от 1 ч до нескольких суток, большей частью 2-4 ч. Постепенно слабость исчезает, появляются движения сначала в дистальных, затем в проксимальных отделах конечностей, в этот период больные стремятся активно двигаться, что способствует ликвидации приступа. Частота приступов, так же как их длительность, может широко варьировать, иногда приступы могут быть абортивными, касаться только ног, одной стороны тела или только одной конечности. У некоторых больных приступы наблюдаются ежедневно, когда имеется как бы status myoplegicus, или они проявляются в виде постоянной умеренной слабости, выраженной больше в утренние часы. В таких случаях у больных может развиться миопатический синдром с умеренной гипотрофией мышц, особенно в проксимальных отделах конечностей, снижение сухожильных рефлексов. Биопсия мышц в подобных случаях выявляет вакуолярную миопатию.
Характерны провоцирующие факторы - употребление большого количества углеводов в пище, переохлаждение, физические перегрузки, злоупотребление поваренной солью, алкоголем. У женщин приступы чаще развиваются за 1-2 дня или в 1-й день менструаций.
Для этой формы миоплегии типично резкое снижение сывороточного калия на высоте приступа (до 2 мэкв и ниже). Несколько снижается также уровень фосфора, а содержание сахара имеет тенденцию к увеличению. В межприступном периоде биохимические показатели выравниваются.

Гиперкалиемическая форма (болезнь Гамсторп)

Гиперкалиемическая форма, или семейная эпизодическая адинамия, наиболее полно изучена J. Gamstorp (1956, 1957). Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Встречаются семьи, в которых болезнь прослеживается в 3-4 поколениях. Мужчины и женщины страдают почти одинаково часто. Эта форма миоплегии наблюдается намного реже, чем гипокалиемический вариант.
Начало заболевания в большинстве случаев в возрасте до 10 лет. Приступ развивается обычно днем, провоцируется состоянием голода или состоянием покоя, которому предшествовала физическая работа. Первыми симптомами развивающегося пароксизма являются парестезии в области лица, в руках и ногах, слабость начинается с дистальных отделов конечностей и быстро генерализуется, включая мышцы лица. Развивается гипотония, сухожильная арефлексия. Длительность приступов, как правило, меньше чем при гипокалиемической форме и составляет в среднем 1-2 ч. Характерна массивность вегетативных расстройств - профузный пот, сильная жажда, сердцебиение, повышение АД. Иногда отмечается повышение механической возбудимости мышц.
С диагностической целью приступ может быть спровоцирован введением хлорида калия (3-5 г) и развивается через 20-40 мин. Биохимические сдвиги при этой форме миоплегии выражаются в значительном увеличении уровня калия в сыворотке крови и некоторым снижением содержания сахара.

Нормокалиемическая форма

В 1961 г. Poskanzer и Кегг описали третью форму миоплегии - нормокалиемический периодический паралич. Заболевание, так же как и другие формы,- семейное, передается по аутосомно-доминантному типу. Эта форма встречается крайне редко, до настоящего времени описано всего 4 семьи, одна из них - в отечественной литературе [Ильина И. А. и др., 1977]. Первые приступы развиваются в возрасте до 10 лет. Тяжесть пароксизмов варьирует от полного паралича всех конечностей, туловища, а также мускулатуры лица, до умеренной мышечной слабости. Длительность их обычно значительно большая, чем при других формах, и составляет от нескольких дней до 2-3 нед. Мышечная слабость медленно нарастает и еще более медленно уменьшается. Имеются указания о снижении чувствительности по периферическому типу в период пароксизма. Резко снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. У некоторых больных отмечается гипертрофия отдельных мышц, атлетическое телосложение.
Приступы провоцируются отдыхом после интенсивной физической работы, охлаждением. Прием хлорида калия может усилить имеющуюся мышечную слабость, употребление больших количеств поваренной соли уменьшает частоту и тяжесть приступов. Изменений в содержании калия, фосфора, сахара как вне, так и в момент приступа, не отмечается.

