Что такое защемление грыжи на животе. Виды, признаки и лечение ущемленной грыжи

Что это такое? Основной толчок к данному состоянию – резкое повышение внутрибрюшного давления в результате одномоментного чрезмерного физического усилия. Сильное напряжение брюшной стенки способствует расширению грыжевых ворот, в которые выпадают органы. После прекращения нагрузки отверстие в брюшине сокращается и сжимает их.

Для врача подобный диагноз означает критическое состояние, которое требует немедленной операции.

Экстренные меры принимают, т. к. грыжевые ворота пережимают органы в полости грыжи, и к ним прекращается доступ питательных веществ и кислорода, что приводит к быстрой гибели тканей. Некротические вещества (некроз – омертвление) стремительно поступают в общий кровоток и вызывают сильную интоксикацию организма.

Практически всегда ущемление грыжи происходит внезапно:

• человек чувствует неожиданный приступ невыносимой боли, которая не проходит даже после расслабления;
• грыжевое выпячивание напряжено и не поддается вправлению;
• общее состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, учащается пульс.

В течение 7–8 часов наступают первые симптомы, свидетельствующие о развитии некроза в ущемленных тканях.

Промедление с обращением к хирургу и попытка самостоятельного лечения могут закончиться летальным исходом.

Радует, что современные методы оперативного лечения ущемленной грыжи позволяют проводить вмешательство малоинвазивным способом. Метод лапароскопии значительно сокращает период восстановления, снижает риск развития послеоперационной инфекции и не оставляет порочных рубцов на теле. Операции по удалению вторичной ущемленной грыжи обычно проходят без осложнений.

Первичное и вторичное ущемление

В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.

Встречается крайне редко, но оно самое опасное. Одновременно происходит образование патологического отверстия в тканях, выдавливание туда внутренних органов и их ущемление.

Опасность первичного ущемления – в неправильном отношении к своему состоянию больных, попытке самолечения и позднем обращении за квалифицированной помощью. В результате ход операции отягощается такими осложнениями:

• некрозом сдавленных тканей,
• перитонитом,
• сильной интоксикацией организма.

Возникает на фоне имеющейся грыжи. Больные адекватно оценивают свое состояние и быстро обращаются к хирургу.

Причины ущемления грыжи

Риск ущемления грозит любому виду патологического выпячивания, вне зависимости от его локализации, анатомического расположения и грыжевого содержимого. Основной провоцирующий фактор – быстрое и сильное сокращение мышц живота, при котором резко возрастает давление на грыжевые ворота изнутри.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Поднятие тяжелого предмета рывком

Частые тяжелые роды

Стартовый толчок во время прыжков в высоту

Натуживание во время запора или затруднения мочеиспускания при аденоме предстательной железы

Чрезмерные силовые нагрузки

Классификация грыж, подверженных ущемлению

Грыжи ущемленные четко классифицируют по различным показателям. Это помогает хирургу безошибочно определиться с видом и объемом операции.

1. По анатомическому расположению

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

• паховая (60% случаев),
• бедренная (25%),
• пупочная (10%).

• белой линии живота,
• послеоперационная.

• грыжа спигелиевой линии,
• грыжа поясничного треугольника.

• Наддиафрагмальная;
• поддиафрагмальная;
• предбрюшинная (надпузырная, надчревная);
• внутрибрюшинная (брызжеечнопристеночная, карман Дугласова);
• грыжа области тазового дна брюшины.

2. По органу, ущемленному в грыжевых воротах

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

• Сальник,
• петли тонкого кишечника,
• толстая кишка,
• слепая кишка,
• мочевой пузырь.

• Маточные придатки,
• тело матки,
• семенной канал,
• желудок,
• нижний отрезок пищевода.

3. По характеру ущемления

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Сдавление одной петли кишечника или другого органа.

В полость грыжевого мешка попадают сразу две петли кишечника, а соединительная петля остается в брюшной полости. При относительно благоприятном состоянии петель, выпавших в полость, соединительная сдавлена значительно.

Ущемляется только одна стенка кишки – противоположная уровню брыжейки.

4. По степени сдавления выпавшего органа

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Полное. Протекает по типу антеградного и ретроградного ущемления.

Неполное. Образуется при пристеночном типе.

При уточнении характера грыжи и вида ущемления важны жалобы больного.

Симптомы

Основной признак любого вида ущемленной грыжи – болевой синдром, который отличается в зависимости от локализации, вида и степени ущемления. Боль может захватывать только область грыжи или распространяться по всей полости живота.

Ущемленная грыжа в зависимости от анатомического расположения может вызывать боли, отдающие в паховую область, бедро, переднюю брюшную стенку, центр или одну из сторон живота. Резко возникшая в момент ущемления боль не стихает и в состоянии покоя. Интенсивность болей нарастает, пока процесс омертвения тканей не коснется нервных окончаний. Затем они постепенно стихают, сменяясь сильным беспокойством и нервозностью.

• Врач при этом отмечает значительную бледность кожи, тахикардию более 120 ударов в минуту и резкое падение артериального давления. В совокупности эти симптомы свидетельствуют о развитии болевого шока.
• Если ущемление возникло из-за скопления каловых масс, то признаков болевого шока не будет. Некроз тканей при таком механизме сдавления развивается значительно более медленно, и боли носят терпимый характер.
• Развитие некроза провоцирует возникновение кишечной непроходимости, о чем свидетельствует появление неоднократной рвоты буро-зеленого цвета, с постепенно усиливающимся запахом кала.
• Частичное (пристеночное) ущемление развивается без признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации. Для него характерны умеренность болевого синдрома, отсутствие газов, появление в моче примеси крови.
• Достоверный показатель ущемления органов в грыжевых воротах – увеличение размеров и сильное напряжение выпячивания.
• Отсутствие кашлевого толчка – последний симптом, который проверяют хирурги. Если при кашле общее напряжение внутренних органов не чувствуется в грыжевом выпячивании – значит, содержимое мешка отделено от общей полости и не сообщается с ней.

Лечение патологии

Больного с признаками ущемления грыжи направляют на операцию в экстренном порядке. Хирургическое вмешательство имеет статус «по жизненным показаниям»: это значит, что единственное противопоказание – явное предсмертное состояние больного.

Появление признаков ущемления грыжи – сигнал к немедленному вызову скорой помощи. До приезда бригады больному следует лечь на спину, подложив под таз небольшую подушку. При нестерпимо сильных болях можно приложить пузырь со льдом. Больше никаких действий предпринимать нельзя.

• принимать теплую, а тем более горячую ванну;
• прикладывать грелку или согревающий компресс;
• принимать анальгетики, спазмолитики и слабительное.

• разрыв сосудов и кровоизлияние в окружающие мягкие ткани,
• разрыв оболочки грыжи,
• проникновение в брюшную полость мертвых тканей,
• отрыв шейки грыжи и вправление ее внутрь брюшины вместе с ущемленным органом.

Особенности операции при ущемленной грыже

Если пациент страдает тяжелым заболеванием сердца или недавно перенес инфаркт – вызывают кардиолога, и проводят операцию с его участием.

Подготовительные мероприятия выполняют в ускоренном темпе, т. к. каждая минута промедления увеличивает риск развития некроза тканей.

Основные задачи хирурга во время операции:

• как можно быстрее обнаружить, выделить и зафиксировать ущемленный участок органа;
• рассечь грыжевые ворота, чтобы освободить зажатые ткани;
• оценить состояние ущемленного участка и принять решение о его ликвидации;
• удалить мертвые ткани и тело грыжи;
• выполнить пластику ворот грыжи.

Применение защитной сетки при пластике грыжевых ворот

Виды операций

Традиционный операционный доступ

Процедуру проводят под местной, спинальной или общей анестезией.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Причины и лечение защемления грыжи у взрослых и детей

Самое серьезное осложнение любой грыжи – это ее защемление. При этом происходит сдавливание содержимого, то есть выпавшего органа, в грыжевых воротах или в районе шейки грыжевого мешка. Опасность состоит в том, что защемление грыжи приводит к нарушению кровообращения пострадавшего органа. Возможно полное прекращение доступа крови к ущемленному участку. Это грозит некрозом тканей и весьма опасными последствиями, вплоть до летального исхода, так как без своевременной помощи у пациента развивается флегмона или перитонит.

Ущемление грыжи живота

Чаще всего, если речь идет об ущемлении, то имеются в виду грыжи живота, так как это самая распространенная патология. Оказаться защемленной может грыжа любой локализации. Более всего подвержены развитию такого осложнения люди пожилого возраста.

Симптомы зависят от вида патологии, ее размеров, степени ущемления, а также от индивидуальной реакции организма. Почему происходит защемление грыжи живота? В целом причины общие для различной локализации патологии. Суть в том, что части выпавшего органа сдавливаются в самом узком месте, обычно это область грыжевого кольца.

Чаще это происходит довольно резко и внезапно, но возможно и постепенное сужение грыжевого отверстия. Обычно данное осложнение развивается вследствие сильного резкого сокращения мышц живота, которое сопровождается увеличением внутрибрюшного давления.

