Отравление снотворными и седативными препаратами. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами - тактика ведения
Острые состояния вследствие передозировки барбитуратами, транквилизаторами.
Обычно смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси.
К препаратам данной группы относятся мепротан (андаксин, мепробамат),диазепам (седуксен, реланиум, валиум), нитразепам, триоксазин, элениум, либриум и др. средства, обладающие выраженным транквилизирующим или успокаивающим действием. Все вещества легко всасываются в желудочно-кишечном тракте и образуют прочные соединения с белками крови и тканей.
Симптомы Отравления транквилизаторами
Клиническая картина проявляется в угнетении центральной нервной системы. На фоне мышечной слабости отмечается тремор (дрожание) конечностей, нарушение ритма сердца, падение артериального давления. Усиливается моторика или резко угнетается перестальтика желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся со снижением секреции слюны и ощущением сухости во рту.
При тяжелых отравлениях преобладают симптомы со стороны ЦНС: спутанность сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, склонность к коллапсам; нарушение дыхания, цианоз.
Лечение Отравления транквилизаторами
Первая помощь
Ранние частые и повторные промывания желудка с активированным углем, солевое слабительное, сифонная клизма. Велика роль консервативной терапии с целью поддержания жизненных функ-ций: применение сосудосуживающих средств при резкой недостаточности кровообращения, введение сердечных средств (строфантин, кокарбоксилаза, коргликон), введение щелочных растворов, коррекция судорожного состояния и внешнего дыхания, включая кислородотерапию.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Отравление транквилизаторами
Токсиколог
Симптомы отравления
При значительном превышении дозировки симптомы отравления способно проявиться через 20-30 минут после приема антидепрессантов. Это зависит от возраста пострадавшего, его состояния здоровья, вида психотропного соединения. К основным признакам передозировки относятся:
- Тремор верхних и нижних конечностей, судороги, снижение мышечных, сухожильных, тактильных рефлексов.
- Артериальная гипертензия или гипотония.
- Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, двоение предметов перед глазами.
- Гипертермия, холодные руки и ноги, озноб, лихорадочное состояние, испарина.
- Снижение мочевыделения или его полное отсутствие.
- Тахикардия.
- Заторможенность, сонливость.
Врач назначает препараты исходя из индивидуальных особенностей пациента, за которым он наблюдает в течение долгого времени. Антидепрессанты делятся на группы по характеру и степени воздействия. Принимать их нужно с осторожностью. Употреблять первые попавшиеся, которые удалось купить в аптеке, нельзя. Неправильный прием может привести к острому отравлению.
Антидепрессантами
Препараты назначаются с целью улучшения сна, они дают успокоительный эффект, снимают тревожность, уныние. Желание избавиться от неприятных ощущений приводит к тому, что пациент принимает большее количество таблеток, превышая допустимую дозу.
Проявление симптомов передозировки начинается спустя полчаса. Симптомы при отравлении антидепрессантами разные, ущерб наносится сердцу и сосудам:
- приступы тахикардии;
- резкое снижение артериального давления;
- кома;
- судороги.
Патогенные эффекты отравления снотворными средствами и транквилизаторами
— Психотропный, нейротоксический (обусловленные торможением ЦНС - коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга - центральная миорелаксация).
— Токсико-гипоксическая энцефалопатия с гемо- и ликвородинамическими расстройствами.
— Дистрофические изменения нейронов, клеток нейроглии, отёк мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния.
I стадия (лёгкое отравление) отравления снотворными средствами и транквилизаторами.
— Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон.
— Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия.
— Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и повышением сухожильных рефлексов.
II стадия (отравление средней тяжести) отравления снотворными средствами и транквилизаторами.
— Кома, обычно с угнетением роговичных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса.
— Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует.
III стадия (тяжёлое отравление) отравления снотворными средствами и транквилизаторами.
— Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль.
— Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют.
— Нарушения дыхания - от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки.
— Сердечно-сосудистые нарушения - тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра).
— Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).
Нарушения дыхания (наблюдают в 10-15% случаев).
— Обструктивные нарушения, вызванные асфиксией вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме).
— Центрогенные нарушения, вызванные угнетением нейронов продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии).
Нарушения функции ССС.
— Тахикардия, артериальная гипотензия, признаки сердечной недостаточности.
— Токсическая дистрофия миокарда, обратимая при выздоровлении. Проявления хронического отравления
В зависимости от того, какое вещество вызвало отравления, симптомы могут быть разными, но есть симптомокомплекс, свидетельствующий об отравлении организма токсическими веществами:
- тошнота, рвота, диспепсия;
- нарушения зрения, слуха, координации движений;
- изменяется цвет кожных покровов;
- может быть как гипотермия, так и гипертермия;
- нарушения в работе органов дыхательной, сердечнососудистой и центральной нервной систем.
Клиническая картина отравления проявляется в угнетении ЦНС с явлениями мышечной релаксации и атаксии. На фоне мышечной гипотонии могут отмечаться тремор конечностей, нарушение ритма сердца, артериальная гипотония.
Гипотензивный синдром наиболее выражен при отравлениях мепробаматом и в значительной степени определяет исход отравления. Со стороны желудочно-кишечного тракта — усиление моторики (мепробамат) или резкое угнетение перистальтики в результате холинолитического действия, сочетающееся со снижением секреции слюны и ощущением сухости во рту (диазепам).
Хлоралгидрат в токсических дозах вызывает угнетение ЦНС, особенно жизненно важных центров продолговатого мозга. Раздражает слизистую оболочку толстой кишки, потому вводится в организм преимущественно через прямую кишку. Может повредить миокард.
Этиотропная терапия отравления снотворными средствами и транквилизаторами:
Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства (при сохранении сознания.
