Что такое разрыв диафрагмы последствия. Повреждения диафрагмы, причины, клиника, диагностика, лечение

При закрытой травме груди различают повреждения мягких тканей груди, костного каркаса, внутренних органов, а также другие множественные виды повреждений.

Повреждения мягких тканей возникают в результате ушиба и чаще всего выражаются в виде кровоизлияний в толше подкожной клетчатки и мышц.

Переломы ребер . В молодом возрасте реберный каркас более эластичный, поэтому даже при тяжелой травме с разрывами внутренних органов переломов ребер может не быть. Напротив, в пожилом и старческом возрасте даже незначительная травма легко приводит к переломам ребер.

При падении на край стола, ударе кулаком в месте приложения силы, как правило, ломается одно, реже два ребра (прямой перелом). При медленном сдавлении грудной клетки в перед-незаднем направлении линия наибольшей деформации приходится на участки ребер, расположенные по подмышечным линиям (непрямой перелом) При этом происходит перелом нескольких ребер сразу, чаще всего страдают IV-X ребра. Верхние ребра прикрыты спереди ключицей, сзади - лопаткой, сбоку - плечевым поясом. Для того чтобы возникли переломы верхних ребер, необходимо приложение очень большой силы, вызывающей крайне тяжелые повреждения. Например, перелом II ребра слева нередко сочетается с разрывом аорты. Передние отрезки XI-XII ребер, как известно, свободно заканчиваются в мягких тканях, поэтому их переломы практически не встречаются.

Сдавление грудной клетки в сагиттальном направлении (с боков) приводит к непрямым переломам ребер сразу по двум линиям: сзади по лопаточной и спереди - по парастернальной или среднеключичной.

Сильный удар (о рулевую колонку при автомобильной аварии, при падении с высоты, сдавлении буферами вагонов) приводит к множественным прямым переломам ребер и грудины, нередко со значительным смещением обломков. Острые концы обломков ребер повреждают легочную ткань, вызывая гемо-пневмоторакс и обширную эмфизему мягких тканей, разрывают межреберные сосуды, что приводит к массивному внутри-плевральному кровотечению.

При двойных переломах нескольких расположенных рядом ребер образуется фрагмент костного каркаса, который потерял жесткую связь с остальным каркасом грудной клегки, - окончатый перелом. Образование такого «окна» приводит к резкому нарушению механики дыхания. В области запавшего фрагмента грудной стенки легкое уже не находится под действием эластической тяги костио-мышечного каркаса (вдох - выдох), а заполняется только тем воздухом, который начинает поступать при выдохе из легкого на неповрежденной стороне груди, т. е. воздухом с пониженным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа. Вдох неповрежденным легким приводит к поступлению воздуха в это легкое не только из верхних дыхательных путей (атмосферного воздуха), но и из тех сегментов противоположного легкого, которые предлежат к запавшему фрагменту грудной стенки и которые были заполнены выдыхаемым воздухом (альвеолярным). Таким образом, при каждом дыхательном цикле значительная часть воздуха не обменивается, а перемещается из легкого на здоровой стороне в легкое на поврежденной стороне и обратно. Такой тип дыхания называется парадоксальным. В результате создаются условия для быстрого нарастания гиперкапнии и гипоксии. При множественных переломах ребер по обе стороны грудины такие нарушения выражены особенно сильно. Как правило, пострадавшие с флотацией передней грудной стенки не могут самостоятельно дышать, и их жизнь поддерживается только при помощи искусственной вентиляции легких.

Переломы грудины могут быть полными и неполными, когда повреждается только внутренняя пластина кости. Типичный вид перелома грудины - поперечный в области соединения рукоятки и тела. При этом тело грудины западает и смещается кзади по отношению к рукоятке. Такие переломы, как правило, сопровождаются обширным кровоизлиянием в переднее средостение и ушибом сердца.

Из внутренних органов при закрытой травме груди прежде всего страдает легочная паренхима, при этом наблюдаются ушиб легкого, внутрилегочные гематомы, разрывы паренхимы легкого

При повреждениях легких тяжесть состояния пострадавших, помимо нарушения механики дыхания, обусловлена вентиляционной и альвеолярной недостаточностью поврежденной паренхимы, а также нарушением транспорта газов за счет недостаточности гемодинамики. Повреждение каркаса грудной клетки и легочной паренхимы сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, гемотораксом и пневмотораксом, т. е. нарушение функции дыхания носит как обструктивнын, так и рестриктивный характер. В то же время разрыв легочной ткани, ушибы, кровоизлияния приводят к выраженному внугрилегоч-ному шунтированию крови и как следствие - к артериальной гипоксемии. Гипоксия в свою очередь вызывает увеличение секреции альвеол и бронхов, интерстициальный отек легких и ателектазы. Все перечисленные патогенетические факторы приводят к морфофункциональной картине острой дыхательной недостаточности, которая носит названия «влажное легкое», «шоковое легкое», «острый респираторный дистресс-синдром».

Разрывы бронхов в клинической практике встречаются редко, так как большинство пострадавших быстро погибают от сопутствующих повреждений - тяжелой черепно-мозговой травмы, ушибов и разрывов сердца, легких, паренхиматозных органов брюшной полости. Такие повреждения наступают при воздействии большой силы (высокой скорости) и сочетаются с множественными переломами ребер, грудины, лопатки и ключицы.

Различают полные и неполные разрывы бронхов , которые по форме разделяют на поперечные, продольные и циркулярные.

Разрыв диафрагмы.

Разрыв диафрагм ы является одним из наиболее сложных видов закрытых повреждении, при котором летальность достигает 54-68%.

В тех случаях, когда пострадавшие с недиагностированным разрывом диафрагмы выживают, у них формируется травматическая диафрагмальная грыжа, которая впоследствии ущемляется (частота ущемления, поданным разных авторов, колеблется от 20 до 90 %), что в свою очередь сопровождается высокой - до 70 % - летальностью.

Диафрагма - важный орган, выполняющий как статическую, так и динамическую функции. Статическая функция диафрагмы заключается в том, что собственный ее тонус обеспечивает выравнивание давления в полостях груди (плевра, полость сердечной сорочки) и брюшной полости и фиксирование при помощи связочного аппарата органов поддиафрагмального пространства.

Динамические функции связаны с постоянным движением диафрагмы и могут быть разделены на дыхательную, сердечнососудистую и моторно-эвакуаторную функции пищеварительного тракта. Разрыв диафрагмы приводит к резкому нарушению перечисленных функций. Возникающее при этом перемещение органов брюшной полости в полость плевры или (что случается значительно реже) полость перикарда, кроме резких функциональных нарушений, чревато ущемлением этих органов в краях разрыва и их некрозом. Перемещение органов может происходить как в момент травмы, так и в различные сроки после нее.

Разрывы диафрагмы при закрытой травме наблюдаются чаще у лиц пожилого возраста, что связано с уменьшением прочности диафрагмы вследствие увеличения площади сухожильного центра и уплощением купола. Чаще всего непосредственными причинами разрыва диафрагмы являются автотрав-ма (50-80 %) и падение с высоты (30-35 %).

При резком повышении внутрибрюшного давления как правило, происходит разрыв левого купола диафрагмы , так как правый купол полностью прикрыт печенью. (оогношение разрывов левого и правого куполов диафрагмы составляет 20 1

Повреждение сердца при закрытой травме груди связано с прямым ударом в область грудины которыи сопровождается гидродинамическим эффектом ("ударной волной" объемов крови, содержащейся в камерах сердца) и повреждением кардиомиоцитов.

Обратимые функциональные изменения в миокарде обозначают как сотрясение, более серьезные некробиотические нарушения - как ушиб сердца . Тяжелый ушиб сердца может привести к очаговому некрозу сердечной мышцы, т. е. к травматическому инфаркту миокарда.

Травмы диафрагмы делят на открытые и закрытые.

Открытые травмы диафрагмы

При огнестрельных ранениях диафрагма может травмироваться в любом месте. Ранения мышечной части встречаются чаще, чем ранения сухожильного центра. Величина отверстия в диафрагме может быть весьма различной - от небольшой (2-4 см) до крупного дефекта (15-20 см).