Симптоматические формы периодического паралича

Симптоматические формы, или фенокопии, являются осложнением того или иного заболевания. В отличиие от семейной формы фенокопии периодического паралича развиваются значительно в более позднем возрасте, обычно после 25-30 лет.
Наиболее частой причиной приступов миоплегии является тиреотоксикоз. Представляет интерес, что тяжесть нарушения функции щитовидной железы может быть умеренной, больные впервые обращаются к врачу нередко только из-за появившихся приступов паралича. Характер приступов почти не отличается от таковых при гипокалиемической форме. В момент пароксизма уровень калия сыворотки крови снижается.
Тиреостатическая терапия способствует прекращению приступов миоплегии, при рецидивах тиреотоксикоза они вновь возобновляются.
Синдром периодического паралича может возникнуть у больных с первичным гиперальдостеронизмом (болезнью Конна). Последний возникает в результате гиперплазии или опухоли (альдостеромы) коры надпочечников. Опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Усиление выделения альдостерона способствует снижению уровня калия в сыворотке крови и выделению его с мочой. У таких больных на фоне стойкой артериальной гипертензии, плохо поддающейся коррекции обычными гипотензивными препаратами, а также при наблюдающихся гипокалиемии, гипохлоремическом алкалозе, изменениях в моче (полиурия, протеинурия, щелочная реакция мочи), тетаническом синдроме (судороги, положительные симптомы Хвостека и Труссо), парестезиях возникают приступы мышечной слабости типа миоплегических. Длительность этих приступов может быть довольно значительная, проходят они постепенно. С прогрессированием основного заболевания приступы мышечной слабости становятся все более частыми и тяжелыми, а затем формируется постоянная мышечная слабость.
Временное улучшение состояния достигается компенсацией потери калия (введение хлорида калия, панангина), а также приемом антагонистов альдостерона (верошпирона). Своевременное оперативное вмешательство может привести к полному выздоровлению. Описаны больные, у которых гиперальдостеронизм с типичной клиникой синдрома Конна, включая приступы гипокалиемического паралича, был обусловлен ренинпродуцирующей опухолью одной почки.
Приступы периодического паралича могут быть вызваны гиперкалиемией, являющейся следствием болезни Аддисона, при недостаточности продукции альдостерона в надпочечниках в связи с дефицитом С-гидроксилирования.

Редкие формы симптоматического периодического паралича

Одной из таких форм является состояние гипокалиемии, вызванное уретросигмостомией. Клиническая картина миоплегических приступов при этом неотличима от приступов первичного периодического паралича. Гипокалиемия возникает в связи с потерей калия вследствие развивающегося пиелонефрита.
Первичное поражение почек может приводить как к задержке, так и к потере калия и в соответствии с этим могут наблюдаться гипер- и гипокалиемические синдромы периодического паралича. Известны осложнения желудочно-кишечных заболеваний с потерей калия при поносах, рвоте, а также при синдроме нарушения всасывания с развитием гипокалиемического состояния в виде гипокалиемических параличей.
Миоплегический синдром описан у больных с гипоталамическими поражениями (при гипернатриемии, связанной со снижением чувства жажды и нарушением освобождения антидиуретического гормона), при передозировке диуретиков, слабительных, при отравлениях барием (в последнем случае может вовлекаться глазная мускулатура).
Патогенез периодического паралича. До настоящего времени патогенез как всего заболевания, так и непосредственные патофизиологические механизмы пароксизмов мышечной слабости остаются до конца невыясненными. Наибольшее распространение получила гипотеза перемещения ионов калия из внеклеточного пространства внутрь мышечных клеток. Это предположение подкрепляется таким постоянным и значительным биохимическим сдвигом, как уменьшение сывороточного калия при гипокалиемической и повышение его при гиперкалиемической форме в период пароксизма, а также закономерным воздействием провоцирующих и нормализующих факторов. Длительное время большим авторитетом пользовалась гипотеза Конна о перемежающемся гиперальдостеронизме, согласно которой в основе электролитных сдвигов при периодическом параличе лежит увеличение экскреции альдостерона. Известным подкреплением этой гипотезы служит положительный эффект приема антагонистов альдостерона - препаратов типа спиронолактонов, предупреждающих развитие приступов. Однако накопившиеся данные не позволяют все изменения свести к первичному гиперальдостеронизму. Тщательное изучение экскреции альдостерона в динамике при всех трех формах периодического паралича показало увеличение ее в период приступа, иногда очень значительное, независимо от характера электролитных сдвигов. Верошпирон далеко не во всех случаях обладает профилактическим воздействием при гипокалиемической форме миоплегии.
Клинические наблюдения и изучение обмена на тканевом уровне дают основание считать, что периодический паралич, в частности его наиболее часто встречающаяся форма - гипокалиемическая - гетерогенны. Имеются случаи, где наиболее лабилен углеводный обмен и приступы легко провоцируются приемом богатой углеводами пищи; гистохимическое исследование мышцы выявляет нарушение обмена гликогена. В других случаях более неустойчивым оказывается электролитный обмен. Показано, что имеются нарушения проницаемости клеточной мембраны (мышечной ткани, мембраны эритроцитов) для электролитов, особенно для натрия, а сдвиги в содержании альдостерона являются вторичными.
Известна роль прогестерона в формировании и саногенезе гипокалиемических приступов, а механизм терапевтического эффекта верошпирона может осуществляться через мобилизацию эндогенного прогестерона.
Перспективным для понимания сущности периодического паралича может оказаться тщательное изучение системы циклических нуклеотидов, в частности циклического аденозинмонофосфата, являющегося универсальным регулятором внутриклеточного метаболизма и имеющего отношение к проницаемости клеточной мембраны.