Причины защемления

• Поднятие чрезмерных тяжестей,
• Резкие неудачные движения корпуса,
• Прыжки с высоты,
• Сильный кашель,
• Большое скопление кала в петле кишечника при невправимых грыжах.

Защемлению более подвержены крупные грыжевые образования, особенно те, которые трудно вправляются или не вправляются вовсе.

Чем крупнее грыжа, тем больше риск ущемления, поэтому при быстром увеличении ее размеров стоит рассмотреть вопрос о необходимости оперативного лечения, которое предотвратит опасные последствия.

Особенно велик риск ущемления у пожилых людей, поскольку их ткани уже слабы и не имеют достаточной эластичности и упругости, чтобы брюшная стенка надежно поддерживала внутренние органы. Признаки в наибольшей степени зависят от того, какого вида и локализации грыжа, какой орган оказался в грыжевом мешке, хотя есть и общие проявления данного осложнения.

Чаще всего встречается защемление паховой грыжи, на втором месте бедренной, следующие по частоте развития осложнений пупочные грыжи. В остальных случаях риск развития ущемления значительно меньше.

Признаки и симптомы

Общие симптомы ущемления грыж разной локализации обусловлены сдавлением одного и того же органа. К примеру, защемление в паху чаще всего означает сдавливание петли кишечника. Такая же проблема возникает при бедренных или пупочных грыжах. В этих случаях преобладать будут кишечные симптомы, поскольку отдельные участки кишок оказываются «выключенными» из процесса пищеварения, и их содержимое не может нормально продвигаться дальше. Результат – кишечная непроходимость.

Наблюдаются общие и местные проявления, интенсивность которых зависит от времени, прошедшего с момента защемления.

Общие признаки

• Плохое самочувствие,
• Тошнота, рвота,
• Бледность кожных покровов,
• Падение АД,
• Учащение пульса,
• Признаки интоксикации,
• Отсутствие стула.

Если ущемление произошло у ребенка, то он становится беспокойным, отказывается от еды, плачет. Маленькие дети могут реагировать громким сильным криком, так как испытывают интенсивную боль.

Местные признаки

• Резкая болезненность в области грыжи,
• Невправимость ранее вправлявшейся грыжи,
• Уплотнение и напряженность грыжевого выпячивания.

Неважно, произошло защемление пупочной грыжи или какой-то другой, но если сдавлению подвергся кишечник, то требуется экстренная помощь. Это объясняется тем, что уже через 6-8 часов может начаться процесс некроза тканей, то есть омертвения ущемленного фрагмента кишечника. Если помощь хоть немного опоздает, и разовьется перитонит, то последствия могут быть самыми плачевными.

Специалисты выделяют три периода при ущемлении кишечника. Первый – шоковый, когда человек ощущает острую боль. Она связана с тем, что пережимаются брыжеечные нервы, а также со скоплением кала и газов в кишечнике из-за развития непроходимости. Второй период называют фазой мнимого благополучия, когда боли несколько стихают. Это происходит в связи с началом омертвения тканей. Если на этой стадии больной еще не получил помощи, то наступает третий период – разлитой перитонит.

Паховое ущемление

Чаще всего встречается защемление паховой грыжи у мужчин, так как именно они наиболее подвержены этой патологии, хотя возможно ее развитие у женщин и у детей. Основные признаки – это острая боль в паху, напряжение выпячивания и невозможность его вправить. Не стоит медлить с обращением к врачу, так как необходима операция, которая должна быть проведена в течение нескольких часов с момента ущемления.

Диагностика обычно проходит без проблем, так как симптомы и осмотр хирургом дают полную картину заболевания. Защемление у ребенка встречается реже, чем у взрослых, однако требует большего внимания и оперативности, ведь у детей все патологические процессы развиваются быстрее.

Пупочное ущемление

При данной патологии в грыжевом мешке может оказаться часть кишечника или большого сальника. Защемление пупочной грыжи у взрослых происходит гораздо чаще, чем у детей. Детский организм в большинстве случаев справляется с этой проблемой до трехлетнего возраста по мере развития мышечной и соединительной тканей.

Первые же симптомы означают, что необходима срочная помощь.

Признаки ущемления

• Острая боль в животе,
• Тошнота, возможна рвота,
• Прожилки крови в кале,
• Общая слабость, ухудшение самочувствия,
• Непроходимость кишечника.

Профилактика осложнений

Кардинальное лечение грыжи живота у взрослых может быть только хирургическим, так как по-другому устранить грыжевое выпячивание и ликвидировать грыжевые ворота невозможно. Чтобы избежать такого грозного осложнения, как ущемление, нужно сделать операцию в плановом порядке. Если у вас есть грыжа, она неуклонно увеличивается в размерах, и хирург рекомендует оперативное вмешательство, то не стоит его откладывать.

Виды ущемленных грыж живота и их проявления

Грыжа – это заболевание, сопровождающееся выпячиванием частей органов за пределы анатомического положения. Код МКБ: К40-К46. Вентральный грыжевой мешок образуется в брюшной полости (вентрум – полость лат.). Одним из осложнений грыжи является сдавливание частей внутренних органов, вследствие которого пережатые ткани страдают от нарушения кровообращения, происходит частичное отмирание эпителия, что взывает сильный воспалительный процесс. Для своевременного лечения при защемлении грыжи живота важно вовремя распознать симптомы осложнения.

Как происходит защемление

В брюшной области есть анатомически слабые места, через которые по различным причинам могут выпячиваться внутренние органы. Чаще всего патология возникает в районе пупочного кольца, области паха, просвете белой линии живота, анатомические отверстия диафрагмы.

В зависимости от места расположения выпячивания, в грыжевые ворота, а именно так называют отверстие в мышцах, могут попадать подвижные органы брюшной полости: петли кишечника, часть желудка, большой сальник.

Грозным осложнением заболевания является ущемление внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке. В зоне сжатия образуется воспалительный очаг, переходящий в гангрену, которая распространяется по всей брюшной полости.

Где может случиться сдавливание

Защемление органов может произойти в любом месте живота, где образовалось выпячивание. К наиболее слабым местам стенки брюшины принадлежат:

1. Кольцо в связках в области пупка.
2. Белая линия живота – вертикальная линия, проходящая точно посередине: от солнечного сплетения до лобка.
3. Паховый канал с левой и правой стороны.
4. Патологические образования – бедренные каналы.
5. Рубцы после операционного вмешательства.

Наиболее часто диагностируется ущемление в области паха, пупка, бедренной ямки. Реже встречается сдавливание при грыжах белой линии живота и в области послеоперационных швов.

Строение грыжи

Каждая грыжа имеет одинаковое строение. Выпячивание состоит из следующих частей:

1. Мешок – участок кожи и внутренней фасции живота, окружающий органы, подвергшиеся выпячиванию.
2. Ворота – отверстие между связками и мышцами, в которые продавливаются части внутренних органов.
3. Содержимое – петли кишечника, сальник, желудок.

Внешне грыжа напоминает округлое образование, которое может иметь незначительный или достаточно крупный размер. В состоянии покоя выпячивание может скрываться из поля зрения, объем образования увеличивается при физических нагрузках, в положении стоя, при беге и ходьбе.

Ущемление может произойти независимо от месторасположения и размера выпячивания. Осложнение может случиться в любой момент, поэтому грыжу в медицинской практике называют миной замедленного действия.

Виды патологии

Клиническая картина заболевания зависит от вида ущемления и того, какой орган пострадал вследствие сдавливания. Классифицируются ущемления по месту расположения (внутренние, внешние), характеру и степени сдавливания (ретроградное, пристеночное, грыжа Литтре), органам, попавшим в грыжевые ворота (часто попадающие органы, редкие виды сдавливания). Компрессия может носить первичный и вторичный характер.

По механизму развития встречается ущемление эластичного и калового характера.

Эластичное

При наличии выпячивания внезапное сдавливание органов может произойти под влиянием нагрузок на область брюшины, при поднятии тяжести, во время сильного кашля, чихания и других видах нагрузок. Следствием напряжения мышц является резкое расширение грыжевых ворот, что провоцирует выход значительной части внутреннего органа в брюшную полость. При этом защемленный участок не вправляется, так как ворота закрываются и их содержимое оказывается изолированным. Все это сопровождается сильной болью и мышечным спазмом.

Каловое

Механизм калового ущемления отличается тем, что здесь причинами сдавливания являются не физическое напряжение мышц брюшины, а постепенное скопление каловых масс в петлях кишечника, попавших в грыжевой мешок. Чаще всего этот вид защемления встречается у пожилых пациентов и людей с нарушенной перистальтикой желудка.

По характеру сдавливания выделяют:

Ретроградное

Характеризуется нарушением кровообращения в участке петли кишечника, которая располагается не в грыжевом мешке, а внутри брюшной полости. Во время неотложной операции хирург осматривает содержимое грыжевого мешка и обнаруживает, что ущемленный конец кишечника оказывается вполне жизнеспособным. Тем временем, поврежденная петля кишечника погружается глубоко в брюшную полость.

