Нижние границы легких. Методика обследования дыхательной системы у детей
Определение нижних границ легких у детей старшего возраста
· Уложил (усадил, поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.
· Поставил средний палец-плессиметр левой руки в 1 межреберье параллельно ключице и, перкутируя вниз по правой среднеключичной (сосковой) линии до укорочения ясного легочного звука, отметил искомую границу со стороны более ясного легочного звука. (В норме 6-7 ребро).
· Попросил ребенка сложить рук за головой. Расположил палец-плессиметр параллелью межреберьям в подмышечной области, перкутируя сверху-вниз по среднеподмышечной линии до укорочения легочного звука, определил границу. (В норме 9 ребро слева, 8 - справа).
· Скрестил руки ребенка на груди и слегка нагнул его вперед. Расположив палец-плессиметр параллелью искомой границе по лопаточной линии, перкутирует вниз до укорочения легочного звука. (В норме 9-10 ребро справа, 10 ребро слева)
· Оставив ребенка в прежнем положении, расположил палец-плессиметр параллелью искомой границе по паравертебральной линии в области межлопаточного пространства. Перкутировал вниз до укорочения легочного звука. (В норме уровень остистого отростка 11 грудного позвонка слева и справа).
· Перкуссию проводил в правильной последовательности: сначала определил нижнюю границу правого легкого, затем левого.
· Сделал правильное заключение, предположив поражение систем и органов.
Определение подвижности нижнего края легких (экскурсия) у детей старшего возраста
· Усадил (поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.
· Сложил руки ребенка за головой.
· Расположил палец-плессиметр в подмышечной области параллелью межреберьям на линии axillaries media.
· Перкутировал вниз, нанося слабые равномерные удары до изменения ясного легочного звука и сделал правильную отметку дермографом. (Справа - тупой, легочно-печеночная граница, слева - притупленно-тимпанический, селезенка и дно желудка).
· Не убирая пальца, попросил больного сделать максимально глубокий вдох и на высоте его задержать дыхание.
· Продолжил перкуссию, перемещая палец вниз па 1-1,5 см до появления изменения ясного легочного звука и по верхней стороне пальца сделал вторую отметку.
· Попросил больного сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание.
· Произвел перкуссию вверх до появления ясного легочного звука.
· На границе с появлением тупого звука дермографом сделал третью отметку.
· Измерил сантиметровой лентой расстояние между 2 и 3 отметкой.
· Сделал правильное заключение.
Аускультация легких
· Усадил (уложил и т.д) больного так, чтобы больному было удобно, придерживая пациента свободной рукой с противоположной стороны.
· Выслушивал в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки, начав спереди и сверху от надключичных и подключичных областей.
· Попросил больного поднять руки вверх и заложить ладони за голову, затем от выслушиваемой точки тела в подмышечные области, область сердца (при поражении язычковой доли).
Попросил больного скрестить руки на груди тем самым отведя лопатки его кнаружи от позвоночника (для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства).
· Выслушал: пространство по обеим сторонам позвоночника (паравертебральное пространство) над spina scapula, между позвоночником и лопаткой (Область корня легких), подлопаточные области.
· При аускультации сравнивал дыхательные шумы, но время вдоха (при дыхании больного через нос при закрытом рте), продолжительность, силу (громкость).
· Сравнивал дыхательные шумы с дыхательными шумами в аналогичной точке в другой половине грудной клетки (сравнительная оценка).
· После получения ясного представления о характере основных дыхательных шумов, оценивал побочные дыхательные шумы (при глубоком дыхании через открытый рот).
· Сделал заключение правильно, предположив уровень поражения систем и органов.
Аускультация. При выслушивании нужно уяснить вначале характер дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым - сидя, лежа и т.д.
У новорожденных и детей первых 3-6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5-7 лет прослушивается пуэрильное дыхание, которое является усиленным везикулярным. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.
Бронхиальное дыхание у здоровых детей выслушивается над гортанью трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области. Этот дыхательный шум может быть воспроизведен, если дуть в отверстие стетоскопа или выдыхать ртом с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох.
Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.
Для исследования бронхофония больного просят произносить слова по возможности низким голосом (низкие звуки лучше проводятся): сорок четыре, тридцать четыре и т.д. Выслушивается бронхофония с помощью стетоскопа или непосредственно ухом. Можно пользоваться шепотной речью, при этом иногда удается выявить наличие бронхофонии.
Исследование внешнего дыхания имеет важное значение при определении степени и формы дыхательной недостаточности как при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, так и при врачебном контроле спортивных занятий в школе. Все виды нарушения внешнего дыхания являются следствием расстройства его нервной регуляции и газообмена. При определении показателей функции внешнего дыхания могут применяться простые клинические методы и более сложные клинико-лабораторные, требующие специальной аппаратуры. Дети моложе 4-5 лет не способные активно участвовать в обследовании, выполнять функциональные пробы, связанные с форсированным дыханием и задержкой дыхания. В этом возрасте применяют пневмографию, спирометрию, общую спирографию при спокойном дыхании (используют специальные детские спирографы), пневмотахометрию, оксигенометрию, определение напряжения кислорода методов полиграфии. У детей старше 5 лет применяют весь комплекс методов, используемых для характеристики легочной функции.
Условия проведения исследования должны быть строго стандартизированы. Обследования проводят в условиях основного обмена (утром натощак при максимальном физиче6ск5ом и психическом покое, исключив в течение 3 дней перед исследованием из питания пищу, богатую белками, а накануне исследования - все значительные раздражители и 61 прием лекарств).
Определение большинства показателей вентиляционной функции легких: легочные объемы, механика дыхания, легочного газообмена и газового состава крови можно проводить также и в условиях покоя (утром натощак или через 2-3 часа после еды).
Легочные объемы. Легочные объемы определяют с помощью спирометрии, спирографии, брохоспирографии и др.
Спирометрия. При спирометрии опреде6ляется максимальное количество воздуха, выдыхаемого в трубку спирометра после максимального вдоха, т.е. это жизненная емкость легких, которая определяется с помощью сухих и влажных спирометров (спирометр Гутчинсона, спирометр 18-В). Увеличение жизненной емкости легких происходит параллельно с улучшением физического состояния ребенка: повышением мышечного тонуса, исправле6нием нарушенной осанки (лордоз, сколиоз, кифоз), развития (динамикой веса, роста и увеличением окружности груди) считается показателем улучшения общего состояния.
Техника спирометрии. Испытуемому зажимают нос зажимом, предлагают вдохнуть как можно глубже и затем выдохнуть до отказа в мундштук спирометра. Таким образом, получают величину ЖЕЛ. Исследования повторяют 2-3 раза с некоторыми промежутками времени и отмечают максимальный результат. Полученную величину сравнивают со спирометрическими показателями здоровых детей (см. табл. 1). Патологическими считаются отклонения в сторону уменьшения должной величины на 15-20%). Для количественной оценки дыхательных объемов у детей первых лет жизни применяют влажный спирометр с горизонтальным колоколом (типе С-1) конструкции ВНИИМП. У детей первых лет жизни методом спирометрии можно также условно измерить ЖЕЛ, если за ее величину принимать выдыхаемый объем газа за время громкого плача. Низкое сопротивление дыхательного канала позволяет применять данный прибор у ослабленных детей.
С помощью спирометрии можно определить не только ЖЕЛ, но и ее компоненты, но результаты получаются менее точные, чем при спирографии.
Спирография - метод графической регистрации дыхания. Для обследования детей школьного возраста используют спирограф типа СГ-2, моложе 5 лет - спирограф СГ-2М, у новорожденных и детей первых месяцев жизни - специальные детские спирографы. Спирограф для взрослых и детей имеет два колокола - на 6 и 3л с дополнительным мехом для кислорода на 6л. Масштаб записи на большом колоколе 1л-50 мм, на малом №1л - 100мм. Скорость протяжения бумаги 50 и 600мм/мин.
Методика записи спирограммы. Исследования рекомендуется проводить утром, натощак, после 10-15 минутного отдыха (в условиях основного обмена). Ребенок подключается к крану рабочей системы при помощи загубника или маски. При использовании загубника носовое дыхание ребенка прекращается наложением носового зажима.
По спирограмме определяют основные показатели, характеризующие вентиляционную функцию на четырех уровнях дыхания, соответствующих положению легких при измерении их объема: уровень спокойного выдоха, спокойного вдоха, максимального выдоха и максимального вдоха. Спиро графическое исследование у детей старше 4 лет включает регистрацию частоты дыхания, дыхательного объема, минутного объема дыхания, поглощения кислорода, определения жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких. Спирограмму обычно записывают одновременно, скорость движения бумаги 50-60 мм/мин. У ослабленных (больных) детей и тяжелобольных обследование производят двухмоментно: вначале записывают спокойное дыхание и жизненную емкость легких, затем после небольшого отдыха выполняют остальные функциональные пробы - определяют форсированную жизненную емкость легких, максимальную вентиляцию легких. У детей раннего возраста исследования продолжают не более 2-3 минут ограничивается регистрацией спокойного дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, поглощение кислорода, соотношение вдоха и выдоха).
У детей старшего возраста после записи спокойного дыхания в течение 3-5 минут регистрируют ЖЕЛ, для чего испытуемый должен выдохнуть при максимальном усилии после максимально глубокого вдоха. Пробу повторяют 2-3 раза и учитывают максимальный показатель. ЖЕЛ можно определить и двухмоментно. Для этого испытуемый после спокойного выдоха делает максимально глубокий вдох и возвращается к спокойному дыханию, а потом делает максимальный выдох. ЖЕЛ при этом несколько большую величину. Для определения ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), испытуемый делает максимальный вдох и с предельной быстротой форсированный выдох. Скорость движения бумаги при записи ФЖЕЛ - 600 мм/мин. Исследования приводят 2-3 раза и учитывают максимальный показатель.
Для определения МВЛ (максимальной вентиляции легких) испытуемого просят дышать с оптимальной частотой (50-60- дыханий в минуту) и глубиной (от 1/3 до Ѕ ЖЕЛ) 15-20 секунд, скорость движения бумаги при этом 600 мм/ин.
После регистрации спирограммы в карту исследования записывают температуру комнаты, барометрическое давле6ние, возраст, рост, массу тела исследуемого.
Оценка спирографических показателей. Дыхательный объем - объем воздуха, вдыхаемого (и выдыхаемого) при каждом дыхательном цикле в спокойно состоянии. На отрезке спирограммы вычисляется сумма величин дыхательных движений (по вдоху и выдоху) в мм, определяется средняя величина и делается пересчет на мл в соответствии с масштабами шкалы спирографа. Например, если средняя величина составляет 25 мм, а 1 мм шкалы спирографа соответствует изменению объема под колоколом спирографа на 20 мл, то объем дыхания в этом случае равен 500 мл (20 мл х 25 мм = 500 мл). Фактическую величину ДО сравнивают с должной величиной дыхательного объем. (см. табл. 11).
Резервный объем вдоха, или дополнительный объем - максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется высота зубца максимального вдоха и пересчитывается в мл в соответствии с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Резервный объем выдоха - максимальный объем газа, который можно выдохнуть после спокойного выдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется величина зубца максимального выдоха от уровня спокойного выдоха до вершины зубца и дается перерасчет в мл в соответствие с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяется расстоянием от вершины инспираторного колена и делается перерасчет в соответствие с масштабом шкалы спирографа. У мальчиков ЖЕЛ больше, чем у девочек.
Фактическую величину ЖЕЛ сравнивают с должной ЖЕЛ, которую у детей определяют по табл.11. Отклонение фактической ЖЕЛ от должной не должно превышать 100 ± 20%.
Наиболее частыми причинами уменьшения легочных объемов является эмфизема легких, туберкулез, пневмония, выпот и сращения в полости плевры, пневмоторакс, пневмосклероз и др.
Форсированная жизненная емкость легких - максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха. Большую практическую значимость имеет изменение объема форсированного выдоха за первую секунду (ФЖЕЛ). Для определения ФЖЕЛ на спирограмме от нулевой точки, соответствующей началу выдоха, по горизонтали откладывается отрезок в 1 с (равной 1 с.). Из конца отрезка опускается перпендикуляр до места пересечения его с ФЖЕЛ, величина которого и есть ФЖЕЛ. Если вершина спирограммы ФЖЕЛ можно найти на пересечении горизонтали, проведенной через вершину ФЖЕЛ и продолжение вверх прямолинейного участка кривой форсированного выдоха. Фактическую величину ФЖЕЛ сравнивают с должной ФЖЕЛ, для чего используют уравнение регрессии: Мальчики: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,78 х длина тела (м) - 3,18; девочки: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,30 х дл.тела (м) - 2,79.
В норме ФЖЕЛ составляет не менее 70% фактической ЖЕЛ. Снижение ФЖЕЛ характерно для заболеваний, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости (бронхиальная астма, распространенные формы хронической пневмонии).
Минутный объем дыхания (МОД) - количество воздуха, выдыхаемого и вдыхаемого испытуемым за 1 минуту. МОД - есть произведение частоты дыхания на дыхательный объем (ДО). При равномерном дыхании для расчета среднего ДО через все вершины и основания зубцов спирограммы проводят линии и измеряют расстояние между ними по вертикали. Вершины выходов на СГ образуют так называемый «уровень спокойного выдоха». В случае неравномерного, аритмичного дыхания МОД измеряют путем определения глубины каждого вдоха на протяжении 2-3 мин, результаты складывают и делят на число минут. Фактический МОД сравнивают с должной величиной, которую определяют по табл. 11 или должную величину МОД (ДМОД) рассчитывают непосредственно из основного обмена по формуле ДМОД = 00/7,07 х КИО 2 где 00 - основной обмен (по табл. Гарисса-Бенедикта); 7,07 -коэффициент; КИО 2 - коэффициент используемого кислорода. Особенностью МОД у детей является изменчивость его с возрастом и лабильность показателей.
Максимальная вентиляция легких - (МВЛ) максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано легкими за минуту. МВЛ получают умножением средней глубины дыхания на число дыханий в минуту или по спирограмме вычисляют сумму величин зубцов за 10 сек, далее в соответствии с масштабом шкалы делают пересчет полученной суммы в литры и определяют объем МВЛ за одну минуту. Фактическую величину МВЛ сравнивают с должной (ДМВЛ), которую определяют по табл.11. Отношение фактической МВЛ у детей к должной не должно превышать 100 ± 20%.
Практическую ценность имеет определение показателя скорости движения воздуха, который позволяет судить о характере нарушений вентиляции. Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) находят по формуле:
ПСДВ = МВЛ (% от ДМВЛ) / ЖЕЛ (% от ДЖЕЛ)
Если ПСДВ выше единицы, преобладают рестриктивные нарушения вентиляции, если меньше единицы - обструктивные.
Резерв вентиляции, резерв дыхания - разница между МВЛ и МОД - показывает насколько может увеличить вентиляцию. Отношение резерва к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния внешнего дыхания. В норме резерв дыхания составляет 85-90% МВЛ. Снижается при дыхательной недостаточности до 50-55% МВЛ. Норма в 7 лет - 36,4; в 10 лет - 43,7 л; в 12 лет - 56,3 л; в 15 лет - 69,6 л.
Пневмония. Простой и доступный метод исследования бронхиальной проходимости. С помощью его определяют объемные скорости движения воздуха на входе и выдохе. При этом исследовании требуется активное участие пациента, поэтому его проводят лишь у детей школьного возраста.
С учетом возраста ребенка подбирается диаметр трубки. Исследование обычно начинается трубкой с отверстием 20 мм и, лишь убедившись в том, что мощность входа и выхода мала, продолжают исследование трубкой с отверстием 10 мм. Испытуемый, плотно обхватив губами, наконечник дыхательной трубки, делает максимально быстрый выдох в трубку. Переключатель на аппарате должен находится в положении «выдох», а нос закрыт при помощи носового зажима. Далее переключают для исследования «вдоха» и производят регистрацию максимально быстрого вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза, и расчет ведут по максимальному показателю. Полученные данные пневмотахометрии сравнивают с должными величинами.
Допустимые отклонения индивидуальных показателей пневмотахометрии от должных величин ± 20%. Снижение показателей мощности выдоха.
Бронхоспирография - изменение легочных объемов и других показателей внешнего дыхания каждого легкого. Удобен для данного исследования спирограф СГ-1 м. Дополнительным инструментарием, который требуется для бронхоспирографии, является двухпросветная трубка для раздельной интубации правого и левого главного бронха. Данное исследование проводится под местной анестезией детям старше 7 лет, после предварительного приучения ребенка к аппаратуре и к обстановке в лаборатории в течение нескольких дней. После проверки на герметичность производится запись внешнего дыхания при положении трубки в трахее, а затем последовательно в каждом из бронхов.
Для каждого легкого рассчитывают МОД, ЖЕЛ и другие показатели, а также вычисляют долю участия в дыхании каждого легкого в процентах. В норме в покое правое легкое выполняет около 55% суммарной функции, левое - 45%. Бронхоспирография позволяет выявить степень нарушения легких, оценит. Их функциональные резервы.
Легочный газообмен. Для определения легочного газообмена изучают:
1. поглощение кислорода (ПО2) - количество кислорода, которое поглощается в легких за 1 мин.
При спирографии (ПО 2) определяют по кривой регистрации подача кислорода. При этом сохраняется постоянный объем кислорода под колоколом спирографа за счет поступления кислорода по мере его поглощения: под вторым колоколом находится кислорода, он убывает по мере его поглощения, объем кислорода под этим колоколом уменьшается, что регистрируется на бумаге кривой поглощения кислорода. В спирограммах без автоматической подачи кислорода по мере его поглощения убывает количество газа под колпаком спирографа: запись спирограммы наклонная.
Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, по количеству мм, на которые поднялась спирограмма или кривая поглощения кислорода, можно определить количество поглощенного кислорода в 1 минуту. Нормальные величины поглощения кислорода в минуту составляют в 4-6 лет - 100 мл: 6-8 лет - 115 мл: в 9-10 лет - 140 мл: в 11-13 лет- 170 мл: у взрослых - около 22 мл.
Проба Штанге - определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов.
Возраст, года Длительность задержки дыхания, сек.
Проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча). В этой пробе ребенок делает три глубоких вдоха и на неполном четвертом выходе задерживает дыхание, зажав нос пальцами. У здоровых детей время задержки составляет 12-15 с. У детей с патологией органов дыхания и кровообращения продолжительность задержки дыхания снижается более чем на 50%.
Методика исследования органов дыхания включает: расспрос, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, инструментальные и лабораторные методы исследования. При расспросе родителей или больного ребенка выясняют: имеется ли насморк и его характер. Выделение из носа могут быть слизистые, слизисто-гнойные при кори, гриппе, аденовирусных заболеваниях, гайморите: серозные или слизисто-серозные - при аллергическом рините, острых респираторных вирусных инфекциях: сукровичные - при попадании инородного тела, сифилисе, дифтерии носа.
Кашель является одним из основных признаков поражения органов дыхания и поэтому необходимо выяснить наличие кашля и его характер. Грубый лающий кашель, «как в бочку», напоминающий лай собаки, бывает при ларингите, при истинном крупе. Мучительный, сухой кашель при фарингите, трахеите, в начальной стадии бронхита. При разрешении бронхита кашель становится влажным и начинает отделяться мокрота. Короткий, болезненный кашель - при плеврите. Кашель приступами, с закатом и репризами - при коклюше. Битональный спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный звонкий, высокий 2-ой, тон при увеличении бронхиальный лимфоузлов (зависит от раздражения кашлевой зоны вблизи бифуркации трахеи увеличенными лимфоузлами).
При расспросе важно выяснить, было ли повышение температуры. Не была бы озноб, спросить о мокроте (ее количество характер и цвет) одышке, - когда появляется (в покое, при физической нагрузке), наличие приступов удушья. Были ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и степень выздоровления от них. Большое значение в диагностике легочных поражений приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье.
Осмотр. При общем осмотре ребёнка обычно легко удается отметить целый ряд признаков, дающих основание заподозрить поражение органов дыхания. К таким симптомам относится насморк. Нужно обратить внимание на характер отделяемого из носа. Слизистое или слизисто-гнойное при катаре верхних дыхательных путей, ОРВИ, кори, с примесью крови при дифтерии носа, сукровичные выделения из одной ноздри бывают при инородном теле в носовых ходах. У маленьких детей в углах рта, под языком можно при пневмонии заметить пенистые выделения. Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссудата из легких и дыхательных путей в полость рта. Цианоз при заболеваниях органов дыхания бывает резко выраженным или ограничивается только областью носогубного треугольника, усиливается при крике и плаче ребенка. Другой признак, выявляющийся при осмотре - раздувание крыльев носа, указывает на работу вспомогательных дыхательных мыши, чем ребенок несколько усиливает вдох и до некоторой степени компенсирует недостаток в воздухе. При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который нередко изменяется при поражении гортани и голосовых связок.
Сиплый голос до афонии наблюдается при воспалении голосовых связок при истинном крупе. Гнусавый голос бывает при хроническом насморке, аденоидах, тонзиллите, при волчьей пасти, заднеглоточном абсцессе и при параличе мягкого неба после перенесенной дифтерии.
Инспираторная одышка - затруднение на вдохе, наблюдается при сужении и спазме верхних дыхательных путей. Клинически проявляется втяжение при входе подложечной области, межреберных промежутков, надключичных пространств, яремной ямки и напряжением крыльев носа.
Экспираторная одышка затруднение выхода, выдох совершается медленно, иногда со свистом, с участием мышц брюшного пресса. Наблюдается при понижении эластичности легочной ткани: эмфиземе, бронхиальной астме, бронхиолите.
Смешанная одышка: затруднение обоих фаз дыхания. Дыхание обычно при этом учащается. Наблюдается при различных поражениям бронхов, легких и плевры, метеоризме, асците, при заболеваниях сердца, сопровождающихся застойными явлениями в малом круге кровообращения.
Одышка шика: экспираторное пыхтенье, зависит от сдавления корня легкого, нижней части трахеи и бронхов ТБС инфильтратами или увеличенными железами.
Уменьшение частоты дыхания - брадипноэ - у детей встречается редко. Например: при коматозных состояниях, отравлении опием, при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга).
Изменение ритма дыхания. Ритм дыхания у детей отмечается значительной изменчивостью. Менее глубокие дыхательные движения сменяются более глубокими, это связано с функциональной возрастной недостаточностью центральной регуляции дыхания.
Своеобразные нарушения ритма известны под названиями: Чейн - Стокса, Биота, Куссмауля. Первые два типа характеризуются прерывистостью дыхательных движений.
При дыхании Чейн - Стокса после некоторой паузы дыхание возобновляется, глубина его с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется, достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностное и, наконец, снова прекращается на некоторый срок.
Дыхание Биота - отличается от дыхания Чейн - Стокса только - тем, что дыхательные движения перед и после паузы кончаются и начинаются не постепенно, а сразу. Дыхание Чейн - Стокса встречается при менингите, энцефалите, при отравлении морфином, опием, вероналом, при тяжелых интоксикациях.
Биотовское дыхание бывает при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения. Дыхание учащается и углубляется при токсических диспепсиях у детей, при ацетонемической рвоте, при коматозных состояниях. Такое дыхание называется «дыханием загнанного зверя» или Куссмаулевское дыхание. Оно характеризуется не только учащением дыхательных движений, но и отсутствием обычной паузы. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что указывают на поражения плевры. Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении центра, при эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели и трахеи. При высокой температуре, резкой анемии дыхание становится частым и глубоким.
При осмотре грудной клетки нужно обратить внимание на форму грудной клетки. К патологическим изменениям формы грудной клетки относятся различные деформации ее при рахите; эмфизематозном вздутии легких - бочкообразная форма; западение грудной клетки с одной стороны (хронической пневмонии) Сглаженность межреберных промежуток наблюдается при экссудативном плеврите. При плеврите наблюдается отставание грудной клетки в акте дыхания на больной стороны.
Пальпация. Утолщения кожной складки на больной стороны наблюдается при экссудативном плеврите (симптом Н.Ф. Филатова). Болезненность грудной клетки наблюдается:
При воспалительных процессах в мягких тканях грудной клетки.
При поражении межреберных мышц.
При поражении межреберных нервов.
При поражении ребер и грудины.
1. Голосовое дрожание усиливается, когда легкие (доля или сегмент) становятся безвоздушными: крупозная пневмония, туберкулез, поджатие легких в результате скопление жидкости в плевральной полости. Ослабление голосового дрожание происходит; при ожирении, при полной закупорке просвета бронхов опухолью, инородным телом.
Перкуссия. При патологических изменениях в легких при сравнительной перкуссии будет выявляться неодинаковый перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки.
1. Притупление перкуторного звука наблюдается в следующих состояниях:
при воспалении легких в тот период, когда просвет альвеол и мелких бронхов заполнен воспалительным экссудатом;
при кровоизлияниях в легочную ткань;
при обширных рубцовых изменениях в легких;
при ателектазе легких;
2. Образование в легких безвоздушной ткани:
при опухолях;
При абсцессе легкого;
При скоплении жидкости в плевральной полости.
При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плеврального пространства, можно определить линию Элисса - Дамуазо-Соколова - верхнюю границу тупости с высшей точкой по задне-аксилярной линии. Отсюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости и образуется смещением легких к корню выпотом. На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит в виде треугольника над экссудатом (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого легкого. Его границами служат: гипотенуза линия Соколова - Дамуазо катетами - позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Соколова - Дамуазо на позвоночник. Сзади, на здоровой стороне, вследствие смещения средостения, образуется участок притупления перкуторного звука, имеющий форму прямоугольника. Это так называемый треугольник Раухфуса-Грокко. Один его катет составляет линия позвоночника, второй - нижний край здорового легкого, гипотенузой является продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону.
В некоторых случаях полученный при перкуссии звук имеет громкий, звучный оттенок, обычно называемый тимпаническим звуком.
Тимпанический звук возникает:
При образовании содержащих воздух полостей;
В ткани легкого при гнойном расплавлении легочной ткани (опорожнившийся абсцесс легкого, распад опухоли);
бронхоэктазы;
Пневмоторакс;
При эмфиземе.
Коробочный звук - громкий перкуторный звук, возникающий при ударе по коробочке - возникает при эмфиземе легких, при увеличении воздушности легких.
Над очень большой гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу. Такой звук называют металлическим перекуторным звуком. Если такая большая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, то перкуторный звук над ней приобретает тихий своеобразный дребезжащий оттенок «звук треснувшего горшка».
Перкуторно можно определить увеличение лимфатических узлов, расположенных в области бифуркации трахеи, переднего средостения, корня легкого.
Симптом Кораньи: проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным и указывает на увеличение бифуркационных лимфоузлов.
Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (палец плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине. В этом случае симптом считается отрицательном. В случае наличия притупления отступя от грудины - симптом положительный и указывает на увеличение лимфоузлов, расположенных в переднем средостении.
Симптом аркавина: проводится перкуссия по передним подмышечным линям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения бронхопульмональных лимфоузолов отмечается укорочение перкуторного звука, симптом считается положительным (следует помнить, что если палец - плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено, как положительный симптом Аркавина). В патологических условиях границы легких могут изменяться.
Опускаются нижние границы легких либо вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких), либо вследствие низкого стояния диафрагмы - при резком опущении брюшных органов и понижения внутрибрюшного давления, а также параличе блуждающего нерва.
Поднимаются нижние границы легких при:
уменьшении легких вследствие их сморшивания чаще на одной сторонне при хронических воспалительных процессах, а также параличе блуждающего нерва.
При оттеснении плевральной жидкостью или газом легких, или оттеснения диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления, оттеснения диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полсти).
Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:
потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме);
сморщиванием легочной ткани;
воспалительным состоянием или отеком легочной ткани:
наличием спаек между плевральными листками.
Полное же прекращение подвижности имеет место при:
заполнении плевральной полоски жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс).
Полном заращении плевральной полости
При параличе диафрагмы
Аускультация
Амфорическое дыхание - громкое, бронхиальное дыхание, носящее особый музыкальный оттенок. Оно возникает при выслушивании над гладко стенными полостями (каверны, бронхоэктазы и т.д.).
Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных путях секрета, слизи и т.д. Хрипы бывают сухие и влажные.
Сухие хрипы возникают при накоплении вязкого секрета на поверхности слизистой оболочки бронхов, они носят свистящий или жужжащий характер.
Сухие хрипы возникают в связи с образованием нитей слизи на поверхности бронхов. При дыхательных экскурсиях эти нити приводятся током воздуха в движение подобно струнам музыкального инструмента. В других случаях набухшие слизистые оболочки бронхов приходят в близкое сопротивление, чем создается возможность для происхождения звуков, аналогично тому, как сложенными губами производят свист.
Сухие хрипы: свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще, при сужении бронхов, особенно мелких, вторые - от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах (дающие резонанс). В образовании сухих хрипов, следовательно, жидкость не играет роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью. Встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, эмфиземе, астме.
Влажные хрипы - образуются от прохождения воздуха через жидкость. Они напоминают собой трест поваренной соли на огне или лопанье пузырьков воздуха, если последний вдувается через стеклянную трубку с широким диаметром получаются крупные пузыри: если же берется узкая трубка, то мелкие. Бронхиальный секрет, скопляясь в бронхах различной величины, вплоть до перехода в альвеолы, благодаря току воздуха в них при вдохе и выдохе, дает акустическое впечатление лопающихся пузырьков воздуха. Различают крупные, средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, первые возникают в крупных бронхах, в бронхоэктазах, кавернах: мелкие - возникают в разветвлениях мельчайших бронхов: средние - в бронхах средней величины. Мелкопузырчатые хрипы имеют более серьезное значение, чем крупнопузырчатые, вследствие того, что появление мелкопузырчатых хрипов указывает, что воспалительный процесс переходит на легочную ткань (бронхопневмонические очаги).
Нужно обратить внимание на звонкость мелкопузырчатых хрипов. Звонкие мелкопузырчатые хрипы связаны с инфильтрацией легочной ткани. Крупнопузырчатые хрипы, будучи обычно менее серьезными симптомом, в отдельных случаях имеют также серьезное значение. Это бывает в случаях их появления на местах, где нет крупных бронхов. Если такие хрипы появляются изолированно в одной из верхушек, это заставляет думать о каверне. Появление таких хрипов в нижней доле является симптомом каверны или брохоэктазов. В начальных стадиях и при разрешении крупозной пневмонии, при некоторых формах туберкулезной инфильтрации, при начинающемся отеке легких, при инфаркте легких, очень мелкие своеобразные «хрипы», носящие название крепитирующих.
Крепитация происходит вследствие разлипания воспалительно-измененных слипшихся стенок альвеол под влиянием поступающего в них при вдохе воздуха. Крепитация слышна только на вдохе. В редких случаях крепитация бывает, слышна при выдохе. Это наблюдается, если некоторые легочные участки вследствие инфильтрации или фиксации плевральными тяжами хуже распределяются, чем здоровее соседние участки и часть легочных альвеол наполняется воздухом при выдохе.
У детей первых месяцев жизни хрипы прослушиваются часто с большим трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.
Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических условиях:
1. при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатости плевральной поверхности;
2. образование в результате спаек грубых соединительно-тканных тяжей и пластов фибрина;
3. высыпании на плевральной поверхности узлов опухоли;
4. резком обезвоживании организма (острые энтероколиты). Звук шума трения плевры сух, прерывист, выслушивается при вдохе и выдохе, при надавливании стетоскопом обычно усиливается.
В условиях уплотнения легкого или когда в легких имеются полости, голос настолько хорошо выслушивается, что можно различать отдельные слова.
Усиленная бронхофония отмечается при инфильтративном уплотнении легкого, ателектазе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх, бронхофония бывает также громкой и носит металлически оттенок. При уплотнении легочной ткани усилена бронхофония обусловливается лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом. При увеличении бронхиальных лимфоузлов появляется симптом Д"Эспина - выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже 1 грудного позвонка по позвоночнику.
Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. В патологических условиях ослабленная бронхофония определяется при наличие в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс) и воздуха (пневмоторакс).
4.5 Определите экскурсию нижнего края легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям.Определите нижнюю границу легкого по заданной линии при спокойном дыхании.Предложите ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха.Повторно определите границу легкого в данном положении и отметьте ее.Предложите ребенку выдохнуть и задержать дыхание на выдохе.Определите и отметьте границу легкого на выдохе.Расстояние между определенными границами легких при максимальном вдохе и выдохе составляет подвижность (экскурсию) нижнего края легких.
4.6 Проведите перкуссию лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов по описанным ниже методикам.
Симптом Кораньи . Проведите перкуссию непосредственно пальцем по остистым отросткам позвоночника, начиная с 7-8 грудного позвонка снизу вверх. Притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких и четвертом грудном позвонке у старших детей свидетельствует об отрицательном симптоме Кораньи.
Симптом чаши Философова. Палец-плессиметр расположите параллельно грудине в первом и втором межреберьях.Проведите громкую перкуссию в первом и втором межреберьях с обеих сторон от среднеключичной линии по направлению к грудине. У здорового ребенка притупление отмечается на грудине.
Симптом Аркавина. Палец-плессиметр расположите на передней подмышечной линии параллельно межреберьям. Проведите перкуссию по передним подмышечным линиям снизу от 7-8 межреберья вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здорового ребенка укорочения не наблюдается.
Аускультация.
Выслушивание проводят над симметричными участками легких: над верхушками, по среднеключичным линиям (слева до 2 межреберья, справа – до нижней границы легкого), по среднеаксиллярным линиям от подмышечных впадин вниз, над лопатками, между лопатками в паравертебральных областях, под лопатками. У здорового ребенка до 6 мес. выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, от 6 мес. до 6 лет – пуэрильное, старше 6 лет – везикулярное.
Бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Попросите ребенка произнести «чашка чая» и выслушайте на симметричных участках легкого. У здорового ребенка голос проводится одинаково над симметричными участками легких. У маленького ребенка бронхофония выслушивается во время плача.
Глава ІΧ
Методика исследования сердечно-сосудистой системы.
Осмотр
1.1 Оцените область сердца, при этом обратите внимание на наличие деформации в виде «сердечного горба» (парастернальное или левостороннее выбухание грудной клетки), сглаживания межреберных промежутков, пульсации над кардиальной областью, в эпигастрии.