Лечение при периодическом параличе

Лечение больных с периодическим параличом зависит от формы заболевания. Необходимо в каждом конкретном спорадическом случае проводить тщательное обследование для исключения фенокопии миоплегии.
При гипокалиемическом параличе в момент приступа назначают 10% раствор хлорида калия по 1-2 столовой ложке через каждые 1-2 ч, панангин внутрь или внутривенно по 1 мл на изотоническом растворе хлорида натрия, что ускоряет -окончание приступа.
В целях профилактики успешно применяется верошпирон по 200-300 мг ежедневно, однако не для всех больных он оказывается эффективным. Кроме того, препарат при длительном применении вызывает ряд побочных эффектов - гинекомастию и снижение потенции у мужчин, у женщин - гирсутизм, дисменоррею. Механизм терапевтического эффекта верошпирона при периодическом параличе связан не столько с его воздействием как антагониста альдостерона, сколько со способностью резко увеличивать уровень прогестерона в периферической крови. В случаях, резистентных к верошпирону, показано назначение диакарба; последний можно считать самым эффективным и наименее токсичным препаратом для профилактики приступов пароксизмальной миоплегии. Диакарб особенно эффективен при частых приступах с постоянной фоновой мышечной слабостью по утрам, он назначается в суточной дозе 0,25-1,25 г в 2-3 приема. Он оказывает также хорошее действие при отчетливом провоцирующем влиянии больших количеств углеводов. Эффект диакарба объясняется нормализующим действием на ионотранспортную функцию мембран мышечных клеток и эритроцитов [Ильина Н. А. и др., 1977]. Имеются данные о положительном эффекте калийсберегающего диуретика триамтерена в дозе 0,1-0,2 г в сутки (в 1-2 приема).
При гипокалиемической форме важное значение придается диете. Следует ограничить общий калораж суточного рациона за счет углеводов и уменьшить прием поваренной соли. Рекомендуются богатые калием продукты: сушеные фрукты, курага, чернослив, сыр, молочные продукты, картофель. Противопоказано физическое переутомление, охлаждение.
При гиперкалиемическом периодическом параличе купирующий эффект на развернутый приступ оказывает внутривенное введение глюкозы (40 мл 40% раствора) с инсулином или хлорида кальция (20 мл 10% раствора). Имеются указания о положительном действии солбутамола, стимулирующего бета-адренорецепторы. Препарат назначают в виде ингаляций при появлении начальных признаков приступа, И большинстве случаев достаточно 2-4 ингаляций (200-100 мг препарата) для купирования тяжелого приступа.
Для профилактики приступов рекомендуются диуретики - дихлотиазид (гипотиазид) по 2,5 мг 5 раз в неделю, диакарб по 0,25 г 2-3 раза в день.
Следует избегать пищи, богатой калием, увеличить в суточном рационе количество углеводов и поваренной соли. Рекомендуется дробное питание с укороченными интервалами между приемами пищи.
При лечении больных нормокалиемическим периодическим параличом рекомендуется дополнительный прием 8-10 г поваренной соли ежедневно. Некоторое улучшение наблюдается при приеме диакарба в дозе 0,25 г 2 раза в день.
Лечение симптоматических форм периодического паралича сводится к воздействию на основное заболевание и к коррекции электролитного баланса. При гиперкалиемии вводят внутривенно хлорид кальция или глюконат кальция, а также натачают 50-100 мл 5% раствора бикарбоната натрия и 500 мл 10% раствора глюкозы с 10-15 ЕД инсулина внутривенно. При гипокалиемических состояниях применяют хлорид калия внутрь по 3 г 3-4 раза в день, в тяжелых случаях ннодят внутривенно 3 г хлорида калия в 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 1-2 ч. В первые сутки количество калия не должно превышать 12 г.

