Пороки развития пищевода. Этиология

Пищевод закладывается из переднего отдела туловищной кишки. Эпителий его слизистой оболочки происходит из энтодермы, остальные слои - из мезенхимы. Формирование пищевода в основном завершается к моменту рождения. Недоразвитым остается лишь кардиальный сфинктер, поэтому у грудных детей часто наблюдается физиологическое срыгивание.

Выделяют следующие эзофагеальные аномалии [Василенко В. X. и др., 1971]:
1) полное отсутствие (атрезия, аплазия) пищевода;
2) частичная атрезия пищевода;
3) врожденные стенозы;
4) трахеоэзофагеальные фистулы;
5) врожденный короткий пищевод с образованием грудного желудка;
6) дивертикулы фарингоэзофагеальные и эзофагеальные;
7) врожденное диффузное или частичное расширение пищевода;
8) полное или частичное удвоение пищевода;
9) врожденные кисты и аберрантные ткани в пищеводе.

Д. И. Тамулевичуте и А. М. Витенас (1986) предлагают включить в этот перечень внутренний короткий пищевод и неправильную кардиофундальную формацию.

Атрезии пищевода

Атрезии пищевода есть заращение его просвета на каком-либо участке или по всей длине. Впервые этот порок развития описал Дурсон (1670). По данным В. М. Державина и А. А. Булетовой (1965), атрезии пищевода наблюдаются у 0,01 - 0,04% новорожденных, что составляет 9,5% требующих хирургической коррекции пороков или 13,5% больных с пороками развития пищеварительного тракта.

Различают 5 форм атрезий пищевода [Василенко В. X. и др., 1971]:

полное отсутствие пищевода;
парциальное отсутствие пищевода;
атрезия пищевода в сочетании с фистулой между его проксимальной частью и трахеей (дистальная часть заканчивается слепо);
атрезия пищевода в сочетании с фистулой между его дистальной частью и трахеей (в этом случае слепо заканчивается проксимальная часть);
атрезия пищевода в сочетании с двумя фистульными ходами между его отрезками и трахеей.

Д. И. Тамулевичуте, А. М. Витенас (1986) выделяют также вариант эзофагеальной атрезии с общим фистульным ходом в трахею. Однако подобная аномалия вряд ли является атрезией пищевода, т.е. полным отсутствием его просвета в истинном смысле этого слова. Эзофагеальная проходимость все же сохранена, хотя и значительно редуцирована. Пищевод сообщается как с трахеей, так и с желудком.

Атрезия пищевода проявляется практически с первых же дней жизни ребенка, на что указывают выделение слюны из носа, приступообразный кашель, одышка и цианоз при каждом кормлении (синдром Мендельсона). Важным клиническим признаком данного заболевания является срыгивание нествороженным молоком. Иногда наблюдается рвота желудочным содержимым, которое попадает в ротовую полость через фистульный ход между дистальным отделом пищевода и трахеей. Это дезориентирует врача в отношении правильного диагноза.

Вследствие атрезии пищевода развивается резкое похудание новорожденного, наступает угроза голодной смерти. Другой грозной опасностью являются пневмонии, обусловленные либо аспирацией пищи, слизи или слюны, либо непосредственным их попадавшем в дыхательные пути через свищевой ход. С каждым днем риск развития аспирационной пневмонии существенно возрастает, что диктует необходимость скорейшего обнаружения этой аномалии развития. Однако нередко правильный диагноз устанавливается лишь спустя несколько дней с момента рождения ребенка. Поэтому эффективность лечения снижается.

Элементарным диагностическим приемом при атрезии пищевода считается его зондирование тонким резиновым зондом через рот или нос. В этом случае ощущается препятствие при попытке дальнейшего проведения зонда, который заворачивается в пищевод и даже может выходить обратно тем же путем. Данный метод, однако, по своей точности уступает рентгенологическому. Для подтверждения диагноза необходимо контрастирование пищевода 15 - 20 мл воздуха или 1-2 мл жидкого контраста. Использование с этой целью взвеси сульфата бария категорически недопустимо вследствие сильного раздражения бронхов при ее попадании в дыхательные пути через фистулу. Ребенок должен находиться в положении лежа на спине, что способствует обнаружению слепого конца пищевода. Контуры его ровные, форма коническая или веретенообразная. Если имеется трахеоэзофагеальная фистула, то контрастное вещество попадает в дыхательные пути.

Соответственно анатомическим вариантам пищеводных атрезий возможны следующие ситуации:

проксимальный отдел пищевода заканчивается слепо, контрастное вещество аспирируется в трахею и далее через свищевой ход между последней и дистальным отрезком пищевода проникает в желудок; в этом случае от бифуркации трахеи до желудка определяется тоненькая полоска воздуха («карандашная линия» Солис - Коэна и Левона);
контрастное вещество из проксимального пищевода через фистулу попадает в трахею, из нее через вторую фистулу в дистальный пищевод и желудок.

В боковых позициях можно обнаружить переднее или заднее смещение и сужение трахеи расположенным позади пищеводом. В некоторых случаях целесообразно провести трахеоскопию или эзофагоскопию. В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду пилороспазм, эзофагоспазм, атрезию двенадцатиперстной кишки и другие аномалии. Лечение хирургическое: прямой анастомоз «конец в конец» между проксимальным и дистальным отрезками пищевода или гастростома с последующей реконструктивно-пластической операцией через год. На исход оперативного вмешательства влияет степень доношенности ребенка и истощения, наличие аспирационной пневмонии. Успешно выполненная хирургическая коррекция порока обеспечивает относительно удовлетворительный трансэзофагеальный пассаж, однако нормальная перистальтика дистального отрезка пищевода обычно не восстанавливается.

Стенозы пищевода

Врожденные стенозы пищевода могут быть обусловлены следующими причинами: внутриутробное развитие фиброзного или хрящевого кольца, сдавливающего просвет органа; циркулярное очаговое разрастание (гипертрофия) мышечной оболочки; образование соединительнотканных мембран; сдавление пищевода аномально расположенными аортой или правой подключичной артерией. Врожденные стенозы пищевода, как правило, локализуются в верхней его части, на уровне перстневидного хряща. Нижней их границей считается средняя треть органа. Дистальные сужения в основном приобретенные (пептические, ожоговые, постульцерозные и т. д.).

Врожденные эзофагеальные стенозы составляют примерно 15% всех аномалий данного органа, что указывает на их относительную редкость. В. X. Василенко и соавт. (1971) придерживаются мнения, согласно которому настоящий порок развития встречается намного чаще, чем диагностируется. Это объясняется его бессимптомным течением при незначительной степени сужения. В противном случае симптоматика проявляется сразу же после рождения: обильное слюноотделение и слизеотделение изо рта и носа младенца, срыгивание нествороженным молоком. Стенозы средней степени выраженности демонстрируют свою клинику обычно при переходе от грудного кормления к обычному. При этом весьма характерна пароксизмальная дисфагия при проглатывания больших кусков пищи или поспешной еде.

Рентгенологически выявляется концентрически суженный участок длиной в среднем 2 - 3 см, имеющий четкие и ровные контуры. Наличие соединительнотканных мембран визуализируется как «заслонка, исходящая из одной стенки» [Василенко В. X. и др., 1971]. Над местом стеноза пищевод несколько расширен. Проведение эзофагоскопии необходимо в сомнительных случаях, когда следует исключить приобретенный характер стеноза. Существенную помощь при этом оказывают данные анамнеза: дисфагия с детского возраста, отсутствие иных заболеваний, в исходе которых развивается приобретенный стеноз (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, ожоги пищевода).

Лечение врожденных эзофагеальных стенозов хирургическое. Коррекцию сужений умеренной выраженности предпочтительнее проводить посредством бужирования. В остальных же случаях выбор оперативного пособия определяется локализацией и протяженностью аномалии. Стенозы верхней и средней трети пищевода протяженностью до 1,5 см устраняют продольным рассечением органа с последующим поперечным сшиванием. Протяженность стеноза более 2 см, а также выраженные фиброзные изменения эзофагеальной стенки являются показанием к резекции данного участка. Соединительнотканные мембраны также резецируются. При расположении стеноза в области кардии предпочтительнее производить эзофагофундоанастомоз или кардиомиотомию. Своевременно проведенная хирургическая коррекция в подавляющем большинстве случаев восстанавливает удовлетворительный эзофагеальный пассаж. Нелеченые стенозы пищевода осложняются выраженным супрастенотическим его расширением с атрофией стенок и явлениями застойного эзофагита.

Трахеоэзофагеальные фистулы

Врожденные трахеоэзофагеальные фистулы, как правило, сопутствуют атрезиям пищевода. Изолированные трахеоэзофагеальные фистулы - это одна из наиболее редкостных аномалий развития. Они составляют всего лишь 1/3о всех трахеопищеводных свищей, сочетающихся с его атрезиями. В механизме развития данного вида аномалий существенное значение придается недоразвитию поперечной перегородки, разделяющей передний отдел туловищной кишки на дыхательную и пищеварительную трубки [Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М., 1986].

Достоверным признаком врожденной трахеоэзофагеальной фистулы могут быть пароксизмы кашля, одышки и цианоза в момент кормления ребенка, что обусловлено аспирацией пищевых масс. В дальнейшем может развиться аспирационная пневмония. В. X. Василенко и соавт. (1971) предлагают при постановке диагноза ориентироваться на такой симптом, как вздутие живота у ребенка во время дыхания и крика. При этом воздух по свищу свободно поступает в желудок, вызывая метеоризм. Однако, по нашему мнению, данный симптом в педиатрии может быть обусловлен множеством иных причин, и в первую очередь - банальной диспепсией. К тому же установить причинноследственные отношения между криком и вздутием живота ребенка зачастую довольно трудно.

Верифицировать диагноз позволяет рентгенография пищевода с использованием жидкого контраста, вводимого в пищевод через зонд (применение взвеси сульфата бария с этой целью категорически недопустимо!). Достаточно широкая трахеоэзофагеальная фистула выявляется по затеканию контрастного вещества в дыхательные пути. Рентгенодиагностика затруднена, поскольку при узком свищевом ходе масляные растворы (йодолипол и др.) не всегда проникают через него в трахею. Ложноположительный диагноз обусловлен регургитацией контраста в глотку и последующей его аспирацией. В сомнительных случаях целесообразно прибегнуть к эзофагоскопии и бронхоскопия. Лечение хирургическое. В связи с угрозой развития аспирационных пневмоний его следует проводить как можно раньше. При наличии временных противопоказаний к операции кормление ребенка осуществляется только через зонд.

Удвоение пищевода

Выделяют аномальную дизэофагию и эзофагеальную дупликатуру. Первый термин обозначает наличие двух вполне функционирующих пищеводов. Эзофагеальная дупликатура (удвоение пищевода) - это расщепление его стенки с образованием в ней дополнительной полости. Удвоение пищевода бывает сферическим (кистозным), тубулярным и дивертикулярным. Помимо чисто внешнего различия, сферические и тубулярные удвоения замкнуты, в то время как дивертикулярные обычно сообщаются с просветом пищевода. Дупликатуры могут сообщаться также с трахеей или бронхом. Первые две формы удвоений отличаются от кист наличием мышечных слоев в оболочке, которые обеспечивают прочную связь со стенкой пищевода, а также общностью васкуляризации. Внутренняя их оболочка по своей морфологии очень похожа на слизистую оболочку пищевода. Полость замкнутых дупликатур заполнена серозным или геморрагическим секретом. Эти отличия, однако, относительны и стираются по мере увеличения размеров замкнутых эзофагеальных дупликатур. Дивертикулярные удвоения по внешнему виду похожи на дивертикулы, однако имеют большие размеры и формой напоминают «опущенную ветвь».

Клиническая картина эзофагеальных дипликатур определяется их величиной и функциональной активностью слизистой оболочки [Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М., 1986]. Вначале даже замкнутые удвоения пищевода никак не проявляются. В дальнейшем по мере наполнения их просвета секретом и увеличения размеров возникают симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей: дисфагия, кашель, одышка, рецидивирующие бронхиты и пневмонии. Нагноения замкнутых дупликатур опасны их перфорацией в пищевод, средостение, плевральную полость или дыхательные пути, зачастую возможен фатальный исход. Незамкнутые эзофагеальные дупликатуры осложняются дивертикулитом и эзофагитом.

Диагностика удвоений пищевода сложна. Дивертикулярные дупликатуры можно обнаружить посредством рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Сферические и тубулярные удвоения определяются по наличию дополнительной тени с довольно четкими контурами, примыкающей к тени средостения и оттесняющей пищевод в противоположную сторону. Каждый случай удвоения пищевода во избежание тяжелых осложнений подлежит обязательному хирургическому лечению.

Кисты и аберрантные ткани в пищеводе

Врожденные кисты пищевода образуются из гетеротопных клеточных скоплений переднего отдела кишечной трубки в период формирования трахеопищеводной перегородки (4-я неделя внутриутробного развития). Они локализуются интрамурально или имеют тесную связь с эзофагеальной стенкой. Гистологически выделяют пищеводные, желудочные, кишечные и бронхогенные кисты. Последние встречаются чаще. Происхождение кисты определяет ее морфологию. Например, бронхогенные кисты состоят из соединительнотканных элементов, хрящевых пластинок, гладкомышечных волокон. Внутренняя их поверхность покрыта мерцательным эпителием, содержащим функционально активные слизистые железы. Размеры кист колеблются от сравнительно небольших до гигантских.

Клиническая картина кистозных образований пищевода зависит от их размеров. Большие кисты вызывают синдром сдавления пищевода и дыхательных путей с соответствующими осложнениями. Рентгенодиагностика данной аномалии развития основана на обнаружении дефекта наполнения с ровными и отчетливыми округлыми контурами. Эзофагеальная перистальтика на данном участке сохранена.