Пристеночное

Особенностью является не полное попадание петли кишечника в грыжевые ворота, а сдавливание ее определенной части. Кишечная непроходимость не возникает, но существует большой риск отмирания одной из стенок кишки.

Грыжа Литтре

Такой вид компрессии очень схож с пристеночным сдавливанием, с той разницей что здесь симптомы развиваются гораздо быстрее. Некроз и другие осложнения могут возникать в течение первого часа сдавливания.

Независимо от видов сжатия, симптомы патологии имеют схожий характер. Защемление сопровождается сильной болью, невозможностью самостоятельного вправления выпячивания и диспепсическими нарушениями со стороны работы пищеварительной системы.

Общие признаки защемления грыжи живота

При сжатии органа происходит нарушение кровообращения, что влечет за собой развитие многих негативных симптомов. Признаки патологии можно условно разделить на ранние и поздние проявления болезни.

Ранние симптомы

Сразу после сдавливания органа человек испытывает резкую боль, часто развивается болевой шок. Интенсивность симптомов зависит от того, какой орган подвергся компрессии. При защемлении большого сальника, клинические проявления могут быть слабыми, пациент испытывает ноющую, схваткообразную боль.

Если сжатию поддаются петли кишечника, процесс может сопровождаться следующими проявлениями:

1. Резкая интенсивная боль приступообразного характера.
2. Многократная рвота, не приносящая облегчения.
3. Сильное вздутие живота, отсутствие отхождения газов.
4. Снижение, переходящее в полное отсутствие перистальтики кишечника.
5. Тошнота, длительная икота, отрыжка, изжога.

По внешним признакам для защемления характерно покраснение кожных покровов, повышение температуры в области выпячивания, плотность грыжи и ее болезненность. Важным симптомом, по которому можно диагностировать сдавливание, является отсутствие симптома на кашлевого толчка.

Поздние признаки

При отсутствии необходимой медицинской помощи, ущемленная вентральная грыжа может сопровождаться такими проявлениями:

1. Гиперемия кожи – локальный приток крови к пораженному участку.
2. Сильное повышение температуры.
3. Скопление экссудата в месте сдавливания.
4. Слабость, апатия, хроническая усталость.

Часто у пациентов наблюдается гнойное поражение (флегмона) грыжевого мешка, который также может ущемляться с последующим расплавлением стенки петли кишечника.

Ущемление внутренних грыж

Внутренние выпячивания встречаются редко, диагностируются случайно, при осмотре других внутренних органов. Образовывается патология из-за слабости естественных отверстий диафрагмы. Проявления патологии следующие:

1. Незначительная болезненность при пальпации пораженного участка.
2. Нарушение дыхания.
3. Смещение сердца противоположно от стороны защемления.
4. Наличие перистальтического шума в нижнем отделе грудной клетки.

Тяжело диагностировать защемление грыжи диафрагмы. Этот вид патологии нередко обнаруживают при ее значительном осложнении, так как признаки заболевания схожи с симптомами нарушения работы сердца, болезни легких, функции желудка.

Симптомы ущемления паховой грыжи

Ущемление паховой грыжи часто диагностируется при выпячивании в области пахового кольца. При эластичном защемлении появляются такие признаки:

• острая боль;
• невозможность самостоятельного вправления;
• общее ухудшение самочувствия.

При каловом сдавливании у больного наблюдаются следующие симптомы:

При ущемлении правосторонней паховой грыже необходим дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.

Признаки сдавливания пупочной грыжи

Патология чаще встречается у младенцев. Грыжевое образование в районе пупка может не беспокоить ребенка длительное время, но при развитии защемления симптомы имеют ярко выраженный характер. К ним относятся:

• интенсивная схваткообразная боль в месте сдавливания;
• сбой в работе органов желудочно-кишечного тракта;
• тошнота, рвота;
• запоры;
• кишечная непроходимость;
• присутствие крови в каловых массах;
• невозможность самостоятельного вправления выпячивания.

Часто присоединяется повышение температуры тела, признаки интоксикации, слабость.

Проявления защемления бедренной грыжи

Сдавливание грыжевого содержимого при бедренном выпячивании сопровождается такими признаками:

• покалывающие, схваткообразные боли, усиливающиеся при физической нагрузке;
• ощущение давления в области паха;
• метеоризм, тошнота, рвота;
• отек и покраснение тканей в области выпячивания;
• запоры, острая кишечная непроходимость.

При развитии осложнений, таких как некроз и перитонит, могут отмечается резкое повышение температуры тела, общая слабость, резкое падение артериального давления, спутанное сознание, остановка дыхания и сердца.

Защемление грыжи белой линии живота

При таком виде грыжи кишечная непроходимость встречается редко. Главными признаками компрессии органов при таких грыжах являются:

• болевой синдром;
• бледность пациента;
• общее ухудшение самочувствия;
• тошнота, рвота;
• лихорадка;
• вздутие живота.

Нередко у больного возникает шоковое состояние, возникающее на фоне сильного болевого синдрома, понижения кровяного давления, учащенного сердечного ритма.

Симптомы компрессии послеоперационных грыж

Послеоперационные грыжи возникают в местах рубцов, образовавшихся после оперативного лечения. Осложнением болезни является сдавливание внутренних органов грыжевыми воротами. Клиника ущемления грыж после операции включает следующие симптомы:

• внезапно развивающаяся боль;
• повышенное потоотделение;
• тахикардия;
• тошнота, рвота;
• отек и покраснение пораженных тканей;
• нарушение пищеварения;
• вздутие живота с невозможностью отхождения газов;
• местное или общее повышение температуры тела.

Независимо от видов сдавливания при возникновении вышеописанных признаков следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Осложнения патологии

При развитии патологии риск возникновения осложнений достаточно велик. Тяжелые последствия могут появиться, если больной обратился за медицинской помощью слишком поздно. Наиболее распространенными осложнениями являются:

Некроз

При эластичном виде патологии очень быстро происходит некроз – отмирание тканей вследствие нарушения в них тока крови и лимфы. Вначале поражается слизистый слой органа, подслизистые ткани, затем процесс отмирания распространяется на мышечный и серозный слой.

Перитонит

Грозное осложнение, встречающееся при всех видах ущемлений. При развитии патологии состояние больного резко ухудшается, нарушается функционирование всех органов и систем. Наблюдаются признаки интоксикации – слабость, тошнота, рвота, повышение температуры, апатия. Во многих случаях спасти больного не удается даже в условиях стационара.

Флегмона

Вследствие некроза кишки, попавшей в грыжевые ворота, развивается сильнейший воспалительный процесс, который со временем поражает все окружные ткани, переходит на органы брюшины. Флегмона развивается как при эластическом, так и каловом виде патологии.

Диагностика

Диагностика осложнения не составляет большого труда. Защемление легко обнаруживается методом пальпации. При визуальном осмотре больного врач обращает внимание на следующие признаки:

1. Твердость грыжевого выпячивания, болезненность образования.
2. Грыжа не исчезает при смене положения тела пациента.
3. Отрицательный симптом кашлевого толчка.
4. Перистальтика не прослушивается.

Среди инструментальных методов применяют обзорную рентгенографию, реже ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.

После постановки диагноза врач принимает решение о срочности проведения хирургического вмешательства и других необходимых манипуляциях для нормализации состояния больного.

Особенности операционного лечения

Хирургическое вмешательство при ущемлении органа проводится в экстренном порядке и заключается в следующем:

1. Ликвидация ущемления и высвобождение органа способом рассечения тканей в области грыжевых ворот.
2. Обследование пораженного органа, принятие решения о его иссечении в случае необходимости.
3. Резекция (удаление) тканей, подвергшихся некрозу.
4. Вправление органа в брюшную полость.
5. Пластика грыжевых ворот.

После операции больной проходит реабилитационный период, который заключается в приеме медикаментозных средств для исключения инфицирования тканей, соблюдении диеты (правильного питания), ношении специального бандажа.

При своевременном лечении и соблюдении профилактических мер, прогноз на выздоровление благоприятный. Рецидивы заболевания отмечаются редко и больной скоро возвращается к нормальной жизнедеятельности.

Первичное ущемление грыжи встречается достаточно редко. Оно появляется в результате очень сильного физического одномоментного напряжения, если человек предрасположен к появлению такого выпячивания. То есть, у человека вследствие такого усилия одновременно и появляется грыжа, и ущемляется.

Диагностировать ущемленную грыжу достаточно сложно. Сделать это может только опытный доктор, который не забывает о возможности его появления.

В этом и заключается опасность коварного недуга. Больной просто не в состоянии понять, что с ним происходит, и может упустить драгоценное время.

В результате этого начинается перитонит, отмирание тканей внутренних органов, а также сильная интоксикация.

Вторичное ущемление грыжи обнаруживается гораздо быстрее, так как оно развивается на фоне уже имеющегося выпячивания. То есть, пациент уже может объяснить врачу скорой помощи ситуацию.

При эластическом ущемлении внезапно появляется весьма интенсивная постоянная или нарастающая боль режущего характера в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу.

При каловом ущемлении боль появляется постепенно, но быстро прогрессирует и в течение 1 – 2 часов также достигает значительной интенсивности. Боль может сопровождаться однократной или повторной рвотой и выраженной слабостью.