(периодический паралич) - нервно-мышечное заболевание, характеризующееся периодически возникающими пароксизмами преходящего паралича скелетной мускулатуры, обуславливающего обездвиженность. Наблюдается в трех вариантах: гипо-, гипер- и нормокалиемическая форма. Диагностика миоплегии включает неврологический осмотр, генетическое консультирование, биохимию крови, электромиографию, при необходимости - биопсию мышц и провокационную пробу с хлоридом калия. Лечебная тактика в период миоплегического пароксизма зависит от формы периодического паралича. В период между приступами необходимо соблюдение диеты, избегание провоцирующих факторов и прием диуретиков (спиронолактона, ацетазоламида, гидрохлоротиазида).

Общие сведения

Пароксизмальная миоплегия описана впервые в 1874 г. Более подробное описание заболевания с указанием на его наследственный характер дали И. В. Шахнович в 1882 г. и К. Вестфаль в 1885 г. В связи с этим гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии названа в их честь как болезнь Вестфаля-Шахновича. В 1956 г. Дж. Гамсторпом была исследована гиперкалиемическая форма миоплегии, которая получила название болезнь Гамсторп . Вслед за этим в 1961 г. Керр и Посканзер сделали сообщение о существовании третьей, наиболее редко встречающейся, формы периодического паралича - нормокалиемической. Кроме этого, пароксизмальная миоплегия может носить симптоматический (вторичный) характер. Например, при тиреотоксикозе , опухолях надпочечников и гиперальдостеронизме , надпочечниковой недостаточности . Миоплегический синдром описан при пиелонефрите , гипоталамическом синдроме , заболеваниях ЖКТ, протекающих с диареей и рвотой, синдроме мальабсорбции , при передозировке диуретиков или слабительных, отравлении барием.

Патогенез пароксизмальной миоплегии

В настоящий период как механизм развития миоплегических приступов, так и патогенез всего заболевания в целом остается предметом изучения медиков, биохимиков и физиологов во всем мире. Ранее существовала гипотеза Конна, согласно которой основу заболевания составляет периодически возникающая повышенная экскреция альдостерона - перемежающийся гиперальдостеронизм. Ее подтверждением считали положительный эффект от терапии антагонистами альдостерона. Однако недавно было доказано, что сдвиги в концентрации альдостерона, которыми сопровождается пароксизмальная миоплегия, имеют вторичный характер.

Имеются предположения о генетически детерминированном нарушении проницаемости мембран миофибрилл и клеточных оболочек других структурных элементов в поперечно-полосатой мышечной ткани, в результате которого ионы натрия и вода проходят в миофибриллы, где скапливаются в вакуоли. Изменение содержания натрия в сыворотке крови приводит к соответствующему изменению концентрации калия. Следствием этого дисбаланса является нарушение внутриклеточных обменных процессов (в т. ч. обмена гликогена) в мышечной ткани и мионевральных синапсах, происходит блокировка нервно-мышечной передачи, миофибриллы теряют способность к сокращению. При возвращении ионного равновесия в норму функция миофибрилл и нервно-мышечных синапсов восстанавливается и мышцы вновь приобретают способность сокращаться.

Гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия

Встречается чаще других. Является аутосомно-доминантно наследуемым заболеванием с неполной пенетрантностью гена. Однако нередки спорадические случаи миоплегии. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 10-18 лет, хотя случаи периодического паралича наблюдались и у лиц старше 30 лет. У мужчин отмечается чаще, чем у женщин. Вне пароксизма ни субъективные, ни объективные признаки заболевания не определяются. Спровоцировать приступ может переедание, употребление чрезмерного количества углеводов или поваренной соли, физическое перенапряжение, прием алкоголя. У женщин пароксизмальная миоплегия обычно связана с менструальным циклом - приступы зачастую наблюдается в 1-й день менструации или за 1-2 дня до ее начала.