); обеспечение адекватной вентиляции лёгких.
Патогенетическое лечение отравления снотворными средствами и транквилизаторами:
Инфузионная терапия; коррекция КЩР; форсированный диурез (при поверхностной коме);
Гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ- Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия.
Наиболее эффективный метод - гемосорбция (в 2-3 раза сокращает время пребывания больных в коме), особенно при отравлениях барбитуратами короткого действия и бензодиазепи-нами, плохо выводимыми из организма при гемодиализе.
Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Специфическая (антидотная) терапия отравления снотворными средствами и транквилизаторами: специфический антидот при отравлении бензодиазепинами - флумазенил в/в.
Прогноз зависит от количества токсичного вещества и своевременности оказанной помощи.
Самые частые бытовые отравления ЛС. Из-за сходности клинической картины и методов лечения отравления этими лекарствами рассмотрены вместе
Классификация
Клиническая картина острого отравления
Клиническая картина хронического отравления
Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи
смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси
См. также Отравление, общие положения МКБ. Т42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами
Правила оказания первой помощи
Интоксикации антидепрессантами требует немедленной госпитализации пострадавшего. Следует вызвать доктора, указав название лекарственного средства, ставшего причиной отравления. Необходимо оказать пострадавшему первую помощь:
- Очистить желудок 2-3 литрами слабо розового раствора перманганата калия. Вызывать рвоту до отхождения чистой воды.
- Напоить отравившегося человека крепким сладким чаем, дать любые адсорбенты или энтеросорбенты.
Прибывший доктор введет пострадавшему антидот и госпитализирует для проведения дезинтоксикационной терапии. Для очищения организма от антидепрессантов используются солевые растворы с глюкозой и диуретические средства.
До приезда врачей действуйте правильно. Первая помощь при отравлении снотворным, антидепрессантами:
- Приготовьте слабый раствор марганцовки или воды и соли, он поможет вызвать рвоту у пациента.
- Процедуру повторяйте до полного очищения желудка.
- Сделайте клизму.
- Уложите пострадавшего в постель, обеспечьте доступ свежего воздуха и обильное питье.
Ранние, частые и повторные промывания желудка с активированным углем, солевое слабительное, сифонная клизма. Применение гемо- и перитонеального диализа малоэффективно.
Противопоказания и побочные действия антидепрессантов
Передозировка психотропными соединениями происходит при приеме стандартного количества таблеток из-за наличия патологий. Сниженная функциональная активность мочевыделительной системы приводит к накоплению избыточной концентрации антидепрессантов. К противопоказаниям также относятся:
- Беременность и период грудного вскармливания. Иногда врачи делают исключение и назначают лечение, если польза для матери превышает риск для ребенка.
- Индивидуальная чувствительность на входящие в состав антидепрессантов ингредиенты.
- Аллергические реакции.
- Нарушение работы сердечно-сосудистой системы.
Следует обратиться за консультацией к доктору, если в процессе лечения появляются патологические симптомы. Может иметь место хроническое отравление антидепрессантами из-за неправильно подобранной дозировки. К таким признакам интоксикации относятся:
- сухость слизистых;
- нарушения мочеиспускания;
- снижение перистальтики;
- сонливость или бессонница;
- повышение массы тела;
- мигрени;
- снижение остроты зрения;
- утрата сексуального влечения.
Особенно стоит обратить внимание на расстройства пищеварения, которые приняли хронический характер. Тошнота, рвота, метеоризм, диарея и изжога могут быть признаком избыточной концентрации антидепрессантов в организме.
Бессонница может быть вызвана множеством факторов, например, стрессом, переутомлением, заболеванием, а иногда и радостным перевозбуждением. Не все виды бессонницы требуют лечения. Но длительная, упорная бессонница может стать причиной серьезных проблем со здоровьем, поэтому для борьбы с ней применяются средства снотворного действия.
Источник: depositphotos.com
Вопреки общераспространенному мнению, в фармакопее нет отдельно выделенной группы снотворных препаратов. Снотворным эффектом обладают многие группы лекарств:
- барбитураты (Тиопентал, Фенобарбитал);
- бензодиазепины (Феназепам, Нитразепам, Нозепам, Реланиум);
- циклопироллоны (Санвал);
- адаптогены (Мелаксен).
Препараты этих групп используются для лечения различных патологий, не только нарушений сна, и все они обладают целым рядом побочных действий, поэтому должны применяться строго по назначению врача.
Отравление снотворными препаратами происходит при превышении терапевтической дозировки. Такая ситуация может быть как случайной, так и преднамеренной – как правило, высокие дозы снотворного применяются с целью совершения суицида.
Попав в организм, снотворные средства угнетающе действуют на центральную нервную систему, а в дозе, превышающей терапевтическую, подавляют дыхательный и сосудодвигательный центр.
Симптомы отравления
По тяжести клинических симптомов отравления снотворными средствами подразделяются на несколько степеней.
Легкое отравление
Пострадавший находится в состоянии чрезмерно глубокого и длительного сна, но его можно пробудить болевым раздражением или резким окриком. Рефлексы, ритм и глубина дыхания сохранены, частота сердечных сокращений и артериальное давление соответствуют возрастной норме. Зрачки резко сужены (миоз), может быть повышено слюноотделение. При отсутствии лечения через 10–15 часов пострадавший просыпается.
Отравление средней степени тяжести
Сон очень глубокий, вывести из него пострадавшего даже сильным физическим раздражением невозможно, однако ответом на интенсивное раздражение может быть звуковая или двигательная реакция. Активность рефлексов понижена, минутный объем легочной вентиляции уменьшен. У пострадавших наблюдается расходящееся косоглазие, расширение зрачков (мидриаз). При отсутствии лечения самостоятельное пробуждение наступает через 1–2 суток.
Источник: depositphotos.com
Тяжелое отравление
Больной впадает в коматозное состояние, рефлексы угасают. Прогрессируют нарушения дыхания – оно учащается и становится поверхностным. На фоне угнетения кашлевого рефлекса и гиперсаливации возможно развитие обструкции дыхательных путей. Страдает периферическое кровообращение, снижается артериальное давление. Без лечения кома сохраняется 5–7 суток, в течение которых нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Состояние завершается летальным исходом на фоне гипоксического отека головного мозга.
Крайне тяжелое отравление
Характеризуется быстрым развитием тяжелой комы с выраженными нарушениями дыхания и функций сердечно-сосудистой системы. Из-за серьезных поражений жизненно важных центров головного мозга смерть наступает в течение нескольких часов.
Первая помощь при отравлении снотворным
На догоспитальном этапе при отравлении снотворными пострадавшим желательно промыть желудок, однако запрещено выполнять эту процедуру людям в бессознательном состоянии (в том числе пребывающим в глубоком сне), а также детям первых лет жизни. Для промывания желудка следует выпить несколько стаканов теплой воды или слабо-розового раствора перманганата калия, после чего, надавив на корень языка, вызвать рвоту. Процедуру повторяют несколько раз, добиваясь как можно более полного очищения желудка.
После промывания желудка следует принять абсорбент (Активированный уголь, Смекту и т. п.) и солевое слабительное (Магния или Натрия Сульфат).
Пострадавшего следует уложить, тепло укрыть, обеспечить приток свежего воздуха и обильное теплое питье. В ожидании медицинской помощи его нельзя оставлять без внимания.
Когда необходима медицинская помощь?
Даже при легком отравлении снотворным необходимо в экстренном порядке обращаться за медицинской помощью. Весьма сложно самостоятельно верно определить степень интоксикации, кроме того, даже при легких отравлениях возможно внезапное резкое ухудшение состояния пострадавшего. Тем более медицинская помощь необходима при интоксикации средней и тяжелой степени.
Больных госпитализируют в отделении токсикологии, а при угрожающих жизни состояниях – в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В стационаре проводят промывание желудка при помощи желудочного зонда. Назначают терапию, направленную на профилактику развития или восстановление нарушения функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Для скорейшего выведения яда из организма проводят форсированный диурез с ощелачиванием крови, экстракорпоральный гемодиализ, гемосорбцию.
При нарушениях дыхания, вызванных отравлением снотворным, не следует использовать дыхательные аналептики (Коразол, Лобелин, Цититон), так как они усиливают возбудимость нервной ткани головного мозга, усиливают их потребность в кислороде, что может привести к появлению судорог.
При выраженной дыхательной недостаточности выполняют интубацию трахеи и переводят пациента на искусственную вентиляцию легких.
Возможные осложнения
Отравления снотворными нередко осложняются пневмониями, нарушением функции почек. В отдаленном периоде могут наблюдаться стойкие неврологические расстройства, например, депрессия, трудности с концентрацией внимания, шаткая походка.
Тяжелые отравления даже при условии оказания полноценной медицинской помощи в 2,5% случаев заканчивается летальным исходом.
Профилактика
В целях профилактики отравления снотворными препаратами необходимо:
- не принимать их без назначения врача;
- принимая лекарство, назначенное врачом, строго придерживаться предписанной дозы и схемы лечения;
- в ходе лечения держать препараты со снотворным действием отдельно от других лекарств, в упаковке, на которой отчетливо видно название лекарства;
- хранить лекарственные препараты в недоступном для детей месте.
Видео с YouTube по теме статьи:
Все производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, барбитал, мединал, зтаминалпатрий, смесь Серейского, тардил, белласпои, бромитал и др.) довольно быстро всасываются и практически полностью в желудочно-кишечном тракте. Смертельная доза: около 10 врачебных доз с большими индивидуальными различиями. Острое отравление снотворными прежде всего сопровождается угнетением функций центральной нервной системы. Ведущим симптомом является нарушение дыхания и прогрессирующее развитие кислородного голодания. Дыхание становится редким, прерывистым. Все виды рефлекторной деятельности подавлены. Зрачки вначале суживаются и реагируют на свет, а затем (вследствие кислородного голодания) расширяются и на свет уже не реагируют. Резко страдает функция почек: уменьшение диуреза способствует медленному выделению барбитуратов из организма. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и острого нарушения кровообращения.
Симптомы болезни Отравление снотворными средствами (барбитуратами)
Наблюдаются 4 клинические стадии интоксикации.
Стадия 1 - "засыпания": характеризуется сонливостью, апатией, снижением реакций на внешние раздражители, однако контакт с бол ьиым может быть установлен.
Стадия 2 - "поверхностной комы": отмечается потеря сознания. На болевое раздражение больные могут отвечать слабой двигательной реакцией, кратковременным расширением зрачков Затрудняется глотание и ослабевает кашлевой рефлекс, присоединяются нарушения дыхания из-за западения языка. Характерно повышение температуры теладо39°-40°С.
Стадия 3 - "глубокой комы": характеризуется отсутствием всех рефлексов, наблюдаются признаки угрожающего нарушения жизненно важных функций организма. На первый план выступают нарушения дыхания от поверхностного, аритмичного до полного его паралича, связанного с угнетением деятельности центральной нервной системы.
В стадии 4 - "посткоматозном состоянии" постепенно восстанавливается сознание. В первые сутки после пробуждения у большинства больных наблюдаются плаксивость, иногда умеренное психомоторное возбуждение, нарушение сна. Наиболее частыми осложнениями являются пневмонии, трахеобронхиты, пролежни.
Лечение болезни Отравление снотворными средствами (барбитуратами)
Отравление снотворными средствами требует неотложной помощи. В первую очередь необходимо удалить яд из желудка, уменьшить его содержание в крови, поддержать дыхание и сердечно-сосудистую систему. Яд из желудка удаляют путем его промывания (чем раньше начато промывание, тем оно эффективнее), расходуя 10-13 л воды, целесообразно повторное промывание, лучше всего через зонд. Если пострадавший находится в созпапин и отсутствует зонд, промывание можно осуществить повторным приемом нескольких стаканов теплой воды с последующим вызыванием рвоты (раздражение зева). Рвоту можно вызвать порошком горчицы (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды), поваренной солью (2 столовые ложки на стакан воды), теплой мыльной водой (один стакан) или рвотным средством, в том числе апоморфина подкожно (1мл 0,5%).
Для связывания яда в желудке используют активированный уголь, 20-50 г которого в виде водной эмульсии вводят в желудок. Прореагировавший уголь (через 10 минут) необходимо удалить из желудка, так как адсорбция яда представляет обратимый процесс. Та часть яда, которая прошла в желудок, может быть удалена с помощью слабительных. Предпочтение отдается сульфату натрия (глауберова соль), 30-50 г. Сульфат магния (горькая соль) при нарушении функции почек может оказать угнетающее действие на ЦНС. Не рекомендуется касторовое масло.
Для ускоренного выведения всосавшихся барбитуратов и выделения их почками дают обильное питье и мочегонные средства. Если больной находится в сознании, то жидкость (обычная вода) принимается внутрь, в случаях тяжелого отравления внутривенно вводят 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида (до 2-3 л в сутки). Эти мероприятия осуществляют л ишь в тех случаях, если выделительная функция почек сохранена.
Для ускоренного выведения яда и избытка жидкости назначают внутривенно быстродействующий диуретик. При выраженном нарушении дыхания проводится
интубация, отсасывание содержимого бронхов и искусственная вентиляция легких, при менее значительных расстройствах дыхания прибегают к применению стимуляторов дыхания (аналептики). Для профилактики пневмоний назначают антибиотики, при резком повышении температуры - внутримышечно 10 мл 4% раствора амидопирина. Для восстановления сосудистого тонуса используют сосудосуживающие средства. Для стимуляции сердечной деятельности - гликозиды быстрого действия, при остановке сердца показано введение адреналина в полость левого желудочка с последующим массажем через грудную клетку.
Острое отравление
Производные бензодиазепина, обладая большой широтой терапевтического действия, редко вызывают острые отравления с летальным исходом. При отравлении сначала возникают галлюцинации, расстройства
артикуляции, нистагм, атаксия, мышечная атония, затем наступают сон, кома, угнетение дыхания, сердечной деятельности, коллапс.
Специфический антидот снотворных средств и транквилизаторов этой группы - антагонист бензодиазепиновых рецепторов ФЛУМАЗЕНИЛ (АНЕКСАТ). В дозе 1,5мг он оккупирует 50% рецепторов, 15мг флумазенила полностью блокируют бензодиазепиновый аллостерический центр в ГАМК А -рецепторном комплексе. Период полуэлиминации флумазенила короткий - 0,7 - 1,3 ч вследствие интенсивной биотрансформации в печени. Препарат вводят в вену медленно, стараясь избежать симптомов «быстрого пробуждения» (возбуждение, дезориентация, судороги, тахикардия, рвота). При отравлении бензодиазепинами длительного действия его вводят повторно. Флумазенил у больных эпилепсией может вызывать приступ судорог, при зависимости от производных бензодиазепина - абстинентный синдром, при психозах - их обострение.
Отравление барбитуратами протекает наиболее тяжело. Оно возникает при случайной (лекарственный автоматизм) или намеренной (попытки к самоубийству) передозировке. 20 - 25 % людей, поступающих в специализированный токсикологический центр, принимали барбитураты. Летальная доза составляет около 10 терапевтических доз: для барбитуратов короткого действия - 2 - 3 г, для барбитуратов длительного действия - 4 - 5 г.
Клиническая картина интоксикации барбитуратами характеризуется сильным угнетением ЦНС. Типичные симптомы отравления следующие:
· сон, переходящий в кому типа наркоза, гипотермия, сужение зрачков (при сильной гипоксии зрачки расширяются), угнетение рефлексов - роговичного, зрачкового, болевых, тактильных, сухожильных (при отравлении наркотическими анальгетиками сухожильные рефлексы сохранены и даже усилены);
· угнетение дыхательного центра (снижается чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков);
· бронхорея с картиной отека легких (повышенная секреторная активность бронхиальных желез не обусловлена увеличенным парасимпатическим влиянием на бронхи и не устраняется атропином);
· нарушение диссоциации оксигемоглобина, гипоксия, ацидоз;
· ослабление сердечной деятельности вследствие блокады натриевых каналов кардиомиоцитов и нарушения биоэнергетики;
· коллапс, вызванный угнетением сосудодвигательного центра, блокадой Н-холинорецепторов симпатических ганглиев и миотропным спазмолитическим влиянием на сосуды;
· анурия как результат артериальной гипотензии.
Осложнения отравления барбитуратами - ателектаз, пневмония, отек мозга, почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
В качестве неотложной помощи проводят реанимационные мероприятия, направленные на ускорение элиминации яда. При отравлении этаминалом и другими барбитуратами с метаболическим клиренсом наиболее эффективен перитонеальный диализ. Выведение барбитуратов с почечным клиренсом типа фенобарбитала ускоряют с помощью гемодиализа (элиминация повышается в 45 - 50 раз), гемосорбции и при сохраненной функции почек - форсированного диуреза. Для форсированного диуреза необходимы водная нагрузка и внутривенное введение мочегонных средств (маннит, фуросемид, буметанид). Осмотический диуретик маннит вливают сначала струйно, затем капельно в 5 % растворе глюкозы или физиологическом растворе натрия хлорида попеременно. Сильнодействующие диуретики фуросемид и буметанид используют в 5 % растворе глюкозы. Для коррекции электролитного состава и рН крови вводят в вену калия хлорид и натрия гидрокарбонат.
Натрия гидрокарбонат создает в первичной моче щелочную среду, при этом барбитураты как слабые кислоты диссоциируют на ионы, утрачивают растворимость в липидах и способность к реабсорбции. Их элиминация ускоряется в 8 - 10 раз.
В первые 4 ч после отравления промывают желудок с натрия гидрокарбонатом и углем активированным (1 г угля адсорбирует 300 - 350 мг барбитуратов). Спустя 4 - 6 ч, когда можно ожидать раскрытия пилорического сфинктера, промывание противопоказано из-за опасности всасывания в кишечнике растворенного в воде барбитурата. В вену вливают пирацетам, строфантин, адреномиметики, дофамин, плазмозаменители. При тяжелой коме больного переводят на искусственную вентиляцию легких.
Аналептики (бемегрид, кофеин, кордиамин) при легких отравлениях не требуются, а при тяжелых опасны, так как вызывают судороги и неадекватно повышают потребность головного мозга в кислороде.
Хроническое отравление
Производные бензодиазепина вызывают психическую, физическую зависимости и привыкание. Прекращение их приема сопровождается развитием абстинентного синдрома в виде раздражительности, страха, нервозности, нарушения засыпания, потливости, боли в мышцах. При лишении препаратов с коротким периодом полуэлиминации (триазолам) возникают тремор, судороги, галлюцинации.
Наркомания, при которой предметом злоупотребления служат барбитураты, называется барбитуратизм. Различают симптоматический вторичный барбитуратизм, когда снотворные средства назначают для лечения бессонницы, и первичный барбитуратизм - прием для сознательного получения эйфории.
Вторичный барбитуратизм развивается через 2 - 6 мес. от начала ежедневного приема препаратов в терапевтических дозах. Длительное употребление барбитуратов вызывает индукцию ферментов биотрансформации в печени, что приводит к привыканию. Последующий прием в больших дозах сопровождается не только утратой седативного и снотворного эффектов, но и появлением эйфории.
Первичный барбитуратизм возникает при применении некоторых барбитуратов (барбамил, секобарбитал) в дозах, в три - пять раз больших, чем терапевтические дозы. Для барбитуратизма характерны психическая, физическая зависимости и привыкание (в результате индукции ферментов). Симптомы наркомании - брадипсихия (замедленные мышление, речь), фрагментарное восприятие, снижение рефлексов и мышечного тонуса. Абстинентный синдром в легких случаях проявляется бессонницей, возбуждением, тремором. В тяжелых случаях возникают острый психоз и судороги.
ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Противоэпилептические средства предупреждают и снижают по частоте и интенсивности судорожные припадки и соответствующие им эквиваленты при эпилепсии. Это заболевание характеризуется не спровоцированными определенной причиной, повторяющимися (два и более) приступами судорог или прогрессирующими неврологическими нарушениями, которые коррелируют со стойкой фокальной или вторично генерализованной эпилептической активностью на ЭЭГ. Эпилепсией страдает 0,5 - 1 % взрослого населения и 1 - 2 % детей (100 млн человек). Дебют эпилепсии в 70 % случаев приходится на возраст до 12 лет. Количество новых случаев за 1 год достигает 100 на 100 000 населения.
Патогенез эпилепсии обусловлен функционированием в головном мозге эпилептогенного очага. Он состоит из 10 3 - 10 5 нейронов с патологически измененными мембранами, имеющими повышенную проницаемость для ионов натрия и кальция. Эти нейроны, спонтанно генерируя высокочастотные потенциалы действия, образуют гиперсинхронный разряд. В центре эпилептогенного очага находятся постоянно «эпилептично» функционирующие нейроны, по периферии локализованы «дремлющие» нейроны. Их включение в импульсную активность повышает мощность гиперсинхронного разряда. Чаще всего эпилептогенный очаг формируется в структурах с низким порогом возбуждения - медиобазальных отделах коры больших полушарий, гиппокампе, амигдале, таламусе, ретикулярной формации среднего мозга.
Дальнейшим этапом в прогрессировании эпилептогенеза становится формирование эпилептической системы - возбуждение проводящих систем и центров головного мозга. При правополушарных очагах эпилептическая активность распространяется сначала на субкортикальные структуры левого полушария, при левополушарных очагах возбуждаются в первую очередь центры своего полушария. При прогрессирующем течении эпилепсии развивается тотальная эпилептизация нейронов («эпилептический мозг»).
Систему противоэпилептической защиты составляют структуры с хорошо функционирующей системой ГАМК-ергического торможения - фронтоорбитальная кора, полосатое тело, мозжечок, ретикулярная формация моста. Они генерируют медленные волны, подавляющие эпилептические разряды.
Причинами высокой заболеваемости эпилепсией в детском возрасте являются морфологические и функциональные особенности головного мозга детей - значительная гидратация, неполная миелинизация, большая длительность потенциалов действия, медленная активация калиевых каналов во время реполяризации, преобладание возбуждающих глутаматергических синапсов, возбуждающий эффект ГАМК. Эпилептические разряды вызывают задержку психомоторного и психоречевого развития ребенка.
Различают генерализованную и парциальную (фокальную) формы эпилепсии (табл. 32). Надолго генерализованной эпилепсии приходится 5 - 6 % случаев, парциальной эпилепсии - 83 %.
Генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки возникают как следствие частых потенциалов действия, вызванных входом в нейроны ионов натрия. Во время потенциала покоя натриевые каналы закрыты (закрыты наружные активационные и внутриклеточные инактивационные ворота); при деполяризации каналы открываются (открыты оба типа ворот); в период реполяризации натриевые каналы находятся в инактивированном состоянии (активационные ворота открыты, инактивационные - закрыты).
Противоэпилептические средства, оказывающие лечебное действие при тонико-клонических припадках (дифенин, карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат), пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов и замедляют реполяризацию. Это отодвигает наступление следующего потенциала действия и приводит к более редкой генерации разрядов в нейронах.
При абсансах очаг судорожной активности локализован в таламусе. Нейроны таламуса генерируют потенциалы действия с частотой три за 1 с в результате входа ионов кальция по каналам T -типа (англ. transient - преходящий, кратковременный). Таламические импульсы возбуждают кору больших полушарий. Ионы кальция, оказывая нейротоксическое действие, создают опасность прогрессирующего нарушения психики.
Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, вальпроаты), блокируют T -каналы, подавляют потенциалы действия кальциевого типа в таламусе, устраняют их возбуждающее воздействие на кору, обладают нейропротективным влиянием.
При эпилепсии нарушается функция тормозящих ГАМК-ергических синапсов, возрастает функция синапсов, выделяющих возбуждающие аминокислоты - глутаминовую и аспарагиновую. Уменьшение работы тормозящих синапсов всего на 20 % сопровождается развитием судорожныx припадков.
Таблица 32. Формы эпилепсии и средства для их терапии
| Формы эпилепсии | Клиника | Противоэпилептические средства* |
| Генерализованные припадки | ||
| Тонико-клонический припадок (большой припадок, Grand таl) | Потеря сознания, аура (сенсорная, моторная, вегетативная, психическая в зависимости от локализации эпилептогенного очага), тонические судороги с остановкой дыхания, клонические судороги; продолжительность - 1 - 2 мин | Вальпроаты Дифенин Фенобарбитал Ламотриджин Карбамазепин Гексамидин Бензонал |
| Абсанс (малый припадок, petit таl) | Внезапная потеря сознания, иногда с кратковременными судорогами (кивки, клевки); продолжительность - около 30 с | Этосуксимид Клоназепам Вальпроаты Ламотриджин |
| Миоклонус-эпилепсия | Кратковременные (иногда в течение 1 с) внезапные сокращения мышц одной конечности или генерализованные сокращения мышц без потери сознания | Вальпроаты Клоназепам Нитразепам Пирацетам (8 - 24 г в сутки) |
| Парциальные припадки | ||
| Простые припадки | Различные симптомы в зависимости от локализации эпилептогенного очага, например, при судорожной активности в моторной коре - клонические подергивания мышц, при возбуждении соматосенсорной коры - парестезия; сознание сохранено; продолжительность - 20 - 60 с | Карбамазепин Вальпроаты Дифенин Фенобарбитал Гексамидин Габапентин Ламотриджин |
| Психомоторные припадки | Сумеречное сознание с автоматизмами и неосознанными, немотивированными поступками, о которых больной не помнит | Карбамазепин Дифенин Вальпроаты Фенобарбитал Гексамидин Клоназепам Габапентин Ламотриджин |
Примечание. * - средства указаны в порядке уменьшения терапевтической эффективности.
Фенобарбитал, гексамидин, бензонал, клоназепам и топирамат потенцируют ГАМК-ергическое торможение, вызываемое ГАМК А -рецепторами. Эти рецепторы, открывая хлорные каналы нейронов, увеличивают вход ионов хлора, что сопровождается гиперполяризацией.
Вальпроаты активируют фермент, катализирующий образование ГАМК из глутаминовой кислоты, - глутаматдекарбоксилазу, а также ингибируют фермент инактивации ГАМК - ГАМК-трансаминазу. Вигабатрин необратимо блокирует ГАМК-трансаминазу. Габапентин втрое повышает освобождение ГАМК из пресинаптических терминалей. В итоге вальпроаты, вигабатрин и габапентин вызывают значительное накопление ГАМК в головном мозге. Ламотриджин, блокируя натриевые каналы пресинаптической мембраны, уменьшает выделение глутаминовой кислоты. Топирамат является антагонистом возбуждающих каинатных рецепторов глутаминовой кислоты.
Препараты с преимущественным воздействием на ГАМК-ергическое торможение обладают выраженным седативным эффектом. Напротив, антагонисты глутамата характеризуются активирующим влиянием.
Противоэпилептические средства подавляют энергопродукцию в эпилептогенном очаге, снижают содержание фолиевой кислоты, необходимой для развития судорожного припадка. Дифенин и фенобарбитал, ингибируя фермент кишечника фолатдеконъюгазу, нарушают всасывание фолиевой кислоты; как индукторы биотрансформации ускоряют инактивацию фолиевой кислоты в печени.
Таким образом, терапевтическое действие противоэпилептических средств имеет патогенетический характер (табл. 33).
Наиболее тяжелую форму эпилепсии составляет эпилептический статус. Это однократный клинический припадок продолжительностью 30 мин или повторяющиеся в течение 30 мин и длительнее припадки, когда между приступами сознание полностью не восстанавливается и сохраняются неврологические нарушения. Частота эпилептического статуса достигает 0,02% населения в год, он чаще встречается и более опасен у детей и пожилых людей. Клиническими формами эпилептического статуса являются тонико-клонические, миоклони-ческие судороги, абсансы и парциальные припадки. При судорожных формах статус в 6 - 20% случаев заканчивается смертью от паралича дыхательного центра, отека легких, гипертермии, острой сердечной и почечной недостаточности, коллапса, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Для купирования эпилептического статуса лекарственные средства вливают в вену. При статусе тонико-клонических и парциальных припадков используют в первую очередь дифенин-натрий или фенобарбитал-натрий, альтернативой является инфузия препаратов группы бензодиазепина (сибазон, лоразепам, клоназепам) или вальпроата натрия (депакин). При продолжающемся эпилептическом статусе необходим неингаляционный наркоз с помощью тиопентала-натрия, гексенала или натрия оксибутирата, в крайнем случае проводят ингаляционный наркоз азота закисью на фоне миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Эпилептический статус абсансов купируют инъекциями сибазона или вальпроата натрия. При эпилептическом статусе миоклонических припадков применяют вальпроат натрия, клоназепам и пирацетам в высокой дозе. Больных госпитализируют в нейрореанимационные отделения.
Таблица 33. Механизмы действия противоэпилептических средств
| Механизм действия | Традиционные | Новые |
| противоэпилептические средства | ||
| Блокада натриевых каналов | Дифенин, карбамазепин, вальпроаты | Фелбамат, габапентин, ламотриджин, топирамат, окскарбамазепин, зонисамид |
| Блокада потенциалозависимых кальциевых каналов | Этосуксимид, вальпроаты | Фелбамат, габапентин, ламотриджин, топирамат, окскарбамазепин, зонисамид |
| Усиление ГАМК-ергического торможения | Фенобарбитал, гексамидин, бензонал, клоназепам,вальпроаты | Вигабатрин, тиагабин, фелбамат, габапентин, топирамат, зонисамид |
| Уменьшение глутаматергического возбуждения | - | Ламотриджин, фелбамат, топирамат |
| Уменьшение образования тетрагидрофолата | Дифенин, фенобарбитал, гексамидин | - |
В последнее время в классификации эпилепсии выделяют эпилептическую энцефалопатию. Она объединяет те формы эпилептических синдромов, при которых эпилептическая активность в межприступный пеериод вызывает выраженную мозговую дисфункцию в виде прогрессирующей неврологической, нейропсихологической и психиатрической симптоматики. Большое значение в формировании психических нарушений имеет дегенерация нейронов, несущих рецепторы для возбуждающих аминокислот. Изменения психики у больных эпилепсией и нляются неспецифическими и зависят от локализации эпилептогенного очага и направления распространения его разрядов. Для левополушарных очагов характерны нарушения вербальной памяти, когнитивная дисфункция в речевой сфере, игнорирование деталей, депрессия и тревога, правополушарные очаги вызывают нарушения зрительной памяти, выраженные вербальные и пространственные расстройства, эмоциональную нестабильность, эйфоричность. Только у хронических больных, годами находящихся в психиатрических стационарах, наблюдаются классические симптомы эпилептического характера - конкретность мышления, психическая вязкость, излишний педантизм, аффективная взрывчатость, обидчивость, мелочность, упрямство. Многае противоэпилептические средства улучшают психику больных.
В ХIХв. основными средствами терапии эпилепсии были бромиды в больших дозах. В 1912 г. для лечения эпилепсии был применен фенобарбитал. Его снотворное влияние побуждало к поиску средства с избирательным противосудорожным эффектом. Таким препаратом стал дифенин, открытый в 1938 г. в процессе скрининга многих соединений на модели тонико-клонического эпилептического припадка (максимальный электрошок). До 1965 г. в медицинскую практику вошли средства терапии абсансов триметин и этосуксимид, после 1965 г. были созданы карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, габапентин.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ
Больные эпилепсией лечатся у семейных врачей и врачей общей практики, если резистентность к терапии и сопутствующие тяжелые расстройства не требуют специализированной помощи невролога, психиатра или эпилептолога. Целью фармакотерапии является полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных явлений, улучшение качества жизни и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациентов. Нельзя добиваться устранения припадков любой ценой. «Цена», т.е. побочные эффекты противоэпилептических средств, не должна превышать выгоду, получаемую пациентом от позитивного лечения.
Препараты назначают длительно для профилактики припадков (начиная со второго). Эпилептические припадки, за исключением эпилептического статуса, не купируют. Лечение может не потребоваться при редких припадках во сне, припадках с частотой один в 2 - 3 года, припадках на фоне злоупотребления алкоголем и психотропными лекарственными средствами, припадках в остром периоде черепно-мозговой травмы, простых фебрильных припадках.
Идеальное противоэпилептическое средство должно быть потенциально эффективным при любых типах припадков и в то же время иметь свою мишень - типы и формы припадков, при которых его действие наиболее выражено. Около 35 % больных получают вальпроаты, 25 % - карбамазепин, на каждый из препаратов остальных групп приходится не более 10 - 15 %. Принципы фармакотерапии эпилепсии следующие:
· по возможности, проводят монотерапию с учетом формы эпилепсии, типа припадков, индивидуальной переносимости препарата, функции печени и почек; комбинирование противосудорожных средств не всегда повышает эффективность лечения (возникает индукция биотрансформации ксенобиотиков);
· при полиморфных и асинхронных припадках необходима дуотерапия, при катастрофических эпилепсиях сразу прибегают к политерапии;
· эффективность терапии оценивают только через несколько недель постоянного приема препаратов, эффективные средства снижают количество припадков не менее чем на 50 - 75 % (подбор эффективной дозы препаратов облегчается при частых припадках); терапевтические дозы противоэпилептических средств устанавливают, ориентируясь на клинический эффект и показатели ЭЭГ, дозы традиционных препаратов можно уточнить на основании их концентрации в крови;
· фенобарбитал, гексамидин, бензонал, вальпроаты, габапентин сразу назначают в средней эффективной терапевтической дозе; дозу карбамазепина, ламотриджина, топирамата титруют медленно; замену неэффективного средства другим проводят плавно, повышая дозу альтернативного препарата без отмены основного; если препарат второго выбора дал лечебный эффект, первый препарат отменяют с возвратом к монотерапии;
· фармакотерапию проводят непрерывно (при прекращении приема препаратов возникают срыв ремиссии и даже эпилептический статус);
· учитывают, что противоэпилептические средства могут провоцировать развитие других видов припадков (при терапии этосуксимидом появляется опасность тонико-клонических и миоклонических припадков, барбитураты способствуют аггравации абсансов, карбамазепин и габапентин - абсансов и миоклонических атак); если это случилось, необходимо пересмотреть диагноз и провести коррекцию терапии;
· у женщин в пубертатном периоде дозы противоэпилептических средств повышают на 1/4 - 1/3(эстрогены способствуют развитию судорог, прогестерон оказывает противосудорожный эффект); при беременности проводят монотерапию в минимальной эффективной индивидуальной дозе, практикуют частый дробный прием или назначают препараты с контролируемым высвобождением, в первые 12 нед. принимают фолиевую кислоту (дифенин вызывает врожден ные пороки развития в 9 % случаев, фенобарбитал - в 5 %, карбамазепин - в 6 %, вальпроаты - в 11 %);
· у пожилых пациентов дозы противоэпилептических средств (препараты выбора - вальпроаты) уменьшают на 1/3 - 1/2 в зависимости от возраста, учитывают наличие неврологических, психических и соматических заболеваний.
Таблица 34. Характеристика ремиссий при эпилепсии
| Название ремиссии | Вид ремиссии | Клиническая форма ремиссии | Связь ремиссии с фармакотерапией |
| Ремиссия эпилептических припадков | Нестойкая (до одного года) | Ремиссия генерализованных припадков | Возникает на фоне адекватной медикаментозной противоэпилептическои терапии |
| Стойкая (более одного года) | Ремиссия парциальных припадков | ||
| Ремиссия эпилепсии | Неполная | Купирование всех видов припадков, сохранение пароксизмальной активности на ЭЭГ и изменений личности | Возникает на фоне обычного лечения или сокращения дозы противоэпилептических средств на 1/3 |
| Полная | Стойкая ремиссия всех видов припадков | Постепенная отмена противоэпилептических средств | |
| Отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ | Без лечения (не менее одного года) | ||
| Отсутствие изменений личности | |||
| Практическое выздоровление | Без лечения |
У 60 - 90 % больных в условиях стационара и у 33 % пациентов, получающих амбулаторную помощь, удается контролировать все виды эпилептических припадков. Контролируемая эпилепсия, или ремиссия припадков, представляет собой сложный компенсаторный процесс, сопровождающийся не только стойким многолетним отсутствием всех видов припадков, исчезновением пароксизмальных изменений на ЭЭГ, регрессом психического дефекта, но и восстановлением физиологических механизмов защиты (табл. 34).
При отравлениях любыми лекарственными средствами, в том числе снотворными препаратами необходима медицинская помощь, поскольку даже безобидные препараты способны вызвать у пострадавшего аллергические, парадоксальные реакции. Отравления сильнодействующими, токсичными и ядовитыми лекарственными средствами требуют проведения интенсивной терапии, реанимационных мероприятий и введения антидотов.
Отравление лекарственными средствами чаще происходит у детей при хранении лекарств в доступном для них месте. Причинами могут быть также употребление токсичных и ядовитых лекарственных препаратов в большей, чем предписано врачом, дозировке, намеренное принятие большого количества лекарственных препаратов при суицидальных попытках. Иногда отравление связано с ошибочным применением лекарства. Перепутали название, переложили таблетки в другую тару.
Отравление снотворными препаратами.
Барбитураты (фенобарбитал, барбиталнатрий и другие) являются сильнодействующими снотворными средствами. Достаточно часто встречаются отравления и передозировки этими препаратами.
Симптомы отравления снотворными препаратами.
Отмечаются признаки угнетения центральной нервной системы. Сперва наступает сон, рефлексы сохраняются и человека можно разбудить. Затем понижается артериальное , температура тела сначала снижается, а впоследствии повыситься. Постепенно глубина сна нарастает и развивается состояние наркоза – исчезают все виды чувствительности, рефлексов, уменьшается количество выделяемой мочи. Дыхание становится неритмичным, потом происходит его остановка.
Первая неотложная помощь при отравлении снотворными препаратами.
Промыть желудок с помощью зонда или искусственного вызывания рвотного рефлекса теплым 0,9 % раствором натрия хлорида с добавлением 1–2 % раствора натрия гидрокарбоната (в домашних условиях можно использовать для приготовления раствора поваренную соль и пищевую соду в соотношении по 2 ч. л. на 1 литр воды). В завершение промывания желудка к промывающей жидкости нужно добавить активированный уголь (растолочь 2–3 таблетки).
По окончании процедуры до извлечения зонда ввести солевое слабительное (15–30 г натрия сульфата). Если промывание желудка проводилось без зонда, то слабительное средство просто дать выпить.
При нарушениях сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды (1 мл 0,025 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона), при нарушении дыхания – дыхательные аналептики (2–5 мл 0,5 % раствора бемегрида или 1 мл 1 % раствора фенилэфидрина), при снижении артериального давления – препараты, повышающие тонус кровеносных сосудов (1 мл кордиамина или 10 % раствора кофеина). Используют глюкокортикостероиды (преднизолон).
В стационаре проводят дезинтоксикационную терапию в режиме форсированного . Внутривенно вводят лекарственные растворы с одновременным применением мочегонного средства – манитола. В тяжелых случаях показан гемодиализ (аппаратное очищение крови).
По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.