Грыжа до приступа болей вправимая или частично вправимая перестает вправляться, увеличивается в размерах

Грыжей в медицине обозначают состояние, когда органы тела или ткани выступает наружу или сдвигаются со своего привычного места. Происходит это через слабости брюшной стенки и соединительных тканей организма человека.

Проявляется она заметной выпуклостью в точке выступа. Ее может заметить хирург при осмотре, да и обычный человек отметит появление странного бугорка на своем теле.

Часто, такое вываливание внутренностей может быть болезненным и вызывать неприятные ощущения. Особенно при прикосновении или взаимодействии с одеждой. Не говоря уже о моральном давлении в связи со стыдливостью появления на теле болезненного дефекта.

Ущемление грыжи в области белой линии живота происходит довольно редко. Согласно статистике, это ущемление происходит не часто в связи со своими анатомическими особенностями. Да и классическое ущемление в ситуации с грыжей белой линии живота не всегда бывает достоверным.

Очень часто в медицинской практики подозрение на ущемление грыжи в зоне белой линии живота путают с ущемлением предбрюшинной жировой прослойки. Это не является опасной клинической картиной, по сравнению с настоящим осложнением недуга.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Грыжа межпозвоночного диска: причины, симптомы, лечение

Это состояние является самым тяжелым осложнением грыжи и представляет большую опасность для больного. Ущемление грыжи живота главным образом бывает при так называемых наружных грыжах передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные).

Ущемление происходит в области грыжевых ворот, поэтому значительно чаще ущемлению подвергаются большие грыжи, выходящие из сравнительно небольших дефектов передней брюшной стенки.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов.

Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи. При симптомах эласти­ческого ущемления грыжи живота сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Симптомы ретроградного ущемления

Чаще ретроградно ущем­ляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости.

Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе вы­ше ущемляющего кольца.

В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Какие-либо попытки вправления без операции грыжи при ее ущемлении недопустимы, так как чрезвычайно часто осложняются травмой ущемленной кишки вплоть до ее разрыва.

Пациенты, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, также подлежат госпитализации в связи с опасностью развития перитонита. Спазмолитики не показаны.

Диагноз по симптомам ущемлений грыж живота подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные вос­паленные лимфатические узлы.

Этапы терапии ущемления грыж живота

При ущемлении необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную по­лость.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап лечения - послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка.

Второй этап терапии - вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап лечения - рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Мезотерапия под глаза Caregen Со, Ltd dermaheal eyebag solution

Четвертый этап лечения - определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов. Это наиболее ответственный этап операции.

Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стен­ка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап лечения ущемлений грыж живота - резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка.

Резек­цию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной бо­розды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспо­собность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с на­ложением илеотрансверсоанастомоза.

При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап - пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому.

Лечение осложненных ущемлений грыж живота

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфи­цирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка.

Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз.

Затем производят грыжесечение (второй этап) - удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения ущемления грыжи является общая и местная антибиотикотерапия.

Прогноз. Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6 ч 1. 1%, в сроки от 6 до 24 ч - 2. 1%, позже 24 ч - 8. 2%; после резекции кишки летальность равна 16%, при флегмоне грыжи - 24%.

Для ущемленной грыжи характерными являются четыре симптома. Они встречаются при любой форме защемления. К ним относится:

1. Боль резкого характера, проявляющаяся в области расположения грыжи;
2. Выпячивание не удается вправить даже в лежачем состоянии;
3. Грыжа болезненна и постоянно напряжена;
4. Кашлевой толчок не передается.

В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Рентген позвоночника покажет ли грыжу

Риск ущемления грозит любому виду патологического выпячивания, вне зависимости от его локализации, анатомического расположения и грыжевого содержимого. Основной провоцирующий фактор – быстрое и сильное сокращение мышц живота, при котором резко возрастает давление на грыжевые ворота изнутри.

Грыжи ущемленные четко классифицируют по различным показателям. Это помогает хирургу безошибочно определиться с видом и объемом операции.

1. По анатомическому расположению

2. По органу, ущемленному в грыжевых воротах

3. По характеру ущемления

4. По степени сдавления выпавшего органа

При уточнении характера грыжи и вида ущемления важны жалобы больного.

Основной признак любого вида ущемленной грыжи – болевой синдром, который отличается в зависимости от локализации, вида и степени ущемления. Боль может захватывать только область грыжи или распространяться по всей полости живота.

Больного с признаками ущемления грыжи направляют на операцию в экстренном порядке. Хирургическое вмешательство имеет статус «по жизненным показаниям»: это значит, что единственное противопоказание – явное предсмертное состояние больного.

Что говорят врачи о лечении суставов

Ущемленная грыжа выступает в качестве постепенного или внезапно происходящего сдавления в кольце грыжевых ворот – отверстии, через которое осуществляется выход грыжевого образования наружу – области какого-либо органа, относящегося к брюшной зоне. Ввиду такой компрессии наступает нарушение процесса кровоснабжения этого органа, и впоследствии устанавливается его некроз – омертвение поврежденных тканей живого организма, которое сопровождается окончательным прекращением их функционирования. Защемление грыжи может охватывать как внутренние грыжи (происходят в диафрагмальных отверстиях, а также в карманах, образующих брюшную полость), так и наружные (наблюдаются в разнообразных дефектах и щелях, покрывающих стенки тазового дна и живота).Чтобы выяснить, как лечить грыжи с ущемлением, необходимо подробно изучить сущность этой патологии, ее признаки, проявляющуюся симптоматическую картину и разработанные методы избавления.

Механизм возникновения, которым обусловливается рассматриваемая болезнь, и классификация ее видов

Ущемленная грыжа, если рассматривать механизм ее появления, дифференцируется на две принципиально отличающиеся разновидности, которые включают эластическое ущемление, а также каловое. Для грыж с ущемлением первого типа характерна следующая ситуация: ущемление образуется после неожиданного выхода через зону узких грыжевых ворот большого количества брюшных внутренностей в тот момент, когда под воздействием высоких физических нагрузок резко повышается степень внутрибрюшного давления. Ввиду странгуляции – сдавления – в области узкого кольца, представляющего грыжевые ворота, осуществляется ишемия тех органов, которые были ущемлены, вследствие которой больной человек начинает испытывать острую болезненность. Эластическая ущемленная грыжа, которая не была ликвидирована, ведет к стремительному некрозу, которому подвергается все грыжевое содержимое и который наступает на протяжении нескольких часов, не меньше двух.Среди видов ущемления грыж также различают каловое ущемление, при котором странгуляция содержимого грыжи происходит по причине резкого переполнения, наступающего в приводящем отделе кишечной петли.Ущемленная грыжа первой разновидности возникает при условии наличия узких грыжевых ворот, что касается каловых ущемлений, то они нередко наблюдаются при широких воротах грыжевого выбухания. При эластических ущемлениях большое значение имеет физическое напряжение, в то время как при каловых странгуляциях в качестве определяющего фактора выступает нарушение, которое связано с кишечной моторикой, а также замедление перистальтики – волнообразного сокращения стенок, образующих пищевод, кишечник, желудок и содействующих продвижению к выходным отверстиям их содержимого. Для ущемленной грыжи характерно распространение на разные органы, которые являются грыжевым содержимым.В медицине разработана и другая классификация грыжевых выпячиваний с ущемлением, которая основа на таком критерии, как их локализация, то есть место расположения. На ущемленную паховую грыжу приходится до шестидесяти процентов случаев относительно общего количества обнаруживаемых защемлений, соответственно, частота паховых грыж в хирургической практике наибольшая. Диагностика затруднена в случае ущемления канальной грыжи в области глубокого внутреннего кольца пахового канала, выявить подобный патологический процесс можно только при условии очень тщательного осмотра.Следует различать ущемление паховой грыжи и паховый лимфаденит – одну из разновидностей воспаления, которое поражает лимфоузлы, острый орхоэпидидимит – мужское урологическое заболевание, характеризующееся обширным воспалением в зоне яичек и придатков, опухоль яичка, опухоль семенного канатика, водянку яичка – последнее также называется гидроцеле и подразумевает болезнь, при которой в яичке отмечается скапливание жидкости, водянку семенного канатика – фуникулоцеле, выделяется процессом скапливания жидкости вдоль семенного канатика, а также ущемленное бедренное грыжевое выбухание.В случае пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита, как правило, отсутствуют анамнестические (под анамнезом понимается совокупность сведений, которые были получены в ходе медицинского обследования посредством расспроса самого пациента и/или лиц, знающих его) указания на предшествующее грыжевое формирование, не присутствует ни резко выраженная болевая симптоматика, ни рвота, а болезненности сопутствует раннее повышение температуры тела. Диагностика болезни осуществляется при помощи физикального осмотра больного.

Важно : что касается орхоэпидидимита, то при нем всегда выявляется увеличенное болезненное яичко вместе с его пораженным придатком!

Онкологические заболевания, которые связаны с яичком и семенным канатиком, не сопровождаются внезапным возникновением симптоматической картины, указывающей на ущемленную паховую грыжу. При тщательном пальцевом исследовании зоны пахового канала такое патологическое состояние, как грыжевое выхождение с ущемлением, исключается без каких-либо трудностей.
Ущемленная бедренная грыжа регистрируется в среднем у двадцати пяти процентов людей по отношению ко всем клиническим случаям ущемленных грыж. Для подтверждения развития этого типа грыжеобразований с защемлением проводится дифференциальный диагноз между ущемленной паховой грыжей, описанной ранее, острым бедренным лимфаденитом и варикотромбофлебитом – наиболее распространенной формой тромбофлебита, при которой тромбом, то есть кровяным сгустком, закупориваются вены, трансформированные варикозом (подкожным вздутием).Для того чтобы установить острый бедренный лимфаденит, используются данные анамнеза наряду с результатами объективного исследования, которые указывают на отсутствие ущемленной бедренной грыжи. Внимание акцентируется на язвах, ссадинах, гнойниках, которые локализируются на нижних конечностях, так как они служат для инфекции входными воротами.Диагностика варикотромбофлебита также не вызывает у лечащего специалиста существенных затруднений. Учитываются признаки, которые сигнализируют о течении тромботического процесса в подкожных венах, расположенных ниже, и выражаются в гиперемии, болезненности и шнуровидном тяже по ходу вены. Хирургическое вмешательство, которое осуществляется по поводу ущемленной бедренной грыжи, признано в техническом отношении наиболее сложным, поскольку оперативный доступ к шейке грыжевого мешка слишком узок и близко расположены анатомически важные образования, такие как паховая связка, бедренные суставы.Ущемленная пупочная грыжа диагностируется в десяти процентах случаев от общего количества грыж с защемлением. Клиническая картина такого ущемления, которое возникло на фоне вправимого грыжевого выбухания, настолько характерна, что практически не представляется возможной постановка диагноза какой-либо иной патологии. Наличие или отсутствие процесса передачи кашлевого толчка служит единственным отличительным диагностическим проявлением.Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа регистрируется в хирургической практике достаточно редко. Ввиду обширных сращений кишечника, а также его деформаций и перегибов в зоне послеоперационных грыжевых формирований зачастую появляется острый болевой синдром наряду со спаечной кишечной непроходимостью, эти признаки относят к результату защемления грыжевого выпячивания, но подобная ошибочная диагностика не отражается на пациенте принципиально, потому что в обоих случаях приходится экстренно выполнять операцию. Хирургическое вмешательство при ущемленной вентральной грыже, образовавшейся после проведения операции, реализуется под наркозом.Защемленная внутренняя грыжа часто характеризуется как ложное ущемление грыжи, поскольку установлено отсутствие области грыжевого мешка. Ущемленные внутренние грыжевые выхождения могут проявляться той симптоматикой, которая свойственна острой кишечной непроходимости, то есть подразумеваются болевые ощущения в зоне живота, задержка у пациента газов и стула, а также другие рентгенологические и клинические признаки. Проводимая до хирургической инвазии диагностика пристеночных защемлений, которым подвергаются полые органы, является крайне сложной.

Патогенез при грыжевых выхождениях с ущемлением

В тот момент, когда осуществляется ущемление, в районе грыжевого мешка начинает образовываться замкнутая полость, которая содержит отдельный орган или несколько органов с нарушенным кровообращением. В месте, где сальник, кишечная петля или другой орган сжимаются, появляется борозда, определяемая в медицине термином «странгуляционная».На первых этапах вследствие того, что кровообращение нарушается, в полости кишки появляется венозный стаз, который вскоре приводит к отечным явлениям во всех слоях, формирующих кишечную стенку. Одновременно с описанным процессом наблюдается диапедез – выхождение – форменных кровяных элементов вкупе с плазмой, который устремлен и в просвет ущемленной ранее кишки, и в грыжевый мешок. В области замкнутого просвета кишки, которая была ишемизирована, запускается разложение содержимого кишечника, данный процесс характеризуется активным образованием токсинов. Защемленная петля кишки достаточно быстро (если происходит эластическое ущемление, то в течение нескольких часов) подвергается некрозу, охватывающему сначала слизистую, далее поражающему зону подслизистого слоя, затем мышечную оболочку, а на последней стадии – серозную. При ущемлении, помимо участка кишки, находящегося в грыжевом мешке, страдает и приводящий отдел этой кишки, который сосредоточен в брюшной полости.

Внимание : перечисленные выше факторы обусловливают высокий уровень летальности, которым определяются ущемленные грыжи, по этой причине целесообразна не только ранняя операция, но и реализация энергичной постоперационной восстановительно-реабилитационной терапии!

Ретроградное ущемление и пристеночное ущемление рассматриваются в качестве особых типов грыжеобразования с защемлением. Ретроградные ущемленные грыжи, которые также в медицине известны как W-образные, выделяются нахождением в области грыжевого мешка по меньшей мере двух кишечных петель, при этом состояние последних можно описать как относительно благоприятное. Что касается третьей петли, которая размещена в брюшной полости и служит для соединения двух упомянутых, то в ней устанавливаются значительные изменения. Данная разновидность защемлений регистрируется нечасто, однако ее течение гораздо тяжелее, чем развитие обычного ущемления, так как прогрессирование основного патологического процесса сконцентрировано не в грыжевом мешке, который замкнут, а в открытой брюшной полости.Что такое Рихтеровское ущемление? Грыжа Рихтера, или пристеночное ущемление – это патологическое состояние, при котором кишка сдавливается частично, а не на всю свою величину. Механическая кишечная непроходимость не отмечается, но присутствует опасность наступления некроза кишечной стенки. Грыжа Рихтера не встречается при грыжевых выбуханиях, которые обладают крупными размерами, она характерна для грыжевых формирований небольшой величины и с узкими грыжевыми воротами. Рихтеровское ущемление грыжи в скользящей грыже, поражающей мочевой пузырь, приводит к расстройствам дизурического типа, предполагающим болезненное учащенное мочеиспускание, а также гематурию – наличию в моче количества крови, которое превосходит физиологическую норму.

Общая симптоматика, которая сигнализирует о прогрессировании грыжевых выпячиваний с ущемлением

При жалобах пациента на внезапно появившиеся в животе болевые ощущения, особенно если им сопутствуют симптомы, которые свидетельствуют о кишечной непроходимости, всегда необходимо исключить вероятность защемления грыжи, используя признаки ущемления грыжи, характеризуемые четырьмя указанными ниже состояниями:

• резкий болевой синдром поражает область грыжи или весь живот;
• грыжевое формирование не может вправляться;
• грыжевое выбухание отмечается болезненностью вкупе с напряженностью;
• кашлевой толчок не передается.

Симптомы ущемленной грыжи прежде всего выражаются в боли. Уровень интенсивности болевой симптоматики настолько высок, что больному человеку становится очень трудно удерживаться от криков и стонов. В подавляющем большинстве клинических случаев острота болевых ощущений не изменяется до тех пор, пока не осуществляется некроз того органа, который был защемлен, с сопутствующей ему гибелью интрамуральных – внутристеночных, локализирующихся в стенках полых органов – нервных элементов.Невправляющееся грыжевое образование выступает в качестве такого симптома, который имеет определяющее значение при условии присутствия защемления свободной грыжи, ранее поддающейся вправлению. Напряжение, которое распространяется в грыжевом выхождении, вместе с некоторым ростом последнего сопутствуют защемлениям, которые могут охватывать как невправимую, так и вправимую грыжу, в этой связи подобный признак является более существенным для успешного распознавания врачом ущемления, чем такой симптом, как невправимость грыжевого выхождения. Обычно выбухание, помимо напряженности, приобретает и заметную болезненность, на которую ссылаются и сами пациенты в процессе пальпаторного обследования грыжи, то есть ее ощупывания пальцами, а также при любых попытках совершения вправления образовавшегося грыжевого формирования.
Факт отсутствия передачи в зоне грыжи кашлевого толчка признан самым важным признаком, информирующим о произошедшем ущемлении. Кашлевой толчок в область грыжевого выпячивания не может быть передан потому, что в момент защемления грыжевый мешок подвергается разобщению со свободной зоной брюшной полости и превращается в изолированный фрагмент. По этой причине давление внутри брюшной полости, которое во время кашля повышается, перестает передаваться в район грыжевого мешка, это состояние называется отрицательным симптомом кашлевого толчка. Больные люди пожилого возраста, страдающие ущемленной грыжей многие годы, имеют склонность к многолетнему применению специального медицинского бандажа. У них в зоне грыжеобразования вырабатывается постепенное привыкание к болевым ощущениями и другим дискомфортным состояниям, поэтому принципиально важно в случае появления подозрения на защемление установить, присутствуют ли в характере испытываемого ими болевого синдрома какие-либо изменения, бывают ли у таких пациентов моменты возникновения интенсивной боли, которые могут указывать на защемление, и когда именно они происходят, а также проявляются ли иные необычные симптомы.Выше была изложена та симптоматическая картина, которая присуща главным образом ущемлениям эластического типа. Что касается калового ущемления, то оно обладает теми же закономерностями патогенеза, однако его течение характеризуется как менее яркое. При каловых защемлениях степень болевого синдрома не столь выражена, явления интоксикации развиваются медленнее, наступление некроза той кишки, которая была ущемлена, фиксируется позднее.

Осторожно : ущемление калового вида признано таким же опасным, как и его эластическая разновидность, и поскольку конечный результат обоих заболеваний одинаков, то и лечебная тактика в случае их диагностирования едина!

Лечение грыжевых выбуханий с процессом ущемления

Хирургическая тактика при ущемленной грыже указывает на необходимость экстренного проведения оперативного лечения, при этом не имеет значения, к какому типу относится данное грыжевое формирование и каков срок обнаруженного защемления.В качестве единственного противопоказания к совершению хирургического лечения ущемленной грыжи выступает агония у пациента, то есть состояние, при котором вследствие резкой гипоксии – пониженного содержания в отдельных тканях и органах или организме кислорода – глубоко угнетаются жизненно важные функции, и у человека исчезает болевая чувствительность, он теряет сознание, угасают его зрачковый, корнеальный (роговичный) – рефлекс, который относится к безусловным и вследствие которого глазная щель смыкается при раздражении роговицы глаза – а также кожные, сухожильные рефлексы.Категорически запрещены любые попытки проведения вправления грыжевых образований как на догоспитальной фазе, так и непосредственно в самом стационаре, так как существует угроза перемещения в область брюшной полости того органа, который был подвержен необратимой ишемии. Однако в некоторых клинических случаях выполнение хирургического вмешательства может являться для пациента еще большей опасностью, чем вправление грыжевого образования, например, это касается тех больных людей, характер течения болезни у которых ввиду наличия каких-либо сопутствующих заболеваний может быть оценен как крайне тяжелый и у которых с установления защемления, произошедшего при лечащем враче, прошло не более одного часа. В подобных ситуациях осторожные попытки выполнения вправления вполне могут быть предприняты. Если ущемление было зафиксировано небольшое количество времени назад, то вправление грыжевого выпячивания возможно даже у детей и в особенности у тех, чей возраст относится к раннему, так как у них в отличие от взрослых людей брюшная стенка более эластичная, а деструктивно-дистрофические изменения затрагивают защемленные органы гораздо реже.Иногда пациенты, которые когда-либо уже пробовали вправлять собственную грыжу и боятся предстоящего им оперативного вмешательства, начинают производить часто достаточно грубые и многократные попытки вправления защемленных грыжевых формирований, осуществляя это в домашних условиях. В этой связи может возникнуть такое состояние, которое описывается как мнимое вправление грыжи и признано одним из самых серьезных осложнений рассматриваемого патологического процесса.Предоперационная подготовка больного человека подразумевает выведение из организма мочи, сбривания волос с области операционного поля и проведение ее гигиенической подготовки.Процесс обезболивания многими хирургами осуществляется при помощи местной анестезии, поскольку считается, что она не провоцирует нежелательное вправление грыжевого выбухания, но предпочтение вне зависимости от места дислокации грыжи с ущемлением следует отдавать либо спинальной анестезии, либо наркозу, используемому в случае возникновения необходимости расширения объема хирургической инвазии, которая связана с перитонитом или кишечной непроходимостью.

Ущемление грыж брюшной полости происходит как осложнение при несоблюдении назначенного режима. Это опасное состояние, при котором в грыжевых воротах сжимаются внутренние органы, а за этим следуют опасные для жизни нарушения.

Все грыжи брюшной полости требуют хирургического лечения в связи с риском ущемления.

Больным с таким диагнозом назначается щадящий режим, диета, бандаж, лекарства и другие мероприятия. Все это помогает исключить защемление грыжи живота до момента проведения операции. Грыжи брюшной полости бывают разных видов, зависимо от расположения. Они имеют некоторые отличительные симптомы и факторы защемления.

Как происходит ущемление грыжи

Через просветы в брюшной полости по определенным причинам могут выходить внутренние органы. В норме естественные отверстия узкие и эластичные, но когда нарушается давление внутри брюшной полости или происходит травмирование связок, ткани слабнут и просветы расширяются.

Чаще свое анатомическое место покидают кишечник, часть желудка, мочевой пузырь, сальник, почки, придатки матки. Происходит это в области белой линии живота, пупочного кольца, паха и бедра.

Свое название грыжа получает по месту, в котором возникает. Чаще у взрослых и детей диагностируются паховые и пупочные грыжи, реже дефект происходит в просвете белой линии и бедра.

Все грыжи живота, в отличие от диафрагмальных и позвоночных, имеют один общий симптом – припухлость в форме шишки непосредственно в месте выпячивания органов. Дефект может быть самых разных объемов, иногда хирургам приходится удалять гигантские грыжи в паху и около пупка, когда в воротах находится часть кишки или весь орган.

Грыжа состоит из следующих элементов:

• содержимое – часть одного или нескольких органов;
• ворота – область выхода органов между мышцами и связками;
• мешок – образование из кожи или части органа, окружающее содержимое.

Ущемление грыжи может произойти в области грыжевого мешка и ворот. В этот момент содержимое начинает сдавливаться, нарушается кровообращение, происходит некроз тканей.

Внутренние органы могут ущемляться в момент внезапного повышения нагрузки и внутрибрюшного давления. Первые признаки касаются ощущений. Появляется сильная боль в области дефекта, она иррадиирует в спину и ноги. Когда давление резко повышается, грыжевые ворота растягиваются, в мешок попадает больше органов, затем отверстие возвращается до прежних размеров. Так и происходит ущемление.

Различают первичные и вторичные ущемления. В первом случае осложнение возникает сразу с момента появления грыжи. Предшествует этому высокая нагрузка, вследствие чего органы выходят под кожу или в соседнюю полость и сразу же ущемляются в области грыжевых ворот или мешка. Вторичное ущемление происходит не сразу, а может в любой момент появиться при уже существующей грыже.

Симптомы

Защемление грыжи живота дает симптомы ранние и поздние. Первым тревожным сигналом будет боль и невправимость дефекта. Поздние начинаются в процессе ишемии и отмирания тканей в грыжевом мешке.

Ранние признаки ущемления грыж брюшной полости с зажатием части кишечника:

• интенсивная приступообразная боль;
• многократная рвота без облегчения;
• икота, изжога, отрыжка;
• заметное, но незначительное увеличение объема брюшной полости;
• вздутие живота без отхождения газов.

При защемлении сальника симптоматика менее выражена. Присутствует боль, есть тошнота, но без рвоты. Внешне осложнение увеличивается, становится плотным. Специфическим признаком ущемления будет отсутствие кашлевого толчка.

Ущемление можно определить самостоятельно, особенно когда грыжа уже была диагностирована и больной знает о существующем риске осложнений. К хирургам часто обращаются с жалобой на боль и невозможность править дефект, что не затруднит поставить правильный диагноз.

Поздние симптомы защемления грыжи, независимо от сдавленного органа:

• покраснение кожи над выпячиванием;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• общее недомогание, апатическое состояние;
• хроническая усталость;
• лихорадка, повышение температуры до 40 градусов.

Реже можно наблюдать такое осложнение, как флегмона. Гнойный процесс несет особую угрозу, быстро переходя на соседние ткани.

Паховая

При паховом ущемлении происходит отек в области промежности, припухлость увеличивается и болит. Это дополняется невозможностью вправить грыжу, увеличением ее размера. Самочувствие ухудшается, повышается температура, наблюдается задержка мочеиспускания, запор, вздутие.

Зажатие мочевого пузыря приводит к болезненному отхождению мочи. Когда страдает кишечник, стул отсутствует, скапливаются газы, что еще больше усугубляет состояние.

Пупочная

Ущемление органов в области пупочного кольца имеет ярко выраженную симптоматику:

• приступообразная боль;
• отсутствие стула, запор;
• урчание в животе, метеоризм;
• рвота с кровью, выделение крови с калом;
• невправимость дефекта;
• постоянная тошнота и многократная рвота без облегчения;
• сопутствующие нарушения органов ЖКТ.

Пупочные грыжи часто проявляются с интоксикацией, слабостью, головокружением, нарушением координации, спутанностью сознания.

Бедренная

Бедренное выпячивание встречается относительно редко. Оно появляется на передней поверхности бедра. Наиболее тяжелыми осложнениями будут перитонит и некроз тканей.

Зажатие органов при бедренной грыже проявляется такой клиникой:

• боль, усиливающаяся во время движения и натуживания;
• показывание кожи ноги;
• диспепсические симптомы;
• воспаление кожи в области грыжи;
• частые запоры, что может закончиться кишечной непроходимостью.

Белой линии живота

При грыже белой линии практически никогда не возникает кишечной непроходимости, что отличает это вид заболевания от других. Но есть риск шокового состояния вследствие нарушения кровообращения.

Симптомы компрессии органов при выпячивании в области белой линии живота:

• вздутие живота;
• анемический синдром, бледность кожи;
• тахикардия, гипотония;
• диспепсия;
• общее недомогание.