Миоплегический пароксизм обычно начинается в утреннее или ночное время. Проснувшись пациенты обнаруживают себя парализованными. Миоплегия распространяется на скелетные мышцы всего тела, конечностей и шеи, при тяжелом течении - на дыхательную и лицевую мускулатуру. Типична резкая мышечная гипотония, выпадение всех сухожильных рефлексов. Приступ сопровождается вегетативной симптоматикой - тахикардией , гиперемией лица, гипергидрозом , полидипсией, учащенным дыханием. Его длительность варьирует от часа до 1-2 суток, но чаще составляет 2-4 часа. К концу пароксизма отмечается постепенное нарастание мышечной силы, начинающееся с дистальных отделов конечностей. Активные движения пациента способствуют скорейшему восстановлению утраченных двигательных функций.

Частота миоплегических пароксизмов существенно разнится. В тяжелых случаях приступы происходят ежедневно, развивается миоплегический статус либо умеренная мышечная слабость постоянного характера, усиливающаяся по утрам. Это может привести к формированию миопатического синдрома с мышечной гипотрофией, наиболее выраженной в проксимальных отделах. В отдельных случаях пароксизмы носят абортивный характер, когда паралич охватывает лишь ноги, одну конечность, правую или левую половину тела.

Гиперкалиемическая пароксизмальная миоплегия

Встречается намного реже гипокалиемической формы. Характерно аутосомно-доминантное наследование с высокой пенетрантностью. В отдельных семьях пароксизмальная миоплегия прослеживается в 4 поколениях. Лица разных полов заболевают примерно с одинаковой частотой. Типичный возраст манифестации заболевания - первое десятилетие жизни.

Пароксизм миоплегии зачастую провоцируется голодом или возникает в состоянии отдыха после физической нагрузки. Он начинается с парестезий в области лица и конечностей, затем возникает мышечная слабость в дистальных отделах рук и ног, которая быстро распространяется на все мышечные группы, в т. ч. и на лицевую мускулатуру. Процесс сопровождается сухожильной арефлексией и тотальной мышечной гипотонией. Типичны выраженные вегетативные симптомы - сердцебиение, профузный пот, артериальная гипертензия , сильная жажда. Длительность миоплегического пароксизма, как правило, не превышает 1-2 часа.

Нормокалиемическая пароксизмальная миоплегия

Наблюдается крайне редко, в литературе описано лишь 4 семьи с подобной формой миоплегии. Наследуется аутосомно-доминантно, дебют заболевания приходится в основном на первые 10 лет жизни. Нормокалиемическая пароксизмальная миоплегия отличается значительной вариативностью тяжести пароксизмов - от умеренной генерализованной мышечной слабости до полного паралича, включая мышцы лица. У отдельных пациентов отмечается мышечная гипертрофия с формированием атлетического телосложения.

Обычно пароксизм провоцируется переохлаждением или развивается в состоянии покоя после интенсивной физической активности. Характерно медленное нарастание мышечной слабости и еще более замедленное ее уменьшение в конце приступа. Типична большая длительность пароксизмов - от 1-2 дней до нескольких недель.

Диагностика пароксизмальной миоплегии

Типичное течение миоплегических пароксизмов, отсутствие неврологических нарушений в межприступный период, наличие семейного анамнеза - все это позволяет установить диагноз «пароксизмальная миоплегия» без особых затруднений. Сложности возникают при первичном возникновении пароксизма, спорадическом случае заболевания или абортивном характере приступов. Диагноз верифицируется генетиком. Обязательно проводятся консультации невролога и эндокринолога , исключается вторичный характер миоплегии.

Биохимический анализ крови в межприступный период не выявляет каких-либо существенных отклонений. В период пароксизма гиперкалиемической формы миоплегии отмечается понижение уровня калия сыворотки крови до 2 мЭкв/л и ниже (при норме 5,5 мЭкв/л), умеренное снижение содержания фосфора и некоторое повышение сахара крови. При приступе гипокалиемической формы наблюдается значительное увеличение концентрации калия и некоторое понижение сахара крови. Нормокалиемическая пароксизмальная миоплегия отличается отсутствием изменений уровня калия, фосфора и сахара в крови как между приступами, так и в момент пароксизма. Электромиография в момент пароксизма любой из форм миоплегии определяет исчезновение биоэлектрической активности.

