Птфс лечение. Применение антикоагулянтов и мочегонных при посттромбофлебитической болезни

Посттромбофлебитический синдром: признаки, течение, диагностика, лечение

Посттромбофлебитический синдром является довольно распространенным венозным заболеванием, которое трудно поддается лечению. Поэтому, важно диагностировать развитие болезни на ранней стадии и своевременно принять меры.

Посттромбофлебитическая болезнь в большинстве случаев развивается на фоне магистральных вен нижних конечностей. Это одно из наиболее распространенных тяжелых проявлений . Течению недуга характерно наличие стойких отеков или трофического нарушения кожного покрова голени. Согласно статистике, посттромбофлебитической болезнью страдают около 4-х процентов населения земли.

Как протекает посттромбофлебитический синдром?

Развитие болезни полностью зависит от поведения , который образуется в просвете пораженной вены. Чаще всего тромбоз любых глубоких вен оканчивается частичным или же абсолютным восстановлением прежнего уровня венозной проходимости. Однако в более тяжелых случаях, возможно и полное закрытие венозного просвета.

Уже со второй недели с момента образования тромба осуществляется процесс его постепенного рассасывания и замещения просветов соединительной тканью. Вскоре данный процесс оканчивается полным или по крайней мере частичным восстановлением повреждённой части вены и длится, как правило, от двух-четырёх месяцев до трех и более лет.

Как результат проявления воспалительно-дистрофических нарушений структуры ткани, сама вена преобразуется в малоподатливую склерозированную трубку, а ее клапаны подвергаются полному разрушению. Вокруг самой вены продолжает развитие сдавливающий фиброз.

Ряд заметных органических изменений со стороны клапанов и плотных стенок вен могут привести к столь нежелательным последствиям, как патологическое перенаправление крови «сверху вниз». При этом в ярко выраженной степени повышается венозное давление области голеней, расширяются клапаны и развивается острая венозная недостаточность так называемых перфорантных вен. Сей процесс ведет к вторичной трансформации и развитию более глубокой недостаточности вен.

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей опасен рядом негативных изменений, несущих порой необратимый характер. Происходит развитие статической и динамической венозной гипертензии. Это крайне негативно отражается на функционировании лимфатической системы. Ухудшается лимфовенозная микроциркуляция, повышается проницаемость капилляров. Как правило, больного мучают сильные отеки тканей, развивается , склероз кожи с поражением подкожной клетчатки. На пораженной ткани нередко возникают .

Симптомы болезни

При выявлении каких-либо симптомов болезни стоит незамедлительно обратиться за помощью к специалистам, которые проведут тщательное обследование с целью установления точного диагноза.

Основные признаки ПТФС это:

Сильные и не проходящие на протяжении длительного периода времени отеки;
(сеточки);
Выступания в виде небольших подкожных бугорков на месте отдельных участков вен;
Судороги;
Усталость, чувство тяжести в ногах;
, снижение чувствительности конечности;
Ощущение «ватных ног» , особенно после длительного пребывания «на ногах», усиливающееся во второй половине дня, к вечеру.

Клиническая картина болезни

Основа клинической картины ПТФБ – это непосредственно хроническая венозная недостаточность различной степени выраженности, расширение большинства подкожных вен и появление ярко-фиолетовой, розоватой или синюшной сосудистой сетки на пораженном участке.

Именно эти сосуды берут на себя основную функцию по обеспечению полноценного оттока крови из тканей нижних конечностей. Однако, на протяжении довольно длительного периода времени болезнь может никак о себе не заявлять.

По статистике, всего у 12% пациентов симптомы ПТФС нижних конечностей появляется уже в первый год развития заболевания. Данная цифра постепенно увеличивается ближе к шести годам, достигая 40-50 процентов. Притом, приблизительно у 10 процентов пациентов к данному времени уже выявляется наличие трофической язвы.

Сильная отечность голени – это один из первых и основных симптомов посттромбофлебитического синдрома. Он, как правило, возникает вследствие наличия острого венозного , когда идет процесс восстановления проходимости вен и формирование коллатерального пути.

Со временем, отечность может несколько уменьшаться, но редко проходит полностью. Притом, со временем отек может локализоваться как в дистальных отделах конечностей, например, в голени, так и в проксимальных, к примеру, в бедре.

Отечность может развиваться:

Посредствам мышечного компонента, при этом больной может заметить некоторое увеличение икроножных мышц в объеме. Таким образом, наиболее ярко это наблюдается в затруднении при застегивании молнии на сапоге и т.д.
За счет задержки оттока жидкостей в большей части мягких тканей. Это в конце концов приведёт к искажению анатомических структур человеческих конечностей. Например, наблюдается сглаживание ямочек, расположенных по обе стороны лодыжки, отечность тыльной части стопы и т.д.

В соответствии с наличием тех или иных симптомов, выделяют четыре клинические формы ПТФБ:

Отечно-болевая,
Варикозная,
Язвенная,
Смешанная.

Примечательно, что динамика синдрома отечности при ПТФБ имеет некую схожесть с отеком, возникающим при прогрессирующей . Припухлость мягких тканей усиливается в вечерние часы. Больной часто замечает это по кажущемуся “уменьшению размера обуви”, которая еще утром была ему как раз. При этом, наиболее часто поражается левая нижняя конечность. Отек на левой ноге может проявляться в более интенсивной форме, нежели справа.

Также, на коже остаются и не сглаживаются в течении длительного промежутка времени следы от надавливания, от резинок носков и гольф, а также от тесной и неудобной обуви.

Утром, отек, как правило, уменьшается, но не проходит совсем. Ему сопутствует постоянное чувство усталости и тяжести в ногах, желание «потянуть» конечность, сковывающая или ноющая , которая усиливается при длительном сохранении одного положения тела.

Боль имеет тупой ноющий характер. Это, скорее не слишком интенсивные тянущие и распирающие болевые ощущения в конечностях. Их можно несколько облегчить, если принять горизонтальное положение и поднять ноги выше уровня туловища.

Иногда, боль может сопровождаться судорогой конечности. Чаще это может происходить в ночные часы, либо, если больной вынужден подолгу пребывать в неудобном положении, создающем большую нагрузку на пораженную область (стоять, ходить и т.д.). Также, боль, как таковая, может отсутствовать, появляясь лишь при пальпации.

При прогрессирующем посттромбофлебитическом синдроме, затронувшем нижние конечности, не менее чем у 60-70% пациентов происходит развитие повторного варикозного расширения глубоких вен. Для большего числа пациентов характерен рассыпной вид расширения боковых ветвей, это касается главных венозных стволов голени и стопы. Гораздо реже фиксируется нарушение структуры стволов МПВ или же БПВ.

Посттромбофлебитический синдром – одна из выделяемых причин дальнейшего развития тяжелых и быстро развивающихся трофических расстройств, для которых характерно раннее появление венозных трофических язв.

Язвы обычно локализуются на внутренней поверхности голени, внизу, а также на внутренней стороне лодыжек. Перед непосредственным появлением язв, иногда происходят значительные, визуально заметные изменения со стороны кожного покрова.

Среди них:

Потемнение, изменение цвета кожи;
Наличие гиперпигментации, которая объясняется просачиванием эритроцитов с последующей их дегенерацией;
Уплотнение на коже;
Развитие воспалительного процесса на кожных покровах, а также в более глубоких слоях подкожной клетчатки;
Появление белесых, атрофированных участков тканей;
Непосредственное появление язвы.

Видео: мнение специалиста о тромбозе и его последствиях

Диагностика заболевания

Диагноз ПТФС может быть поставлен только врачом медучреждения, после тщательного осмотра пациента и прохождения им необходимого обследования.

Обычно пациенту назначают:

Флебосцинтиграфию,
Ренгенконтрасное обследование,
Прохождение дифференциальной диагностики.

Несколькими годами ранее, помимо общей клинической картины, широко применялись функциональные пробы для установления и оценки состояния пациента. Однако, сегодня, это уже в прошлом.
Диагностика ПТФС и тромбоза глубоких вен проводится посредствам ультразвукового ангиосканирования по средствам цветного картирования кровотока. Оно позволяет адекватно оценить наличие поражения вен, выявить их непроходимость и наличие тромботических масс. Кроме того, данный вид исследования помогает оценить функциональное состояние вен: скорость совершения кровотока, наличие патологически опасного кровотока, работоспособность клапанов.

По результатам удается выявить:

Наличие главных признаков развития тромботического процесса;
Наличие процесса реканализации (восстановления свободной проходимости вен);
Характер, уровень плотности и степень давности тромботических масс;
Наличие облитерации – практически полное отсутствие какого-либо просвета, а также невозможность осуществления кровотока;
Увеличение плотности стенок вен и паравазальной ткани;
Наличие признаков клапанной дисфункции и т.д.

Среди основных целей, преследуемых УЗАС при ПТФБ:

Первоначальное фиксирование периодичности и наличия посттромботических разрушений в тканях;
Диагностика динамики происходящих процессов;
Наблюдение за изменениями венозного русла и процессом поэтапного восстановления проходимости вены;
Исключение повторного развития болезни;
Общая оценка состояния вен и перфорантов.

Лечение посттромбофлебитического синдрома

Лечение посттромбофлебитического синдрома проводится преимущественно консервативными методами. На сегодняшний день, широко применимы следующие способы лечения данной болезни:

Компрессионная терапия;
Коррекция образа жизни,
Комплексы лечебной физкультуры и гимнастики,
Ряд физиотерапевтических процедур,
Фармакотерапия,
Хирургическое вмешательство (эктомия),
Местное лечение.

Для избавления от посттромбофлебитического синдрома консервативное лечение наиболее привлекательно. Однако, в случае, когда оно не приносит желаемого результата, применимо лечение ПТФС путем реконструктивного хирургического вмешательства или . Таким образом, производится удаление сосудов, не участвующих в процессе кровотока, либо имеющих нарушение в работе клапанов.

В основе консервативных методов лечения ПТФБ лежит компрессионная терапия, которая направлена на снижение венозной гипертензии. Это по большей части относится к поверхностным тканям голени и стопы. Компрессия вен достигается также путем применения специального белья, в качестве которого могут выступать и бинты различной степени растяжимости и т.д.

Одновременно с компрессионными способами применимо медикаментозное лечение ПТФС глубоких вен, которое направлено непосредственно на повышение тонуса вен, восстановление лимфодренажной секреции и устранение имеющихся микроциркуляторных нарушений, а также на подавление воспалительного процесса.

Предотвращение рецидива заболевания

Пациентам после успешного излечения тромбоза и постфлебитического синдрома показан комплекс антикоагулянтной терапии с применением . Таким образом, актуально использование: гепарина, фраксипарина, фондапаринукса, варфарина и т.д.

Срок данной терапии может быть определен лишь в индивидуальном порядке, с учетом причин, приведших к развитию заболевания и наличия сохранения фактора риска. Если болезнь была спровоцирована травмой, операцией, острым заболеванием, длительной иммобилизацией, то сроки терапии обычно составляют от трех до шести месяцев.

Компресионная терапия, особенно с использованием простого в применении трикотажа – один из важнейших моментов в компенсации всех видов ХВН

Если речь идет о идиопатическом тромбозе, то длительность применения антикоагулянтов должна составлять, как минимум шесть-восемь месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и риска рецидива. В случае рецидивирующего тромбоза и ряде сохраняющихся факторов риска, курс приема препаратов может быть довольно длительным, а иногда и пожизненным.

Резюме

Итак, диагноз постфлебитический синдром ставится в случае наличия сочетания основных признаков хронической функциональной венозной недостаточности нижних конечностей. Он проявляется в виде: болей, быстрой утомляемости, отеков, трофических расстройств, компенсаторного варикозного расширения вен и т.д.

Как правило, постфлебитическая болезнь развивается после перенесенного тромбофлебита при поражении глубоких вен, либо на фоне самой болезни. Если верить статистике, то более чем 90% таких пациентов, имеют или тромбоз глубоких вен.

Причины развития постфлебитического синдрома: наличие грубых морфологических изменений глубоких вен, проявляющихся в виде неполного восстановления кровотока, а также разрушение клапанов и затруднение оттока крови. Таким образом, возникает ряд вторичных изменений: изначально функциональных, а после – органических изменений, затрагивающих лимфатическую систему и мягкие ткани конечностей.

Видео: как вылечить флеботромбоз?

ПТФС или посттромбофлебитический синдром - это хроническая венозная болезнь, которая развивается вследствие тромбоза глубоких вен ног. У людей происходит вторичное варикозное расширение венозных сосудов, отечность ног и трофические изменения кожного покрова. Недуг трудно поддается терапии, поэтому его важно вовремя диагностировать, чтобы снизить вероятность возникновения осложнений.

4 основные причины ПТФС

Посттромботическая болезнь нижних конечностей возникает вследствие влияния следующих факторов:

повреждение вен ног травматического характера (при хирургических вмешательствах, переломах);
внедрение инфекции;
варикозное заболевание;
повышенная свертываемость крови.

Какие признаки указывают на патологию?

Посттромботический синдром вызывает следующую симптоматику:

наличие на кожных покровах нижних конечностей бугорков или сосудистой сеточки;
ярко выраженная отечность;
быстрая утомляемость ног;
судороги;
нарушение чувствительности;
отечность голени;
онемение и покалывание.

Каков прогноз и опасна ли патология?

При такой болезни в образовавшиеся раны может быть занесена инфекция.

Медики обращают внимание пациентов на то, что полное излечение заболевания невозможно. Прогноз на абсолютное выздоровление неблагоприятен. Однако если проводится правильная терапия и больной придерживается всех рекомендаций специалиста, удается добиться стойкой ремиссии. Опасность посттромбофлебитического синдрома заключается в возможном присоединении к трофическим язвам инфекции. Не исключена вероятность развития венозной гангрены, вследствие чего пораженную конечность могут ампутировать. Для заболевания характерен очаг хронического воспаления, который становится причиной ухудшения работы иммунной системы и повышения аллергизации организма.

Прогрессирование ПТФС левой или правой ноги приводит к стойкой инвалидизации.

Своевременная диагностика - шанс предотвратить осложнения

Если у человека появляются подозрения на то, что развился посттромбофлебитический синдром, важно незамедлительно посетить флеболога. На приеме медик проводит опрос больного, во время которого узнает, насколько давно возникли патологические симптомы. Затем доктор приступает к визуальному осмотру и ощупыванию пораженной конечности, после чего прибегает к помощи функциональных проб. В завершение диагностики пациента отправляют на следующие обследования:

Обследовать пациента могут при помощи ультразвукового ангиосканирования.

ультразвуковое ангиосканирование;
тазовая флебография;
окклюзионная плетизмография;
флюометрия.

Как проходит лечение?

Коррекция образа жизни

Когда поставлен диагноз ПТФС нижних конечностей, больному потребуется соблюдать следующие принципы лечения:

Систематически посещать сосудистого хирурга или флеболога.
Снизить физическую активность.
Рационально подобрать место работы. При возникновении посттромбофлебитического синдрома исключена деятельность, которая предполагает долгое вертикальное положение и нахождение в условиях повышенной или пониженной температуры.
Отказаться от курения и употребления спиртосодержащих напитков.
Заниматься лечебной физической культурой, соблюдая все предписания доктора.
Соблюдать диетическое питание, которое направлено на исключение из меню пищи, способствующей сгущению крови.

Медикаментозное лечение

Посттромбофлебитическая болезнь предполагает курс терапии, который состоит из 3 этапов. Длительность первого составляет не более 10 дней. Пациентам прописывают лекарства, которые вводятся инъекционным методом. В обязательном порядке назначают медпрепараты, указанные в таблице:

Если помимо прочих признаков, заболевание спровоцировало возникновение трофических язв, человеку проводят посев на флору, а затем назначают антибиотики.

Актовегин может быть назначен в период второго этапа медикаментозной терапии.

Во время 2 этапа прибегают к помощи репарантов («Актовегин») и поливалентных флеботоников («Вазокет» и «Детралекс»), которые сочетают с дезагрегантами и антиоксидантами. Продолжительность курса лечения в среднем занимает около 3 недель и определяется доктором в зависимости от формы посттромбофлебитического синдрома и индивидуальных особенностей организма больного. Что же касается 3 этапа терапии, то пациенту прописывают поливалентные флеботоники, а также медикаменты, созданные для наружного использования. Длительность этого периода терапии составляет около 2 месяцев.

Медпрепараты для местного воздействия могут быть представлены в форме гелей и мазей. Их потребуется наносить на очищенный кожный покров конечностей. При этом медики рекомендуют делать легкий массаж. Такие фармсредства обладают антитромботическим и противовоспалительным эффектом. Применяются препараты:

«Лиотон»;
«Венитан»;
«Троксерутин»;
«Индовазин»;
«Венорутон».

Компрессионная терапия

Перед применением специального белья больному фиксируют сосуды ног при помощи эластичного бинта.

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей, независимо от того, какая стадия диагностирована, предполагает использование эластичного бинта или ношение компрессионного белья. На ранних этапах развития прибегают к помощи бинтов, с помощью которых удается поддерживать требуемый уровень компрессии. В процессе выздоровления доктор разрешает носить компрессионный трикотаж, к примеру, чулки.

В некоторых ситуациях ношение таких приспособлений вызывает дискомфорт. В таком случае может быть использован бандаж, который выполнен из цинкосодержащих нерастяжимых бинтов. Если же заболевание находится в тяжелой стадии, в качестве компрессионной терапии могут назначить пневматическую интермиттирующую компрессию. Проведение ее основано на использовании аппарата, который состоит из воздушных и ртутных камер. Благодаря манипуляции удается создать последовательную компрессию на разные участки пораженной конечности.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это хроническая и тяжело излечимая венозная патология, которая вызывается тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Эта сложно протекающая форма хронической венозной недостаточности проявляется выраженными отеками, трофическими нарушениями кожного покрова и вторичным варикозным расширением вен. По данным статистики, ПТФС наблюдается у 1-5% населения планеты, впервые проявляется через 5-6 лет после первого эпизода глубокого тромбоза вен нижних конечностей и наблюдается у 28% пациентов с венозными заболеваниями.

Основной причиной развития ПТФС является . В большинстве случаев тромбоз любых вен заканчивается частичным или полным лизисом тромба, но в тяжелых случаях сосуд полностью облитерируется и наступает полная венозная непроходимость.

Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате его лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань. В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется паравазальный фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и тяжелым нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях.

Эти необратимые изменения в 90 % случаев оказывают свое негативное влияние на лимфатическую систему и уже через 3-6 лет приводят к посттромбофлебитическому синдрому. У больного появляются выраженные отеки, венозная экзема, склерозирование кожи и подкожно-жировой клетчатки. В случае осложнений на пораженных тканях образовываются трофические язвы.

Клинические формы посттромбофлебитического синдрома

В зависимости от наличия и выраженности тех или иных симптомов, посттромбофлебитический синдром может протекать в следующих формах:

варикозная;
отечно-болевая;
язвенная;
смешанная.

В течении посттромбофлебического синдрома наблюдается две стадии:

I – окклюзия глубоких вен;
II – реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам.

По степени нарушений гемодинамики выделяют такие стадии:

субкомпенсация;
декомпенсация.

Основные симптомы

Больной, заметив у себя какие-либо из нижеперечисленных симптомов, должен незамедлительно обратиться к врачу для проведения всестороннего обследования, уточнения диагноза и назначения курса лечения:

Образование на поверхности кожи ног бугорков на отдельных участках вен, сеточек и сосудистых звездочек.
Длительные и выраженные .
Ощущение быстрой утомляемости и тяжести в ногах.
Эпизоды судорог.
Снижение чувствительности в нижних конечностях.
Ощущения онемения и «ватных» ног, усиливающиеся при ходьбе или длительном пребывании в положении стоя.

Клиническая картина

В большинстве случаев отечный синдром при ПТФС напоминает своим течением отеки, которые наблюдаются при . Он может развиваться вследствие нарушения оттока жидкости из мягких тканей, нарушения циркуляции лимфы или из-за напряжения мышц и увеличения их в размере. Около 12% пациентов с тромбозом глубоких вен наблюдают этот симптом уже через год после начала заболевания, а по истечении периода в шесть лет эта цифра достигает 40-50%.

Больной начинает замечать, что кожа в области голени становятся припухлой к концу дня. При этом большая отечность наблюдается на левой ноге. Далее отек может распространяться на область лодыжки или бедра. Пациенты часто отмечают, что не могут застегнуть молнию на сапоге и обувь начинает сдавливать ногу (особенно к вечеру), а после нажатия пальцем на область припухлости на коже остается ямка, которая длительное время не расправляется. При ношении носков или гольфов с плотной резинкой на ноге остаются следы.

Утром, как правило, отечность уменьшается, но полностью не исчезает. Больной постоянно ощущает тяжесть, скованность и усталость в ногах, а при попытке «потянуть» ногу появляется ноющая и тупая боль распирающего характера, усиливающаяся при длительном нахождении в одной позе. При возвышенном положении нижней конечности боль стихает.

Иногда появление боли сопровождается судорогой. Особенно часто это наблюдается при длительной ходьбе, в ночное время или при длительном нахождении в неудобной позе. В некоторых случаях больной не наблюдает боли и ощущает ее только при прощупывании ноги.

У 60-70% больных с прогрессирующим посттромбофлебитическим синдромом наблюдается повторное развитие варикозной болезни. В большинстве случаев расширяются боковые глубокие вены главных венозных стволов стопы и голени, а расширение структуры стволов большой и малой подкожной вены наблюдается намного реже. По данным статистики, у 10% больных с посттромбофлебитическим синдромом наблюдаются трофические язвы, которые чаще локализируются на внутренней стороне лодыжек или на голени. Их появлению предшествуют заметные трофические нарушения кожного покрова:

кожа темнеет и гиперпигментируется;
появляются уплотнения;
в глубоких слоях подкожно-жировой клетчатки и на поверхности кожи наблюдаются признаки воспаления;
перед появлением язвы определяются белесые участки атрофированных тканей;
часто вторично инфицируются и протекают длительно.

Диагностика

Для диагностики посттромбофлебитического синдрома, наряду с проведением осмотра больного и ряда функциональных проб (Дельбе-Пертеса, Пратта и др.), применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока. Именно этот метод исследования позволяет врачу с высокой точностью определять пораженные вены, выявлять наличие тромбов и непроходимость сосудов. Также специалист может определить работоспособность клапанов, скорость кровотока в венах, наличие патологического кровотока и оценить функциональное состояние сосудов.

При выявлении поражения подвздошных или бедренных вен больному показано выполнение тазовой флебографии или флебосцинтиграфии. Также для оценки характера нарушения гемодинамики больным с ПТФС может быть показана окклюзионная плетизмография и ультразвуковая флюометрия.

Лечение

Посттромбофлебический синдром и сопутствующая ему хроническая венозная недостаточность не поддаются полному излечению. Основные цели лечения направлены на максимальное замедление прогрессирования заболевания. Для этого могут применяться:

Консервативное лечение применяется при благоприятной динамике заболевания и наличии противопоказаний к выполнению хирургической операции.

Компрессионная терапия

Пациентам с хронической венозной недостаточность и трофическими язвами рекомендуется на протяжении всего лечения использовать бинтование конечности эластичными бинтами или носить компрессионные гольфы, трико или колготы. Эффективность компрессионной терапии подтверждается многолетними клиническими испытаниями: у 90% больных ее длительное применение позволяет добиваться улучшения состояния вен конечности, а у 90-93% пациентов с трофическими язвами наблюдается более быстрое заживление поврежденных участков кожи.

Как правило, на первых этапах заболевания больному рекомендуется применять для бинтования эластичные бинты, которые позволяют поддерживать необходимый в каждом данном клиническом случае уровень компрессии. По мере стабилизации состояния пациента врач рекомендует ему ношение компрессионного трикотажа (чаще гольфы).

При показаниях к использованию компрессионного трикотажа III класса больному может рекомендоваться использование специального комплекта Saphenmed ucv., который состоит из двух гольфов, создающих на уровне лодыжки суммарное давление покоя в 40 мм. В структуру материала внутреннего чулка входят растительные составляющие, способствующие более быстрому течению регенеративных процессов и оказывающие тонизирующее воздействие на вены. Их применение удобно и тем, что изделия легко одеваются, и один из гольфов может сниматься на период ночного сна для уменьшения дискомфортных ощущений.

Иногда ношение повязок из эластичных бинтов или изделий из компрессионного трикотажа причиняет больному значительный дискомфорт. В таких случаях врач может рекомендовать пациенту наложение бандажа из специальных цинкосодержащих нерастяжимых бинтов от немецкого производителя Varolast. Они способны создавать низкую компрессию в состоянии покоя и высокую в состоянии двигательной активности. Это полностью устраняет ощущения дискомфорта, которое может наблюдаться при использовании обычных компрессионных средств, и гарантирует устранение стойких венозных отеков. Также бинты Varolast с успехом применяются для лечения открытых и долго незаживающих трофических язв. В их состав входит цинковая паста, которая оказывает стимулирующее воздействие на ткани и ускоряет процесс их регенерации.

При тяжелом течении посттромбофлебитического синдрома, прогрессирующей венозной лимфедеме и долго заживающих трофических язвах для компрессионной терапии может применяться методика пневматической интермиттирующей компрессии, которая проводится при помощи специального аппарата, состоящего из ртутных и воздушных камер. Это приспособление создает интенсивную последовательную компрессию на различные участки нижней конечности.

Коррекция образа жизни

Всем больным с посттромбофлебитическим синдромом рекомендуется соблюдение таких правил:

Регулярное диспансерное наблюдение у флеболога или сосудистого хирурга.
Ограничение физической нагрузки и рациональное трудоустройство (не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, тяжелый физический труд, работа в условиях пониженной и повышенной температуры).
Отказ от вредных привычек.
Занятия ЛФК с дозированием физической нагрузки в зависимости от рекомендаций врача.
Соблюдение диеты, подразумевающей исключение из рациона продуктов и блюд, которые способствуют сгущению крови и вызывают поражение сосудов.

Медикаментозная терапия

Для лечения хронической венозной недостаточности, которая сопровождает посттромбофлебитический синдром, применяются лекарственные средства, способствующие нормализации реологических показателей и микроциркуляции крови, защите сосудистой стенки от повреждающих факторов, стабилизации лимфодренажной функции и предотвращению выхода активированных лейкоцитов в окружающие мягкие ткани. Медикаментозная терапия должна проводиться курсами, длительность которых составляет около 2-2,5 месяцев.

дезагреганты: Реополиглюкин, Трентал, Пентоксифиллин;
антиоксиданты: витамин В6, Эмоксипин, Токоферол, Милдронат;
нестероидные противовоспалительные препараты: Кетопрофен, Реопирин, Диклоберл.

В случае образования трофических гнойных язв больному, после проведения посевов на флору, назначаются антибактериальные препараты.

На II этапе терапии, наряду с антиоксидантами и дезагрегантами, больному назначают:

репаранты: Солкосерил, Актовегин;
: Детралекс, Вазокет, Флебодиа, Гинкор-форт, Антистакс.

Длительность этого этапа лечения определяется индивидуальными клиническими проявлениями и составляет от 2 до 4 недель.

На III этапе медикаментозной терапии больному рекомендуется прием поливалентных флеботоников и различных препаратов для местного применения. Длительность их приема составляет не менее 1,5 месяцев.

Также в схему лечения могут включаться легкие фибринолитики (Никотиновая кислота и ее производные), и (Аспирин, Дипиридамол). В случае трофических нарушений рекомендуются антигистаминные препараты, АЕвит и Пиридоксин, а при наличии признаков дерматита и аллергических реакций – консультация дерматолога для назначения дальнейшего лечения.

Препараты для местного лечения

Наряду с препаратами для внутреннего применения, при лечении посттромбофлебитического синдрома активно применяются средства для местного воздействия в виде мазей, кремов и гелей, оказывающих противовоспалительное, флебопротекторное или антитромботическое действие:

Препараты с различным действием должны применяться с определенными интервалами в течение дня. Средство необходимо наносить на предварительно очищенную кожу легкими массажными движениями несколько раз в сутки.

Физиотерапия

На разных этапах лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные физиотерапевтические процедуры:

для тонизации вен: внутриорганный электрофорез с применением венотоников;
для уменьшения лимфостаза: сегментарная вакуумтерапия, электрофорез с протеолитическими ферментами, лимфодренажный массаж, НЧ-магнитотерапия;
для дефибротизации: электрофорез с дефиброзирующими препаратами, йодобромные и радоновые лечебные ванны, ультразвуковая терапия, пелоидотерапия;
для коррекции вегетативной нервной системы: СУФ-облучение, диадинамотерапия, ВЧ-магнитотерапия;
для ускорения регенерации тканей: НЧ-магнитотерапия, местная дарсонвализация;
для гипокоагулирующего эффекта: электрофорез с антикоагулирующими препаратами, лазеротерапия с инфракрасным облучением, сероводородные и хлоридно-натриевые ванны;
для стимуляции мышечного слоя венозных стенок и улучшения гемодинамики: импульсная магнитотерапия, амплипульстерапия, диадинамотерапия;
для устранения гипоксии тканей: оксигенобаротерапия, озоновые ванны.

Хирургическое лечение

Для лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные виды хирургических операций, а показания к той или иной методике определяются строго индивидуально в зависимости от клинических и диагностических данных. Среди них наиболее часто проводятся вмешательства на коммуникантных и поверхностных венах.

В большинстве случаев назначение хирургического лечения может выполняться после восстановления кровотока в глубоких, коммуникантных и поверхностных венозных сосудах, которое наблюдается после их полной реканализации. В случае незавершенной реканализации глубоких вен проведение операции на подкожных венах может приводить к существенному ухудшению состояния здоровья больного, т. к. во время вмешательства устраняются коллатеральные пути венозного оттока.

В некоторых случаях, для восстановления пораженных и разрушенных венозных клапанов может применяться методика Псатакиса по созданию в подколенной вене экстравазального клапана. Ее суть заключается в имитации своеобразного вентильного механизма, который во время ходьбы сдавливает пораженную подколенную вену. Для этого во время вмешательства хирург выкраивает из сухожилия тонкой мышцы узкую полоску с ножкой, проводит ее между подколенной веной и артерией и фиксирует к сухожилию двуглавой мышцы бедра.

При поражении окклюзией подвздошных вен может проводиться операция Пальма, которая подразумевает создание надлобкового шунта между пораженной и нормально функционирующей веной. Также при необходимости усиления объемного венозного кровотока данная методика может дополняться наложением артериовенозных фистул. Главным недостатком операции Пальма является высокий риск повторного тромбирования сосудов.

В случае окклюзии вен в бедренно-подколенном сегменте, после удаления пораженной вены может выполняться шунтирование удаленного участка аутовенозным трансплантатом. При необходимости, для устранения рефлюкса крови, могут проводиться вмешательства, которые направлены на резекцию реканализированных вен.

Для устранения венозной гипертензии, застоя крови и ретроградного кровотока при расширении подкожных и завершившейся реканализации глубоких вен больному может рекомендоваться выполнение такой операции выбора, как сафенэктомия с перевязкой коммуникантных вен по Коккету, Фелдеру или Линтону. После выписки пациента, перенесшего такое хирургическое вмешательство, из стационара больной должен постоянно проходить профилактические курсы медикаментозного и физиотерапевтического лечения, носить компрессионный трикотаж или выполнять бинтование ног эластичными бинтами.

Большинство флебологов и ангиохирургов считают основной причиной развития посттромбофлебитического синдрома несостоятельность поврежденного клапанного аппарата вен. В связи с этим уже многие годы ведутся разработки и клинические испытания новых методик корригирующего хирургического лечения венозной недостаточности, которые направлены на создание искусственных вне- и внутрисосудистых клапанов.

В настоящее время предложено множество способов по коррекции сохранившихся пораженных венозных клапанов, а при невозможности восстановления существующего клапанного аппарата может выполняться трансплантация здоровой вены с клапанами. Как правило, эта методика применяется для реконструкции сегментов подколенной или большой подкожной вены, а в качестве материала для пересадки берется участок подмышечной вены с клапанами. Успешно данная операция завершается примерно у 50% пациентов с посттромбофлебитическим синдромом.

Также для восстановления клапана подколенной вены может применяться экстравазальный корректор Веденского, представляющий собой спираль из фторопласта, меандровые спирали из нитинола, лигатурный способ и интравенозная вальвулопластика. Пока эти методы хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома находятся в стадии разработки и не рекомендованы для широкого применения.

В основе возникновения хронической венозной недостаточности при ПТФС лежат два патофизиологических механизма: 1) нарушение клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен, 2) стойкая венозная гипертензия в нижней конечности.

В патогенезе ПТФС выделяют стадию окклюзии истадию реканализации .

Как уже отмечено, в основе патогенеза ПТФС лежит развитие регионарной венозной гипертензии, которая в стадии окклюзии глубоких вен обусловлена наличием препятствия (тромб) венозному кровообращению, а в стадии реканализации - недостаточностью клапанного аппарата и, как следствие, патологическим влиянием значительного гравитационного столба венозной крови, возникновением патологического ретроградного кровотока в глубоких и перфорантных венах; характерны рецидивирующие тромбозы.

Венозная гипертензия увеличивает нагрузку на коммуникантные и подкожные вены, на лимфатические коллекторы, которые в начале заболевания в определенной степени компенсируют нарушенную магистральную венозную гемодинамику; но в скором времени наступает декомпенсация крово- и лимфообращения (до уровня микроциркуляции), что является причиной развития: 1) вторичного варикозного расширения подкожных вен, 2) увеличения отеков за счет выраженного регионарного депонирования венозной крови - хронического венозного стаза («венозного болота»), 3) глубоких нарушений микроциркуляции со снижением транскапиллярного обмена, который ведет к ишемии тканей и прогрессированию трофических нарушений в тканях дистальных отделов нижней конечности - к развитию и прогрессированию гиперпигментации, индуративного целлюлита и трофической язвы (наиболее часто в области внутренней лодыжки). Таким образом, у больного развивается выраженная клиническая картина синдрома хронической венозной недостаточности нижней конечности.

Патоморфология. В магистральных венах наблюдают значительно выраженные склеротические изменения с вовлечением в процесс клапанов. Гистологически определяют склероз всех венозных оболочек с атрофией и некробиозом функционально активных элементов (гладких мышц и эластичных мембран). Интима таких сосудов бывает резко и неравномерно утолщенной. При этом имеются как участки гипертрофии, так и зоны резкого утончения вплоть до исчезновения структурных элементов. В таких венах наблюдают также отсутствие клапанного аппарата (С.А. Боровков, 1978).

Патогенез возникновения трофической язвы у больных с ПТФС и хронической венозной недостаточностью.

Характерным проявлением ПТФС есть индурация мягких тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброзных изменений в коже и подкожной клетчатке (липодерматосклероз). Изменения особенно резко выражены в участке медиальной лодыжки. Кожа в этом участке принимает бурую или темно-коричневую окраску, становится плотной и неподвижной.

На измененном участке кожи часто возникает мокнущая экзема, которая сопровождается зудом. Нередко зона гиперпигментации и индурации кожи кольцом охватывает нижнюю треть голени ("панцирный" фиброз). На этом участке голени отек отсутствует, выше он четко выражен.

Тяжелым осложнением заболевания являются трофические венозные язвы, которые обычно располагаются на переднее-внутренней поверхности нижней трети голени над внутренней лодыжкой в зоне липодерматосклероза. Они характеризуются упорным рецидивирующим течением. Чаще встречаются язвы одиночные, реже - множественные со склерозированными краями. Дно язвы обычно плоское, покрыто вялыми грануляциями, выделение скудное с неприятным запахом. Размеры язв варьируют от 1-2 см до язв, которые занимают всю окружность нижней трети голени. При инфицировании они становятся резко болезненными, осложняются микробной экземой, пиодермией, дерматитом.

Наиболее распространенная теория патогенеза венозных язв голени и предшествующих ей изменений кожи и подкожной клетчатки связывает появление их с повышением давления в венозных концах капилляров микроциркуляторного русла кожи, нарушением диффузии в капиллярах, увеличением проницаемости их стенок, выходом белка (в том числе фибрина) в интерстициальное пространство. Это приводит к накоплению фибрина вокруг капилляров в виде манжетки, которая их сдавливает (подтверждается гистологическим изучением биоптатов кожи). Предполагают, что сосредоточение фибрина вокруг капилляров кожи является барьером, который препятствует диффузии кислорода и питательных веществ к клеткам кожи и подкожной клетчатки. В результате этого возникает тканевая гипоксия, нарушение питания клеток и очаговый некроз. Эндотелий капилляров и клетки, которые удерживаются в фибриновой манжетке, могут действовать как хемоаттрактанты и активаторы лейкоцитов и тромбоцитов, которые выделяют противовоспалительные интерлейкины, активные кислородные радикалы, фактор активации тромбоцитов. Вследствие этого возникают благоприятные условия для тромбоза капилляров, гипоксии тканей, повреждения клеток кожи и подкожной клетчатки кислородными радикалами. В результате возникают микронекрозы тканей и хроническое воспаление, которые приводят к образованию трофических венозных язв. Доказано, что у больных с хронической венозной недостаточностью и липодерматосклерозом снижена фибринолитическая активность крови по сравнению с контрольной группой, которая создает предпосылки для тромбоза капилляров.

Некоторые авторы считают, что венозная гипертензия, свойственная хронической венозной недостаточности, оказывает содействие выделению эндотелиальными клетками интерлейкинов и адгезивних молекул. В связи с этим лейкоциты прилипают к ендотелию капилляров микроциркуляторной системы кожи (краевое стояние лейкоцитов), что является первым шагом к созданию благоприятных условий для задержки их в капиллярах микроциркуляторной системы кожи и затруднению кровообращения в микроциркуляторном русле. В связи с этим возникает застой крови, тромбоз капилляров, раскрытие артериоловенулярных шунтов вследствие затруднения оттока венозной крови по капиллярам, ишемия тканей. Фиксированные в капиллярах кожи лейкоциты проникают в интерстициальное пространство, выделяют там разрушающие кожу активные кислородные радикалы и лизосомальные ферменты, которые вызывают некроз кожи и образование язвы.

В процессе развития трофической язвы выделяют фазы эксудации, репарации и епителизации. Фаза эксудации сопровождается выраженным перифокальным воспалением, очагами некроза тканей, значительным обсеменением язвы микроорганизмами, густым раневым выделением с неприятным гнойным запахом. Иногда воспалительный процесс из язвы распространяется на лимфатические сосуды, проявляющийся экземой, рожистым воспалением, лимфангитом, тромбофлебитом. Частые обострения местной инфекции могут привести к облитерации лимфатических сосудов и появлению вторичной лимфадемы дистальных отделов конечности.

В фазе репарации поверхность язвы постепенно очищается от некротических тканей, покрывается свежими грануляциями. Перифокальное воспаление и гнойное выделение уменьшаются.

Фаза эпителизации характеризуется появлением полоски свежего эпителия по краям язвы. Поверхность ее до этого времени покрывается чистыми, свежими грануляциями с скуднымм серозным выделением и со временем рубцуется.

В клинике используется классификация ПТФС В. С. Савельева и соавт. (1972)

По локализации:

Нижний (бедренно-подколенный) сегмент,

Средний (подвздошно-бедренный) сегмент,

Верхний (нижняя полая вена) сегмент;

По типу:

Локализованный,

Распространенный;

По форме:

Отечный,

Отечно-варикозный;

По стадиям:

Компенсации,

Декомпенсации без трофических нарушений,

Декомпенсации с трофическими нарушениями.

А.А.Шалимов (1984) выделяет следующиеформы ПТФС : 1) отечно-болевую, 2) варикозно-язвенную, 3) смешанную.

А.Н.Веденский (1986) выделяетдве формы заболевания –склеротическую и варикозную итри стадии :I-я стадия - окклюзии и начала реканализации, характеризуется выраженной венозной гипертензией и недостаточностью венозной гемодинамики без развития трофических нарушений;II-я стадия - полной или частичной реканализации, разрушения клапанного аппарата и развития патологического ретроградного кровотока в глубоких и перфорантных венах, характеризуется некоторым уменьшением выраженности патологических симптомов (утомляемости и отечности конечности), появлением начальных признаков трофических расстройств в тканях - гиперпигментации и индуративного целлюлиту; ІII-я стадия - выраженной хронической лимфовенозной недостаточности, характеризуется развитием тяжелых трофических изменений мягких тканей конечности – трофических язв.

Классификация хронической венозной недостаточности (Е. Г. Яблоков и соавт., 1972):

Варианты клинического течения.

Склеротическая форма. Характерным для этой формы является отсутствие патологически расширенных вен конечности на стадии заболевания и воздержанное расширение притоков магистральных подкожных вен в зонах локализации перфорантных вен в II и III стадиях. Основные стволы большой и малой подкожных вен не имеют признаков патологического расширения. Индуративный процесс в подкожной клетчатке и гиперпигментация кожи голени более выраженные, сравнительно с другими формами посттромбофлебитной болезни. При склеротической форме встречается так называемый панцирный фиброз клетчатки, который бывает локализован в нижней трети голени. Учитывая это, в этой части голени отек не заметный, но под ним он резко выражен.

Варикозная форма. У больных кожа ног обычной окраски, отек голеней выражен незначительно, но подкожные вены расширенные и варикозно измененные. Их локализация обычно указывает на уровень поражения магистральных вен. Так, для вовлечения в процесс подвздошно-бедренного сегмента характерны расширения одновременно большой и малой подкожных вен и недостаточность коммуникантных вен дистальных отделов голени. При полной окклюзии магистральных вен таза или ограниченной окклюзии подвздошного участка вены варикозное расширение поверхностных вен бывает локализованным, в основном, в верхней трети бедра и нижней части передней брюшной стенки. При окклюзии же дистальных отделов нижней полой вены варикозно измененные поверхностные вены можно заметить на обеих ногах и боковой поверхности живота и грудной клетки.

Отечно-болевая форма. Она развивается сразу после острых явлений тромбоза магистральных вен с присущими ей проявлениями боли, отеков и воздержанного цианоза.

Боль носит сегментарный характер, бывает локализованной по ходу нервов, сосудистого пучка голени и бедра. Тем не менее, когда больные занимают горизонтальное положение с поднятой конечностью, распространение боли, ощущение тяжести и повышенная утомляемость пораженной конечности постепенно исчезают. Степень отека находится в прямой зависимости от тяжести гемодинамических изменений в магистральных венах. Так, при ограниченном поражении бедренного и подколенного сегментов наблюдают умеренное увеличение объема голени и небольшой отек трети бедра. Вместе с тем, распространение процесса на подвздошно-бедренный сегмент резко увеличивает объем всей конечности и служит причиной отека на ягодице. При полной или ограниченной окклюзии тазовых вен также может возникнуть диффузный отек конечности. В случаях поражения дистальных отделов нижней полой вены наблюдают чрезвычайно выраженный отек обеих конечностей вплоть до слоновости. Хотя при этой форме заболевания расширения подкожных вен отсутствует.

При удовлетворительном состоянии компенсации венозного оттока отечная форма заболевания иногда исчезает на протяжении нескольких месяцев. У отдельных больных компенсация настолько хорошо развита, что не возникает ни одного видимого основания для диагноза посттромбофлебитической болезни, хотя в глубоких венах имеется сегментарная облитерация.

Язвенная форма. У больных с данной формой заболевания можно отметить все вышеперечисленные симптомы, и вдобавок резко выраженные. Отеки ноги даже после пребывания конечности в состоянии покоя полностью не исчезают; увеличивается степень и распространения варикозного расширения подкожных вен, возникают пигментация кожи и инфильтрация подкожной клетчатки с диффузным их распространением всей нижней половиной голени. Трофические язвы, которые формируются на медиальной поверхности нижней трети голени, сопровождаются зудом и трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки.

Клиническая симптоматика при илеофеморальном ПТФС такая же, как и при пораженииглубоких вен нижней конечности, но имеет некоторые особенности. Боль чаще локализуется в паховой области, на передней внутренней поверхности бедра или икроножных мышцах, чаще распирающего, тянущего характера. Иногда боль в конечностях сопровождается болями в пояснично-крестцовой области. Характерной особенностью отека при такой локализации ПТФС есть его распространенность не только на всю конечность на пораженной стороне, но иногда и на половые органы и ягодицу, однако, наиболее выраженный отек бывает всегда на бедре. Из-за резкого отека окружность бедра может увеличиваться на 10 см и более. У некоторых больных с долгосрочно существующим илеофеморальным тромбозом отмечается значительное варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки на стороне поражения и над лобком.

2. Особенности обследования больного с подозрением на ПТФС. (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного :

1). Жалобы из основного заболевания: отек, чувствотяжести, варикозное расширение подкожных вен и боль в пораженной конечности, которая усиливается при продолжительном пребывании на ногах. Боль тянущая, тупая, лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положении больного лежа с поднятой ногой. Нередко больных беспокоят судорогиикроножных мышц во время продолжительного стояния и в ночное время. Отеки обычно возникают к концу дня, после ночного отдыха с приподнятым положением ног они уменьшаются. Также больные могут жаловаться на гиперпигментацию кожных покровов и на наличие язв голени.

2). Жалобы со стороны других органов и систем (если они есть).

3). Анамнез заболевания: больные отмечают перенесенный ранее острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Заболевание медленно прогрессирует, прослеживается стадийность течения. Уточняется, обращался ли за медпомощью и куда, или занимался самолечением, какие медикаменты принимал и эффект от них. Отдаленный анамнез - с какого времени болеет, где и чем лечился, с каким эффектом, данные предыдущих вспомогательных методов обследования - лабораторных, рентгенологических, инструментальных.

4). Анамнез жизни : инфекционные заболевания, травма, оперативные вмешательства, роды у женщин, злокачественные новообразования, аллергические заболевания, вредные привычки, условия работы, профессиональные вредности, др.

2.2. Клиническое физикальне обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного.

Сознание ясное. Характерные конституциональные черты, упитанность при данном заболевании не прослеживаются.

2) Сбор информации о внешнем виде больного (осмотр кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез) – без особенностей.

3) Обследование состояния органов дыхания: (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов) - без особенностей.

4) Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация и сукуссия желуда, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота) – чаще без особенностей (иногда может быть варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки на стороне поражения и над лобком).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата: (осмотр и пальпация) - без особенностей.

7) «Locus morbi» - обследование состояния сердечно-сосудистой системы: осмотр и пальпация участка сердца и поверхностных сосудов, определение пульсации магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторних границ сердца, аускультация сердца и сосудов (патология может не определяться).

Со стороны больной конечности: отечность стопы и голени, выраженность и распространенность которой позволяют судить об уровне поражения; частым симптомом является компенсаторное развитие вторичного варикозного расширения подкожных вен голени и бедра, передней брюшной стенки; стойкие дерматиты; трофические расстройства на коже и в подкожной клетчатке разной степени выраженности – от пятен гиперпигментации и индурации (индуративний целлюлит), дерматита и экземы до тяжелейшего проявления – трофических язв (обычная локализация трофических нарушений – дистальная треть голени, главным образом в медиальной надщиколоточной области, иногда они циркулярно охватывают дистальную треть голени в виде кольца); при пальпации – болезненность по ходу глубоких вен в пораженных сегментах (голень - по середине задней поверхности и вдоль медиальной поверхности большеберцовой кости, на передне-медиальной поверхности по ходу сосудистого пучка на бедре).

Представление о проходимости глубоких вен дают “маршевая проба” Дельбе-Пертеса и проба Пратта-1.

“Маршевая проба” Дельбе-Пертеса . Больному в вертикальном положении при максимально наполненных подкожных венах ниже коленного сустава накладывают жгут, который сдавливает только поверхностные вены. Потом просят больного походить на протяжении 5-10 мин. (или поприседать 10-15 раз). Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, это означает, что глубокие вены проходимы (положительная проба). Если вены после нагрузки не опорожняются, напряжение их наощупь не уменьшается, а наоборот увеличивается, у больного появляются распирающие боли в голени, то результат пробы, чаще всего, указывает на непроходимость глубоких вен (отрицательная проба). Иногда отрицательный результат пробы может быть обусловлен значительной несостоятельностью клапанов перфорантных вен или может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза поверхностных вен, который препятствует спадению их стенок. В таких случаях пробу следует повторить.

Проба Пратта-1 . После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и опорожняют вены от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Потом больному предлагают походить на протяжении 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

8) Ведущие клинические симптомы (синдромы) характерные для ПТФС: боль в конечности, отечный.

9) На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного выставить предварительный клинический диагноз больному (пример): посттромбофлебитический синдром, локализованный тип (нижний сегмент), отечно-варикозная форма, стадия декомпенсации без трофических расстройств.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) - проблема, встречающаяся у половины пациентов, которые страдают . Симптомы включают хроническую боль в ноге, отек, покраснение и образование язв. Такой дискомфорт делает жизнь пациента невыносимой. Лечение, по последним данным, дорогостоящее и не всегда приводит к желательному результату, поэтому оптимальным является предотвратить проблему, если это возможно.

Кровь, обогащенная углекислым газом, течет по венам к сердцу. Клапаны в венах помогают кровотоку и предотвращают ток в обратном направлении. Кровяной сгусток в глубоких венах ног (ТГВ) ведет к обструкции путей оттока крови от конечностей обратно к сердцу. Это называется острым ТГВ. Закупорка вен и разрушение их клапанов (они часто повреждаются) приводят к нарушениям правильного кровотока.