Виды ущемления грыж брюшной полости

Различают ретроградное, каловое, пристеночное, эластичное, смешанное ущемление. От этого и будет зависеть клиническая картина. Защемление также может быть внутренним и внешним, зависимо от области расположения.

Виды ущемления и их отличительные характеристики:

1. Эластичное .

Появляется под влиянием высокой нагрузки на брюшную полость. Резкое повышение давления «выталкивает» органы в грыжевой мешок, где они и сдавливаются, чему способствует растяжение грыжевых ворот в момент сильного напряжения мышц.

1. Каловое.

Имеет другой механизм развития. Происходит постепенное скопление каловых масс в части кишечника, находящейся в грыжевом мешке. Причиной будет не повышение нагрузки, а значительное увеличение петли кишки, что приводит к сдавливанию. Сопутствует этому нарушение моторики ЖКТ, чаще такой вариант ущемления наблюдается у пожилых.

1. Смешанное .

Ущемление происходит по причине скопления каловых масс или высокой нагрузки, эти факторы сочетаются, в то время как только один из них не мог бы привести к осложнению в силу незначительной выраженности. Сопровождается состояние всеми типичными для ущемления признаками.

1. Ретроградное .

Происходит сдавливание одновременно нескольких сегментов кишечника, но один страдает больше всего, его и нужно спасать от воспаления и некроза. Диагностируется редко, преимущественно при гигантских грыжах.

1. Пристеночное .

Ущемление части петли кишечника, что случается при неполном ее прохождении через грыжевые ворота. Заканчивается это некрозом, а вот непроходимость кишки случается редко.

Чем опасно ущемление

Больной с ущемленной грыжей живота сразу же должен быть госпитализирован. Как только органы сдавливаются, начинаются необратимые процессы, медлить с операцией опасно.

Попытки вправить осложненную грыжу никогда не дадут желаемого результата, напротив, только усугубят и так тяжелое состояние. Грыжевой мешок может разорваться, тогда появляются признаки перитонита или «острого живота»: брюшная полость твердая, увеличивается в объеме. Больной при этом терпит сильнейшую боль.

Ущемленная грыжа живота приводит к таким последствиям:

1. Некроз – отмирание органов в грыжевом мешке. Это происходит вследствие нарушения притока крови и оттока лимфы. Сначала отмирает слизистая оболочка, затем процесс переходит на мышечный слой, что уже не позволит сохранить орган.
2. Флегмона – развивается вследствие некроза, но не только. Состояние больного сильно ухудшается, нарушается процесс пищеварения, появляются признаки интоксикации. Воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани.
3. Перитонит – острое нарушение, при котором воспаляется брюшина. Состояние крайне тяжелое, целью неотложной помощи будет спасти жизни больного, что удается не всегда, даже при своевременно оказанном лечении.

Как диагностируется

Защемление определяется врачом уже при внешнем осмотре пациента и пальпации брюшной полости. Основными диагностическими признаками будут твердость выпячивания, невозможность вправления, отсутствие кашлевого толчка.

Дополнительно применяется метод рентгенографии и УЗИ брюшной полости. После исследования хирург принимает решение о проведении экстренной операции. После основного лечения проводится консервативная терапия для нормализации состояния больного, профилактики рецидива и послеоперационной (вентральной) грыжи.

Методы лечения

После обследования и подтверждения ущемления больной госпитализируется в хирургическое отделение. От того, насколько быстро пациент попадет к врачу, зависит тип операции и вероятность появления осложнений.

Подготовка к операции проходит быстро. Подбирается вариант анестезии, затем ставится катетер и промывается желудок. Экстренная операция проводится с применением перидуральной анестезии.

Операция

Хирургическое лечение при ущемленной грыже состоит из следующих этапов:

1. Разрез кожи.
2. Послойное рассечение тканей для создания доступа к грыжевому мешку.
3. Вскрытие грыжи, удаление жидкости.
4. Рассечение грыжевого кольца.
5. Определение жизнеспособности органов.
6. Резекция поврежденной части кишки.
7. Пластика грыжевых ворот с установкой импланта или натяжением тканей.

Реабилитация

После операции некоторое время тревожит болевой синдром, потому назначаются обезболивающие лекарства и уколы. Когда лечение прошло без осложнений, пациент выписывается из стационара на 3-5 день. Врач назначает лекарственную терапию, ношение бандажа, режим покоя и диету.

Ранний период восстановления включает такие мероприятия:

• прием обезболивающих средств и антибиотиков в случае осложнений;
• постельный режим, любые движения допустимы только в бандаже;
• исключение нагрузки на мышцы живота;
• профилактика запоров и вздутия;
• соблюдение диеты;
• прием общеукрепляющих средств, иммуномодуляторов, витаминов.

Послеоперационный бандаж будет важной мерой после хирургического лечения. Проведение экстренной операции повышает риск повторного заболевания, а предупредить это можно, создав условия для равномерной нагрузки на мышцы разных групп.

Бандаж – это временная мера, и уже после заживления раны и восстановления сил организма нужно от него оказаться, и заняться укреплением мышц пресса, которые и будут выполнять функцию поддерживающего корсета на протяжении всей жизни.

Рецидив грыжи живота

Причинами повторного развития заболевания будут врачебные ошибки и несоблюдение режима после операции. Независимо от фактора, лечение рецидивного заболевания будет проводиться хирургически. Случается и такое, что один больной за жизнь может перенести несколько операций, что связано с часто повторяющейся грыжей. И после любой хирургической техники есть риск ущемления.

Что влияет на развитие грыжи после операции:

• несоблюдение режима покоя;
• нарушение диеты;
• скорое возвращение к физической работе;
• отказ от ношения бандажа;
• выбор неподходящей техники операции;
• врожденная слабость мышц, что нельзя исправить хирургически.

С целью профилактики рецидива хорошо будет заняться лечебной гимнастикой, а в дальнейшем записаться в спортзал и выполнять упражнения на мышцы пресса, ног и спины регулярно. Лишний вес также способствует выпячиванию органов и слабости связок, об этом нужно позаботиться, пересмотрев питание и образ жизни.

После операции многим необходимо избавиться от вредных привычек, которые способствуют износу мышц и преждевременному их старению. Это касается курения, алкоголя, гиподинамии. Имеют значение и системные заболевания, которые сопровождаются кашлем, расстройством пищеварения. Эти факторы способствуют повышению внутрибрюшного давления, что в результате ведет к повторному заболеванию.

Это состояние является самым тяжелым осложнением грыжи и представляет большую опасность для больного. Ущемление грыжи живота главным образом бывает при так называемых наружных грыжах передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные). Ущемление происходит в области грыжевых ворот, поэтому значительно чаще ущемлению подвергаются большие грыжи, выходящие из сравнительно небольших дефектов передней брюшной стенки.

Симптомы развития ущемления грыжи живота

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи. При симптомах эласти­ческого ущемления грыжи живота сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление грыжи чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссу­дация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинают­ся со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим коль­цом.

С течением времени патоморфологические симптомы ущемления прогрессируют:

Наступает гангрена ущемленной кишки.

Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния.

Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.

Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом.

Стенка киш­ки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и пе­ритонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника (см. "Непроходимость ки­шечника").

Ущемленным в грыжевом мешке может оказаться почти любой орган брюшной полости, однако чаще всего это петля тонкой кишки или ее стенка, реже сальник или толстая кишка. Нередко симптом ущемления возникает после форсированного подъема тяжести, в связи с повышением внутрибрюшного давления. Выделяют грыжи первичные ущемленные (грыжа возникает впервые на фоне физической нагрузки) и вторичные (ущемление происходит на фоне уже существовавшей грыжи).

Ранние симптомы ущемленной наружной грыжи живота

Наружное ущемление характеризуется внезапным появлением в ней резких болей и ее потерей способности вправляться в брюшную полость. Характер клинических проявлений при ущемленной грыже в основном зависит от того, какой орган брюшной полости подвергся сдавлению. При ущемлении кишечной петли возникает картина странгуляционной, обычно тонкокишечной непроходимости с достаточно яркими проявлениями:

резкие схваткообразные боли,

задержка газов,

усиленная периодическая перистальтика кишечника.

Ущемление в грыжевом мешке сальника характеризуется менее выраженными болями, непостоянной однократной рвотой, имеющей рефлекторный характер.

Местное ущемление представляет собой плотное, резко болезненное образование, располагающееся в области грыжевых ворот под кожей передней брюшной стенки. Вследствие изоляции от брюшной полости оно в отличие от свободной грыжи не увеличивается при натуживании. По этой же причине возникает и другой характерный признак патологии – потеря грыжевым выпячиванием способности передавать кашлевой толчок.

Перкуторно определяется притупление (если грыжевой мешок содержит сальник) или тимпанит (когда в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ). В большинстве случаев диагноз ущемленной грыжи не представляет затруднений, тем более что больные обычно знают о наличии у них грыжи и сами заявляют о том, что вслед за появлением резких болей они не в состоянии вправить грыжу, раньше без труда вправлявшуюся в брюшную полость; при грыже передней брюшной стенки ущемление очень редко бывает первым ее клиническим проявлением.