С диагностической целью возможно введение пациенту раствора хлорида калия. Развитие миоплегического пароксизма через 20-40 мин свидетельствует о наличии гиперкалиемической формы периодического паралича. В случаях, когда гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия протекает с большой частотой приступов и формированием миопатического синдрома, и гирсутизм у женщин, развитие импотенции и гинекомастии у мужчин. В подобных случаях, а также при резистентности к спиронолактону, назначается ацетазоламид. Описана эффективность применения триамтерена (калийсберегающий диуретик). Большое внимание уделяется диете. Рекомендовано снижение количества употребляемой поваренной соли и уменьшение суточного калоража за счет углеводов. Следует ввести в рацион продукты с повышенным содержанием калия - чернослив, курагу, молочные продукты, сыр.

Пароксизмы гиперкалиемической миоплегии хорошо купируются внутривенным введением 40% р-ра глюкозы с 10% р-ром кальция хлорида или инсулином. Некоторые специалисты в области неврологии отмечают положительный эффект ингаляций сальбутамола как для купирования приступов, так и для их предупреждения. В межприступный период назначают гидрохлоротиазид или ацетазоламид. Требуется ограничение в рационе богатых калием продуктов и увеличение потребления поваренной соли и углеводов. Для предупреждения возникновения чувства голода, провоцирующего пароксизм, необходимы более частые приемы пищи.

Нормокалиемическая пароксизмальная миоплегия по причине крайне редкой встречаемости не имеет четко разработанного лечения. Отмечен некоторый эффект ацетазоламида. Рекомендовано увеличение в суточном рационе поваренной соли примерно на 10 г. Симптоматическая пароксизмальная миоплегия требует, в первую очередь, лечения основного заболевания. Параллельно проводится коррекция электролитного баланса.

Миоплегия (пароксизмальный семейный паралич) - редкое семейное заболевание, которое характеризуется повторяющимися приступами паралича конечностей.

Причем во время при­ступа миоплегии на парализованных конечностях отсутствуют или резко понижены сухожильные и периостальные рефлексы и констатируются отсутствие электрической активности на электромиограмме и «трупная реакция» при классической электродиагностике. Приступ заканчивается полным вос­становлением функций пораженных конечностей. В период между прис­тупами органической патологии со стороны нервной или мышечной систе­мы не обнаруживается. Эту своеобразную болезнь впервые описал Хартвиг в 1874 г. Русский И. Шахнович в 1882 г. описал семейный вари­ант этого заболевания. Позже подробное описание болезни дал Вестфаль (1885).

Среди других форм нервно-мышечной патологии пароксизмальная мио­плегия самая редкая. Все мышечные заболевания по убывающей частоте располагаются в следующем порядке: прогрессирующая мышечная дист­рофия — миастения - миотония Томсена - дистрофическая миотония - пароксизмальная миоплегия.

Семейная пароксизмальная миоплегия обусловлена нарушением обмена калия и вместе с семейной эпизодической адинамией и рядом других симп­томатических форм миоплегии составляет группу дискалиемических пара­личей. Известно, что именно калию принадлежит наиболее важная роль в физиологии и патологии нервно-мышечной деятельности.

Патологическая анатомия

В связи с благоприятным прог­нозом секционные исследования при миоплегии крайне редки. Изменения мышечной ткани изучены путем биопсий. Наиболее постоянной находкой при микроскопическом и электронном икроскопическом исследовании явля­ется вакуолизация поперечнополосатых мышц. Вакуоли, содержащие отечную жидкость, располагаются интрацеллюлярно (вакуольная миопатия).

Причины миоплегии

В 60-78% случаев заболевание на­следуется по доминантному типу. Первые признаки заболевания в боль­шинстве случаев появляются между 15 и 25 годами, однако возможны зна­чительные отклонения от этого срока. В течение первых лет болезни наблю­дается учащение приступов, затем их стабилизация, а к 40-50 годам по­степенное урежение и даже прекращение приступов.

Подобная возрастная характеристика указывает на роль гормональных факторов в развитии пароксизмальной миоплегии. Наступление приступов иногда провоцируется сном, обильной или богатой углеводами пищей, приемом алкоголя, интенсивной мышечной работой, эмоциональными фак­торами, охлаждением.