При ранениях холодным оружием чаще повреждаются задние отделы левой половины диафрагмы, так как ранящее оружие находится в правой руке.

Изолированные ранения диафрагмы встречаются довольно редко, чаще при ранениях холодным оружием, чем при огнестрельных. Почти как правило, речь идет о сочетанных ранениях, когда одновременно с диафрагмой повреждаются органы грудной или брюшной полости или обеих полостей тела.

Изолированное ранение диафрагмы может протекать совершенно бессимптомно или сопровождаться столь незначительными признаками, что ранняя диагностика этого повреждения может оказаться трудной. При сочетанных повреждениях превалируют симптомы, обусловленные ранением внутренних органов. К прямым признакам нарушения целости диафрагмы при ранении относится выпадение сальника, желудка или кишки либо истечение желудочного содержимого через рану. В большинстве случаев необходимо специальное исследование для уточнения диагноза. Прежде всего нужно помнить о возможности ранения диафрагмы. Основанием для этого служит, в частности, локализация раны. Ранения в пределах максимальных смещений диафрагмы (IV- XI ребра), особенно на уровне нижних шести ребер, подозрительны в отношении возможности ранения диафрагмы. Эти границы являются почти предельными при ранении холодным оружием. При огнестрельных ранениях может произойти при входном отверстии на уровне первых ребер, что бывает при горизонтальном положении туловища в момент ранения и направлении пули вдоль длинной оси тела. При ранениях через стенку живота повреждения диафрагмы наблюдаются гораздо реже, как и в случаях входного отверстия в пояснице. Для суждения о возможности ранения диафрагмы нужно представить себе ход раневого канала по расположению входного и выходного отверстия или входного отверстия и инородного тела. Поэтому рентген при слепых ранениях является обязательным.

Различают три основных типа симптомокомплексов торакоабдоминальных ранений.

• К первой группе травы диафрагмы относят случаи, когда одновременно и одинаково хорошо выражены симптомы ранения грудной и брюшной полости. Это наблюдается чаще при тяжелых повреждениях плевры и легкого и значительных разрушениях органов живота. Наличие трансдиафрагмального ранения несомненно.
• У больных с ранениями второй группы преобладают симптомы повреждения органов живота. Ранение плевральной полости при этом незначительное и нет ни выраженного пневмоторакса, ни гемоторакса. У таких раненых даже при нередко травма диафрагмы не диагностируется, так как о возможности его не думают и область диафрагмы не осматривают.
• У больных с ранениями третьей группы резко выражены симптомы повреждения грудной полости, имеется открытый , . Напряжение верхних отделов брюшной стенки может трактоваться в таких случаях как результат повреждения груди. Вместе с тем одновременное повреждение диафрагмы может сопровождаться нарушением целости брюшных органов. Несвоевременное распознавание может быть гибельным для больного.

Для уточнения травмы диафрагмы, кроме указанного изучения топографии раневого канала, можно воспользоваться осмотром раны при ранении плевральной полости, особенно при относительно широком открытии ее в момент ранения. Осмотр и ощупывание диафрагмы пальцем может выявить выпадение брюшных органов или обнаружить дефект в диафрагме. При небольшом входном отверстии на грудной клетке нет основания прибегать во всех случаях к широкой диагностической торакотомии, а следует тщательно проверить брюшные симптомы и при малейшем подозрении не откладывать лапаротомии. При выраженных признаках кровотечения после ранения груди следует прибегать к торакотомии. При торакальных ранениях выявлению ранения диафрагмы может помочь обнаружение газа в брюшной полости.

При наличии у раненого симптомов травмы диафрагмы надо иметь в виду возможность не только ранения диафрагмы, но и одновременное ранение двух полостей двумя снарядами.

Трудности диагностики открытых повреждений диафрагмы в ближайшие часы и сутки после ранения и частота диагностических ошибок требуют тщательного и целенаправленного исследования с возможно широким использованием методов рентгенологического исследования.

Закрытые травмы диафрагмы

Частота подкожных повреждений диафрагмы в последние годы нарастает в связи с учащением уличной (транспортной) травмы. Тупая травма живота наблюдается нередко и в военных условиях. По материалам войны Украины против русских оккупантов на ее долю приходится 3,8% всех повреждений живота; в 2% из них было нарушение целости диафрагмы.

Основными обстоятельствами травмы, приводящей к повреждению диафрагмы, являются падение с высоты, сдавление буферами, колесом машины, бортом автомобиля, удар по животу.

Неоднократно сообщались случаи разрыва диафрагмы без внешнего насилия, в результате одного лишь ее сокращения или сокращения брюшного пресса при поднятии тяжести, рвоте, чихании. Наблюдения эти не всегда достаточно убедительны. Нельзя исключить, что слабое место или даже дефект в диафрагме существовали раньше. Опытами на кроликах показано, что разрыв диафрагмы наступал при давлении в брюшной полости в пределах 290-320 мм ртутного столба, т. е. при такой высоте давления, какая, по-видимому, не бывает при кашле, рвоте, родовой деятельности.

Характер травмы во многом определяет механизм и вид разрыва диафрагмы. Диафрагма представляет собой купол, натянутый в рамке. При сдавливании рамки купол диафрагмы натягивается. Тяга может превысить пределы эластичности диафрагмы и тогда она разрывается, отрываясь от ребер. Подобная картина наблюдается при сдавлении нижних ребер. Так как грудь сдавливается чаще в переднезаднем направлении, то область отрыва диафрагмы располагается между передней и задней аксиллярными линиями. Реже встречаются отрывы диафрагмы спереди или сзади. Длина разрыва обычно бывает около 10 см.

При сдавлении живота повышение внутрибрюшного давления приводит к разрыву в одних случаях только в куполе диафрагмы, в сухожильном центре или в области перехода мышц в сухожилие, но чаще сопровождается разрывом диафрагмы в радиальном направлении от сухожильного центра до реберных прикреплений. Эти разрывы достигают особенно большой величины - 18-20 см в длину.

При переломах ребер со значительным смещением отломков возможен разрыв диафрагмы краем ребра вблизи прикрепления диафрагмы к ребрам.

Закрытые травмы диафрагмы наблюдаются почти исключительно слева. Описаны единичные случаи двустороннего разрыва диафрагмы.

Симптомов, патогномоничных для разрывов диафрагмы, не существует. Боли в груди, особенно при кашле, иррадиирующие в плечо, боли при надавливании на реберную дугу. могут возникать без повреждения диафрагмы и отсутствовать при ее разрыве. Симптомы травмы диафргамы определяются образованием диафрагмальной грыжи. Выявлению этой патологии помогает прежде всего рентгенологическое исследование, которое должно производиться всегда, когда можно заподозрить травму диафрагмы. Оно должно быть как можно более ранним и целенаправленным. В некоторых случаях дефект в диафрагме может быть выявлен при томографии. В случаях, когда состояние больного, перенесшего закрытую травму груди или живота, потребовало производства торакотомии или лапаротомии, диафрагма должна быть тщательно осмотрена.

Судьба отверстия в диафрагме. Если в результате ранения или закрытой травмы образуется дефект в диафрагме, то судьба больного определяется тем, закроется этот дефект или останется сообщение между грудной и брюшной полостями. Небольшие раны диафрагмы в части случаев заживают самостоятельно. Внедрение сальника между краями дефекта не препятствует образованию рубца. Наблюдения на людях показывают, что раны диафрагмы справа часто заживают самостоятельно. В левой половине диафрагмы только небольшие раны периферических отделов, без зияния, могут иногда зажить спонтанно. Как правило, раны левой половины диафрагмы самостоятельно не заживают, поэтому они должны быть зашиты.