1.2 Обратите внимание на пульсацию сосудов шеи, яремной ямки.
Пальпация сердца.
2.1 Определите пальпацией положение сердца в грудной клетке (слева, справа), положив ладонь правой руки на грудную клетку в области грудины.
2.2 Определите локализацию верхушечного толчка. Для этого ладонь правой руки положите на левую (или правую при декстрапозиции) половину грудной клетки, основанием кисти к грудине, пальцами – к аксиллярной области, между 4 и 7 ребрами. При этом удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка. Затем проведите его пальпацию кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, в межреберьях, где предварительно обнаружили расположение верхушечного толчка. То место, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения сердца, называется верхушечным толчком. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (ширину), и силу.
Ø Локализация верхушечного толчка в норме зависит от возраста ребенка. У детей в возрасте до 2 лет верхушечный толчок располагается в 4 межреберье, на 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; в возрасте 2-7 лет – в 5 межреберье, на 0,5 – 1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; старше 7 лет – в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее.
Ø Распространенность верхушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки, в норме она имеет диаметр 1-2 см. Разлитым толчком у детей следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях.
Ø Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок слабый, средней силы и усиленный.
2.3 Определите наличие сердечного толчка. Для пальпации сердечного толчка кончики трех – четырех согнутых пальцев правой руки поставьте в 3-4 межреберье слева от грудины. Оцените наличие сердечного толчка, его локализацию, силу и распространенность.
3. Топографической перкуссией сердца определяют границы относительной и абсолютной его тупости.
Относительная тупость сердца характеризует истинную проекцию сердца на грудную клетку. При этом часть сердца прикрыта легочной тканью, дающей укороченный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости соответствует проекции правого предсердия, верхняя – левого предсердия, левая – левого желудочка.
Абсолютную тупость сердца (тупой звук) образует часть сердца, не прикрытая легкими, и характеризует размеры правого желудочка.
1) Определите правую границу относительной тупости сердца.
Для этого палец-плессиметр расположите по среднеключичной линии справа параллельно межреберьям и проведите перкуссию от ключицы вниз до появления тупости. Затем поднимите палец-плессиметр на одно межреберье вверх, поверните его параллельно грудине и перкутируйте, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметьте правую границу сердца.
2) Определите правую границу абсолютной тупости сердца.
Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
3) Определите верхнюю границу относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр поместите параллельно ключице по левой парастернальной линии и перкутируйте от ключицы вниз до появления притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
4) Определите верхнюю границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на верхней границе относительной тупости сердца и продолжите перкуссию вниз к сердцу до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
5) Определите левую границу относительной тупости сердца.
Вначале пальпаторно найдите верхушечный толчок; затем палец-плессиметр расположите в межреберье, где определили верхушечный толчок, кнаружи от него (по передней аксиллярной линии), параллельно искомой границе и перкутируйте по направлению к грудине до притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
6) Определите левую границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на левой границе относительной тупости сердца, и продолжайте перкуссию по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
У детей топографическую перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке.
Возрастные границы сердца по В.И. Молчанову представлены в таблице 5.
Таблица 5
Границы сердца у детей
| Возраст (годы) | Границы относительной тупости | ||
| Правая | Верхняя | Левая | |
| 0 – 2 | Правая парастернальная линия | II ребро | 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 2 – 7 | Кнутри от правой парастернальной линии | II межреберье | 0,5-1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 7 – 12 | Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см. | III ребро | По левой среднеключичной линии или на 0,5-1 см. кнутри от нее |
| Границы абсолютной тупости | |||
| 0 – 2 | Левая стернальная линия | III ребро | Левая среднеключичная линия |
| 2 – 7 | III межреберье | ||
| 7 – 12 | IV ребро | Левая парастернальная линия |
4. Аускультация сердца . Выслушивание сердца проводится в 5 классических точках (таблица 6).
Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.
Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.
Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.
Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).
После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.
Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.
Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.
Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.
Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников
| Вертикальные опознавательные линии | Нижняя граница правого легкого | Нижняя граница левого легкого |
| Срединно-ключичная | VI ребро | Не определяют |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опушении органов брюшной полости (висцероптоз).
Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.
В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.
Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).
Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).
Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.
При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.
Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.
Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра.
Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).
Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.
Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.
Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис. 41а).
Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.
При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.
Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.
Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.
Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое
стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в
результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже
при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей
Кренига часто бывает невозможным.
Выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.
Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.
Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.
Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:
- Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
- Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
- Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.
Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.
Особенности выполнения
При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.
Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:
- Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
- Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
- Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.
По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.
Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.
Она выполняется по следующим правилам:
Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.
Особенности сравнительной и топографической перкуссии
Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.
Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.
Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.
Нормальные показатели
Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.
Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.
Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.
Определение верхних границ легких
Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.
Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.
В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.
Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.
Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.
При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.
Что означают отклонения?
Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.
Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.
Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.
Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.
При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.
Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.
Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:
- эмфиземы;
- обструкции бронха;
- формирование фиброзных изменений в тканях.
Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.
Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.