В основе приступа пароксизмальной миоплегии лежит перераспределе­ние калия: резкое уменьшение содержания его в межклеточной жидкости и плазме крови и избыточное накопление в клетках, особенно мышечных. В пользу того, что при миоплегии имеет место именно переход калия внутрь клетки, а не общее снижение содержания его, указывает отсутст­вие у больных калийурии.

Установлено, что в нормальных условиях в ночное время имеется пере­мещение калия в клетки, а в диезное - в межклеточную жидкость. Эти физиологические колебания обусловливают у больных миоплегией частую приуроченность приступов ко времени сна. В равной мере дискалиемическая концепция миоплегии хорошо согласуется с зависимостью приступов от обильной еды, а также введения глюкозы, инсулина, адреналина, ибо все эти факторы содействуют сниженню уровня калия в крови и продвиже­нию его в ткани. Приступы миоплегии могут быть спровоцированы и наз­начением лекарств, вызывающих повышенное выделение калия с мочой (АКТГ, салуретики). Наконец, имеется довольно постоянная корреляция между степенью падения калия в крови и тяжестью паралича. Приступ обычно возникает при содержании калия, равном 12 мг%, и становится очень тяжелым при падении его до 10 мг%; описаны случаи снижения калия до 7-6 мг%, т. е. втрое против нормального исходного уровня. В норме содержание калия в плазме крови составляет 16-25 мг%.

С указанных позиций пароксизмальная миоплегия представляется за­болеванием, в основе которого лежит наследственный дефект ферментных систем, ведающих синтезом основного минералокортикоидного гормона - альдостерона или контролирующего его выделение гипоталамического фактора минералокортикоидостимулирующей субстанции. В последнем случае - первичная дефектность гипоталамуса - нашли бы себе объяснение многочисленные вегетативные нарушения, свой­ственные миоплегии. Напомним, что альдостерон является мощным стиму­лятором выведения калия и накопления натрия, значительно превосходя в этом отношении глюкокортикоидные гормоны и контролирующий их выделение АКТГ.

Симптомы миоплегии

Продолжительность каждого приступа миоплегии составляет от нес­кольких часов до дней. Степень двигательных нарушений мо­жет быть различной; обычно на высоте приступа развивается полный пара­лич. Чаще и сильнее страдают нижние конечности: вялая нижняя парапле­гия - самое яркое проявление болезни, но обычно паралич распространя­ется также на руки, мышцы шеи и туловище. Дыхательные мышцы обычно не страдают, равно как речь и глотание. Впрочем, изредка наблюдалось по­ражение мимических и бульбарных мышц (птоз, дисфагия, дизартрия, дисфония). В легких случаях паралич (или парез) ограничивается нижними конечностями. Тонус мышц резко понижен. Рефлексы отсутствуют или очень ослаблены. Патологических рефлексов нет. Болей и расстройств чувствительности не бывает. При затяжных приступах возникает иногда задержка или недержание мочи. Сознание всегда остается ясным. Много симптомов, указывающих на неустойчивость вегетативной нервной систе­мы. Это изменение окраски кожных покровов (чаще - выраженная гипе­ремия их), резкая профузная потливость, жажда, иногда брадикардия, тахикардия, подъем или падение артериального давления. Пер­вое впечатление такое, что у больного внезапно развился острый безболевой полиневрит. Слабость конечностей проходит постепенно, в течение многих часов или нескольких дней. В период улучшения больной напоми­нает человека, страдающего миопатией, из-за превалирования слабости в проксимальных отделах ног. После полной ликвидации приступа он со­вершенно здоров. Повторяются приступы с различной частотой: в тяже­лых случаях они могут возникать ежедневно, подчас достигая степени status myoplegicus, но чаще повторяются через большие промежутки. За­мечено, что чем чаще приступы, тем они слабее и короче. Встречаются и такие больные, которые за всю свою жизнь перенесли лишь несколько при­ступов.

Наряду с развернутыми приступами у больных, страдающих пароксиз­мальной миоплегией, могут наблюдаться и атипичные пароксизмы: либо абортивные в виде незначительного диффузного ослабления мышечной силы, либо в виде возникновения слабости только в отношении части мышц (моноплегия, гемиплегия, параплегия).