Аберрантные ткани в пищеводе клинически и рентгенологически не проявляются, если их величина не превышает 0,3 – 0,5 см. Аберрантные ткани больших размеров трудноотличимы от доброкачественных опухолей. Диагноз верифицируется морфологически. Лечение врожденных кист и аберрантных тканей пищевода хирургическое.

Хирургическое лечение пороков развития пищевода

Хирургической коррекции подлежат следующие пороки развития пищевода: аплазии, атрезии с трахеобронхиальными свищами и без свищей, стенозы пищевода. При аплазии пищевода в первые дни жизни ребенка в качестве первого этапа оперативного вмешательства выполняют гастростомию для обеспечения энтерального питания и шейную эзофагостомию для предупреждения скапливание слизи и слюны в полости рта и предотвращения аспирационной пневмонии. Вторым этапом (как правило, на втором году жизни ребенка) выполняют эзофагопластику с помощью сегмента толстой кишки.

Атрезия пищевода также является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Для успешного лечения этого заболевания необходима своевременная диагностика, так как довольно быстро смерть больных наступает от аспирационной пневмонии и истощения. С момента установления диагноза атрезии пищевода необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая в себя постоянную ингаляцию увлажненного кислорода для ликвидации дыхательной недостаточности, отсасывание из полости рта и носоглотки слюны и слизи, санационную бронхоскопия, назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики и лечения аспирационной пневмонии - наиболее частого осложнения. Чем раньше поставлен диагноз атрезии пищевода, тем короче время проведения предоперационной подготовки. Следует подчеркнуть особую роль проводимого на этом этапе парентерального питания. При сообщении верхнего отдела пищевода с трахеей эффективность предоперационной подготовки невелика, так как при этом слизь и слюна неизбежно попадают в дыхательные пути, быстро прогрессирует аспирационная пневмония, поэтому необходимо оперировать больных как можно раньше. Доступ - правосторонняя торакотомия в четвертом - пятом межреберье. После рассечения медиастинальной плевры и пересечения непарной вены мобилизуют проксимальный и дистальный участки пищевода. При наличии пищеводно-трахеального свища последний пересекают и ушивают, образовавшиеся отверстия в указанных органах зашивают нерассасывающимся шовным материалом на атравматической игле. В последние годы чаще используют внеплевральную торакотомию.

Оптимальный способ коррекции атрезии пищевода - наложение прямого анастомоза между проксимальным и дистальным отделами пищевода. Однако такой тип операции возможен лишь у 20 - 25% оперируемых больных. При диастазе между верхним и нижним участками пищевода более 1,5 - 2 см подобный способ оперативной коррекции невозможен вследствие опасности прорезывания швов межпищеводного анастомоза за счет чрезмерного натяжения тканей в данной зоне. В этих случаях целесообразнее использовать двухэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе ликвидируют пищеводно-бронхиальный свищ (при его наличии) и формируют гастростому или эзофагостому с нижним отделом пищевода на животе для энтерального питания ребенка. Вторым этапом (обычно через 1 - 2 года после первой операции) выполняют пластику пищевода участком толстой кишки или желудка. Следует отметить, что примерно у 40% больных, помимо врожденных аномалий пищевода (из которых наиболее частой является атрезия), имеются врожденные пороки развития и других жизненно важных органов (сердце, кишечник, почки и т. п.), что существенно ухудшает прогноз хирургического лечения данного заболевания.

При врожденных сужениях пищевода консервативное лечение (бужирование), как правило, проводится ограниченно, так как редко приводит к полному излечению ребенка. В связи с этим большинству больных показано оперативное лечение. При циркулярных сужениях пищевода протяженностью до 1,5 - 2 см основным методом оперативной коррекции является продольное рассечение пищевода в месте сужения с последующим сшиванием его стенок в поперечном направлении. В последние годы в нашей стране разработан оригинальный способ лечения коротких стриктур пищевода с помощью постоянных магнитов. При этой методике в просвет пищевода через рот и гастростому вводят магнитные цилиндры. Их взаимное притяжение приводит к сдавливанию и некрозу рубцовых тканей в зоне стриктуры. В результате удается ликвидировать сужение за счет формирования «бесшовного» анастомоза [Исаков Ю. Ф., 1983]. При более протяженных стриктурах чаще выполняют резекцию стриктуры с последующим наложением эзофагоэзофагоанастомоза. При невозможности выполнить подобную операцию в ряде случаев приходится делать эзофагопластику участком толстой кишки после предварительной резекции места сужения.

При наличии перепончатой формы сужения пищевода можно иссечь мембрану с последующим ушиванием эзофаготомического отверстия. В случае сдавления пищевода так называемым сосудистым кольцом его пересекают в наиболее узком месте. Операцией выбора при изолированном врожденном пищеводнотрахеальном свище, когда просвет пищевода по всей длине сохранен, является разъединение свища с последующим ушиванием дефектов в стенках пищевода и трахеи с помощью узловых швов на атравматической игле. При врожденном коротком пищеводе показанием к операции является наличие рефлюкс-эзофагита, резистентного к лекарственному лечению. Оперативное вмешательство при данном пороке существенно затрудняется в связи со значительными трудностями по низведению желудка в брюшную полость. Наиболее часто в подобной ситуации применяется трансторакальная фундопликация по Ниссену - Розетти с оставлением части желудка в левой плевральной полости.

В нашей стране для лечения короткого пищевода используется также операция клапанной гастропликации по Каншину. При этом в начале операции из проксимальной части желудка с помощью наложения поперечных швов формируют трубку, являющуюся как бы продолжением пищевода. После этого с помощью мобилизированной части желудка создают манжету, окутывающую сформированную желудочную трубку аналогично методике Ниссена. Для улучшения эвакуации желудочного содержимого в ряде случаев применяют пилоропластику, а при значительно повышенной кислотности желудочного сока дополнительно осуществляют ваготомию. Результаты операций Ниссена - Розетти и клапанной гастропликации вполне удовлетворительные. У подавляющего большинства больных удается надежно ликвидировать желудочнопищеводный рефлюкс.

Аплазия пищевода;

Атрезия пищевода;

Пищеводно-трахеальные фистулы (с атрезией пищевода, без атрезии);

Аномалии просвета пищевода (сужения, расширения);

Аномалии длины пищевода (укорочение, удлинение);

Удвоение пищевода.

Лучшим сроком операции коррекции врождённого уродства пищевода являются первые сутки после рождения. При наличии диастаза до 1,5см выполняется наложение прямого анастомоза. При наличии диастаза более 1,5 см применяют двухэтапную операцию. Для спасения жизни ребёнка на первом этапе накладывают гастростому. В возрасте 1 года производят пластику пищевода трансплантатом из кишки.

Лекция 8. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

План лекции:

Определение и составные элементы грыжи;

Анатомическая классификация грыж;

Строение пахового канала и анатомические особенности паховых грыж;

Принципы оперативного лечения паховых грыж; виды пластик грыжевых ворот;

Операция при паховых грыжах;

Скользящие грыжи.

Наружными грыжами живота страдают 5-6% взрослого населения (Иоффе, 1968 год). Поэтому грыжесечение одна из самых распространённых операций. В структуре плановых операций она составляет до 25%. В экстренной хирургии операция по поводу ущемлённой грыжи стоит на третьем месте после аппендэктомии и холецистэктомии. В основном оперируются взрослые люди трудоспособного возраста, поэтому качество хирургической операции имеет большое социально-экономическое значение. Своевременно выполненная операция предупреждает возможные осложнения грыженосительства, например, ущемление, к-рое встречается у 20% больных (Нестеренко, 1993 год), при этом летальность составляет 7-10%. Поэтому операцию при грыже лучше делать в плановом порядке, тогда она значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности. Актуальность темы объясняется также большой частотой рецидивов, т. е. повторного возникновения грыжи после операции, по разным авторам от 10% до 30%. Большинство авторов единодушны, что рецидивы грыжи объясняются слабым знанием топографической анатомии, т. к. часто операция грыжесечения поручается молодым хирургам, и как следствие – грубые технические ошибки. Для врачей нехирургического профиля тема интересная из-за того, что грыжи нередко приходится дифференцировать от других заболеваний.

Наружной грыжей живота называется выпячивание париетальной брюшины в подкожную клетчатку через естественные щели, врождённые или приобретённые дефекты брюшных стенок с выхождением внутренних органов в образующийся грыжевой мешок. Из определения следует, что грыжа имеет три обязательных составных элемента:

Грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины);

Грыжевые ворота (дефект брюшной стенки);

Грыжевое содержимое (орган брюшной полости).

Сразу надо оговориться, что кроме наружных грыж живота существует понятие внутренние грыжи живота, это ущемление внутренних органов брюшной полости в различных отверстиях и карманах брюшной полости. К ним относятся грыжи Трейтца – ущемление тонкой кишки в дуодено-еюнальном кармане, грыжи Винслова отверстия, диафрагмальные грыжи и др., при этом наличие сформированного грыжевого мешка необязательно.

Наружные грыжи отличаются от них двумя признаками :

У них всегда есть грыжевой мешок, к-рый образован париетальной брюшиной;

Грыжевой мешок выпячивается в подкожную клетчатку.

При рассмотрении границ брюшной полости у неё можно выявить четыре стенки :

Передняя стенка живота;

Задняя стенка живота (поясничная область);

Верхняя стенка живота представлена диафрагмой;

Нижняя стенка живота (диафрагма и стенки таза).

Это очень важно, т. к. по локализации грыжевого выпячивания можно классифицировать наружные грыжи живота. Если не учитывать диафрагмальные грыжи, относящиеся к внутренним грыжам, то можно выделить следующие виды наружных грыж живота:

Грыжи передней стенки живота (грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи – грыжи полулунной линии, паховые грыжи);

Бедренные грыжи (грыжи мышечной лакуны, сосудистой лакуны);

Поясничные грыжи;

Грыжи таза и промежности (седалищные грыжи, запирательные грыжи, грыжи диафрагмы таза).

Отметим, что при неясных болях в животе все места возможной локализации наружных грыж живота подлежат обязательному осмотру, чтобы не просмотреть у больного ущемлённой грыжи.

Выхождение наружных грыж живота происходит обычно в так называемых слабых местах. Слабым местом брюшной стенки называется место, где вследствие анатомических особенностей отсутствует мышечная ткань, а вследствие конституциональлных особенностей или особенностей физического развития эти участки становятся относительно широкими.

Наиболее распространены грыжи передней стенки живота. Слабыми местами передней стенки живота являются белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встречными листками апоневрозов передне-боковых отделов брюшной стенки, здесь могут образовываться щели с возникновением врождённых эпигастральных грыж; аналогично образуются пупочные грыжи, из-за нарушения закрытия пупочного кольца в постнатальном периоде. Как крайняя форма нарушения формирования передней стенки живота возникают эмбриональные грыжи и даже полное отсутствие передней стенки живота – гасрошиз. Кроме того, следует обратить внимание, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, нарушение срастания листков апоневроза может приводить к формированию послеоперационных грыж. Отметим, если выпадение внутренних органов через оперативных доступ вследствие несостоятельности швов происходит в первые дни после операции, даже при сохранении кожных швов, такое состояние назвать грыжей нельзя, т. к. отсутствует грыжевой мешок – главный составной элемент грыжи. Это осложнение называется эвентрацией и требует срочного вмешательства с наложением повторных швов.

Следующим слабым место передней стенки живота является паховая область. Грыжи этой области наиболее часты в клинической практике и наиболее сложны по анатомическим взаимоотношениям. Слабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели – пахового канала. Паховый канал у здорового человека представляет из себя узкую щель, через к-рую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Дистальная часть пахового канала более широкая, её называют паховым промежутком. Выделяют две формы пахового промежутка: треугольную, как правило у людей брахиморфного типа, и овально-щелевидную форму более характерную для людей долихоморфного типа.

Отмечено, что у здоровых людей передняя стенка пахового канала состоит не только из апоневроза наружной косой мыщцы живота, но укреплена также нижним краем внутренней косой мышцы живота. При грыже паховый промежуток становится шире и мышца не укрепляет переднюю стенку пахового канала. В патогенезе паховых грыж имеет значение состояние тонуса мышц передней стенки живота. Направление оси пахового канала обычно косое по отношению к вертикальной оси тела и фронтальной плоскости. Таким образом, внутреннее кольцо пахового канала и наружное лежат в разных плоскостях. Наружное кольцо пахового канала представляет из себя отверстие в передней стенке пахового канала, т. е. в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Наружное паховое кольцо ограничено внутренней и наружной ножками из волокон апоневроза, межножковыми волокнами и отражённой связкой (связка Коллеса). Глубокое паховое кольцо является отверстием в задней стенке пахового канала, образованной поперечной фасцией живота. Глубокое кольцо ограничено вверху краем апоневроза поперечной мышцы (связка Генле), снизу находится подвздошно-лонный тяж (связка Томсона), медиально-межямковая связка (связка Гессельбаха). Однако поперечная фасция в области глубокого кольца не прерывается, она вворачивается в паховый канал и продолжается вдоль семенного канатика, образуя внутреннюю семенную фасцию. Глубокое паховое кольцо со стороны брюшной полости прикрыто париетальной брюшиной, образующей в этом месте наружную паховую ямку.

По особенностям анатомических взаимоотношений грыжи паховой области делят на косые паховые грыжи и прямые паховые грыжи.

Косой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое кольцо, с внедрением её в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направлении, с последующим выпячиванием грыжевого мешка через наружное паховое кольцо и в законченном виде с опусканием его в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Особо следует подчеркнуть, что грыжа идёт в паховом канале в толще семенного канатика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика. По механизму происхождения косая паховая грыжа бывает двух видов: врождённая и прибретённая.