Поздние признаки ущемления грыжи

Часто со значительным опозданием распознаются ущемленные грыжи у пожилых людей с пониженной реактивностью, когда боли в области ущемления грыжи выражены нерезко и основной жалобой являются боли в животе и рвота (последствия ущемления кишки). Трудности распознавания значительно усугубляются в тех случаях, когда ущемленная грыжа имеет сравнительно малые размеры, особенно у больных со значительно развитым подкожным жировым слоем. Осмотр и пальпация мест возможных грыжевых выпячиваний (паховые кольца, бедренный канал, пупок, рубцы после предшествовавших операций) – обязательный элемент обследования пациентов с болями в животе.

В первые часы после ущемления грыжи кожа, покрывающая грыжевой мешок, остается неизмененной, однако в тех случаях, когда больные обращаются за медицинской помощью очень поздно, на 2-3-и сутки после развития ущемления, возможны явления флегмоны в области грыжи (гиперемия кожи, инфильтрация тканей, резчайшая болезненность, лихорадка, местное повышение температуры). Это обусловлено некрозом ущемленной петли, ее омертвением и переходом инфекции на окружающие ткани (грыжевой мешок и покрывающая его кожа).

Симптомы ущемленной внутренней грыжи живота

Кроме наружных грыж существуют так называемые внутренние грыжи, которые также могут ущемляться. Особого внимания заслуживают грыжи купола диафрагмы, почти всегда левого. Ущемление в них органов брюшной полости (чаще всего желудка или толстой кишки) при их проникновении в левую плевральную полость сопровождается резкими болями в левой половине грудной клетки, мучительной рвотой (часто с кровью) или признаками кишечной непроходимости. Кроме симптомов ущемления грыжи в виде поражения органов брюшной полости, столь же остро возникают расстройства дыхания, резкая тахикардия, падение артериального давления, бледность, цианоз, обусловленные сдавлением легкого и смещением средостения органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость.

При осмотре у пациента выявляют:

смещение сердца в здоровую сторону,

притупление перкуторного звука или тимпанит,

ослабленное дыхание или его отсутствие,

иногда – перистальтические шумы над нижними отделами грудной клетки слева,

умеренную болезненность при пальпации верхних отделов живота.

Ущемление диафрагмальной грыжи, как правило, не распознается или диагностируется со значительным опозданием (у больных подозревают спонтанный пневмоторакс, гемопневмоторакс, предпринимают чрезвычайно опасные и противопоказанные в этих случаях плевральные пункции).

Следует помнить о возможности ущемления диафрагмальной грыжи живота у лиц, в анамнезе которых имеются ранения грудной клетки или переломы костей таза. При этих переломах иногда возникают «закрытые», без повреждения наружных покровов разрывы левого купола диафрагмы. Образующиеся вследствие этого свободные диафрагмальные грыжи несколько лет могут существовать бессимптомно и проявиться лишь грозной картиной внезапного ущемления. Диагноз диафрагмальной грыжи в стационаре может быть уточнен при рентгеновском исследовании органов грудной клетки.

Симптомы ущемления являются показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворитель­ным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флег­моны грыж и проявления признаков патологии. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедрен­ной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагностика ущемленной грыжи живота

Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента на­чала развития данного осложнения. Основными признаками патологии являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляв­шейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое со­стояние. Местными признаками ущемления являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке на­ходится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук

Таким образом, диагноз ставится на основании следующих клинических критериев:

Острая боль в области ранее существовавшей грыжи или в животе.

Появление или увеличение, уплотнение, болезненность невправимого грыжевого выпячивания.

Отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Симптомы ущемления приходится дифференцировать от грыжи невправимой, которая обычно имеет многолетнюю давность, и представляет собой мешок, сращенный с вышедшими в него органами брюшной полости. Однако даже при невправимой грыже и упорных указаниях больных на стабильность вида и величины грыжи появление резких болей должно быть расценено как возможное ущемление в ней органов брюшной полости. В подобных случаях больные также должны быть экстренно госпитализированы.

Дифференциальный диагноз ущемления паховой и бедренной грыжи проводят с паховым или бедренным лимфаденитом (наступает постепенно, протекает на фоне высокой лихорадки и озноба, часто имеет входные ворота на бедре или голени, не сопровождается явлениями кишечной непроходимости). Кроме того, ущемленную паховую грыжу живота дифференцируют с острой водянкой яичка и острым орхоэпидидимитом (по тем же клиническим признакам) и с перекрутом яичка и семенного канатика (возникает в возрасте 16-21 года, характеризуется высоким стоянием болезненного при пальпации яичка, наличием кашлевого толчка и отсутствием грыжевых ворот).

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследовани­ем только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем мож­но прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутрен­него отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко.

Формы ущемления грыжи и их проявления

Симптомы ретроградного ущемления

Чаще ретроградно ущем­ляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе вы­ше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обна­ружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассе­чения ущемляющего кольца вывести из брюш­ной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретро­градное ущемление во время операции оста­нется нераспознанным, то у больного разовьет­ся перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное грыжевое ущемление в животе

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем коль­це, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепле­ния брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже - в пупочных. Рас­стройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Диагноз ущемления этой формы представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночная патология отличается от ущемления кишки с ее бры­жейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут от­сутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в об­ласти грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется не­большое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распо­знать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощу­пать небольшую припухлость под паховой связкой.

Осложнения грыжевого ущемления

Нача­ло осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной не­проходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, от­мечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургиче­ского лечения состояние больного с грыжей живота быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отеч­ность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Осложнения самостоятельно вправленных ущемленных грыж

Больной с ущем­ленной самопроизвольно вправившейся грыжей живота должен быть госпитализи­рован в хирургическое отделение. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишечного кровотечения.

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или" внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в прием­ное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кро­вотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический ста­ционар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динами­ческом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, в настоящее время наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут про­изойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до раз­рыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержи­мым, ущемленным в области шей­ки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве парие­тальной брюшины в области шей­ки грыжевого мешка может про­изойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляю­щим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространст­во.

Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро раз­виться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные:

насильственное вправле­ние грыжи,

боль в животе,

при­знаки непроходимости кишечника,

резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых во­рот,

подкожные кровоизлияния

Все эти симптомы позволяют предположить мнимое вправле­ние грыжи и экстренно оперировать больного.

Поздние осложнения ущемления грыжи живота, на­блюдаемые после самопроизвольного вправления, харак­теризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в жи­воте, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образо­вания спаек и Рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки.

Невправимость грыжи живота обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образо­вавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Копростаз - одно из осложнений ущемленных грыж живота

Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая киш­ка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции ки­шечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвиж­ный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных боль­ных старческого возраста, у мужчин - при паховых грыжах, у женщин - при пупочных.

Основными симптомами этой разновидности осложнения ущемлений грыжи являются:

упорные запоры,

боли в животе,

тош­нота,

редко рвота.

Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

Особенности лечения ущемленных грыж живота

Больные с ущемлениями должны быть экстренно госпитализированы в хирургическое отделение, так как расстройства кровообращения в ущемленной петле развиваются очень быстро, и от своевременного распознавания ущемленной грыжи и быстроты доставки больного в хирургическое отделение зависит то, какая операция будет предпринята: рассечение ущемленного кольца и освобождение сдавленной, но сохранившей жизнеспособность кишки или ее резекция при развившемся омертвении. Какие-либо попытки вправления без операции грыжи при ее ущемлении недопустимы, так как чрезвычайно часто осложняются травмой ущемленной кишки вплоть до ее разрыва. Пациенты, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, также подлежат госпитализации в связи с опасностью развития перитонита. Спазмолитики не показаны.

Диагноз по симптомам ущемлений грыж живота подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные вос­паленные лимфатические узлы.

Этапы терапии ущемления грыж живота

При ущемлении необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную по­лость.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап лечения - послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка.

Второй этап терапии - вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап лечения - рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап лечения - определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стен­ка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап лечения ущемлений грыж живота - резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резек­цию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной бо­розды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспо­собность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с на­ложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап - пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому.

Лечение осложненных ущемлений грыж живота

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфи­цирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз.

Затем производят грыжесечение (второй этап) - удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения ущемления грыжи является общая и местная антибиотикотерапия.

Прогноз. Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6 ч 1 , 1%, в сроки от 6 до 24 ч - 2 , 1%, позже 24 ч - 8 , 2%; после резекции кишки летальность равна 16%, при флегмоне грыжи - 24%.

При лечении ущемления, осложненного копростазом необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содер­жимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии - в этом случае легче добиться восстановления пе­ристальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском раз­вития калового ущемления.

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фу­рункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).

При остром аппендиците в грыже живота производят экстренную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыже­вого мешка.

Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины рас­познают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфиче­ской противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на ко­же в области грыжи операцию (грыжесечение) производят только после их ликвидации.

Профилактика осложнений болезни заключается в хирургическом лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений. Наличие грыжи является показанием к операции.