Лечение травмы диафрагмы

Любое нарушение целости диафрагмы должно быть ликвидировано оперативным путем. Ввиду того что изолированные травмы диафрагмы наблюдаются редко, проблема лечения открытых повреждений диафрагмы перерастает в более широкую проблему лечения торакоабдоминальных ранений. В этих случаях задачей является не только наложение швов на диафрагму, но и остановка кровотечения, устранение повреждений органов, закрытие полостей тела. Применение дает право оперировать не только в первые сутки после ранения, как считалось еще недавно, но и позже этого срока.

Шов диафрагмы легче осуществим при доступе через грудную полость, и этот путь должен считаться основным при лечении торакоабдоминальных повреждений. При тяжелом повреждении грудной клетки, как при преобладании грудных симптомов, так и при одинаковой выраженности симптомов со стороны грудной и брюшной полости, показана торакотомия. Торакальный доступ разрезом в восьмом межреберье дает возможность восстановить целость брюшных органов, вышедших в грудную полость, произвести широкую ревизию поддиафрагмального пространства после рассечения диафрагмы вдоль ее волокон. Торакотомия является единственно правильным доступом при ранении груди справа, когда можно предполагать повреждение печени.

При огнестрельном ранении и небольшой ране на грудной стенке можно ушить рану на груди и сделать лапаротомию. Если зашивание раны диафрагмы при этом доступе будет трудным, можно продлить разрез на грудную стенку в таком размере, какой обеспечивает удобный доступ к диафрагме. Некоторые хирурги прибегали к лапаротомии и торакотомии из двух изолированных разрезов.

При огнестрельном ранении груди с выраженным преобладанием явлений со стороны брюшной полости, при входном отверстии на стенке живота, при ходе раневого канала ниже XI ребра следует начинать вмешательство с широкой лапаротомии.

Если при ножевом ранении грудной стенки повреждение диафрагмы не установлено, хотя его и можно предположить, и нет данных, указывающих на повреждение брюшных органов, не следует производить торакотомию для ревизии диафрагмы. Нужно ограничиться обработкой раны грудной стенки с последующим тщательным рентгенологическим контролем в ближайшие дни после ранения, и в более отдаленные сроки.

При закрытых травмах диафрагмы следует пользоваться доступом через брюшную полость, что обеспечивает возможность осмотра брюшных органов. Зашивание раны в диафрагме при этом подходе может быть облегчено, если захватить края дефекта несколькими длинными зажимами и с их помощью подтянуть диафрагму вниз.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90–95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо промежуток времени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиника и диагностика, в остром периоде преобладают симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Имеют диагностическое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов. Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной непроходимости, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полости, затем при необходимости в отдаленные сроки проводят рентгеноконт- растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правого купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического, ультразвукового исследований и сканирования.

Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция, заключающаяся в ушивании дефекта отдельными швами из нерассасывающего шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от превалирования симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа – перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой. По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел "Повреждения диафрагмы") и нетравматические. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея – Морганьи–ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они возникают наиболее часто, имеют особенности анатомического строения, клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены). Клиника и диагностика: появление и степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот. Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непораженную сторону. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отде ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ – верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом – восьмом межреберье. После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер. При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры. При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях – резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень, выше 4 см – II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии"). Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко больных наблюдают терапевты по поводу стенокардии. Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частый симптом – кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод", "Специальные методы исследования").

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальниковые. Кардия остается, на месте, а через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения окружающих органов. Замыкательная функция кардии не нарушена (нет симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При ущемлении наблюдаются резкие боли, рвота с примесью крови. При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии грудной клетки выявляют в заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме, изучают состояние перемещенной в грудную клетку части желудка и ее взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих возникновение рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть небольшими порциями 5–6 раз в день последний прием пищи за 3–4 ч до сна. В зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать большое количество белков. Назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод"). При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирургическое лечение в связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы – истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва).

Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения противоположную сторону, может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки. Клиника и диагностика: ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно. Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом, подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют с опухолями и кистами легкого, перикарда, печени.

Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кожным, мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).

Живот (М.А.Чистова)

Границы живота. Наружной верхней границей живота являются. спереди мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади края XII ребер, XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота брюшная полость–ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, вверху – диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшнрй фасцией.

Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки.

Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничную область Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии. При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе пространственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную стенку.

В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на области, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и двух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие точки Х ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки гребней подвздошных костеи. Таким образом выделяются три области: верхняя–надчревная (regio epigastrium), средняя – чревная (regio meso-gastnum) и нижняя–подчревная (regio hypogastrium).

Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три области.

Проекции органов на переднебоковую стенку живота. В собственно надчревную область проецируются- желудок, малый сальник, часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный пузырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена, нижняя полая вена

Далее:

Среди пострадавших с закрытой травмой груди и живота особое место занимают пациенты с повреждениями диафрагмы. Эти повреждения встречаются в 0,5-5% всех наблюдений сочетанной травмы. Около 70% таких пострадавших погибают от шока, кровопотери и дыхательной недостаточности, а разрывы диафрагмы у них выявляют только на аутопсии. Наиболее часто разрывается левая половина диафрагмы, так как печень принимает на себя большую часть энергии удара и таким образом защищает правую половину диафрагмы. Редко наблюдают разрыв диафрагмы с двух сторон (не более 10% случаев). Ещё реже встречаются множественные повреждения диафрагмы.

Разрыв чаще возникает на границе между мышечной и сухожильной частью. Форма и величина разрыва диафрагмы варьируют в широких пределах (рис. 53-35).

Рис. 53-35. Разрыв диафрагмы (интраоперационная фотография).

У большинства пострадавших разрывы диафрагмы встречаются при тяжёлой сочетанной травме с повреждением трёх-пяти анатомических областей. Разрывы диафрагмы могут быть причиной перемещения органов брюшной полости в плевральную полость. При левосторонних разрывах в полость плевры чаще смещаются желудок, толстая, тонкая кишка и селезёнка; при правосторонних - печень, жёлчный пузырь. Такое перемещение опасно возможным ущемлением органов с развитием некроза.

Диагностика

Диагностика закрытых повреждений диафрагмы нередко представляет существенные трудности даже при использовании современных методов. Нередко разрывы диафрагмы не диагностируют даже при лапаротомиях по поводу закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов.

Наиболее часто больные предъявляют жалобы на затруднённое дыхание, одышку, чувство нехватки воздуха, боли в грудной клетке при дыхании, боли в животе. Положение больного нередко бывает вынужденным, поведение беспокойным. Кожные покровы чаще бледные, отмечается отставание грудной клетки при дыхании на стороне повреждения. Выявляют притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа из-за перемещения печени в плевральную полость, тимпанический звук за счёт перемещения желудка или кишки в плевральную полость при разрыве диафрагмы слева. Дыхание на стороне повреждения обычно резко ослаблено или вообще не выслушивается. При перемещении петель кишечника в плевральную полость могут выслушиваться кишечные шумы, но этот симптом выявляют далеко не всегда. Пульс учащён, отмечается тенденция к артериальной гипотензии. Живот может быть асимметричным. При сочетании разрыва диафрагмы с повреждением паренхиматозных органов и внутрибрюшным кровотечением определяют притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Пальпация живота незначительно болезненна. При повреждении полых органов определяют симптомы раздражения брюшины.

Различные лабораторные исследования (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови и др.) - лишь вспомогательные методы диагностики, не дающие какой-либо характерной информации. Ведущая роль в диагностике разрывов диафрагмы до сих пор принадлежит рентгенологическому методу, однако в последнее время его всё чаще сочетают с УЗИ, рентгеновской компьютерной томографией, торакоскопией. Рентгенодиагностика разрыва диафрагмы, особенно её левой половины, возможна лишь при перемещении органов брюшной полости (чаще желудка или селезёночного изгиба ободочной кишки) в грудную полость. При отсутствии такого перемещения слева и при разрыве правой половины диафрагмы рентгенодиагностика её повреждения представляет определённые трудности.

При подозрении на разрыв левой половины диафрагмы необходимо контрастировать желудок бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом. Если больной в коме, контраст вводят через назогастральный зонд. При разрыве диафрагмы желудок расположен в плевральной полости, отмечено смещение пищевода вправо от позвоночника (рис. 53-36).

Рис. 53-36. Рентгенограмма при разрыве левого купола диафрагмы, приведшем к ущемлению желудка.

Пострадавшему с подозрением на перемещение толстой кишки в плевральную полость выполняют ирригографию (рис. 53-37).

Рис. 53-37. Рентгенограмма (ирригограмма) при разрыве левого купола диафрагмы и ущемлении толстой кишки.

Дифференцировать возможный разрыв диафрагмы следует от релаксации соответствующей её половины. Дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим различить разрыв диафрагмы и её релаксацию, может служить толщина линии, окаймляющей воздушную полость (свод желудка): при релаксации эта линия представляет собой суммарную тень стенки желудка и самой диафрагмы и может достигать 15 мм. Частота правильной диагностики разрыва диафрагмы слева составляет 85%. При разрывах диафрагмы справа рентгенологический метод малоэффективен. Следует отметить, что в ряде случаев признаки повреждения диафрагмы при проведении искусственной вентиляция лёгких отсутствуют. Однако после перевода пациента на самостоятельное дыхание происходит перемещение органов брюшной полости в плевральную, что требует хирургического вмешательства.

УЗИ в положении пациента лёжа на спине, на боку, сидя, из субкостального, межрёберного и эпигастрального доступа имеет большое значение для диагностики разрывов диафрагмы. К прямым признакам разрыва диафрагмы относят визуализацию её дефекта и выявление перемещения органов брюшной полости в плевральную. Косвенные признаки разрыва - высокое стояние диафрагмы, наличие свободной жидкости в плевральной и брюшной полости, смещение средостения. При разрывах левой половины диафрагмы отмечено разобщение листков плевры с наличием содержимого неоднородной структуры. Чаще всего эти данные интерпретируют как свернувшийся гемоторакс. При разрывах правой половины диафрагмы печень, как правило, определяется очень высоко (на уровне второго межреберья), контуры диафрагмы удаётся проследить не всегда.

В сложных случаях при подозрении на разрыв диафрагмы справа, а также при проведении дифференциальной диагностики с релаксацией диафрагмы наиболее информативна видеоторакоскопия. Её следует проводить осторожно, используя верхние доступы, из-за опасности повреждения перемещённых в плевральную полость органов брюшной полости.

Лечение

Во всех случаях, когда установлен диагноз разрыва диафрагмы, пострадавшим показана экстренная операция. Рану диафрагмы необходимо ушить после устранения повреждений внутренних органов. Низведение органов из плевральной полости в брюшную осуществляется относительно легко, так как в ближайшие часы и дни после травмы ещё нет прочных сращений. Следует подчеркнуть, что в случаях, когда в плевральную полость переместился желудок, необходимо попытаться сначала опорожнить его с помощью зонда, введённого через нос или рот. Иногда необходимо несколько расширить рану диафрагмы, чтобы облегчить эту манипуляцию. Если осуществить низведение перемещённых в плевральную полость органов брюшной полости не удаётся, то производят тораколапаротомию или дополнительно торакотомию. То же относится и к случаям ущемления в ране диафрагмы выпавших органов. При операциях по поводу разрыва диафрагмы слева в течение 14 сут с момента травмы методом выбора считают лапаротомию, а в более поздние сроки - боковую торакотомию. При операциях по поводу разрыва диафрагмы справа в любые сроки оптимальна торакотомия в седьмом межреберье.

Разрывы диафрагмы ушивают отдельными лавсановыми швами либо двухрядным непрерывным синтетическим швом (рис. 53-38).

Рис. 53-38. Ушитый разрыв диафрагмы (интраоперационная фотография).

Иссекать края диафрагмы перед наложением швов следует лишь в случае их размозжения. Несостоятельность швов диафрагмы возникает редко.

Послеоперационный период у большинства больных протекает тяжело. Послеоперационная и общая летальность при разрывах диафрагмы остаётся высокой - 35% и 60% соответственно. В большинстве случаев это связано с тяжестью сочетанных повреждений органов.