Врождённая паховая грыжа формируется из остатков брюшины, к-рая во внутриутробном периоде выстилает полость мошонки у плода мужского рода, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки. Чтобы понять механизм формирования врождённой паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трёх сторон брюшинов и начинает опускаться в формирующуюся мошонку с 3-4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По м ере роста плода брюшина приобретает вид пальцевидного отростка, к-рый принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образуется влагалищная оболочка яичка. Если в будущем, на протяжении жизни у этого человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделён от яичка влагалищной оболочкой, и достаточно легко выделяется из мошонки. В случае, если нормальное развитие плода нарушается, то облитерации влагалищного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком. По образному выражению известного русского хирурга и топографоанатома АА Боброва, с первым криком ребёнка в полость незаращённого влагалищного отростка выходит грыжевое содержимое, и тогда мы говорим о врожддённой паховойц грыже. Т.О. врождённой паховой грыже называется выхождение внутренних органов в незаращённый влагалищный отросток брюшины. Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращён с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врождённой паховой грыжи. Поскольку радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врождённой паховой грыже не удаление грыжевого мешка как при приобретённой грыже. Цель операции при врождённой паховой грыже: закрытие сообщения брюшной полости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки. Это достигается прошиванием и перевязкой грыжевого мешка у шейки. Часть грыжевого мешка, не связанная с элементами семенного канатика, иссекается. А с оставшейся частью поступают как при операции по поводу водянки оболочек яичка, т. е. производится операция по Винкельману – влагалищная оболочка яичка (она же ткань грыжевого мешка) выворачивается внутренней поверхностью наружу и края её сшиваются непрерывным кетгутовым швом, после чего яичко погружается в клетчатку мошонки.

Другой анатомический вариант паховой грыжи – прямая паховая грыжа. Прямой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением семенного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошонки. Таким образом путь грыжевого мешка прямой, ось грыжевого канала сзади-наперёд. В мошонку прямая паховая грыжа не опускается, т. к. идёт вне семенного канатика и его оболочек. В патогенезе прямой паховой грыжи имеет значение наличие широкого пахового промежутка треугольной формы, т. е. наличие конституциональной предрасположенности. Кроме того, этот вид грыж чаще встречается у лиц пожилого возраста, когда снижаются прочностные характеристики соединительной ткани и, как правило, грыжевое выпячивание бывает с двух сторон.

Принципы оперативного лечения наружных грыж живота.

Операция грыжесечения относится к разряду пластических операций, она избавляет больного от болезни, чреватой тяжёлыми осложнениями, и имеет косметический эффект. Хорошо выполненное грыжесечение приносит глубокое удовлетворение хирургу. У большинства больных операция выполняется в плановом порядке.

Цель операции грыжесечения – вправить грыжевое содержимое, удалить грыжевой мешок и восстановить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых ворот для предупреждения рецидива грыжи.

Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативного доступа и оперативного приёма. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпячивания. При паховых грыжах – это обычно косой разрез кожи в паховой области выше паховой складки на 1,5 – 2см. При пупочных грыжах это может быть разрез по срединной линии или поперечный разрез при операции по способу Мэйо. Оперативный приём включает стандартные моменты – выделение грыжевого мешка от шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент оперативного приёма – пластика грыжевых ворот. Выбор способа пластики также связан с анатомической областью локализации грыжи и состояния местных тканей. Все способы пластик брюшной стенки при грыжесечении в зависимости от вида пластического материала можно разделить на 4 группы:

Фасциально-апоневротические;

Мышечно-апоневротические;

Мышечные;

Пластики с помощью биологических или синтетических материалов.

При пластике собственными тканями основным принципом пластики является создание дубликатуры из листков апоневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

До недавнего времени при выборе способа пластики при паховых грыжах хирурги руководствовались правилом, что при косой паховой грыже надо укреплять переднюю стенку пахового канала, а при прямой паховой грыже – заднюю стенку. Однако в настоящее время ведущим звеном патогенеза образования паховых грыж считается нарушение функционального состояния мышц подвздошно-паховой области. Поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся мышечно-апоневротическим способам пластики с реконструкцией, как правило, глубокого пахового кольца и укреплением глубоких слоёв передней брюшной стенки.

В монографии Кукуджанова, посвящённой паховым грыжам (1969 год), приводятся сведения о почти 150 способах операций. Наиболее популярным до настоящего времени способом пластики пахового канала остаётся способ Жирара-Спасокукоцкого. При этом способе после удаления грыжевого мешка укрепляется передняя стенка пахового канала. Пластика относится к мышечно-апоневротическим способам и состоит из двух этапов. Первый этап: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивается отдельными узловыми шёлковыми швами (нерассасывающийся шовный материал) к паховой связке. Второй этап: нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается отдельными узловыми швами (используется также шёлк) поверх первой линии швов с незначительным натяжением, т. о. создаётся дубликатура из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Этот способ был усовершенствован Кимбаровским. Для того, чтобы сопоставить однородные ткани и повысить механическую прочность шва, первый этап осуществляется с применением П-образных швов (шов Кимбаровского). При этом верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается под края внутренней косой и поперечной мышцы и при завязывании нитей он ложится на паховую связку, т. е. сопоставляются однородные ткани.

Модификацией способа Жирара-_Спасокукоцкого является способ Мартынова, при к-ром автор отказался от включения в шов мышц при выполнении первого этапа пластики, в результате способ стал чисто апоневротическим. Многие хирурги считают, что способ Мартынова допустим только в детской хирургии при овально-щелевидной форме пахового промежутка. У взрослых этот способ ненадёжен.

Принципиально технически другим является способ Бассини. Способ относится к мышечным способам пластики и направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик берётся на марлевые держалки и выводится из пахового канала, нижние края внутренней косой и поперечной мышц отдельными узловыми швами подшиваются к паховой связке позади семенного канатика. При этом формируется глубокое паховое кольцо и полностью ликвидируется паховый промежуток. Семенной канатик укладывается на внутреннюю косую мышцу, которая теперь образует заднюю стенку пахового канала. Передняя стенка пахового канала восстанавливается наложением отдельных узловых швов.

В связи с неудовлетворительными отдалёнными результатами хирургического лечения, разрабатываются новые виды операций при паховых грыжах. В последние годы достаточно широкое распространение получили способы с использованием предбрюшинного доступа к грыжевому мешку с пластикой глубоких слоёв передней брюшной стенки. В основе способов с предбрюшинным доступом лежит такая анатомическая особенность подвздошно-паховой области, как наличие в предбрюшинном пространстве значительного слоя жировой клетчатки, к-рое выделяют как клетчаточное пространство Пирогова-Богро.

При больших рецидивных грыжах требуется пластическая реконструктивная операция с восстановлением брюшной стенки при помощи перемещения собственных тканей, как правило, мышц, или использования синтетических материалов.

В заключении необходимо отметить, что в последние годы, небольшие паховые грыжи оперируют с использованием лапароскопической техники.

Близкими к паховым грыжам по анатомической локализации, а, следовательно, и по внешнему виду, являются бедренные грыжи. Бедренной грыжей называется выпячивание париетальной брюшины через медиальной отдел сосудистой лакуны с образованием в процессе формирования грыжи бедренного канала и выхождением грыжевого мешка под паховой связкой в подкожную клетчатку в области бедренного треугольника. Здесь надо помнить, что образование бедренной грыжи и формирование бедренного канала становится возможным из-за наличия у широкой фасции бедра в бедренном треугольнике двух листков. Предпосылками для формирования бедренного канала также являются достаточно широкое пространство в области медиального отдела сосудистой лакуны, заполненное только лимфатической железой, и овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции бедра. Таким образом, основным дифференциально-диагностическим признаком бедренных грыж от паховых является их отношение к паховой связке: бедренные грыжи располагаются под паховой связкой. Анатомическая сложность этого вида грыж заключается в близком расположении шейки грыжевого мешка к бедренной вене и артерии. Это диктует необходимость осторожного выделения грыжевого мешка, а при пластике грыжевых ворот опасаться повредить бедренные сосуды или сузить просвет бедренной вены и этим нарушить отток от нижней конечности.

Ещё одна опасность при операции по поводу бедренной грыжи, связана с анатомическим вариантом отхождения запирательной артерии, к-рая у большинства людей отходит от внутренней подвздошной артерии в тазу. Примерно, у 30% людей запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии (ветвь наружной подвздошной артерии). Огибая кольцом медиальный отдел сосудистой лакуны она ложится на лакунарную связку и соскальзывает к запирательному отверстию. Формируется, по образному выражению старых авторов, так называемая корона смерти – corona mortis, т. к. неосторожное рассечение лакунарной связки при выделении грыжевого мешка может привести к сильному трудноостанавливаемому кровотечению.

Способы операции по поводу бедренной грыжи можно разделить на две группы: паховые и бедренные. Первые более радикальные, но и более сложны технически – они требуют хорошего знания топографической анатомии области и безукоризненного ориентирования в тканях. Разрез кожи при выполнении оперативного доступа обычно производится параллельно паховой связке. Далее, при паховом доступе рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и вскрывают паховый канал; Отодвинув содержимое пахового канала вверх, рассекают его заднюю стенку – поперечную фасцию, и приступают к выделению грыжевого мешка от шейки к дну. Удалив грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот, подшивая отдельными узловыми шёлковыми швами паховую связку к лонной связке(пластика по Руджи ). Если же в шов захватываются нависающие края внутренней косой и поперечной мышц, то это будет пластика по Парлавеччо . Заканчивают операцию послойным восстановлением пахового канала. Более простым является бедренный способ при операции по поводу бедренной грыжи по Бассини . Выделение грыжевого мешка производят от дна к шейке. После удаления грыжевого мешка производят пластику грыжевых ворот подшиванием паховой связки к лонной связке.

Одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж является скользящая грыжа. Скользящей грыжей называется грыжа, у к-рой одна из стенок грыжевого мешка образована полым органом, лежащим забрюшинно или подбрюшинно..Механизм образования скользящей грыжи связан со скальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, при этом листок пристеночной брюшины, из к-рого формируется грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, лежащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользящей грыжей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие грыжи отличаются большими размерами, а во время операции выявляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка,-- всё это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей грыжи состоит в возможности повреждения органа, участвующего в формировании стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую грыжу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изнутри окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае выявления скользящей грыжи, ход операции приобретает некоторые особенности:

Весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию его свободной части;

Мешок не прошивают у шейки, а зашивают непрерывным швом;

Соскальзывающий орган фиксируют в правильном анатомическом положении.

Заключительный момент операции состоит в пластике грыжевых ворот общепринятыми способами.

Осложнённым вариантом грыжи является ущемлённая грыжа. Ущемлённой грыжей называется осложнение грыженосительства, при к-ром происходит ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемлённого органа. Таким образом, ущемление грыжи следует отнести к жизненно опасным осложнениям, требующим от лечащего врача немедленных действий. Не останавливаясь на клинических проявлениях и механизмах ущемления, отметим особенности операции при ущемлённой грыже:

Операция носит экстренный характер, т. е. после установления диагноза или при подозрении на ущемление решается вопрос об операции;

После выполнения оперативного доступа вскрывают предлежащую часть грыжевого мешка, не выделяя полностью грыжевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опустить в брюшную полость ущемлённый орган;

После рассечения ущемляющего кольца, ущемлённый орган выводится в операционную рану и проводятся мероприятия по восстановлению его жизнеспособности;

Орган обкладывается влажными салфетками, смоченными тёплым физиологическим раствором; выполнить новокаиновую блокаду брыжейки;

Тщательно оценивается жизнеспособность органа и решается вопрос о его резекции или погружении в брюшную полость; при оценке жизнеспособности органа обращают внимание на внешний вид, цвет, пульсацию сосудов, перистальтические сокращение его стенки, показатели гемоциркуляции, полученные современными методами исследования.

Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприятия, кровообращениен в ущемлённом органе не восстановилось и решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги производят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. производят герниолапаратомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаратомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить, так называемое, W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент кишки, оставшийся в брюшной полости. Как правило, при ущемлённых грыжах чаще других органов ущемляются петли тонкого кишечника, и приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае, если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чём свидетельствует насыщенный тёмновишнёвый цвет, матовость брюшины, отсутствие сокращений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать. Принципиально важным является объём резекции кишки при ущемлении. Общепринято, что резекция некротизированного сегмента кишки должны выполняться в пределах абсолютно жизнеспособных тканей. Поэтому от видимой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении – 15-20см. Это связано с тем, что приводящий отдел кишки растянут, вследствие сопутствующей непроходимости, и в его сосудах происходят более глубокие нарушения, кроме того, слизистая оболочка кишки более чувствительна к ишемии, чем серозная оболочка, и границы некроза слизистой не соответствуют видимому некрозу на поверхности – они могут быть значительно шире.

Заканчивая рассмотрения темы, следует подчеркнуть, что для получения целостного представления о проблеме, изложенные сведения по топографической анатомии наружных грыж и их оперативном лечении необходимо совместить со знаниями, получаемыми на клинических кафедрах.

Лекция 9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

План лекции:

Рельеф брюшной полости;

Локализация затёков крови, гноя при травмах и заболеваниях различных органов;

Кровоснабжение органов брюшной полости; доступы к сосудам;

Червеобразный отросток; его локализация.

Одним из ответственных этапов операции на органах брюшной полости, особенно при острых хирургических заболеваниях, является этап операционной диагностики – ревизия брюшной полости с целью отыскания причин заболевания.

Для правильного ориентирования в брюшной полости после выполнения оперативного доступа необходимо знать:

Рельеф брюшной полости и закономерности распространения патологической жидкости (кровь, гной и др.);

Положение отдельных органов, сосудов и других образований, доступы к ним.

Рельеф брюшной полости складывается из нескольких элементов. На вскрытой брюшной полости чётко выделяют два этажа: верхний и нижний, разделённые брыжейкой поперечной ободочной кишки. В верхнем этаже брюшной полости выделяют три сумки.

Первая сумка – преджелудочная, к-рая ограничена сверху левым куполом диафрагмы, сзади передней стенкой желудка, спереди – передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связкой печени. Преджелудочная щель вместе с левой долей печени и селезёнкой составляет левое поддиафрагмальное пространство.

Вторая сумка верхнего этажа - печёночная сумка или правое поддиафрагмальное пространство, представляет собой щель между правой долей печени и диафрагмой, слева соответственно ограничена серповидной связкой печени. В практическом отношении это пространство имеет важное значение, т. к. более широко сообщается с брюшной полостью и из-за присасывающего действия диафрагмы, здесь могут образовываться скопления гнойного экссудата при перитонитах и формироваться поддиафрагмальные абсцессы.

Третья сумка верхнего этажа – сальниковая сумка – самое изолированное пространство верхнего этажа. Она ограничена 4-мя стенками: передней, задней, верхней, нижней. Передняя стенка сальниковой сумки имеет сложное строение и представлена следующими элементами (сверху- вниз):

Малый сальник; это три связки находящиеся в дупликатуре брюшины справа- налево: печёночно-двенадцатипёрстная связка, диафрагмально-желудочная связка;

Задняя стенка желудка;

Желудочно-ободочная связка.

Верхняя стенка сальниковой сумки образована диафрагмой и задним краем печени. Нижняя стенка – представлена брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя стенка образована париетальной брюшиной задней стенки живота, покрывающей головку и тело поджелудочной железы.

Сальниковая сумка в норме сообщается с остальной брюшной полостью посредством небольшого отверстия – винсловова отверстия, пропускающим 1-2 пальца. Отверстие находится в правой боковой части сальниковой сумки и ограничено с четырёх сторон: спереди – печёночно-двенадцатипёрстная связка, сверху – хвостатая доля печени, снизу – верхняя горизонталь двенадцатипёрстной кишки, сзади – листок париетальной брюшины, покрывающий нижнюю полую вену. Если ввести в отверстие второй палец левой руки, а первым пальцем сдавить печёночно-двенадцатипёрстную связку, можно временно выключить приток крови к печени, т. к. в толще связки находятся 2 основных сосуда, приносящих кровь к печени – воротная вена и печёночная артерия. Взаиморасположение их в толще связки с общим желчным протоком будет следующим: самое крайнее правое положение занимает проток, по середине и кзади – вена, левое, крайнее положение занимает артерия. Приём используется при ранениях печени, при операциях на печени для временной остановки кровотечения. Пережатие допустимо на 10-15 минут. Этот же приём используется для пальпаторной ревизии холедоха при операции по поводу желчнокаменной болезни.

Сальниковое отверстие мало и недостаточно, чтобы осмотреть органы, составляющие стенки сальниковой сумки. В то же время в этом нередко возникает настоятельная необходимость при целом ряде заболеваний и травм органов брюшной полости. Существует три доступа для осмотра, ревизии и операции на них:

Осмотр задней стенки желудка и поджелудочной железы при воспалении и травме производится посредством рассечения желудочно-ободочной связки; она может быть широко рассечена;

Сделав отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте, можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз;

Через печёночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка; применяют при операциях на чревной артерии.

При осмотре нижнего этажа брюшной полости необходимо выделить два боковых канала. Пространства, образованные боковой стенкой живота и фиксированными отделами толстой кишки, справа -восходящей, слева – нисходящей. В правый боковой канал широко открываются три сумки верхнего этажа. Поэтому при катастрофе в верхнем этаже, например, разрыв печени, острый холецистит, прободная язва желудка, кровь, желчь, экссудат, гной затекают в правый боковой канал

и далее в нижний этаж. Но, надо отметить, что и при острых хирургических заболеваниях органов нижнего этажа, например, при остром аппендиците, гнойный выпот может проникать в поддиафрагмальное пространство по правому боковому каналу. Поэтому важно после операций на органах брюшной полости больному поднять головной конец койки, т. е. придать Фовлеровское положение. Левый боковой канал более замкнут за счёт lig. phrenico-colica.

Как известно, брыжейка тонкой кишки идёт в косом направлении слева – направо, сверху – вниз от 2-го поясничного позвонка до подвздошной ямки и разделяет пространство между фиксированными отделами толстой кишки под брыжейкой поперечной ободочной на две брыжеечные пазухи – правую и левую. Правая более замкнутая, левая – широко открывается в полость малого таза. При операциях на органах живота, особенно при перитонитах важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из пазух гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

В связи с формой брюшной полости, а также в зависимости от характера и локализации патологического процыесса существуют наиболее вероятные места скопления и пути распространения в брюшной полости жидкости и газа, т. е. крови, желудочного или кишечного содержимого, желчи, транссудата, воздуха и др. Всё это должно быть учтено при ревизии брюшной полости при операциях по поводу травм и острых заболеваний живота:

При повреждении селезёнки кровь в первую очередь скапливается выше диафрагмально-ободочной связки, слева от желудка;

При повреждении передней стенки желудка содержимое его скапливается между передней брюшной стенкой и желудком;

При повреждении задней стенки желудка его содержимое изливается в сальниковую сумку; при прободной язве в пилорическом отделе желудочное содержимое истекает по правому боковому каналу, а газ из полости желудка скапливается под диафрагмой в печёночной сумке и хорошо виден на рентгенограмме брюшной полости в виде серпа, а перкуторно отмечается исчезновение печёночной тупости;

Кровь при разрывах печени и её ранениях также скапливается в печёночной сумке и далее распространяется по правому боковому каналу.

Боковые каналы таким образом относятся к тем немногим отлогим местам брюшной полости. При кровоизлияниях в брюшную полость именно здесь в первую очередь скапливается кровь, что определяется по притуплению перкуторного звука в положении больного лёжа.

В сумках, каналах, синусах отмечается скопление гноя при перитоните.

Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота обычно около мест её фиксации. Если это происходит в начальном отделе кишки недалеко от flexura duodenojeunalis , то кишечное содержимое изливается в левый синус. При разрыве в области подвздошной кишки недалеко от илеоцекального угла затёк кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Чтобы найти место повреждения на тонкой кишке проводится её ревизия. Начальный отдел отыскивается приёмом Губарева: правая рука хирурга скользит по брыжейке поперечной ободочной кишки вправо от позвоночника и у корня захватывает петлю тонкой кишки.

По ИИ Грекову операция по поводу гнойного перитонита при острых хирургических заболеваниях включает три основных момента:

Отыскание и ликвидация очага воспаления, а при невозможности его удаления – изоляция его от свободной брюшной полсти посредством тампонов;

Туалет брюшной полости; обильное промывание и осушение; хирург большими салфетками и электроотсосом удаляет гнойный экссудат из сумок, каналов, пазух;

Дренирование брюшной полости; последнее выполняется с учётом рельефа брюшной полости; в паховых областях делаются дополнительные разрезы и в боковые каналы вводятся полихлорвиниловые или резиновые трубки с отверстиями; способы дренирования зависят от характера и объёма воспаления брюшины; при разлитом гнойном перитоните могут применяться перитонеальный диализ или управляемая лапаростомия.

Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется тремя артериями. Надо отметить, что система верхнего этажа относительно изолирована от нижнего. Верхний этаж кровоснабжается от чревной артерии, к-рая отходит на уровне 12-го грудного позвонка и проецируется на заднюю стенку сальниковой сумки, где она расположена между hiatus aorticus и верхним краем pancreas. Длина её 1- 6 см. Ствол артерии делится на три ветви – печёночную, левую желудочную и селезёночную.

Органы нижнего этажа кровоснабжаются двумя брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на 1см ниже чревного ствола на уровне 1-го поясничного позвонка, лежит позади pancreas и затем проникает в брыжейку тонкой кишки через щель между нижним краем двенадцатипёрстной кишки и верхним краем нижней горизонтальной ветви duodeni и делится на ветви для тонкой кишки. Ветви, отходящие от левого края васкуляризируют тонкую кишку, а отходящие от правого края – толстую кишку, т. е. правую половину толстой кишки.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне 2-3-го поясничных позвонков и даёт ветви к левой половине толстого кишечника.

Бассейны верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии взаимосвязаны по левому краю поперечной ободочной кишки и начальному отделу нисходящей, здесь образуется, так называемая, дуга Риолана. Особенности кровоснабжения толстой кишки позволяют использовать её для пластики пищевода.

Другой важной критической точкой является анастомоз между a. sigmoidea и a. rectum (пункт Зудека), к-рый учитывается при резекции прямой кишки.

Необходимость ревизии верхней брыжеечной артерии возникает при тромбоэмболии.

Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего. При переднем в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку.

Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Брюшину рассекают от трейцевой связки по линии, соединяющей её с илеоцекальным углом. Длина разреза 8-10 см. При заднем доступе в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку. Петли тонких кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают связку Трейца. Затем связку рассекают вплоть до 12-пёрстной кишки. Далее брюшину рассекают до аорты так, что получается изогнутый разрез.

Остановимся на венозной системе органов брюшной полости . Вены органов брюшной полости идут параллельно артериям и впадают в воротную вену, транспортируя кровь от органов брюшной полости в печень. Главными венозными коллекторами, формирующими ствол воротной вены будут селезёночная вена и верхняя брыжеечная вена. Слияние этих двух вен происходит позади головки поджелудочной железы, и далее вена располагается в печёночно-двенадцатипёрстной связке между желчным протоком и печёночной артерией.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с системой полых вен – система естественных портокавальных анастомозов . Их можно разделить на 4 группы:

Анастомозы между венами желудка и пищевода;

Анастомозы между венами передней брюшной стенки и венами круглой связки печени;

Анастомозы между венами прямой кишки;

Вены забрюшинного пространства.

Эти анастомозы имеют большое клиническое значение при нарушении оттока по воротной вене. Чаще всего это происходит при циррозе печени, когда вследствие разрастания соединительной ткани в печени нарушается ток венозной крови через печень. Развивается синдром портальной гипертензии, сопровождающийся расширением вен портальной системы и формированием патологических коллатералей.

Важным разделом топографической анатомии органов брюшной полости является топографическая анатомия червеобразного отростка и слепой кишки , поскольку воспаление отростка – это самое распространённое хирургическое заболевание, а сама операция по удалению его – наиболее часто выполняемая. Проекция отростка и купола слепой кишки находится в,так называемой, точке Мак Бурнея. Эта точка расположена на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость. Здесь в большинстве случаев определяется болезненность при остром аппендиците, и через эту же точку проводится оперативный доступ к отростку. В отечественной практике он именуется доступом Волковича-Дьяконова, в зарубежной – Мак Бурнея.

На клиническую симптоматику острого аппендицита накладывается отпечаток индивидуального положения отростка в подвздошной ямке. Выделяют следующие положения отростка:

Типичные положения – отросток в правой подвздошной ямке:

Нисходящее положение, или мезоилиакальное;

Медиальное, или брыжеечное;

Латеральное, или ретроцекальное;

Переднее, или восходящее.

При типичном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована в правой подвздошной области, как правило, в точке Мак Бурнея.

Необычные положения:

Низкое, или тазовое;

Высокое, или подпечёночное;

Ретроцекальное ретроперитонеальное;

Левостороннее.

При необычном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована вне правой подвздошной области - возникает необычная клиника. Отросток, расположенный необычно, симулирует заболевания соседних органов. В этом случае возникает отсрочка операции, связанная с дополнительными диагностическими мероприятиями.

Лекция 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ.

План лекции:

Топографические особенности желудка;

Положение желудка в брюшной полости;

Отделы желудка, проекция на переднюю брюшную стенку;

Скелетотопия кардиального и пилорического отделов;

Синтопия желудка;

Брюшинный покров желудка;

Источники кровоснабжения, венозный отток, лимфоотток;

Иннервация;

Операции на желудке.

Желудок – орган верхнего этажа брюшной полости, относится к органам пищеварительной системы. Находясь в коррелятивной функционально-морфологической связи с другими органами пищеварительного тракта, желудок в значительной мере управляет деятельностью других пищеварительных органов. Участие желудка в водном обмене, кроветворении выделяет его из ряда органов с чисто пищеварительной функцией. Желудок имеет прямые связи с центральной нервной системой, что позволяет устанавливать его работу в соответствии с потребностями организма.

Соответственно важным функциональным отправлениям, желудок имеет сложное строение. Так как хирургия желудка составляет в настоящее время значительный удельный вес среди всех оперативных вмешательств, то знание деталей хирургической анатомии желудка имеет важное практическое значение.

В брюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже и, можно сказать, находится в, так называемом, желудочном ложе, к-рое образовано сзади и сверху диафрагмой, сверху и спереди печенью, снизу поперечной ободочной кишкой с брыжейкой, спереди – передней брюшной стенкой. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди – сальниковую. Продольная ось желудка идёт сверху вниз, слева направо. Соответственно степени наклонения продольной оси желудка выделяют три положения желудка:

Вертикальное;

Горизонтальное.

Первое свойственно людям с долихоморфным типом телосложения, второе – мезоморфному, и третье – брахиморфному. Соответственно оси наблюдаются три формы желудка. При вертикальном положении желудок имеет форму чулка или крючка, при косом положении – чаще форму рога.

В желудке принято выделять два отдела – кардиальный и пилорический. В свою очередь, каждый отдел подразделяется ещё на две части. Надо помнить, что в каждом отделе слизистая имеет свои функционально-морфологические особенности. Кардиальный отдел – это секреторная область, особенно дно. Пилорический отдел – гормональная зона.

Пищевод впадает в желудок несколько сбоку, поэтому у большой кривизны образуется вырезка в виде угла – угол Гиса . Величина угла колеблется от 10 градусов до 90 градусов и более 120-130 градусов, в зависимости от типа телосложения. При долихоморфном типе он острый и тупой – при брахиморфном. Надо заметить, что стенка в этом месте выступает в просвет желудка – вершина угла Гиса – и образуется кардиальная складка, к-рая действует как затворное устройство, препятствуя при заполнении желудка рефлюксу – забросу пищи в пищевод. Это особенно важно, т. к. какого-либо мышечного жома в этой части желудка нет. Пилорический же отдел желудка заканчивается мощным сфинктером и складками слизистой оболочки, выступающими в просвет 12-пёрстной кишки, что препятствует регургитации содержимого duodenum в желудок (привратник).

Фиксация желудка в брюшной полости осуществляется за счёт пищеводно-желудочного перехода, связок. Так как отношение желудка к брюшине интраперитонеальное, по малой кривизне и большой кривизне образуются места перехода париетальной брюшины в висцеральную с образованием связок. Связки желудка делят на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

Печёночно-желудочная, печёночно-пилорическая, диафрагмально-желудочная, желудочно-ободочная. К глубоким относят привратниково-поджелудочную и желудочно-поджелудочную.

Синтопия желудка . Так как желудок является подвижным органом и занимает центральное положение, то к нему прилежит целый ряд органов верхнего этажа брюшной полости. Впереди желудка и сзади – два щелевидных пространства – преджелудочная и сальниковамя сумки. Сальниковая сумка – замкнутое пространство позади желудка, имеющее четыре стенки.

Выделяют понятие синтопические поля желудка . Органы, с к-рыми соприкасается желудок, могут влиять на его положение и важны с точки зрения пенетрации язв и прорастания опухолей желудка. Важным для диагностики вопросом является скелетотопия желудка. Кардия находится на уровне 10-12-х грудных позвонков или на 2-3см влево от места прикрепления 6-7-х рёбер. Привратник на уровне 1-2-х поясничных позвонков или на 1,5 – 2,5см вправо от средней линии у 8 ребра. Малая кривизна – у левого края мечевидного отростка. Дно – на уровне нижнего края 5-го ребра по среднеключичной линии. Большая кривизна – по linea bicostarum (10-е ребро). Скелетотопия меняется при опухолях, стенозах привратника, гастроптозе.

Кровоснабжение желудка. Желудок участвует в важных функциях организма – водном обмене, кроветворении. Источник кровоснабжения – чревный ствол, от к-рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. Кровоснабжение имеет значение при язвенной болезни, трещинах слизистой (синдром Маллори-Вейса), опухолях.

Венозный отток идёт в воротную вену и от кардии в вены пищевода. Портокавальный анастомоз в области кардии проявляет себя при синдроме портальной гипертензии – это ещё один источник кровотечения.

Лимфоотток имеет большое значение в онкологии, т. к. метастазы рака желудка очень быстро распространяются лимфогенно. Различают следующие регионарные лимфоузлы желудка:

Верхние желудочные узлы по ходу левой желудочной артерии по малой кривизне;

Селезёночные – в воротах селезёнки;

Околокардиальные;

Привратниковые;

Нижние желудочные – по большой кривизне;

Желудочно-поджелудочные – в желудочно-поджелудочной связке;

Печёночные;

Чревные, имеют связь с грудным протоком (метастаз Вирхова).

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основной источник иннервации – блуждающие нервы. Разветвляясь на пищеводе, они образуют пищеводное сплетение и переходят на желудок в виде нескольких стволов: на передней поверхности ветви левого блуждающего нерва, на задней – правого. Переходя на желудок, блуждающие нервы отдают крупные ветви к печени и солнечному сплетению. На малой кривизне отходит большое количество коротких ветвей к кардии, к телу желудка и длинная ветвь к привратнику – нерв Латарже. Солнечное сплетение находится вокруг чревного ствола. Его производными являются желудочное, печёночное и селезёночное сплетения, от к-рых вдоль артерий, идущих к желудку, идут нервные стволики. Надо отметить, что по ходу нервов возникают сложные взаимоотношения между органами пищеварительной системы.

Операции на желудке (терминология):

Гастротомия – вскрытие желудка;

Гастростомия – желудочный свищ;

Гастроэнтероанастомоз – соустье между желудком и тощей кишкой:

Передняя – по Вельфлеру;

Задняя – по Гаккеру;

Проксимальная резекция желудка;

Дистальная резекция желудка – удаление части желудка:

Бильрот-1 – соустье культи желудка с 12-пёрстной кишкой;

Бильрот-2 - соустье культи желудка с начальным отделом тощей кишки;

Гастрэктомия – удаление желудка;

Ваготомия – операция пересечения блуждающего нерва:

Стволовая (Дрегстед,1944) – рассечение главных стволов на пищеводе;

Селективная – рассечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих только

Селективная проксимальная – рассечение секреторных ветвей блуждающего

нерва, иннервирующих дно желудка;

Пилоропластика – рассечение пилорического жома для улучшения дренажа из желудка

(операция Гейнеке-Микулича)

Гастротомия – рассечение стенки желудка с целью удаления инородных тел или ревизии полости желудка для установления наличия язвы, поиска источника кровотечения. Первая гастротомия была произведена в 1635 году в Кенигсбергском университете хирургом Даниэлем Швейде для извления ножа, и, как ни странно, операция закончилась выздоровлением. Технику операции гастротомии детально описал ВА Басов в 1842 году. Он же разработал приём гастропексии.

Первая резекция желудка была выполнена в 1879 году Жюль Пеаном. Затем операцию успешно повторил и предсказал ей большое будущее в лечении язвенной болезни желудка и 12-пёрстной кишки Бильрот в 1881 и 1885 годах.

Границы резекции желудка:

Субтотальная – по малой кривизне, у места вхождения пищевода;

Обширная резекция ¾ - 2/3 по малой кривизне у места вхождения первой ветви a. gastrica sinistra, т. е. на 2,5 – 3см дистальнее пищевода по большой кривизне у нижнего края селезёнки;

Резекция ½ - по малой кривизне у места вхождения второй ветви, по большой кривизне у места анастомоза обеих aa. gastroepiploicae.

Цель резекции желудка при язвенной болезни - прервать патологическую рефлекторную дугу и удалить гормональную зону желудка и тем самым снизить секрецию в оставшейся культе желудка. Дистальная резекция желудка при язвенной болезни выполняется в двух вариантах:

Бильрот-I, при к-рой после удаления 2/3 желудка культя его соединяется с 12-пёрстной кишкой по типу конец-в-конец;

При резекции по Бильрот-II – формируется культя 12-пёрстной кишки, а культя желудка анастомозируется с начальным отделом тощей кишки. В настоящее время наиболее распространена модификация этой операции по Гофмейстеру-Финстереру с еюноеюнальным анастомозом по Брауну.

Однако, примерно, у половины больных, перенесших резекцию желудка, нередко развиваются патологические синдромы – болезни оперированного желудка. Поэтому в настоящее время многие хирурги отдают предпочтение органосохраняющей операции при язвенной болезни – операции ваготомии , к-рая основана на функциональном значении блуждающего нерва для желудка и играющего не последнее место в развитии язвенной болезни.

Операция может выполняться в трёх вариантах:

При стволовой поддиафрагмальной ваготомии производится пересечение стволов блуждающего нерва в нижней трети пищевода; после выполнения этой операции страдает иннервация соседних органов (печень, поджелудочная железа, тонкий кишечник), нарушается эвакуаторная функция желудка; поэтому данная операция сочетается с дренирующей операцией – пилоропластикой;

При селективной ваготомии пересекают веточки блуждающего нерва, иннервирующие только желудок; но и эта операция требует пилоропластики;

При селективной проксимальной ваготомии пересекают только секреторные ветки блуждающего нерва, идущие ко дну желудка, моторные веточки сохраняются; данный вариант ваготомии пилоропластики не требует, и выполняется наиболее часто.

ОСОБЕННОСТИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

(для педиатрического факультета)

Относительные размеры брюшной полости больше из-за высокого стояния диафрагмы и больших размеров печения;

Брюшина тонкая;

Сальник короткий, кишечник не прикрывает, смещён влево, не содержит клетчатки до 6-7 лет;

Желудок округлой формы, отделы его до 1-го года не сформированы; кардиальное мышечное

кольцо отсутствует, кардия замыкается слабо, отмечаются срыгивания; ёмкость желудка – у новорожденных 7-14мл, 10 дней – 80мл, 10 мес. – 100 мл, 1 год – 250-300 мл, 2 года – 300-500 мл, 3 года – 400 – 600 мл; слизистая имеет мало складок; большая часть передней поверхности прикрыта печенью; пороки развития – врождённый пилоростеноз; операция – пилоротомия по Фреде-Рамштедту;

До 3-х лет относительные размеры печени больше, чем у взрослых; нижний край до 1 года выступает из-под рёберной дуги на 2-4см, в 1-2 года – на 1-2см, после 7 лет нижний край печени определяется по краю рёберной дуги; печень легко смещается из-за слабости связочного аппарата; пороки развития – атрезия желчных протоков;

Тонкая и толстая кишка в целом сформированы; с возрастом идёт увеличение их длины; у новорожденного длина тонкой кишки – 300см, толстой – 63 см; к концу года, соответственно, - 42- и 83см; у детей 5-6 лет, соответственно, - 470 и 100см; к 10 годам – 590 и 118 см.; к порокам развития относится дивертикул Меккеля – слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (остаток желточного протока);

Высокое положение слепой кишки на уровне гребня подвздошной кости; постепенное опускание происходит к 14 годам.; порок развития толстой кишки – болезнь Гиршпрунга – расширение сигмовидной кишки вследствие врождённого недоразвития ауэрбаховского парасимпатического нервного сплетения.

Лекция 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ.

План лекции:

Границы и слои поясничной области, слабые места;

Границы, фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного пространства;

Топографическая анатомия почки (голотопия, синтопия, скелетотопия, особенности кроовоснабжения, иннервация);

Оперативные доступы к почке;

Виды операций на почке.

Поясничная область и забрюшинное пространство представляют собой сплошной анатомический комплекс, знание топографической анатомии к-рого необходимо для выполнения оперативных доступов к органам мочевыделительной системы, установления проекции расположения почек и мочеточников, а также для распознавания воспалительных и нагноительных процессов в забрюшинной клетчатке. Поясничная область – парная симметричная область. Совокупность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота. Границы поясничной области составляют: сверху – 12-е ребро, снизу – гребень подвздошной кости, медиально – линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально – вертикальная линия, идущая от нижнего края 11-го ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта), соответствует средней подмышечной линии.

Обратим внимание на нек-рые особенности послойной анатомии поясничной области. Прежде всего, к ним относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, обеспечивающего удержание в прямом положении торса, обеспечивающего движения позвоночника, а, кроме того, удерживающего с боков внутренние органы полости живота.

В поясничной области выделяют 2 группы мышц – медиальную и латеральную К первой относят мышцы, непосредственно прилежащие к позвоночнику, ко второй – мышцы, составляющие задне-боковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудо-поясничной фасции – fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса (m. erector spinae). Эта мышца лежит в костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и глубокими листками грудо-поясничной фасции. Поверхностный листок этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий листок начинается от внутреннего края гребня подвздошной кости и кончается на нижнем крае 12-го ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, латеральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком 1-го поясничного позвонка и 12 –м ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-рёберной связки – lig. lumbocostalis (arcus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются её поверхностный и глубокий листки, начинаются задние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудо-поясничной фасции располагаются m.quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее – mm. psoas major et minor. Мышцы бокового отдела разделяются на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, образуется,так называемый, поясничный треугольник (треугольник Пти). Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц латерального отдела поясничной области, состоит из задней нижней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Между 12-м ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спины медиально и верхним краем внутренней косой мышцы имеется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название пеоясничного сухожильного пространства – spatium tendineum – или четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда . Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.

Практическое значение слабых мест состоит в том, что они служат местами выхода поясничных грыж и холодных натёчников при туберкулёзе позвонков, затёков при флегмонах забрюшинного пространства.

Третий слой мышц бокового отдела составляет одна мышца – поперечная мышца живота.

С внутренней поверхности полости живота мышцы поясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией – fascia endoabdominalis, к-рая в местах предлежания к определённым мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Эта фасция ограничивает сзади полость живота.

Знание взаиморасположения мышц поясничной области и органов забрюшинного пространства и брюшной полости помогает понять механизм ряда болевых симптомов, возникающих при сокращении этих мышц при заболеваниях ряда органов. Например:

Усиление болей при паранефрите;

Псоас-симптом при остром аппендиците (Коупа, Образцова);

Симптом Яуре-Розанова.

При паранефрите намечается сколиоз в результате сокращения поясничных мышц. Напомню, что большая поясничная мышца идёт от 12-го грудного и 1-2-3-4-го поясничных позвонков к малому вертелу, сгибает бедро и вращает его кнаружи. У многих больных возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе вследствие сокращения большой поясничной мышцы. Возникновение симптома при паранефрите основано на раздражении сокращающейся при ходьбе m.psoas major почечной капсулы. Аналогично можно объяснить усиление болей в животе при сгибании бедра и пальпации живота при остром аппендиците.

При образовании парааппендикулярного гнойника гной обычно образует затёк в область треугольников Пти и Лесгафта. Этим можно объяснить возникновение симптома Яуре-Розанова при остром аппендиците с ретроцекальной локализацией отростка – болезненность при пальпации в области петитова треугольника.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства . Этим пространством следует называть часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди задним листком париетальной брюшины. В этом пространстве располагаются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Отроги забрюшинной фасции и её листков разделяют клетчатку забрюшинного пространства на 5 слоёв.: 2 парных – паранефрон-парауретериум и параколон, и слой собственной забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitonealis), в к-ром лежат аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение и ампула грудного лимфатического протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшинную, внизу – в боковую клетчатку малого таза.

Ретроперитонеальная фасция имеет два листка- позадипочечный и впередипочечный, к-рые окружают почку, образуют для неё наружную капсулу и таким образом отграничивают околопочечное клетчаточное пространство, к-рое также принято называть жировой капсулой почки.

Жировая клетчатка, к-рая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки выделяется как околоободочное клетчаточное пространство – параколон. В толще этой клетчатки лежит позадиободочная фасция (фасция Тольдти ), представляющая из себя рудиментарную брюшину.

Забрюшинная клетчатка может служить местом локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным путём. Необходимо помнить, что вдоль подвздошных сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, к-рые собирают лимфу от органов таза и промежности, отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает гнойный ретроперитонит (Войно-Ясенецкий). Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки различного происхождения (раковые язвы, инородные тела и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут переходить из одного клетчаточного пространства в другое. Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в соседние области, например, через петитов треугольник выходить наружу, или распространяться по влагалищу m. iliopsoas и на бедро к малому вертелу.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в паранефральную клетчатку по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция называется поясничная паранефральная новокаиновая блокада. Она широко используется в клинической практике при панкреатитах, остром холецистите, динамической кишечной непроходимости. Точка введения новокаина находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного края остистого разгибателя торса.

Топографическая анатомия почек. Почки расположены в своеобразных углублениях – нишах, образованных с медиальной стороны поясничными позвонками и m. psoas major, сзади – m. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку – 11-12 рёбрами и снизу гребнем подвздошной кости. Почечная ниша создаёт благоприятные условия для фиксации органа. В целом фиксирующий аппарат почки состоит из 6 основных элементов:

Почечная ниша (имеет значение глубина, степень развития мышц);

Почечная сосудистая ножка;

Забрюшинная фасция, образующая наружную капсулу почки;

Жировая капсула почки;

Брюшинные связки;

Внутрибрюшное давление, присасывающее действие диафрагмы.

Страница 29 из 108

Глава IV. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
Врожденные пороки пищевода принадлежат к числу заболеваний, которые нередко являются причиной гибели детей в первые дни жизни или возникновения у них серьезных осложнений, нарушающих дальнейшее развитие. Этим обусловлен большой практический интерес изучения клинической картины и лечения детей с дефектами формирования пищевода. Среди многочисленных пороков развития этого органа наибольшее значение имеют те виды, которые нуждаются в хирургической коррекции: врожденная непроходимость (атрезия), трахеопищеводные свищи, различные стенозы и «удвоения» пищевода (Г. А. Баиров, 1965; Gross, 1964; Johnston, Snyder, 1964; Mellins, Blumental, 1964; Polk, Burford, 1964, и др.).
Возникновение пороков развития пищевода происходит на ранних этапах утробной жизни плода. Известно, что пищевод образуется из дорсального отдела первичной кишечной трубки эмбриона, а дыхательные пути формируются из вентрального отдела первичной кишки. К 4-5-й неделе утробного развития эндодермальная часть пищевода полностью отделяется от дыхательных путей. Пищевод вначале представляется полой трубкой, выстланной однослойным эпителием. К концу 5-й недели развития эпителий начинает бурно пролиферировать, превращаясь в многослойный, постепенно суживая просвет органа. После 45-го дня утробной жизни начинается процесс постепенного разрежения эпителиальных клеток вследствие их рассасывания. Между клетками, заполняющими просвет пищевода, вначале образуются небольшие пустоты, вакуоли, которые укрупняются, сливаясь между собою. Стадия вакуолизации заканчивается полным восстановлением просвета органа. Нарушение развития плода в этот период, которое может произойти по различным причинам, приводит к возникновению типичных пороков развития пищевода и дыхательных путей, характер которых обусловлен тесной генетической связью с формированием пищевода, трахеи и бронхов (Tandler, 1902; Forsner, 1907).

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

По нашим данным, на каждые 3500 новорожденных один рождается с атрезией пищевода. Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимости пищевода. Аплазия пищевода (рис. 47, а), при которой весь орган замещен фиброзным тяжом без просвета, встречается крайне редко, так же, как и частичная его атрезия (рис. 47,б), при которой отсутствует просвет на значительном протяжении (обычно в среднем или нижнем отделе). В таких случаях пищевод имеет два слепых отрезка: верхний, несколько расширенный, и нижний - заметно суженный. Наиболее часто встречается сочетание врожденной непроходимости пищевода с пищеводно-трахеальной фистулой. Преимущественно наблюдаются атрезии со слепым верхним сегментом пищевода и сообщающимся нижним отрезком с дыхательными путями (90- 95%). Место расположения свища в таких случаях непостоянно, но чаще бывает на 1-1,5 см выше бифуркации трахеи, по заднеправой ее поверхности (рис. 47, в). В ряде случаев нижний сегмент сообщается с трахеей в месте ее бифуркации (рис. 47, г) или открывается в правый бронх. Казуистически редкими являются другие виды атрезии, при которых нижний сегмент начинается слепо, а верхний сообщается с трахеей (рис. 47, д) или оба сегмента сообщаются с дыхательными путями (рис. 47, е).

Возможны переходные формы (Dafal, Ross, 1960; Tugan, 1962, и др.).
Таким образом, при атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ.

Рис. 47. Виды атрезии пищевода.
а - полное отсутствие пищевода; б -пищевод образует два изолированных слепых мешка; в - верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен с трахеей (выше бифуркации) свищевым ходом; г - верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с бифуркацией трахеи; д-верхний сегмент соединен с трахеей свищевым ходом, нижний - слепой; е - оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевым ходом.
Понятно, что пища, которую ребенок должен получать после рождения, не может попасть в желудок и накапливается вместе со слизью в верхнем слепом мешке пищевода, затем срыгивается и частично аспирируется. Наличие свища верхнего сегмента пищевода ускоряет аспирацию - жидкость после проглатывания частично или полностью попадает в трахею непосредственно из пищевода. У ребенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасываемого в трахею содержимого желудка (секреции) через пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирационной пневмонии и голода. Таких детей может спасти только своевременно произведенная операция.
Многочисленные попытки оперативной реконструкции пищевода дали первый положительный результат только в 1939 г. (Ladd, 1944; Leven, 1941). С тех пор постепенно увеличивается количество сообщений об успешных операциях (Hofmann, 1960; Sanderung, 1960; Richardson, Brown, Williams, 1963; Desjardins, Stephens, Moes, 1964, и др.).
Благоприятный прогноз оперативного лечения атрезии пищевода зависит от многих причин, но прежде всего от раннего выявления порока, а отсюда - своевременного начала предоперационной подготовки и проведения операции. При раннем начале специального лечения уменьшается возможность аспирации слизи, содержимого желудка и особенно пищевых масс. Отсюда понятно, что диагноз, поставленный в первые часы жизни ребенка, еще до начала кормления, дает возможность предупредить или в значительной мере облегчить течение аспирационной пневмонии. Однако врачи-педиатры родильных домов недостаточно знают симптоматологию врожденной непроходимости пищевода. Так, например, среди оперированных нами за период с 1955 по 1965 г. 100 детей только 11 направлены в первые сутки после рождения, а остальные поступали в сроки от 1 до 23 дней.
Общее состояние больного и степень поражения легких находятся в прямой зависимости от времени поступления: в группе больных, поступивших в 1-е сутки (11), только у 3 клинически определялась пневмония, у 30 детей, поступивших на вторые сутки, состояние расценивалось как тяжелое и была диагностирована двусторонняя пневмония; те новорожденные, которые направлены в возрасте после 2 суток (59), почти все имели более тяжелый процесс в легких (у 15, кроме пневмонии, выявлен ателектаз различной степени с одной или двух сторон).
Клиническая картина . Первым признаком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожденного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа, отмечаемое почти у всех больных. Этому признаку, к сожалению, не всегда придают должное значение и правильную оценку.
Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве. Слизь временами имеет желтую окраску, что зависит от забрасывания желчи в трахею через фистулу дистального сегмента пищевода.

У всех детей с непроходимостью пищевода к концу первых суток после рождения можно выявить довольно отчетливые нарушения дыхания - аритмию, одышку, околоротовой цианоз, обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. При сообщении верхнего сегмента пищевода с трахеей явления аспирационной пневмонии выявляются сразу после рождения.
Вздутие живота может указывать на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.
Выявив первые косвенные признаки атрезии, следует подтвердить или рассеять подозрение путем простых приемов - зондирования пищевода или вдувания в него воздуха.

Рис. 48. Рентгенологическое исследование при атрезии пищевода (ребенку 2 дня).
Введенный в пищевод маркированный катетер останавливается в слепом верхнем сегменте на уровне XV грудного позвонка (а - передняя проекция, б - боковая).
Для зондирования пользуются обычным или маркированным тонким резиновым катетером (№ 8-10), который вводят через рот или нос в пищевод (рис. 48, а, б). При атрезии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины слепого мешка проксимального сегмента пищевода (10-12 см от края десен). Если пищевод не изменен, то катетер легко проходит на большее расстояние. При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер может сложиться вдвое н тогда создается ложное впечатление о проходимости пищевода. Для уточнения катетер проводят на глубину более 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) неминуемо будет обнаружен во рту ребенка.
Кроме того, для выявления атрезии Elefant (I960) советует пользоваться простым приемом - вдуванием воздуха шприцем через катетер, введенный в пищевод на 8-10 см. При наличии атрезии воздух с шумом будет выходить обратно через рот и нос ребенка, а при нормальном пищеводе воздух легко и беззвучно пройдет в желудок. Мы неоднократно проверяли этот простои симптом, и во всех случаях он был точен.
При первом кормлении распознавание непроходимости пищевода значительно облегчается. Вся выпитая жидкость (один-два глотка) сразу же срыгивается. Срыгивание сопровождается приступом кашля и резким нарушением дыхания: ребенок синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, иногда наступает его остановка. Приступ кашля может длиться от 2-3 до 13-20 мин, а затруднение и аритмия дыхания - еще больше. Указанные явления возникают при каждом кормлении. Постепенно нарастает цианоз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнокалиберных влажных хрипов, которых больше справа. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается.
С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз ставится на основании рентгенологического исследования пищевода с применением контрастного вещества. Получаемые рентгенологические данные являются необходимой частью предоперационного обследования и служат основанием для выбора способа хирургического вмешательства.
Рентгенологическое исследование детей с подозрением на атрезию пищевода начинают с просвечивания и производства обычной рентгенограммы грудной клетки (очень важно внимательно оценить состояние легких). Затем в верхний слепой сегмент пищевода проводят резиновый катетер и отсасывают слизь, после чего через тот же катетер в пищевод шприцем вливают 1 мл липиодола. Введение большего количества йодированного масла может привести к переполнению слепого мешка пищевода и аспирации с заполнением контрастным веществом бронхиального дерева. Снимки производятся в вертикальном положении ребенка в двух проекциях. Контрастное вещество после снимков тщательно отсасывают. Применение сернокислого бария как контрастного вещества для обследования пищевода у новорожденных при любой форме атрезии полностью противопоказано, так как попадание его в легкие, возможное при этом исследовании, вызывает пневмонию. При общем тяжелом состоянии ребенка можно не предпринимать обследования с контрастным веществом, а ограничиться введением в пищевод тонкого резинового катетера (под контролем рентгеновского экрана). Остановившийся в слепом верхнем отрезке пищевода катетер позволит довольно точно определить наличие и уровень атрезии (см. рис. 48).

Следует помнить, что при грубом введении малоэластичного толстого катетера можно сместить податливую стенку слепого орального сегмента пищевода, и тогда создается ложное впечатление о низком расположении препятствии (атрезии).

Рис. 49. Рентгенологическое исследование пищевода с йодолиполом.
Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастным веществом является умеренно расширенный и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода (рис. 49). Уровень атрезии точнее определяется на боковых снимках.
В половине наших случаев он проецировался на высоте 1-II грудных позвонков, а у остальных доходил до III - IV позвонков. Наличие воздуха в желудочно-кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями.
Видимый верхний слепой мешок и отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте позволяют думать об изолированной атрезии. Однако этот рентгенологический симптом не всегда полностью исключает наличие фистулы между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.
Передне-задняя проекция. Контрастное вещество заполняет расширенный верхний слепой сегмент пищевода.
У ребенка С., который поступил в клинику в возрасте 5 часов (9/1 1959 г.), на рентгенограммах нс было обнаружено газовых пузырей в желудочно-кишечном тракте. Однако во время оперативного вмешательства, при выделении дистального сегмента, был найден свищевой ход между последним и трахеей. Ширина просвета не превышала 2 мм и была закрыта слизистой пробкой, что послужило препятствием для прохождения воздуха в желудок.
Наличие фистулы между верхним сегментом пищевода и трахеей рентгенологически выявляется по забрасыванию контрастного вещества через свищ в дыхательные пути. Этот симптом не всегда помогает выявить наличие свища, который в таких случаях обнаруживают только во время операции.
Мальчик Е. поступил 26/IX 1955 г., по вторые сутки после рождения. Родился с весом 2750 г, длиной 48 см. На основании типичной клинической картины в родильном доме поставлен диагноз атрезии пищевода. Ребенок переведен в хирургическую клинику института.
Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Кожные покровы желтушны. Голос слабый, сиплый, одышка (72 дыхания в минуту). В легких прослушивается большое количество влажных хрипов. Тоны сердца приглушены. Пульс очень частый, удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут, мягкий. Меконий отходил, моча нормальная. На рентгенограммах в двух проекциях видно контрастное вещество в верхнем отделе пищевода, который слепо оканчивается на уровне III грудного позвонка. Двусторонняя пневмония.
Произведена операция (26/IX 1955 г.) - образование внутригрудного анастомоза пищевода под эндотрахеальным наркозом и капельным переливанием крови. Нижний отдел пищевода выделен у места его соединения с трахеей и рассечен между двумя лигатурами. При ревизии верхнего отдела пищевода выявлен свищевой ход между ним и трахеей, который также рассечен между двумя лигатурами (культи обработаны йодом). Наложен анастомоз конец (верхнего отдела) в бок (нижнего) двумя рядами отдельных шелковых швов. Грудная полость послойно ушита наглухо. Операцию и наркоз, длившиеся 2 ч 15 мин, ребенок перенес хорошо. Явления пневмонии ликвидировались к концу 2-й недели. Выписан домой через 22 дня после операции.
При анализе клинико-рентгенологических данных и постановке окончательного диагноза следует помнить о возможных сочетанных пороках развития, которые, по нашим данным, встречаются в большей половине случаев.
Сочетанные пороки развития, выявленные у 100 детей с атрезией пищевода:
Врожденные пороки сердца (12 детей):
тетралогия Фалло.............................................. 1
болезнь Эйденлингера. .............................................. 3
болезнь Толочинова - Роже................................................................................... 8
Пороки развития почек (12 детей):
отсутствие одной почки........................................................................................... 8
подковообразная почка...................................................................................... 4
Другие пороки развития (35 детей):
гемолитическая желтуха новорожденных............................................................. 3
атрезия двенадцатиперстной кишки........................................................................ 2
меккелев дивертикул............................................................................................... 6
атрезия анального отверстия.................................................................................. 9
расщелина верхней губы и нёба.............................................................................. 6
косолапость и косорукость...................................................................................... 9
Многие из сочетанных пороков развития оказывают существенное влияние на прогноз. Спорным остается вопрос о совместимости с жизнью атрезии пищевода и сочетанных недоразвитии кишечника (включая атрезию прямой кишки и заднепроходного отверстия). Трудно перенести повторную тяжелую операцию новорожденному, но в литературе есть несколько сообщений об успешном создании анастомоза пищевода с последующей абдоминальной операцией по поводу атрезии подвздошной кишки (Gross).

Крайне сложны для обследования и лечения недоношенные дети, количество которых среди направленных в нашу клинику достигало 20%. До последних лет прогноз при лечении новорожденных этой группы считают наиболее тяжелым (особенно у родившихся с весом менее 2 кг). Быстро развивающаяся пневмония и своеобразная реакция на хирургическое вмешательство создают иногда непреодолимые трудности в лечении (Woolley, 1961; Holder, McDonald, Woolley, 1962; Haus, Snyder, 1963).
Предоперационная подготовка. Подготовку к операции начинают с момента установления диагноза в родильном доме. Ребенка помещают в кислородную палатку или непрерывно дают увлажненный кислород (через аппарат Боброва), начинают вводить сердечные средства и антибиотики. Выделяющуюся в большом количестве слизь тщательно отсасывают не реже одного раза в 10-15 мин через мягкий резиновый катетер, вводимый в рот и носоглотку. Кормление через рот абсолютно противопоказано.
Транспортировку больного в хирургическое отделение осуществляют по правилам, предусмотренным для новорожденных, с обязательной непрерывной подачей ребенку кислорода. Из отдаленных районов и областей новорожденного доставляют самолетом; полет ребенок переносит вполне удовлетворительно.
Дальнейшую подготовку к операции продолжают в хирургическом отделении, стремясь главным образом к ликвидации явлений пневмонии. Длительность подготовки зависит от возраста и общего состояния ребенка, а также характера патологических изменений в легких.
Дети, поступившие в первые 12 ч после рождения, не требуют длительной предоперационной подготовки (достаточно 1,5 ч). На это время новорожденного помещают в обогреваемый кювез, постоянно дают увлажненный кислород, каждые 10-15 мин отсасывают изо рта и носоглотки слизь. Вводят антибиотики, сердечные средства и витамин К; за 45 мин до операции проводят медикаментозную подготовку к наркозу.
Дети, поступившие в более поздние сроки после рождения, с явлениями аспирационной пневмонии, готовятся к операции от 12 ч до 3 суток. Ребенка укладывают в возвышенном положении в обогреваемый кювез с постоянной подачей увлажненного кислорода. Через каждые 10-15 мин производят отсасывание слизи (необходим индивидуальный сестринский пост!). Ежедневно (при длительной подготовке) отсасывают слизь из трахеи и бронхов через дыхательный бронхоскоп. Вводят антибиотики широкого спектра действия, сердечные средства. Обязательно назначают ингаляцию со щелочными растворами. Парентеральное питание производят из расчета 30 мл жидкости за сутки на 1 кг веса ребенка. Сюда включают внутривенное введение 30 мл плазмы крови, 20% раствора глюкозы 2 раза по 3 мл и 10% раствора хлористого кальция 2 раза по 1 мл. Остальное количество жидкости (5% раствора глюкозы) ребенок получает капельно (за три приема). Обязательно вводят витамины К, С, В. Предоперационную подготовку прекращают при заметном улучшении общего состояния ребенка и уменьшении клинических проявлений пневмонии.
Если в течение первых 6 ч предоперационная подготовка не имеет заметного успеха, то надо заподозрить наличие свищевого хода между верхним сегментом и трахеей (см. рис. 47, д, е), при котором слизь неминуемо попадает в дыхательные пути. Продолжение предоперационной подготовки в таких случаях будет бесполезным и необходимо переходить к оперативному вмешательству.
Операции при атрезии пищевода. Оперативное вмешательство при атрезии пищевода проводят под защитным переливанием крови в количестве от 50 до 100 мл. Для этого перед операцией накладывают на вену левой голени аппарат внутривенного капельного вливания, который затем оставляют для проведения парентерального кормления в послеоперационном периоде.
Операцией выбора при атрезии пищевода следует считать создание прямого анастомоза. Однако последний возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см. Duhamel (1953) считает, что наложение анастомоза при большом натяжении сегментов пищевода не оправдывает себя из-за технических трудностей и возможного прорезывания швов в послеоперационном периоде. По его мнению, натяжение швов вызывает ишемический некроз выше и особенно ниже линии анастомоза.
До операции на основании клинико-рентгенологических данных обычно бывает невозможно установить истинное расстояние между сегментами. Окончательно этот вопрос решается только во время хирургического вмешательства.
Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз (больше 1,5 см), высокое расположение верхнего сегмента пищевода (на уровне С6 - Τ1) или короткий и тонкий нижний сегмент, то производят первую часть двухмоментной операции - ликвидируют пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний слепой конец пищевода. Эти мероприятия предупреждают развитие аспирационной пневмонии, сохраняя тем самым жизнь больному. В последующем ребенку создают искусственный пищевод из кишки. Кормление до второго этапа операции у этих детей осуществляют через образованный желудочный свищ.
Большое значение для успешного исхода операции имеет правильное проведение обезболивания. Масочный наркоз, а тем более местная анестезия, не должны применяться при операциях по поводу атрезии пищевода. Мы считаем, что только эндотрахеальный метод наркоза с искусственной вентиляцией легкого создает условия для нормального ведения операции. Наиболее выгодно проводить наркоз на полуоткрытом контуре (вдох из аппарата, выдох в атмосферу) по модифицированной методике Айра (В. С. Баирова, Р. В. Луковский, 1962), так как при этом до минимума сокращается «вредное пространство» и отсутствует сопротивление при вдохе (М. А. Канаева и др.).

Эмбриология . Пищевод и трахея развиваются из первичной кишки эмбриона. Их разделение начинается в области карины и продолжается в краниальном направлении. При нарушениях этого сложного процесса могут возникнуть такие пороки, как атрезия пищевода и атрезия трахеи. Поскольку трахея в норме имеет хрящи, то при аномалиях развития пищевода он, как правило, тоже имеет в своей стенке хрящевые остатки.

Мышечная стенка пищевода состоит из внутренней циркулярной и наружной продольной мускулатуры. Пищевод не имеет серозной оболочки. Верхняя его треть, представленная поперечнополосатыми мыщцами, находится под произвольным контролем, в то время как две дистальные трети, состоящие из гладких мышц, управляются автономно. Слизистая пищевода снабжена своими собственными железами, которые при наличии острой обструкции продуцируют большое количество слизи.

С хирургической точки зрения в пищеводе могут быть выделены шейная, грудная и абдоминальная части. Шейный отдел интимно связан с гортанью. Наиболее тонкая стенка у пищевода непосредственно ниже и кзади от перстневидно–глоточных мышц. Эта часть пищевода, где особенно высок риск перфорации, и которая получает кровоснабжение от щитовидно–шейных сосудов.

Торакальная часть пищевода огибается с латеральной стороны дугой аорты и при аномалии, носящей название сосудистого кольца, оказывается значительно сдавленной. В этом отделе пищевод интимно соприкасается с аортой и перикардом, которые соответственно также могут поражаться при инородных телах или химических ожогах пищевода.

Абдоминальная часть пищевода обеспечивает механизм действия нижнего пищеводного сфинктера и кровоснабжается из диафрагмальных ветвей и желудочных сосудов. Разрыв слизистой этого отдела в результате сильных рвот и развитие варикоза при портальной гипертензии – потенциальные источники обильной кровопотери из нижней трети пищевода.

4.7.1 Атрезия пищевода (АП)– порок развития, при котором верхний его отрезок заканчивается слепо, а нижний в большинстве случаев впадает в трахею, образуя соустье. Известны и другие формы атрезии.

Патогенез . На 19-ый день гестации передняя кишка человеческого эмбриона представлена однослойной трубкой, расположенной между глоткой и желудком. Через несколько дней вентральная часть этой кишки начинает утолщаться и образует жолоб, выстланный многослойным мерцательным цилиндрическим эпителием, который становится в последующем слизистой оболочкой дыхательных путей. Отделение дорсальной части передней кишки (пищевод) от вентральной (трахея) происходит сначала в области карины и затем распространяется в головном направлении. На 26 день гестации эти две структуры становятся полностью разделенными до уровня гортани.

Прерывание по тем или иным причинам процесса разделения пищевода и трахеи ведет к образованию трахео–пищеводного свища (ТПС). Grunewald и некоторые другие авторы считают, что причиной возникновения АП является первоначально (до АП) сформировавшийся ТПС. По мнению этих исследователей, трахея так быстро растет в каудальном направлении, что если пищевод фиксирован свищом к трахее, то дорсальная его стенка вытягивается вперед и вниз, чтобы «поспеть» за трахеей и остаться соединенной с ней, что приводит к образованию АП.

Этиология АП до конца не изучена. И хотя нет очевидных доказательств наследственной природы, однако имеются ряд сообщений о семейных случаях АП. Так, например, описаны несколько наблюдений АП у однояйцовых близнецов, а также у матери и ребенка, у отца и ребенка. Более того, описан случай, когда в одной семье было 5 членов мужского пола с данной патологией. Из анамнеза беременности типичными являются многоводие и угроза выкидыша в I триместре.

Часто АП сочетается с другими пороками развития - врожденными пороками сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и др. Популяционная частота - 0,3:1000. Сочетание мужского и женского пола 1:1.

Анатомия и классификация. АП и ТПС могу встречаться как самостоятельные изолированные пороки, но наиболее часто отмечается их комбинация. Существуют многочисленные, постоянно развивающиеся и расширяющиеся классификации этих пороков.

Ø АП с дистальным ТПС (88%) – наиболее частая форма порока. Верхний сегмент пищевода при этом варианте заканчивается слепо, обычно на уровне Th 3 , хотя может быть значительно более высоким (C 7), или наоборот, низким (Th 5). Мышечная стенка его утолщена, и диаметр намного больше диаметра нижнего сегмента, который начинается от трахеи, обычно от мембранозной части ее нижнего отдела. Иногда свищ отходит от бифуркации трахеи, в этом случае трахея имеет как бы «трифуркацию». Соединение фистулы с бронхом наблюдается редко. Между сегментами пищевода обычно имеется диастаз, величина которого определяет выбор метода лечения.

Ø Изолированная АП (без ТПС - 5%) почти всегда сопровождается большим диастазом между сегментами. При отсутствии нижнего ТПС дистальный сегмент очень короткий, порой лишь на 1 – 2 см выступает над диафрагмой.

Ø Изолированный ТПС (без АП – 3%), диаметр которого, как правило, 2–4 мм, обычно имеет косое направление от передней стенки пищевода кверху по диагонали к мембранозной части трахеи. ТПС может быть на любом уровне, но чаще отходит от нижнешейной или верхнегрудной части трахеи.

Ø При АП с проксимальным ТПС (1%) фистула обычно начинается на 1–4 см выше дна верхнего сегмента и направляется по диагонали кверху, впадает в мембранозную часть трахеи. Дистальный ТПС при этом варианте порока, как правило, отсутствует, поэтому нижний сегмент короткий, а диастаз соответственно большой.

Ø При АП с проксимальным и дистальным (двумя) ТПС (3%) верхний сегмент с фистулой, так же, как и нижний, не отличаются анатомически от каждой из этих форм, описанных выше, когда они встречаются в отдельности. Обычно диастаз при данном варианте порока небольшой.

Клиника. Диагностика. «Кажется, что ребенок очень хочет есть и с жадностью хватает ртом все, что дают ему с ложки, но когда собирается проглотить, то пища как будто наталкивается на препятствие и не проходит внутрь, а возвращается через рот и нос, при этом ребенок впадает в состояние подобное судорожному припадку». Это первое описание Gibson (1696) поведения ребенка с атрезией пищевода представляет ценность до настоящего времени.

Первый симптом АП – обильное выделение слюны, которую ребенок не может проглотить. Если новорожденного начинают кормить, то он давится, кашляет, часто при этом появляется цианоз и регургитация. После отсасывания содержимого носоглотки оно вскоре появляется вновь. Очень быстро в легких начинают прослушиваться хрипы, нарастает одышка. Диагноз уточняют путем катетеризации пищевода тонким уретральным катетером с закругленным концом. Катетер вводят через нос; пройдя на глубину 6-8 см, катетер упирается в слепой конец пищевода либо, заворачиваясь, выходит через нос ребенка. Производят отсасывание слизи. Воздух, введенный в слепой конец пищевода, с шумом выделяется из носоглотки (положительный симптом Элефанта). Учитывая огромную важность ранней диагностики атрезии пищевода - до возникновения аспирационной пневмонии, зондирование пищевода целесообразно проводить всем младенцам с синдромом дыхательных расстройств сразу после рождения. Клиническая картина может иметь некоторые особенности в зависимости от формы атрезии. При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопищеводным свищом выявляется вздутие живота, особенно в эпигастральной области. Выраженность аспирационного синдрома зависит от диаметра трахеопищеводного соустья.

Окончательный диагноз ставят после рентгенологического исследования. Вводят катетер в пищевод до упора, после чего выполняют обзорную рентгенограмму грудной клетки и органов брюшной полости. При атрезии - рентгенконтрастный катетер отчетливо виден в слепом отрезке пищевода. Обнаружение воздуха в желудке и кишечнике указывает на наличие свища между трахеей и абдоминальным отрезком пищевода.

У детей со свищевыми формами атрезии о длине диастаза между концами пищевода можно судить в какой-то степени по боковой рентгенограмме. Использование для диагностики рентгенконтрастных растворов, особенно бариевой взвеси, крайне нежелательно из-за риска аспирационной пневмонии. Аномальный вариант порока можно уточнить бронхоскопически непосредственно на операционном столе перед операцией. Некоторые хирурги считают, что бронхоскопия показана всем новорожденным с АП для выявления проксимального ТПС, и трахеомаляции. В определении диастаза между сегментами может помочь саггитальная компьютерная томография (КТ).

Диагноз АП может быть поставлен антенатально, если на УЗИ выявляется многоводие и при этом не виден желудок плода. Иногда определяется расширенный проксимальный отдел пищевода, что тем более подтверждает АП.

Сочетанные аномалии. Примерно половина детей с АП и ТПС имеют сопутствующие аномалии, нередко тяжелые и неблагоприятно влияющие на результаты лечения. Сочетанная патология значительно чаще, чем сама АП, является причиной смерти. Сопутствующие аномалии более характерны для недоношенных детей с АП. В 1973 г. была описана ассоциация VATER (см главу 1), в состав которой входит АП. Если сочетание пороков обозначается аббревиатурой VACTER, то к VATER – комбинации добавляется еще и кардиальные (cardiac) пороки – наиболее часто сочетающиеся с АП и определяющие в большинстве случаев неблагоприятный исход. Также нередко при АП встречаются аномалии конечностей (limb) и тогда термин приобретает наиболее современное звучание – VACTERL. У детей с VACTERL –ассоциацией, как правило, отмечается высокий проксимальный сегмент пищевода, осложненное течение, более высокая летальность, чем у новорожденных с АП без этого сочетания. При наличии у ребенка одной из аномалий, входящих в данную ассоциацию, следует подозревать и искать другие.

Лечение. Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку с атрезией пищевода. Уже в родильном доме должна быть начата предоперационная подготовка, включающая аспирацию содержимого рото- и носоглотки каждые 15-20 мин, полное исключение кормления через рот. Транспортировка должна быть выполнена специализированной бригадой в максимально короткий срок. Общая длительность предоперационной подготовки определяется тяжестью нарушений гомеостаза и гемодинамики, дыхательной недостаточностью, степенью дегидратации. При явных признаках аспирации, нарушения дыхания, а тем более при пневмонии или ателектазе необходимо как можно раньше прибегать к прямой ларингоскопии с катетеризацией трахеи и аспирации. При неэффективности последней под наркозом проводят бронхоскопию или интубацию трахеи с тщательной аспирацией содержимого. Больного помещают в кувез, обеспечивая непрерывную подачу кислорода, аспирацию содержимого ротоглотки, согревание. Назначают инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию. Выбор метода оперативного вмешательства определяется формой атрезии и состоянием больного. При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопищеводным свищом у больных с малым операционным риском (доношенных, без сочетанных пороков жизненно важных органов и симптомов внутричерепной родовой травмы) целесообразно начинать с торакотомии, разделения трахеопищеводного свища. Если диастаз между концами пищевода не превышает 1,5-2 см, накладывают прямой анастомоз. При большом диастазе отрезков пищевода накладывают шейную эзофагостому и гастростому по Кадеру. При несвищевых формах из-за значительного диастаза выполняют операцию гастростомии и эзофагостомии. У больных с высоким операционным риском оперативное вмешательство чаще начинают с наложения двойной гастростомии (первая - для кормления через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку, вторая - для декомпрессии желудка и уменьшения аспирации). Второй этап операции выполняют после улучшения состояния спустя 2-4 дня. В послеоперационном периоде продолжают начатую интенсивную терапию. Кормление ребенка осуществляют через зонд, введенный интраоперационно через анастомоз либо в гастростому после восстановления пассажа по кишечнику. На 6-7-е сутки исследуют состоятельность анастомоза. При отсутствии осложнений ребенка начинают кормить через рот. Через 2-3 недели после операции проводят контрольную фиброэзофагогастроскопию с оценкой степени проходимости зоны анастомоза, состояния кардии, симптомов эзофагита. Сужение анастомоза, встречающееся в 30-40% случаев, требует бужирования (бужи № 22-24). Длительность бужирования контролируется эзофагоскопией. В послеоперационном периоде в течение первого года жизни необходимо постоянное диспансерное наблюдение. Возможны явления дисфагии, осложняющиеся непроходимостью в области анастомоза, что требует срочной эзофагоскопии. В связи с этим детям на первом году жизни рекомендуется давать гомогенизированную пищевую массу. Недостаточность кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс, нередко осложняющий послеоперационный период, клинически проявляются ночными регургитациями, повторными пневмониями, срыгиваниями и требуют своевременной диагностики. В связи с операционной травмой возвратного нерва у детей в ближайшие 6-12 месяцев возможна осиплость голоса. У детей с эзофаго- и гастростомией в возрасте от 2-3 мес до 3 лет выполняют -второй этап операции - пластику пищевода толстокишечным трансплантатом.

4.7.2 Изолированный врожденный трахео-пищеводный свищ (ТПС) относится к тяжелым порокам развития: частота его составляет 3% среди всех аномалий пищевода. Первое наблюдение описано Lamb в 1873 г. Возникновение порока развития связано с нарушением разделения пищевода и трахеи на ранних этапах эмбрионального развития (4 – 5 – я неделя).

Выделяют три вида трахео - пищеводных свищей в зависимости от диаметра соустья (Г. А. Баиров, З. А. Трофимова,1986):

· с узким и длинным свищевым ходом,

· с коротким и широким соустьем (встречается наиболее часто),

· с отсутствием разделения между пищеводом и трахеей на большом протяжении.

В литературе имеются описания случаев, когда у больного было одновременно два или даже три свища. В некоторых классификациях ТПС без АП обычно носит название ТПС N – типа, проходимость пищевода при этом не нарушена.

Клиника Выраженность симптомов зависит от диаметра свища и угла впадения в трахею. Для широкого свища характерна триада симптомов:

1) приступы кашля при приеме жидкости и пищи;

2) расширение желудка после кашля;

3) поражение легких (бронхит, бронхоэктазии и др.).

При узких свищевых ходах болезнь протекает или бессимптомно, или под маской хронической пневмонии и респираторных заболеваний (В. И. Гераськин, 1971; Schlosser и соавт., 1969).

Диагностика трахеопищеводного свища трудна, особенно при узких свищах. Комплекс исследований включает рентгенологические и инструментальные методы. Рентгенографию выполняют в горизонтальном положении ребенка. Через зонд, введенный в начальный отдел пищевода, вводят водорастворимое контрастное вещество. Затекание его в трахею указывает на наличие свища. Информативность этого метода невелика. Большее диагностическое значение имеет трахеоскопия. Трахею осматривают на всем протяжении от голосовой щели до бифуркации. Прямой признак свища - появление пузырьков воздуха со слизью.

Лечение только оперативное. Предоперационная подготовка заключается в санации трахеобронхиального дерева, лечении аспирационной пневмонии. С этой целью выполняют санационную бронхоскопию, назначают УВЧ, антибактериальную, инфузионную терапию. Полностью исключают кормление через рот. Операцию мобилизации, перевязки и пересечения соустья выполняют с использованием правостороннего шейного доступа, реже производят заднебоковую торакотомию. При своевременной диагностике прогноз благоприятный.

Анатомия и физиология пищевода.

Пищевод - мышечная трубка длиной примерно 25 см (от глотки до кардиального отдела). Шейный отдел - 5 см, грудной отдел - 15 см, кардиальный отдел 3-4 см.

Анатомия: пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С6-Th11.

1.Шейный отдел.

У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.

2.Грудной отдел

От яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:

Верхняя часть - до дуги аорты.

Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;

Нижняя часть - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

3.Брюшной отдел.

Длина 2.5 - 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.

Физиологические сужения пищевода:

1.Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7).

2.Среднее - при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).

3.Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

Пороки развития пищевода.

Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи.

Встречаемость: встречается 1 случай на 7-8 тысяч новорожденных. Наиболее часто встречается полная атрезия пищевода в сочетании с трахеобронхиальным свищом: проксимальный конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с трахеей. Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобронхиального свища.

Клиника: заболевание проявляется сразу после рождения. При глотании новорожденным слюны, молозива, жидкости моментально возникает нарушение дыхания, цианоз. При полной атрезии без пищеводнотрахеального свища при первом же кормлении возникает отрыжка, рвота.

Диагностика:

· Клинические проявления;

· Зондирование пищевода;

· Контрастное исследование пищевода с гастрографином;

· Обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полости: признаки участков ателектаза, признаки пневмонии (аспирационной), отсутствие газа в кишечнике. Газ в кишечнике может быть в том случае если имеется соединение нижнего сегмента пищевода с трахеей (свищ).

· Если нет признаков ателектаза, пневмонии - одномоментная операция закрытия пищеводнотрахеального свища и анастомозирования верхнего и нижнего сегментов пищевода.

· Если же заболевание осложнилось аспирационной пневмонией, ателектазами в легких то проводят следующее лечение: в начале накладывают гастростому, проводят интенсивную терапию до улучшения состояния и затем закрывают свищ и делают анастомоз между верхним и нижним сегментом пищевода.

· При множественных пороках развития, у сильно ослабленных новорожденных выводят проксимальный конец пищевода на шею, чтобы избежать скопления в нем слюны, и накладываются гастростомия для кормления. Через несколько месяцев выполняют анастомоз. При невозможности сопоставить верхний и нижний сегменты выполняют пластику пищевода.

Врожденные стенозы пищевода.

Как правило, стеноз расположен на уровне аортального сужения.

Клиника: хиатальная грыжа, эзофагит, ахалазия. При значительном сужении пищевода возникает супрастенотическое расширение пищевода. Симптомы, как правило не проявляются до введения в пищевой рацион ребенка твердой пищи.

Диагностика:

· Клинические проявления;

· Фиброэзофагогастроскопия;

· Контрастное исследование пищевода;

Лечение: в большинстве случаев достаточно расширения пищевода путем дилатации или бужирования. Оперативное лечение проводится в случае неуспешного консервативного.

Врожденная мембранная диафрагма пищевода.

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.

Клиника: основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика:

· Клинические проявления

· Контрастное исследование пищевода

Лечение: постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.

Врожденный короткий пищевод.

Считается, что при внутриутробном развитии развитие пищевода идет медленее, а часть желудка, проникая через диафрагму формирует нижний отдел пищевода. Врожденный короткий пищевод встречается при синдроме Марфана, встречаются семейные случаи заболевания.

Клиника: клинические проявления аналогичны таковым при скользящей хиатальной грыже - боли в грудной клетки после еды, изжога, может быть рвота.

Диагностика:

· Клинические проявления

· Часто дифференцировать врожденный коротки пищевод от скользящей хиатальной грыжи можно только при операции

· Фиброэзофагогастроскопия

Лечение: при симптоматике - хирургическое, как правило, при отсутствии сращений пищевода и аорты можно восстановить нормальное положение пищевода и желудка путем его растяжения.

Врожденные пищеводные кисты.

Кисты располагаются интрамурально, параэзофагеально. Выстланы такие кисты бронхиальным, пищеводным эпителием.

Клиника: у детей кисты могут вызывать дисфагию кашель, нарушение дыхания, цианоз. У взрослых кисты как правило, меньше 4 см, если более 4 см то клиническая симптоматика такая же как и при лейомиомах. Кисты могут осложняться медиастинитом при инфицировании, кровотечением и озлокачествлением.

Лечение: удаление кисты при фиброгастроскопии.

Аномалии сосудов.

Врожденные аномалии аорты и крупных сосудов могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Например аномальная правая подключичная артерия. Как правило, дисфагия проявляется в первые 5 лет жизни. Иногда встречается двойная дуга аорту, которая окружает трахею и пищевод и при еде возникает цианоз и кашель, а позже присоединяется дисфагия

КАТЕГОРИИ