Если вены полностью заблокированы, в соседних небольших - увеличивается кровоток в обход. Эти вены называются коллатералями. Они могут достаточно расширяться, особенно в области таза и брюшной полости у пациентов с тромбозом большой вены в животе (полой вены) или таза (подвздошных вен). Если образуются хорошие коллатерали, которые компенсируют недостаточность кровообращения, симптомы тромбоза протекают мягче и менее болезненно. Тем не менее у некоторых людей коллатерали не могут справиться с оттоком крови, что приводит к хроническим отекам, увеличению периферического давления и болям.

Что это за синдром?

ПТФС - это синдром или заболевание, которое является осложнением тромбоза глубоких вен. Некоторые пациенты излечиваются и восстанавливаются от ТГВ, но около 40 % - страдает от затяжных осложнений, которые вызывает эта болезнь.

Не у всех больных с тромбозом возникает посттромбофлебитический синдром или болезнь, но у некоторых пациентов велика вероятность возникновения ПТФС. Причины:

наличие тромба выше колена;
наличие более чем 1 тромба в одной ноге;
рецидивы тромбообразования в течение месяца;
избыточный вес;
проблемы с гемостазом на фоне приема антикоагулянтов.

Посттромбофлебитический синдром достаточно изучен и описан. Доказано, что симптомы могут появляться и исчезать с течением времени, и, несмотря на лечение, пациенты высказывают жалобы всю жизнь. Постепенно состояние больного ухудшается, что приводит к сильным болям, дискомфорту и даже к инвалидности.
Типичные симптомы и признаки этого синдрома варьируются от болевых ощущений, пигментации кожи, отеков ног и до формирования трофических язв. В зависимости от преобладания того или иного неприятного симптома разработана классификация ПФТС.

Посттромбофлебитическая болезнь - это такое состояние, при котором симптомы могут появляться и исчезать. Считается, что оно развивается в течение 1–5 лет после тромбоза глубоких вен, но некоторые данные свидетельствует о том, что симптомы могут возникнуть в течение нескольких месяцев. Исследователи отмечают, что у 30 % развивается тяжелая посттромбофлебитическая болезнь с симптомами, тяжесть которых нарастает после первоначального тромбоза глубоких вен.

Запущенный ТГВ, который несвоевременно диагностируется и лечится, приводит к повреждению клапанов и стенок вен, и как следствие, к ПФТС.

Проявления

Каждый пациент будет иметь определенные симптомы или их комбинацию. Болезнь протекает в виде следующих форм:

отечно-болевой;
варикозной;
язвенной;
смешанной.

Единственно верный способ определить, имеется ли у пациента посттромбофлебитический синдром, - это осмотр медицинским работником (желательно врачом, который лечил ТГВ).

Заболевание при длительном течении вызывает повреждение кожи на ноге, поэтому покровы становятся сухими, зудящими и бледными. Обычно небольшая ссадина не заживает, а превращается в венозную язву.
При тяжелом течении вены настолько сильно повреждены, что полностью блокируются, и ток крови останавливается. Это наихудший вариант, и заболевание переходит в тяжелую форму, которая трудно поддается лечению.

Если вены полностью заблокированы, небольшие венозные сосуды поблизости, расширяясь, могут помочь крови двигаться в обход повреждения. Если кровоток нарушен в мелких венах, симптомы слабо выражены; состояние пациента ухудшается при увеличении калибра поврежденной вены.

Клиническая картина

К наиболее распространенным симптомам этой болезни относятся боль, ломота и отечность одной конечности после ходьбы или длительного стояния (после отдыха или поднятия ноги симптомы проходят или уменьшаются). Пациенты с ПТФС часто выражают следующие жалобы:

тяжесть в ноге;
зуд кожных покровов;
покалывание;
спазмы;
судороги;
снижение чувствительности пораженной конечности;
покраснение кожи;
цианоз кожных покровов голени и пальцев ног.

В тяжелых случаях патология проявляется варикозным расширением вен (венозными звездочками или выпячиваниями), воспалением жирового слоя под эпидермисом, появлением язв.

Если имеется любой из этих симптомов, то это поможет врачу установить диагноз ПТФС. При появлении неприятных ощущений необходимо обратиться к хирургу. Только он сможет определить, имеется ли у вас посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. При этом никаких специальных анализов не требуется.

Установить наличие заболевания возможно по правильно собранному анамнезу, наличию жалоб, детальному осмотру пациента. Помогают в диагностике на проходимость глубоких вен маршевая проба Дельбе - Пертеса и проба Пратта-1, а также ультразвуковое дуплексное сканирование.

Лечение

Доказано, что наличие тромба (сгустка крови) в подвздошных венах таза, который ограничивает венозный отток от ног, является основной причиной заболевания. Ранняя диагностика и или закупорки в подвздошных венах - это очень ценный метод для профилактики и лечения ПТФС у многих пациентов. Эта болезнь эффективно излечивается с помощью ангиопластики или стентирования подвздошной вены.

Разработаны операции по восстановлению клапанного аппарата. Но даже после того, как тромб успешно удаляется (механическим способом) или лизируется фибринолитиками, и тромбоз глубоких вен излечен, возникают необратимые патофизиологические изменения, вызванные этим заболеванием.

Кроме ношения компрессионных чулок, чтобы облегчить симптомы болезни нижних конечностей, существуют другие способы лечения:

ноги держать выше туловища во время сна или во время отдыха лежа;
избавление от лишнего веса;
упражнения для укрепления мышц на ногах.

Плавание - главный метод лечения ПТФС, потому что «гидростатическое давление воды помогает уменьшить отеки нижних конечностей».

Некоторые безрецептурные и отпускаемые по рецепту лекарства могут также помочь облегчить боль, которую обусловливает посттромботический синдром. Но, если назначаются разжижающие кровь лекарства, следует принимать только препараты, прописанные врачом. Нельзя использовать содержащие аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Ибупрофен, Кеторол, потому что НПВП повышают риск кровотечений. Для лечения могут быть предложены такие обезболивающие средства, как Ацетаминофен (Парацетамол), Трамадол и Оксикодон.

Оправдано использование флеботоников (Детралекса, Флебодиа), дезагрегантов (Кардиомагнила, Аспирина кардио) в лечении посттромбофлебитического синдрома.

Профилактика

Посттромбофлебитическая болезнь не возникнет, если правильно провести профилактику. Лучший способ предотвратить заболевание - это не допустить . Некоторые пациенты имеют более высокий риск тромбообразования, особенно больные, недавно перенесшие операции или те, кто прикован к постели. Таким пациентам показано ношение компрессионных чулок и прием лекарств, предотвращающих образование тромбов. Чаще всего используют Фраксипарин и новый антитромботический препарат Арикстра.

У пациента с тромбозом глубоких вен эластичные компрессионные чулки помогают удержать жидкость от просачивания через стенку сосудов и образования отеков. Они плотно облегают ногу, и эта герметичность (компрессия) помогает мышцам держать в тонусе стенки сосудов и направлять кровь обратно в правильном направлении, улучшая кровообращение и уменьшая боль в ноге. Вы должны начать носить эти чулки сразу после того, как установлен диагноз «тромбоз глубоких вен», и продолжать их носить в течение не менее 2 лет после установления диагноза «посттромбофлебитическая болезнь».

При своевременном лечении, выполнении всех рекомендаций врача, отказе от вредных привычек прогноз при этом заболевании благоприятный, и качество жизни пациента не страдает.

КАТЕГОРИИ