Диагностика миоплегии

В типичных семейных случаях он нетруден. Спорадичес­кие случаи приходится дифференцировать от полиневрита, восходящего паралича Ландри, истерии, рассеянного склероза. Особенно большие труд­ности возникают при распознавании болезни во время первого приступа и при атипичных вариантах болезни. Во всех случаях решающее значение наряду с анализом клинической картины могут иметь обнаружение гипокалиемии и эффект от назначения хлористого калия.

Лечение миоплегии

Лечение в случае приступа гипокалиемического пароксизмального паралича проводится путем повторного приема больным хлористого калия (kalium chloratum) либо в порошке, либо в 10% растворе. Суточная доза от 2 до 20 г, повторными приемами по 1-5 г через каждый час, растворив порошок в половине стакана воды, либо по 15-20-50 мл 10% раствора. Из-за раздражающего действия калия на стенки кишечника (возможность изъязвления) его не следует назначать в форме таблеток, препятствующих всасыванию калия в желудке.

Показано также назначение антагонистов альдостерона - спиролактонов, уменьшающих выделение калия почками. Обычно используется альдактон, который принимается по 4-8 таблеток в сутки на протяжении нескольких дней, особенно у больных с частыми приступами. В межприступном периоде показаны общеукрепляющие средства, инъекции АТФ.

Очень большую роль в профилактике приступов миоплегии играет диета. Следует ограничить прием натрия (до 3 г) и углеводов. Рекомендуется белковая пища (молоко, сыр, рыба), а также содержащие много калия кар­тофель, бобы, орехи, какао, чернослив.

Гиперкалиемический пароксизмальный паралич

В 1956 г. шведский нев­ропатолог Гамсторп подробно описала особую форму миоплегии, при ко­торой содержание калия в крови не понижено, а значительно повышено. Автор назвала выделенную им форму пароксизмального паралича семей­ной эпизодической адинамией. Встречается она много реже, чем гипокалиемическая миоплегия. Значение наследственного фактора при этой болезни выступает еще более ярко, чем при пароксизмальном семейном параличе.

Приступы паралича конечностей и мышц туловища у больных этой группы провоцируются голодом, отдыхом после мышечного перенапряжения, при­емом солей калия. Паралич проходит или становится заметно слабее после приема пищи, легких физических упражнений, внутривенного введения глюкозы, хлористого кальция, инъекции небольших доз АКТГ. Как уже указывалось, у этих больных во время приступа паралича содержание калия в крови повышено (до 30 мг% и выше). Наряду с этим выявляется неспособность организма больных справиться с калиевой нагрузкой. Пероральный прием хлористого калия, который у здоровых людей не вызывает стойкого подъема калия в крови, у этих больных ведет к значительному увеличению содержания калия в плазме и провоцирует приступ миоплегии. В равной мере приступ может быть вызван введением 10-14 единиц инсулина.

Семейная адинамия протекает легче, чем классическая форма миоплегии. Приступы при ней, как правило, длятся меньше (по 1-2 ч, иногда 20 - 30 мин) и выраженные параличи наблюдаются редко. В отличие от гипокалиемической формы гиперкалиемическая не обнаруживает зависимости при­ступов от сна. Напротив, они обычно возникают в бодрствующем состоя­нии. В клинической картине привлекают внимание предшествующие раз­витию паралича парестезии конечностей, языка и губ. Значительно чаще здесь наблюдаются слабость краниальной мускулатуры, нарушение речи.

Особенностью межприступного периода является наличие миотонических феноменов и легких мышечных атрофий, что сближает это заболевание с дистрофической миотонией и парамиотонией Эйленбурга.

Наряду с описанными выше генетически детерминированными формами пароксизмальной миоплегии дискалиемические параличи могут возни­кать при весьма широком круге заболеваний, приводящих к нарушению обмена калия (почечная недостаточность, болезни желудочно-кишечного тракта, аддисонова болезнь, первичный альдостеронизм Конна, тиреоток­сикоз).

Возможность развития приступов миоплегии у одного и того же больно­го как при сниженном, так и повышенном содержании калия в крови, а равно существование нормокалиемических форм миоплегии указывает на сложность и неразрешенность проблемы патогенеза миоплегического синд­рома, несмотря на безусловное значение некоторых установленных пато­генетических факторов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург