Антибиотики и антимикробная терапия. Антибиотики при различных степенях ожогов: обзор средств

Если легкие ожоги 1 степени характеризуются лишь поверхностными повреждениями эпидермального слоя, сопровождающимися болевыми ощущениями, покраснением и незначительным отеком тканей, то при 2 (средней) степени тяжести ожогов имеют место повреждения эпидермиса вплоть до базального слоя с образование волдырей, наполненных жидкостью.

Антибиотики при ожогах 2 и 3 степени

Если такой ожог занимает площадь менее 10% от всей поверхности тела, его лечение можно проводить дома, соблюдая стерильность, чтобы предотвратить попадание в рану инфекции. Антибиотики при ожогах 2 степени в большинстве случаев не применяются, поскольку наш организм и сам в состоянии противостоять инфекции.

Самыми распространенными в быту считаются термические ожоги, в частности ожог кипятком, которому подвержены и взрослые, и дети. Чаще всего после кратковременного воздействия кипящей воды остаются легкие ожоги 1 степени. Но если действие кипятка было довольно продолжительным, и мы имеем дело с нежной детской кожей, не исключены даже ожоги 2 и 3 степени тяжести.

При ожогах кипятком антибиотики применяются лишь в случае инфицирования раны, что возможно при 3, а иногда и при второй степени тяжести, если не соблюдается условие стерильности места поражения.

При обширных термических и химических ожогах 2 и 3 А степени, а также, если ожог локализуется на ногах, лице, в паху или на кистях рук и сопровождается образованием большого количества пузырьков с жидкостью, лечение целесообразно проводить в медицинском учреждении и зачастую с применением антибиотиков. Большие раны ослабляют иммунную систему организма, и она уже с трудом справляется со своими обязанностями. А вот антибиотики как раз и призваны ей помочь в борьбе с патогенными микроорганизмами, которые в тяжелых случаях могут спровоцировать опасные осложнения в виде сепсиса, пневмонии, миокардита, инфекций выводящих путей, лимфаденита и т.п.

Если ожог занимает небольшую площадь, предпочтение отдают наружным антибактериальным средствам, которые выпускаются в виде растворов (чаще всего их используют для подготовки раны к лечебным процедурам) и ранозаживляющих мазей.

При ожогах значительной глубины и площади с большой вероятностью инфицирования ран может быть назначена системная терапия с применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия (полусинтетические лекарства пенициллинового ряда, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны и др. противомикробные средства, эффективные по отношению к большинству известных и неизвестных медицине болезнетворных микроорганизмов).

Антибиотики при ожогах 3 Б степени, когда поражаются все слои кожи до самой подкожно-жировой клетчатки, назначают вне зависимости от величины зоны поражения, поскольку некроз тканей просто таки притягивает инфекцию, являясь идеальной средой для жизни и размножения бактерий, вызывающих серьезные нарушения здоровья.

Антибиотики широкого спектра действия при ожогах считаются наиболее эффективными, поскольку чаще всего имеет место смешанная инфекция. Этот момент учитывается как при назначении местных средств (взять, к примеру, хлорамфеникол и сульфадиазин серебра, являющиеся антибиотиками широко спектра действия), так и в системной антибиотикотерапии, которая назначается строго индивидуально.

Антибиотики для наружного применения при ожогах

Чаще всего при обширных ожогах средней степени тяжести (2 и 3А) ограничиваются лишь противомикробными средствами для местного применения, к которым относятся:

• 1%-ные растворы йодопирона или йодовидона, которые используют для обработки раны после промывания антисептиками (растворы хлоргексидина, мирамистина, фурацилина, перекиси водорода и т.д.) или наложения лечебных повязок,

• мази на основе хлорамфеникола («Левомеколь», «Клоромикол», «Левомицетин», «Хлорамфеникол», «Левосин» и др.),
• противомикробные средства в виде мазей с сулфадиазином серебра («Сульфадиазин», «Дермазин», «Сильведерм», «Аргосулфан» и др.),
• сульфаниламидная мазь от ожогов с антибиотиком нитазолом «Стрептонитол»,
• антибактериальные препараты для местного применения «Гентамициновая мазь», «Диоксидин» и др.
• искусственные покрытия для ожоговых ран с бактерицидными средствами.

Антибиотики при ожогах, сопровождающихся появлением пузырьков, заполненных жидкостью, назначают лишь после вскрытия пузырей, чтобы предотвратить инфицирование ранки под пленочкой. До этого времени потребности в антибактериальных препаратах нет.

Борьба с возможной инфекцией при обширных ожоговых поражениях кожи может проводиться с использованием специальных изоляторов или кроватей «Клинитрон», уменьшающих давление на поврежденные ткани.

Антибиотики для системного применения при ожогах

Как уже упоминалось, при тяжелых ожогах, занимающих большую площадь, а также ожогах большой глубины, подверженных инфицированию, при которых велика вероятность развития ожоговой болезни, лечащим врачом могут быть назначены антибиотики не только для местного применения, но и препараты для внутреннего приема с широким спектром действия.

Поскольку список таких препаратов достаточно велик, выбор эффективного лекарства остается целиком в компетенции врача. Несмотря на то, что критерии выбора, перечисленные выше, достаточно прозрачны, подобрать подходящий препарат может только специалист с учетом групповой принадлежности лекарственного средства, его действия и особенностей применения.

При легком течении инфекционного процесса антибиотикотерапия проводится посредством перрорального приема лекарств или внутримышечного введения антибактериальных растворов, а к внутривенным инфузиям врачи прибегают лишь в очень тяжелых случаях.

Среди антибиотиков широкого спектра действия наиболее эффективными в терапии ожогов средней и большой степени тяжести считаются:

• Антибиотики из ряда цефалоспоринов 1 или 2 поколения, обладающие минимальной нефротоксичностью и активностью в отношении грамположительных бактерий («Цефалексин», «Цефазолин», «Цефуроксим», «Цеклор» и т.д.). Они применяются в первом и втором периоде ожоговой болезни – при ожоговом шоке и токсикемии.
• Природные и полусинтетические препараты пенициллинового ряда. Их применение показательно при обширных ожогах (20 и более процентов кожи) в первом, втором и третьем периоде ожоговой болезни – при ожоговом шоке (природные пенициллины), острой токсикемии и септикотоксикемии (полусинтетические препараты).
• и применение пенициллинов:
  • в качестве профилактики инфекционных осложнений используют природный пенициллин под названием «Бициллин»,
  • при инфицировании ожоговой раны – «Амоксициллин», «Карбенициллина динатриевая соль»,
  • при развитии сепсиса – «Ампициллин»,
  • для внутривенных инфузий – «Метициллина натриевая соль» и т.д.
• Аминогликозиды 2 поколения – комбинированные антибиотики, содержащие бета-лактамный антибиотик плюс препарат-защитник, который не позволяет бактериям, вырабатывающим бета-лактамазу, снижать эффективность антибиотика. Сюда относятся: «Уназин», «Сулациллин», «Гентамицин», «Бруламицин», «Тобрамицин», «Сизомицин» и др. Они эффективны в третьем (при синегнойной палочке) и четвертом периоде ожоговой болезни – при острой токсикемии и септикотоксикемии.
• Цефалоспорины 3 поколения («Цефиксим», «Цефтриаксон», «Цефотаксим» и др.) применяют в третьем периоде ожоговой болезни после определения возбудителя инфекционного процесса.
• Фторхинолоны 2 и 3 поколения («Ципрофлоксацин», «Левофлоксацин», «Офлоксацин», «Пефлоксацин» и др.) борются с грамотрицателными бактериями, а также с инфекциями, устойчивыми к пенициллинам.
• Линкозамиды.
  • «Линкомицин» - препарат из группы линкозамидов. Его назначают, если инфекционный процесс при ожоговой травме распространился на костные структуры.
  • «Клиндамицин» - линкозамид, показанный при присоединении анаэробной инфекции, склонной к быстрому распространению по всему организму.
• Прочие антибиотики:
  • «Метронидазол» - по тем же показаниям, что и «Клиндамицин».
  • «Нистатин», «Флуконазол» - при грибковой инфекции, в последнее время часто обнаруживаемой в ожоговых центрах.

Назначения врача могут изменяться в зависимости от показателей микробиологических исследований, позволяющих контролировать актуальность антибиотикотерапии. При генерализованной или смешанной инфекции врач может назначить не один, а несколько препаратов. Среди них будут антибиотики как для местного применения, так и для внутреннего приема (системные препараты).

Антибиотики цефалоспоринового ряда

Фармакодинамика . Многие препараты данной группы обычно имеют приставку «цеф-», поэтому их достаточно легко выделить среди других. Применение этих антибиотиков при ожогах обусловлено их бактерицидным действием. Цефалоспорины считаются антибиотиками широкого спектра действия, их влиянию не поддаются лишь хламидии, микоплазма и некоторые энтерококки.

Во время роста и развития бактериальной клетки среди множества процессов можно выделить образование ригидной (жесткой) оболочки с участием пенициллинсвязывающего белка. Цефалоспорины способны связываться с этим белком и препятствовать синтезу клеточной оболочки микроорганизмов. Они же активизируют протеолетические ферменты в клетках бактерии, которые разрушают ткани бактерии и убивают сам микроорганизм.

Бактерии в целях самозащиты в свою очередь продуцируют специальный фермент бета-лактамазу, действие которой направлено на борьбу с антибиотиками. Каждый вид бактерий выделяет свой специфический фермент.1 поколение цефалоспоринов устойчиво к действию бета-лактамазы грамположительных бактерий, к которым относятся стафилококки и стрептококки, с которыми связывают процессы, происходящие в ране на первых этапах ожоговой болезни, 2 поколение – грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий, 3 и 4 поколение – грамотрицательных бактерий.

Фармакокинетика . Биодоступность цефалоспоринов в зависимости от поколения составляет от 50 до 95%. Максимальная концентрация в плазме крови наблюдается спустя 1-3 часа (при пероральном приеме) или в промежутке от 15 минут до 3 часов (при внутримышечном введении). Время действия колеблется от 4 до 12 часов.

Основная масса цефалоспоринов хорошо проникает в различные ткани и жидкости организма и выводятся с мочой («Цефтриаксон» выводится еще и с желчью).

Цефалоспориновые антибиотики при ожогах переносятся хорошо большинством пациентов. Они имеют сравнительно немного противопоказаний к применению и побочных эффектов. Наименее токсичным считается 1 поколение цефалоспоринов.

Форма выпуска . Самыми распространенными формами препаратов цефалоспоринового ряда, применяемыми при ожогах, являются таблетки (капсулы) для взрослых и сиропы для детей. Большинство антибиотиков выпускаются также в виде порошка, из которого впоследствии готовят раствор, применяемый для внутримышечных инъекций (реже для внутривенного введения).

Ряд препаратов выпускается также в виде гранул или порошка для приготовления суспензии для перорального приема.

. Преимущественно индивидуальная непереносимость препаратов данной группы.

Использование цефалоспоринов считается допустимым во время беременности, в терапии новорожденных и даже при грудном вскармливании, хотя некоторая концентрация препарата наблюдается и в грудном молоке. При почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

Побочные действия . Нежелательные реакции во время приема цефалоспоринов наблюдаются редко, и обычно они связаны с индивидуальными особенностями организма.

Чаще всего можно видеть аллергические реакции (высыпания на коже, лихорадка, бронхоспазмы, отечный синдром, анафилактический шок) на фоне индивидуальной непереносимости компонентов препарата.

Иногда могут наблюдаться изменения в составе крови, судорожный синдром (при нарушениях функции почек), нарушения микрофлоры, проявляющиеся в виде кандидоза, охватывающего слизистую рта и влагалище у женщин.

Пероральный прием может сопровождаться тошнотой и болями в животе, поносом, иногда с примесью крови.

Способ применения и дозы . Режим дозирования препаратов всегда можно найти в инструкции к ним. Приведем лишь некоторые из вышеуказанных препаратов.

• «Цефалексин» (1 поколение).

Пероральный прием: от 0,5 до 1 г с промежутком в 6 часов (суточная дозировка для детей составляет 45 мг на каждый килограмм веса пациента, кратность приема – 3 раза в день).

• «Цефуроксим» (2 поколение).

Пероральный прием: от 0,25 до 0,5 г с промежутком в 12 часов (суточная доза для детей составляет 30 мг на 1 кг веса, кратность приема – 2 раза в день). Принимается во время еды.

Внутривенное и внутримышечное введение: от 2,25 до 4,5 г в сутки с кратностью в 3 введения (дети – от 50 до 100 мг на 1 кг веса, кратность – 3 или 4 раза в день).

• «Цефиксим» (3 поколение).

Пероральный прием: суточная доза - 0,4 г. Кратность приема – 1 или 2 раза в день. Дети, начиная с полугода: 8 мг на 1 кг веса.

• «Цефтриаксон» (3 поколение).

Внутривенное и внутримышечное введение: от 1 до 2 г 1 раз в день. Дети старше 1 месяца: от 20 до 75 мг на 1 кг веса (двукратное введение).

Передозировка . Несоблюдение режима дозирования и длительный прием препаратов может вызвать такое явление, как передозировка лекарственными средствами. В случае цефалоспоринов она сопровождается тошнотой, зачастую сопровождаемой рвотой, и диареей.

Меры первой помощи: промывание желудка при пероральном приеме, прием большого количества жидкости и активированного угля или других энтеросорбентов.

. Нежелательно осуществлять пероральный прием цефалоспоринов одновременно с приемом антацидов, снижающих кислотность желудка. Промежуток между приемом лекарств должен быть не менее 2 часов.

Нефротоксичность цефалоспоринов повышается, если их принимать вместе с аминогликозидами. Это нужно учитывать в терапии пациентов с нарушениями работы почек.

Антибиотики пенициллинового ряда

Фармакодинамика . Природные и полусинтетические пенициллины считаются активными по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам. По отношению к клеткам бактерий обладают бактерицидным эффектом в фазе их роста.

Недостатком пенициллинов является то, что некоторые из них не обладают устойчивостью к воздействию бета-лактамазы, вырабатываемой многими бактериями.

Фармакокинетика . Антибиотики пенициллинового ряда, применяемые при ожогах, легко приникают в большинство тканей и жидкостей организма. Выводятся преимущественно почками. Период полувыведения колеблется в пределах от получаса до часа.

Форма выпуска . Пенициллиновые антибиотики выпускаются тех же формах, что и цефалоспорины.

Противопоказания к применению . В зависимости от препарата противопоказаниями могут выступать индивидуальная непереносимость пенициллинов и цефалоспоринов, инфекционный мононуклеоз, язвенный колит, повышенная кровоточивость, лимфолейкоз, тяжелые патологии печени и почек, беременность, грудное вскармливание. Некоторые пенициллины не используются в педиатрии, а другие могут потребовать коррекции доз и внимательного наблюдения за маленьким пациентом.

Пенициллины имеют свойство проходить сквозь плацентарный барьер, поэтому во время беременности их назначают с большой осторожностью.

Способ применения и дозы . Применяются строго по назначению врача с кратностью приема от 2 до 4 раз в сутки.

Побочное действие . Пенициллины среди антибиотиков считаются наименее токсичными препаратами. Тем не менее, их прием является частой причиной появления аллергических реакций независимо от дозы и формы выпуска.

Помимо проявлений аллергии пенициллиновые антибиотики могут вызывать повышение чувствительности к солнечному свету, нейротоксические эффекты в виде галлюцинаций, судорог, колебаний АД, нарушение микрофлоры организма. Природные пенициллины могут вызывать сосудистые осложнения.

Взаимодействие с другими препаратами . Запрещено смешивать пенициллины и аминогликозиды в одном шприце, поскольку данные группы считаются несовместимыми.

«Бициллин» и «Ампициллин» в сочетании с «Аллопуринолом» вызывают появление специфической сыпи.

Применение пенициллинов с антиагрегантами и антикоагулянтами повышает риск кровотечений. А параллельный прием с сульфаниламидами снижает бактерицидный эффект препаратов.

«Колестирамин» снижает биодоступность пенициллинов при пероральном приеме. В то же время пероральные пенициллины и сами способны снижать эффективность некоторых лекарств, в частности пероральных контрацептивов.

Пенициллины замедляют метаболизм и выведение метатрексата.

Если пеницилины, обладающие бактерицидным действием, употреблять совместно с другими препаратами с тем же действием, эффект от приема лекарств усиливается. Если же параллельно с бактерицидными средствами применять бактериостатические препараты, можно свести лечение на «нет».

Аминогликозиды

Фармакодинамика . Аминогликозиды, как и вышеописанные группы антибиотиков, обладают выраженным бактерицидным действием. Они являюся комбинированными препаратами, поскольку содержат антибиотик, подверженный разрушению бета-лактамазами, и защитный компонент к нему, также обладающий незначительной противомикробной активностью. К таким компонентам относятся сульбактам, тазобактам, клавулановая кислота.

Препараты эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, исключение составляют неспорообразующие грамотрицательные анаэробы. 2 поколение вышеуказанных антибиотиков эффективно в отношении синегнойной палочки, что делает их особо полезными при ожогах.

Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие не только в отношении растущих клеток, но и касательно зрелых бактерий.

Фармакокинетика . При пероральном приеме аминогликозиды обладают очень низкой биодоступностью, поэтому эффективными путями приема препарата считаются: внутривенное и внутримышечное введение и наружное нанесение (препараты в виде мазей).

При внутримышечном введении максимальная концентрация в плазме крови достигается спустя полчаса, но иногда это время может затянуться и до 1,5 часов. Продолжительность действия при этом будет колебаться от 8 до 12 часов.

Выводятся аминогликозиды в практически неизмененном виде посредством почек. Период полувыведения составляет 2 – 3,5 ч (у новорожденных – от 5 до 8 часов).

Недостатком аминогликозидов является то, что спустя 5-7 дней терапии может возникнуть привыкание к препарату, и его эффективность заметно снизится. Преимущество – безболезненное введение и большая эффективность в отношении большинства бактерий.

Форма выпуска . Поскольку перорально введение препаратов данной группы считается неэффективным, то антибиотики выпускают в виде растворов, помещенных в ампулы с определенной дозировкой, либо в виде порошка для приготовления инъекционного раствора. Некоторые антибиотики аминогликозиды (например, «Гентамицин») выпускаются также и в виде мази для наружного применения, что особенно актуально при ожогах, когда борьба с инфекцией проводится и снаружи, и изнутри.

Противопоказания к применению . Антигликозиды не столь безопасные препараты, как пенициллины или цефалоспорины. Они могут негативно сказываться на работе почек и вестибулярного аппарата. Понятно, что у таких лекарств и противопоказаний к применению будет побольше.

Итак, аминогликозиды не применяют при повышенной чувствительности к компонентам лекарства, тяжелых нарушениях работы почек, затрудненном дыхании, нарушениях функционирования вестибулярного аппарата и слуха, при нейтропении, миастении, паркинсонизме. Не используют данные препараты и при ботулизме.

Побочные действия . Прием аминогликозидов может вызвать следующие нарушения: проблемы со слухом (шум и звон в ушах, заложенность ушей и ухудшение слуха), жажда, изменения объема выделяемой мочи, ухудшается клубочковая фильтрация (при патологиях почек), затрудненное дыхание вплоть до паралича дыхательных мышц, проблемы с координацией движений, головокружения. Аллергические реакции при использовании аминогликозидов очень редки, и проявляются в виде высыпаний на коже.

Способ применения и дозы . При лечении ожогов применяют аминогликозиды 2 поколения в суточной дозировке от 3 до 5 мг на 1 кг веса при кратности приема 1 или 2 раза (у новорожденных – от 5 до 7,5 мг 2 или 3 раза в день). Вводятся препараты парентерально. При однократном приеме препараты желательно вводить при помощи капельницы.

Передозировка . Побочные эффекты препаратов данной группы возникают либо на фоне имеющихся патологий, либо вследствие приема больших доз препарата, что приводит к передозировке. Если появились нежелательные реакции, нужно препарат отменить и принять меры к устранению неприятных симптомов. Нужно отметить, что нарушения слуха после приема аминогликозидов являются необратимыми, а вот почки нужно будет пролечить.

Пациентам с нервно-мышечной блокадой, при которой наблюдаются проблемы с дыханием и паралич дыхательных мышц, антидотом будет хлорид кальция, который вводят внутривенно.

Лекарственное взаимодействие с другими препаратами . При терапии аминогликозидами в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами наблюдается усиление действия всех препаратов. Но это не значит, что их нужно вводить в одном шприце. Ведь смешивание в шприце аминогликозидов и бета-лактамных антибиотиков приводит к заметному снижению эффективности антибиотиков. То же самое касается и гепарина.

Негативное влияние на почки и вестибулярный аппарат усиливается, если аминогликозиды применять совместно с другими препаратами с повышенной нефро- и ототоксичностью.

Фторхинолоны

Фармакодинамика . Это синтетические антибиотики, обладающие прекрасным бактерицидным действием, которое к тому же является довольно продолжительным. К ним чувствительно большинство бактерий. Неоднократно доказана высокая эффективность антибиотиков фторхинолонов при лечении тяжелых инфекционных патологий, в том числе при глубоких и обширных ожогах.

Препараты обладают уникальным фармакологическим действием, подавляя выработку жизненно необходимых для микроорганизмов ферментов, что приводит к купированию синтеза ДНК. Негативно влияют препараты и на рибосомы клеток. Все это приводит к гибели микроорганизмов.

Некоторые из них эффективны в отношении пневмококков, неспорообразующих анаэробов и стафилококков, не чувствительных к пенициллину.

Фармакокинетика . Фторхинолоны хорошо всасываются слизистой ЖКТ, обеспечивая высокие концентрации действующего вещества в тканях и жидкостях организма. Большой период полувыведения препаратов обеспечивает им пролонгированное действие.

Недостатком препаратов данной группы является способность проникать через плацентарный барьер и в грудное молоко, в связи с чем использование их во время беременности и грудного вскармливания ограничено.

Форма выпуска . Фторхинолоны 2 поколения, которые применяются при ожогах, выпускаются в виде таблеток и инъекционного раствора в ампулах или флаконах.

Противопоказания к применению . Помимо индивидуальной непереносимости, беременности, лактации и детского возраста (для некоторых препаратов) фторхинолоны имеют еще несколько противопоказаний. К ним относятся: атеросклероз сосудов и недостаток в организме пациента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Побочные действия . Нежелательные реакции, возникающие вследствие приема фторхинолонов, обычно не связаны с серьезными поражениями органов. Это могут быть как реакции со стороны ЖКТ (диспепсические явления, изжога и боль в животе), так и обратимые нарушения слуха и зрения, ухудшение качества сна, головные боли и головокружения, парестезии, судороги, тремор, повышение частоты сокращений сердца, нарушение микрофлоры в организме, повышение фоточувствительности.

В редких случаях наблюдаются воспаление сухожилий и суставов, нарушения работы почек и печени, тромбоз сосудов.

Способ применения и дозы . Рассмотрим несколько популярных препаратов.

• «Ципрофолоксацин». Пероральный прием: взрослые - от 0,5 до 0,75 г с промежутком в 12 часов (дети – от 10 до 15 мг на 1 кг веса в 2 приема).

Внутривенное введение. Капельно от 0,4 до 0,6 г с промежутком в 12 часов (дети – от 7,5 до 10 мг на 1 кг веса разделить на 2 приема).

• «Офлоксацин». Пероральный прием: 0,4 г каждые 12 часов (дети – 7,5 мг на 1 кг веса, разделить на 2 приема).

Внутривенное введение. Капельно по 0,4 г с интервалом в 12 часов (дети – 5 мг на 1 кг веса разделить на 2 приема).

• «Левофлоксацин». Пероральный прием и внутривенное капельное введение: 0,5 г с интервалом в 12 часов. Не применяется в педиатрии.
• «Пефлоксацин». Пероральный прием и внутривенное введение в виде капельниц с 5% глюкозой: начальная доза – 0,8 г, последующие – 0,4 г с интервалом в 12 часов. Не применяется для лечения детей.

Все препараты можно принимать в любое время суток, придерживаясь 12-часового интервала. Прием пищи не влияет на эффективность антибиотика.

Взаимодействие с другими препаратами . Прием пищи не влияет на усвоение фторхинолонов, зато антациды, сукральфат и лекарства, содержащие соединения алюминия, цинка, магния, кальция и железа снижают всасывание антибиотиков в ЖКТ.

Некоторые фторхинолоны повышают концентрацию в крови теофиллина.

Параллельный прием фторхинолонов и нестероидных противовоспалительных препаратов повышают риск нейротоксичности, что приводит к появлению судорожного синдрома.

«Детские» антибиотики

Ожоги у детей не менее редкое явление, чем у взрослых. А ведь даже тот же самый «популярный» среди малышей ожог кипятком может оказаться серьезным заболеванием, требующим применения антибиотиков. Иммунная система у ребенка еще недостаточно сформирована, поэтому даже ожог небольшой площади (2-5%) протекает тяжелее, чем у взрослых, чаще вызывая осложнения. Чтобы предотвратить осложнения после ожогов, вызванные попавшей в рану инфекцией, как раз и применяют антибиотики.

Многие скажут, но как же так, ведь бытует мнение, что эти препараты опасны для детей и нужно любыми способами постараться обойтись без них. Это в корне неверно. Существует множество препаратов, помогающих маленькому организму справиться с инфекцией, и при правильном их применении не наносящих ощутимого вреда детскому организму. Причем, это не специальные, детские препараты, а общие противомикробные лекарства.

На вопрос, какие антибиотики назначают детям при ожогах , можно ответить, что почти во всех группах противомикробных средств найдутся препараты, дозволенные к применению в педиатрии («Ампициллин» «Цефуроксим», «Цефтриаксон», «Офлоксацин», «Гентамицин» и др.).

Назначение антибиотиков детям требует от врача особой внимательности и знания препаратов. Ведь не все препараты можно использовать для лечения новорожденных и грудных детей. Некоторые антибиотики детям назначают лишь с 12 или 14-летнего возраста. Немаловажным аспектом является и учет массы тела ребенка, ведь от этого зависит эффективная и безопасная доза препарата. Все это нужно учитывать при назначении антибиотиков.

При лечении маленьких детей предпочтение, конечно, отдается препаратам в виде мазей, суспензии для перрорального приема или сиропа. Деткам постарше при ожогах можно давать антибиотики в виде таблеток.

Внутримышечное и внутривенное введение препаратов допускается лишь в тяжелых случаях. Но в последующем маленьких пациентов переводят на терапию другими формами препаратов.

Первая помощь и лечение при поверхностных ожоговых повреждениях
Дата: 2005-06-27 09:05:00
Тема: Новости медицины

В Великобритании ежегодно регистрируется около 250 тысяч ожогов. Около 90% из них - поверхностные/незначительные ожоговые повреждения, при которых достаточно оказания первой помощи. В большинстве случаев такие ожоги заживают самостоятельно, однако правильно оказанная первая помощь может в последующем оказать значительное влияние на косметический исход.

Целями первой помощи при незначительных ожогах (I-II степени) являются: прекращение воздействия термического агента, охлаждение ожоговой поверхности, обезболивание, и наложение повязки на ожоговую поверхность.

Прекращение воздействия термического агента

В первую очередь должен быть устранён источник теплового воздействия. В случае воспламенения одежды необходимо затушить огонь с помощью воды, одеяла или другой воздухонепроницаемой ткани. Оказывающие помощь должны стараться избегать повреждений, связанных с воздействием огня во время проведения спасательных мероприятий. Как только станет возможным, с пострадавшего должна быть снята одежда, так как она имеет способность удерживать тепло даже при ожогах кипящей жидкостью или паром. Синтетические материалы, например нейлон, трогать не следует. Ожоги смолянистыми веществами необходимо охлаждать водой, но категорически запрещается трогать смолянистое вещество. В случае ожога при воздействии электрическим током необходимо убрать источник электрического тока от пострадавшего до оказания первой помощи.

Охлаждение ожоговой поверхности

Активное охлаждение снижает температуру в месте ожога и предотвращает дальнейшее распространение ожога. Однако этот метод эффективен, если охлаждение выполнено в течение первых 20 минут после ожога. Продолжительность орошения прохладной (15°C) проточной водой или погружения поражённого участка в прохладную воду должна составлять до 20 минут. Эта процедура также устраняет повреждающие агенты, уменьшает выраженность боли и может уменьшать отёк посредством стабилизации тучных клеток и снижения высвобождения гистамина. Для охлаждения не следует использовать очень холодную или ледяную воду, так как выраженный спазм сосудов может вызвать увеличение ожога. Охлаждение большой площади поверхности тела может привести к гипотермии, особенно у детей. В случае ожога химической субстанцией необходимо провести орошение поверхности ожога обильным количеством воды.

Обезболивание

Возникновение болевых ощущений связано с раздражением нервных окончаний в месте ожога. Охлаждение и обычная повязка способствуют уменьшению болевых ощущений. Иногда для купирования боли в первый момент может потребоваться назначение наркотических анальгетиков, но если мероприятия первой помощи эффективны, то применение НПВС, например, ибупрофена внутрь, обычно бывает достаточным.

Наложение повязки на ожоговую поверхность

Перевязочный материал должен закрыть ожоговую поверхность. Поливинилхлоридная плёнка - один из лучших перевязочных материалов для оказания первой помощи при ожогах. Этот перевязочный материал мягкий, не прилипающий, герметичный, выполняет роль барьера и прозрачный, что позволяет осматривать место ожога. Важно, чтобы плёнка была наложена именно на рану, нежели чем оборачивать зону ожога полностью. Особенно это важно при перевязке конечностей, так как в последующем отёчность может привести к констрикции. Так же необходимо согреть пострадавшего. Если поливинилхлоридная плёнка не доступна, может быть использована любая чистая (предпочтительно стерильная) хлопчатобумажная ткань. Ожоги кистей могут быть накрыты с использованием чистого пластикового пакета так, чтобы не ограничить подвижность. Следует избегать использования влажных перевязочных материалов, так как по дороге в стационар потеря тепла телом может быть значительной.

Следует избегать использования кремов для местного применения на данном этапе оказания помощи в связи с тем, что это может затруднить последующую оценку степени ожога. Охлаждающие гели, такие как Burnshield , нередко используются в качестве средства первой помощи. Их применение способствует охлаждению зоны ожога и снижению болевых ощущений на начальных стадиях.

Тактика ведения пациентов с незначительными ожоговыми повреждениями

Повреждающий агент, глубина и площадь ожога должны быть оценены и зарегистрированы так же, как и в случае более глубокого ожога. Обычно лечение небольших поверхностных ожогов и ожогов, не поражающих критических участков тела, проводится в амбулаторных условиях. Необходимо так же учитывать домашние условия пациента, так как даже небольшие повреждения ступней будут прогрессировать, если ноги не находились в поднятом вверх состоянии в течение как минимум 48 часов; такое редко возможно в домашних условиях. В сомнительном случае всегда следует проконсультироваться в специализированном ожоговом отделении.

Существует огромное количество приемлемых направлений амбулаторного лечения пациентов с поверхностными ожогами. Приведенными ниже рекомендациями следует пользоваться как основополагающими:

Очищение ожоговой поверхности

Следует помнить, что ожог по существу стерилен, поэтому необходимо сохранить его стерильным. Ожоговую рану следует тщательно промыть водой, можно со слабым антисептическим раствором, например, разбавленным хлоргексидином. Не следует рутинно применять антибиотики. Дискутабельным остается вопрос о том, какую лечебную тактику применять в отношении пузырей, однако большие пузыри, вероятно, следует вскрывать стерильными ножницами или с помощью иглы для подкожных инъекций. Более мелкие пузыри трогать не следует.

Использование перевязочного материала

В настоящее время используется большое количество перевязочных материалов, однако количество рекомендаций по их применению незначительно или они вообще отсутствуют. Следует избегать использования кремов для местного применения при оказании первой помощи в связи с тем, что это может впоследствии затруднить оценку степени ожога.

Смена повязки

Тактика в отношении последующей смены повязок значительно варьирует. В идеале повязку следует проверять через 24 часа. Повторный осмотр же самой ожоговой раны и смену повязки следует проводить через 48 часов, так как к этому времени происходит пропитывание (намокание) повязки. На данной стадии должна быть проведена оценка глубины ожога и могут быть использованы местные препараты, например, фламазин.

В зависимости от того, как быстро происходит восстановление ожоговой поверхности, смену повязки следует проводить каждые 3-5 дней. В случае, если использовалась крупноячеистая марлевая повязка, пропитанная парафином, «Джелонет», повязка плотно прилегает к месту ожога, и для снятия повязки необходимо приложить усилие, не следует снимать «Джелонет», а нужно оставить повязку на месте, чтобы не повредить восстанавливающийся эпителий. Повязка должна быть незамедлительно заменена в случае, если появилась болезненность в ране или запах, или повязка стала насквозь влажная.

При любом ожоге, не заживающем в течение 2 недель, следует обратиться к ожоговому хирургу.

Специальные повязки

Фламизин

Крем на основе сульфадиазина серебра, применяется местно на поверхность ожоговой раны. Эффективен в отношении грамотрицательных бактерий, которые могут инфицировать ожоговые раны, включая Pseudomonas . Инфицирование последними определяется по изменению цвета отделяемого из раны, которое пропитывает повязку, на зелёный, и появлению характерного запаха. Крем необходимо наносить толщиной 3-5 мм и закрыть марлевой повязкой. Удаление старой и наложение новой повязки производится каждые 2 дня. В 3-5% случаев возможна обратимая лейкопения.

Грануфлекс

Гидроколлоидная повязка с тонкой полиуретановой пенной поверхностью, укреплённой на полупроницаемой пленке; данная повязка содержит клейкую основу и является водонепроницаемой, вследствие чего может использоваться в труднодоступных областях или где сложно наложить обычную повязку. Повязку следует накладывать с отступом на 2 см от края раны. Создавая влажную атмосферу над раной, создает благоприятные условия для заживления. Более тонкий вариант (Duoderm ) также применим.

Мепител

Эластичная полиамидная сетка, покрытая мягким силиконом, по типу повязки «Джелонет», но обладающая адгезивными свойствами.

Ожоги лицевой области

Пациенты с ожогами в области лица должны направляться в специализированные отделения. Однако, направление в специализированное отделение по поводу обычного солнечного ожога не обязательно. Ожоговую поверхность следует очищать дважды в день слабым раствором хлоргексидина. Ожог следует покрывать мягкой мазью, например, жидким парафином, каждые 1-4 часа, чтобы минимально уменьшить формирование корок. Мужчинам следует бриться ежедневно, чтобы снизить риск инфицирования. Всем пациентам следует порекомендовать спать на двух подушках в течение первых 48 ч для уменьшения отёка лица.

Последующее наблюдение

Пациенты с ожогами, не заживающими в течение трёх недель, должны быть направлены в отделение пластической хирургии на консультацию. Восстановившаяся после ожога ткань будет чувствительной, сухой и шелушащейся, возможно появление пигментации. Следует рекомендовать использование ежедневных аппликаций увлажняющего крема. Восстановившиеся после ожога зоны нельзя подвергать воздействию солнечных лучей в течение 6-12 месяцев.

Физиотерапия

Пациенты с поверхностными ожогами конечностей могут нуждаться в назначении физиотерапии. При гипертрофических рубцах возможно применение метода постоянного давления на область рубца с помощью одежды или силикона.

J. Hudspith, S. Rayatt

First aid and treatment of minor burns

BMJ, 2004; 328: 1487-89

Эта статья опубликована на сайте

Для цитирования: Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Яковлев В.П. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОЖОГАХ // РМЖ. 1997. №24. С. 6

Инфекционные осложнения ожоговой болезни являются наиболее частой причиной смерти обожженных. Кроме опасности для жизни, инфекция приводит к задержке процессов заживления ожоговых ран. В статье рассматриваются вопросы антибактериальной терапии инфекционных осложнений у обожженных и ее место в комплексном лечении ожоговой болезни.

Infectious complications of burns are the most common cause of death of the burned. Addition to life threats, infection retards burn wound healing. The paper considers the antibacterial therapy of infectious complications in the burnt and its role in the multimodality treatment of burns.

А.А. Алексеев, М.Г. Крутиков, В.П. Яковлев Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва
A.A. Alekseyev, M.G. Krutikov, V.P. Yakovlev

A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Введение

В настоящее время частота ожогов в развитых странах достигает 1:1000 населения в год, а летальность при ожогах колеблется от 1,5 до 5,9% . При этом наиболее частой причиной смерти обожженных является инфекция, на долю которой, по данным отдельных авторов, приходится 76,3% в структуре летальности пострадавших от ожогов.
Помимо непосредственной опасности для жизни больного, длительное существование инфекции приводит к задержке процесса заживления ожоговых ран и способствует избыточному рубцеванию, которое продолжается в результате хронической стимуляции воспалительных клеток . Инфекция создает трудности для своевременного аутодермопластического закрытия ожоговых ран , актуальными остаются вопросы инфекции и при проведении ранней эксцизии ожоговой раны . Значительные трудности вызывает инфекция при применении таких современных методов закрытия ожоговой поверхности, как трансплантация кератоцитов и культуры аллофибробластов .
Некротические ткани, образующиеся в зоне ожогового поражения, являются благоприятной средой для инвазии и размножения микроорганизмов. Таким образом, любое по тяжести ожоговое поражение создает условия для развития раневой инфекции. При обширных и глубоких ожогах в организме возникает ряд патологических процессов, проявляющихся клинической картиной ожоговой болезни и создающих дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса и его генерализации. Помимо утраты на большой площади поверхности тела защитного кожного покрова, создающей входные ворота для микробной инвазии, это - дезинтеграция важнейших нейротрофических и обменных функций организма, приводящая к нарушению факторов антиинфекционной защиты.

Течение ожоговой болезни

Течение ожоговой болезни подразделяют на несколько периодов: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалисценция . Такое подразделение, хотя и может считаться достаточно условным, облегчает понимание патогенеза и способствует разработке тактики планомерного лечения.
Так в периоде ожогового шока нарушения микроциркуляции, плазмопотеря и связанная с ней потеря белка приводят к альтеративно-дистрофическим изменениям в органах иммуногенеза. Иммуносупрессия усугубляется в период ожоговой токсемии, что связывается с накоплением в организме среднемолекулярных пептидов и других токсических продуктов гистиогенного, бактериального происхождения, неспецифических метаболитов и биологически активных веществ. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов поддерживают иммуносупрессию в период септикотоксемии. Длительное существование ожоговых ран приводит к развитию истощения, прогрессированию белковой недостаточности и, как следствие, иммунодефицита.
Снижение защитно-компенсаторных возможностей организма предопределяет развитие инфекции и ее генерализацию.
Вышеизложенные аспекты патогенеза ожоговых ран и ожоговой болезни делают разработку комплекса методов профилактики и лечения инфекции и инфекционных осложнений у обожженных одним из приоритетных направлений развития современной комбустиологии. В комплексе мероприятий, направленных на профилактику и лечение инфекций у обожженных, важное место принадлежит антибактериальной терапии.

Антибактериальная терапия

Опыт лечения обожженных в научно-практическом центре термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН позволил разработать основные подходы к проведению антибактериальной терапии этим больным.
Назначение антибактериальных препаратов обожженным должно основываться на комплексной оценке их состояния с учетом обширности повреждения, его глубины, стадии ожоговой болезни, ее осложнений, степени обсемененности микрофлорой ожоговых ран, иммунного статуса, а также возраста больного, характера и тяжести сопутствующей патологии.
Пострадавшим с ожогами II - III А степени, а также больным с ограниченными глубокими ожогами, занимающими не более 10% поверхности тела, назначение системных антибактериальных препаратов в большинстве случаев представляется нецелесообразным. Исключение составляют больные пожилого и старческого возраста, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, а также пострадавшие, поступившие на лечение в поздние сроки после травмы с выраженными общими и местными признаками инфекции, когда местные антибактериальные препараты не оказывают эффекта. Остальным больным показана местная антибактериальная терапия: повязки с 1% раствором йодовидона или йодопирона, мазями на водорастворимой основе, содержащими левомицетин или диоксидин, препараты сульфадиазина серебра. Хорошо зарекомендовала себя комбинация мазевой повязки Левомеколь с присыпкой гентамицином или необацитрацином при грамотрицательной флоре. Перспективно применение синтетических покрытий, содержащих антибактериальные препараты. При лечении таких больных в регионарных бактериальных изоляторах достаточно ежедневной обработки ран раствором йодопирона или йодовидона.
Выполнение ранней хирургической некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой больным с ограниченными глубокими ожогами требует профилактического назначения системных антибактериальных препаратов курсом в 3 - 5 дней, начиная со дня операции. При этом достаточно приема препаратов внутрь или внутримышечного их введения. Предпочтение следует отдавать попусинтетическим пенициллинам или цефалоспоринам I, II поколений, а при грамотрицательной микрофлоре - аминогликозидам.
При развитии ожоговой болезни у пострадавших с обширными глубокими ожогами антибактериальная терапия является составной частью целого комплекса мероприятий, направленных на профилактику и лечение инфекции ожоговых ран и инфекционных осложнений. В комплексе мероприятий по предупреждению инфекционных осложнений ожоговой болезни важное место занимает своевременное и эффективное лечение ожогового шока. Адекватная дезинтоксикационная терапия и коррекция нарушений гомеостаза должны продолжаться и в периодах острой ожоговой токсемии и септикотоксемии. Одним из важных мероприятий является раннее проведение иммунотерапии и иммунопрофилактики. Большое значение имеет местное консервативное лечение обожженных. Под этим следует понимать не только применение медикаментозных препаратов, но и лечение в условиях абактериальной среды с использованием кроватей “Клинитрон” или абактериальных изоляторов, а также физические методы лечения: УФО, лазеротерапия, озонотерапия и др. Применение указанных методов общего и местного лечения тяжелообожженных призвано обеспечить в итоге проведение некрэктомии и пластическое восстановление кожных покровов. Антибактериальная терапия с этой цепью проводится по двум направлениям: местное применение антибактериальных препаратов и системная антибактериальная терапия.
Из местных противомикробных препаратов хорошо зарекомендовали себя растворы поливинилпироллидонйодина (йодопирон или йодовидон), мази на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе (левосин, левомеколь, диоксиколь, 5% диоксидиновая мазь), препараты сульфадиазина серебра и др. Особенности раневого процесса требуют индивидуального подхода к выбору препарата для местного лечения. Так, при влажном струпе предпочтительно использовать влажно-высыхающие повязки с раствором антисептика, из которых наиболее эффективны 1% растворы йодопирона или йодовидона. Эти растворы используются и для обработки раневой поверхности при открытом методе ведения обожженных. После химической или хирургической некрэктомии лечение проводят мазями на ПЭГ основе; после аутодермопластического закрытия ожоговых ран на пересаженные лоскуты накладывают повязку с раствором фурациллина и ватно-марлевую повязку с мазью на ПЭГ основе.
Показания к назначению системной антибактериальной терапии у больных с обширными глубокими ожогами зависят как от тяжести травмы, так и от периода ожоговой болезни.
Больным с площадью глубоких ожогов более 10% поверхности тела, как правило, проводят системную антибактериальную терапию, причем строго индивидуально в зависимости от обсемененности ожоговой раны, степени интоксикации и показателей иммунологической реактивности организма. Следует подчеркнуть, что у пострадавших с ожогами 10 - 20% поверхности тела можно ограничиться приемом препаратов внутрь или внутримышечным их введением, прибегая к внутривенным инфузиям лишь при тяжелом течении инфекционного процесса.

С увеличением площади глубокого поражения значительно возрастает риск развития генерализованных инфекционных осложнений ожоговой болезни. В связи с этим пострадавшим с обширными глубокими ожогами более 20% поверхности тела антибактериальную терапию с целью профилактики, а затем и лечение осложнений ожоговой болезни включают в комплексную терапию сразу же после выведения больного из состояния ожогового шока. Все антибактериальные препараты вводятся этим больным внутривенно.
Абсолютным показанием для проведения немедленной и интенсивной антибактериальной терапии является развитие инфекционных осложнений ожоговой болезни.
Применение антибактериальных препаратов при тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке представляется нецелесообразным из-за трудно коррегируемых циркуляторных расстройств, нарушения выделительной функции почек и печени. Исключение составляют случаи сочетанного повреждения кожи с термоингаляционным поражением, что в большинстве случаев приводит к быстрому развитию гнойного диффузного трахеобронхита и пневмонии и требует немедленного начала антибиотикотерапии. При этом предпочтение следует отдавать препаратам с минимальным нефротоксическим действием, а терапию проводить под строгим контролем концентраций препарата в сыворотке крови. Как правило, возбудителями инфекции у обожженных в ранние сроки после травмы являются грамположительные микроорганизмы, преимущественно S. epidermidis и S.aureus, поэтому в период ожогового шока целесообразно назначение цефалоспоринов I или II поколений.
В периоде острой ожоговой токсемии основное значение в профилактике инфекции ожоговой раны и инфекционных осложнений ожоговой болезни принадлежит дезинтоксикационной терапии с использованием форсированного диуреза или экстракорпоральной детоксикации. Абсолютными показаниями к проведению антибактериальной терапии в этот период ожоговой болезни являются раннее развитие инфекционных осложнений и начало гнойного расплавления ожогового струпа, в большинстве случаев связанного с развитием синегнойной инфекции.
При глубоких обширных ожогах более 20 % поверхности тела в периоде токсемии возможно профилактическое назначение системных антибактериальных препаратов. Антибиотикопрофилактику в периоде острой ожоговой токсемии предпочтительно проводить препаратами широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов I и II поколений,используя аминогликозиды при синегнойной инфекции. Применение более современных препаратов, таких как фторхинолоны и цефалоспорины III и IV поколений, в период острой ожоговой токсемии нецелесообразно, исключая случаи генерализации инфекции. Наш опыт показывает, что примерно в 50% случаев применение этих высокоэффективных антибиотиков не предотвращает развития нагноения под струпом. В то же время дальнейший подбор антибактериальных препаратов в связи с селекцией полирезистентных штаммов микроорганизмов значительно усложняется.
В периоде септикотоксемии системную антибактериальную терапию у пострадавших с глубокими и обширными ожогами проводят как с целью борьбы с раневой инфекцией, так и профилактики ее генерализации, что неразрывно связано одно с другим. Показания к назначению системных антибактериальных препаратов в этот период ожоговой болезни зависят от площади глубокого ожога, характера инфекционного процесса, угрозы или развития инфекционных осложнений и определяются по клиническим данным с учетом уровня микробной обсемененности ожоговых ран и состояния имунного статуса.
Как правило, антибактериальную терапию необходимо проводить всем больным с развившимся иммунодепрессивным синдромом, а также обожженным с обсемененностью ожоговых ран, превышающей критическую величину 10 КОЕ в 1 г ткани.
Обычно в период септикотоксемии в ожоговых ранах происходит смена возбудителя, раны колонизируются полирезистентными, госпитальными штаммами микроорганизмов, представленными в большинстве случаев ассоциациями грамположительной и грамотрицательной флоры. В связи с этим особенно важно проводить антибактериальную терапию в этот период строго на основании антибиотикограмм с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Если микрофлора многокомпонентна и не все ее представители чувствительны к антибактериальным препаратам, терапию следует проводить, ориентируясь на чувствительность основных возбудителей ожоговой инфекции, используя принцип последовательного воздействия на компоненты ассоциации. Это позволяет достичь элиминации части компонентов ассоциации и снизить уровень микробной обсемененности раны, а соответственно и риск возможных осложнений.
В последующем антибактериальную терапию проводят по чувствительности выделенной микрофлоры препаратами широкого спектра действия. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин) и их комбинация с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтизоксим, цефтриаксон, цефоперазон), комбинация цефоперазона с сульбактамом, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и сизомицин), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин и ломефлоксацин). При глубоких ожогах с поражением костных структур целесообразно назначение линкомицина, при обнаружении анаэробной неклостридиальной инфекции - клиндамицина и метронидазола.

В последние годы в зарубежных ожоговых центрах растет частота инфекций, вызванных грибами рода Candida , увеличивается число таких инфекций и в отечественных стационарах. Обнаружение грибковой инфекции требует назначения нистатина, амфотерицина В или флюконазола. Профилактическое назначение нистатина необходимо всем обожженным, которым проводится системная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.
Некоторые противомикробные средства следует рассматривать, как препараты резерва, которые могут использоваться при неэффективности перечисленных выше антибактериальных препаратов и их комбинаций. К таким препаратам относятся: уреидопенициллины - пиперациллин, меэлоциллин и аэлоциллин; комбинация пиперациллина с тазобактамом; цефалоспорин IV поколения - цефлиром; аминогликозиды - амикацин и нетилмицин; фторхинолоны - ципрофлоксацин; рифампицин; ристомицин и ванкомицин; диоксидин и фузидин.
Инфекционный процесс, начавшийся в ожоговой ране, может генерализоваться и привести к развитию таких тяжелых осложнений ожоговой болезни, как пневмонии и сепсис. Вероятность этого возрастает у больных с обширными глубокими ожогами. Помимо тяжелой генерализованной инфекции течение ожоговой болезни может осложняться трахеобронхитом, инфекцией мочевыводящих путей, гнойным артритом, миокардитом, эндокардитом, лимфангитом и лимфаденитом и др,
Сепсис является наиболее грозным инфекционным осложнением ожоговой болезни. Этиология сепсиса у обожженных многообразна: все виды микроорганизмов, населяющих ожоговую рану, могут вызвать его развитие.
Наиболее частыми возбудителями сепсиса являются S.aureus и P.aeruginosa, которые выделяются из ожоговых ран у 70 - 80% больных , преобладая также в гемокультурах больных с сепсисом . При изучении гемокультур большинство исследователей отмечают “преимущество” грамположительной флоры: соотношение высеваемости штаммов S.aureus и P.aeruginosa в посевах крови больных с ожоговым сепсисом составляет 2: 1. Реже возбудителем сепсиса является E.coli, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., бета-гемолитический стрептококк, неспорогенные анаэробные бактерии. При выделении этих микроорганизмов из ран, а тем более в гемокультуре, прогноз обычно неблагоприятен. В последние годы участились случаи сепсиса, вызванного патогенными грибами, большей частью рода Candida, реже Actinomycetes, Phycomycetes, Zygomycetes. Наиболее тяжелое течение сепсиса отмечается при выделении в гемокультуре ассоциации микроорганизмов. Установленный сепсис или высокий риск его развития требуют немедленного начала комплексной интенсивной терапии, учитывающей все звенья патогенеза этого осложнения .
Основной формой поражения легких при ожоговй болезни является пневмония. По нашим данным, при увеличении площади глубоких ожогов значительно возрастает частота инфекционных осложнений, особенно пневмоний: частота развития пневмоний при глубоких ожогах более 40% поверхности тела достигает 65%. Пневмония выявлена у 205 (76,5%) из 268 умерших тяжелообожженных.
Этиологическим фактором пневмоний, так же как и сепсиса, могут быть любые микроорганизмы, населяющие ожоговую рану. При развитии пневмонии в ранние сроки после травмы, преимущественно на фоне термоингаляционного поражения, возможно эндогенное инфицирование микроорганизмами из полости рта, носоглотки и др. Целенаправленное изучение микрофлоры ожоговых ран показало, что основными возбудителями инфекции являются P.aeruginosa и S.aureus, выделенные у больных с пневмонией и термоингаляционным поражением соответственно в 84,3 и 81,8% случаев.
В борьбе с генерализованной инфекцией основное значение имеет рациональная системная антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата должен основываться на данных антибиотикограмм с обязательным учетам чувствительности выделенной из крови или ожоговых ран микрофлоры. Антибактериальную терапию следует проводить длительно, в максимальных дозах со своевременной сменой препаратов. Все препараты вводятся внутривенно. Микробиологический мониторинг проводится раз в 7 - 10 дней. При тяжелом течении инфекции проводится комбинированная антибактериальная терапия двумя или тремя препаратами. При сепсисе или пневмонии, вызванных грамположительной флорой, антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины I или II поколения, линкомицин, а также фузидин и диоксидин. Антибиотиками резерва - фторхинолоны и ванкомицин. При грамотрицательной микрофлоре лечение проводят карбенициллином, гентамицином, тобрамицином или сизомицином в максимальных дозах. Предпочтительнее комбинация карбенициллина с аминогликозидом. Антибиотики резерва - пиперациллин, меэлоциллин, ципрофлоксацин, амикацин и нетилмицин. Хорошо зарекомендовали себя комбинации ципрофлоксацина с метронидазолом или диоксидином, карбенициллина с гентамицином и диоксидином или метронидазолом. Сепсис, вызванный неспорогенными анаэробными бактериями, требует терапии клиндамицином или метронидазолом. При грибковом сепсисе препаратами выбора являются амфотерицин В и флюконазол.

“Местную” антибактериальную терапию в виде ингаляций проводят всем больным с пневмонией. В состав ингаляций входят растворы антисептика (диоксидин 10 мл 1% раствора) или полусинтетических пенициллинов (100 - 200 тыс. ЕД/мл), бронхолитиков (эуфиллин 3 мл 2,4% раствора, протеолитических ферментов (трипсин, террилитин или панхипсин), гепарин, а также противовоспалительные средства (преднизолон, гидрокортизон). При тяжелых поражениях выполняются лечебно-санационные бронхоскопии, заканчивающиеся введением в трахеобронхиальное дерево антибактериальных препаратов в комплексе с противовоспалительными и бронхолитическими средствами.
Системную антибактериальную терапию при тяжелой пневмонии проводят на основе микробиологического изучения посевов мокроты или смывов из трахеобронхиального дерева. При невозможности получения материала, исходя из того, что инфекционный процесс в легочной ткани вызывается тем же возбудителем, который обнаруживается в раневом содержимом, антибиотикотерапию проводят на основании изучения раневой микрофлоры. При этом контроль микрофлоры ожоговых ран с определением чувствительности бактерий к антибиотикам следует проводить не реже 1 раза в 7 - 10 дней. Такой подход позволяет своевременно производить в случае необходимости смену антибактериального препарата, учитывая чувствительность микрофлоры.
Трахеобронхиты в основном являются следствием термоингаляционных поражений дыхательных путей, реже возникают как обострения хронических процессов в трахеобронхиальном дереве. Лечение аналогично лечению пневмоний.
Вопросы профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей у обожженных в последние годы практически не обсуждаются. С одной стороны, это связано с относительно низкой их частотой (1 - 4,5%), с другой - с объективными трудностями их диагностики у этой категории больных .
Воспалительные изменения почек в большинстве случаев возникают в период ожоговой септикотоксемии и провляются пиелонефритом, связанным с восходящей инфекцией мочевыводящих путей (чаще в виде явлений цистита). Наиболее распространенная причина восходящей инфекции мочевыводящих путей - длительная катетеризация мочевого пузыря и недостаточный уход за катетером.
Наши наблюдения подтверждают низкую частоту развития пиелонефрита у обожженных. Так, в период с 1990 по 1995 г. частота выявления пиелонефрита копебалась от 0,5 до 1,2%. В то же время у 5 - 9% обожженных наблюдали клиническую картину цистита.
При развитии инфекции мочевыводящих путей компклесную терапию проводят в зависимости от ее характера и тяжести течения. При острых неспецифических уретритах и циститах в комплексную терапию включают фурагин по 0,1 г 3 - 4 раза в день или 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день, назначают спазмолитики, обильное питье. В большинстве случаев такой комплекс мероприятий приводит к быстрому купированию симптомов заболевания. При неэффективности этих препаратов в комплексную терапию могут быть включены фторхинолоны. Развитие пиелонефрита требует более длительной целенаправленной антибактериальной терапии, применения спазмолитиков, соблюдения диеты, коррекции развивающегося в ряде случаев метаболического ацидоза.
Инфекционные поражения суставов или гнойные артриты занимали в прошлом значительное место в структуре инфекционных осложнений ожоговой болезни. Частота этих осложнений составляла, по данным разных авторов, от 1 до 7%. При этом в большинстве случаев гнойные артриты развивались через 2 - 4 мес после травмы на фоне ожогового истощения или сепсиса. В настоящее время широкое внедрение в практику комбустиологии активной хирургической тактики привело к значительному уменьшению частоты гнойных артритов.
В лечении гнойного артрита основное значение имеет антибактериальная терапия и ежедневные пункции сустава с промыванием его полости растворами антисептиков или антибиотиков. При неэффективности терапии сустав дренируется и устанавливается система для постоянного проточного промывания. С начала лечения проводят иммобилизацию сустава. При назначении системных антибактериальных препаратов предпочтение следует отдавать препаратам направленного остеотропного действия.

Заключение

Рациональное применение антибактериальной терапии в комплексном лечении обожженных позволяет снизить частоту и тяжесть инфекционных осложнений ожоговой болезни, однако до сегодняшнего дня они являются серьезной угрозой для жизни пострадавших с термической травмой. Именно поэтому постоянное совершенствование методов профилактики и лечения инфекции остается одной из приоритетных задач комбустиологии.

Литература:

1. Юденич В.В. // “Лечение ожогов и их последствий”. Москва. “Медицина” 1980, 191с.
2. McManus WF. Arch Surg 1989;124(6):718-20.
3. Hunt TK. J. Trauma 1979;19(11):890-3.
4. Атясов Н.И., Матчин Е.Н. // “Восстановление кожных покровов тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами”. Саранск. 1989. 201с.
5. Deitch ЕA. Burns 1985;12(2):109-14.
6. Teepe RGC, Kreis RW, Koebrugge EJ, et al. J Trauma 1990;30:269-775.
7 . Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П. и др. // Хирургия. 1993,3,8-12.
8. Sapata-Sirvent RL, Xue-Wei-Wang, Miller G, et al. Burns 1985;11:330-6
9. Алексеев А.А. // “Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, печение.” Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва. 1993.
10. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Гришина И.А. и др. // Клиническая фармакология и терапия. 1996,2,40-4.

Антибиотики при ожогах следует использовать в случае необходимости подавления микробной инвазии, замедляющей процедуру заживления и способствующей чрезмерному рубцеванию. Ожог может таить в себе значительную угрозу для здоровья человека.

Антибактериальная терапия захватывает главные позиции в структуре мероприятий, которые нацелены на излечение и предупреждение разного рода инфекций, прогрессирующих в ранах после ожогов.

Кому показана антибактериальная терапия

Масштабные повреждения после ожога влекут за собой множество серьезнейших патологий. При этом ожоговая рана способствует развитию в ней инфекции, что является основанием для начала приема антибиотиков. В результате ожоговых ран утрачивается обширная площадь кожи, у пострадавшего происходит нарушение обменных процессов и поражение нервов.

Применение антибактериальных препаратов для лечения ожогов 2-й и 3-й степени, а также серьезных ран с площадью не более 10% поверхности тела принято считать неоправданным. В исключении находятся лишь следующие пациенты:

• люди пенсионного возраста;
• пациенты с наличием инфекции либо лица, больные сахарным диабетом;
• люди, обратившиеся за помощью на конечных этапах с активно прогрессирующей инфекцией.

Другим пострадавшим врач назначает бактерицидную терапию при ожогах, предусматривающую собой наложение повязок с 1% веществом йодопирона. Помимо этого, пострадавшему необходимо использовать мази, содержащие в своем составе левомицетин или диоксидин. Замечательный эффект дают искусственные покрытия, имеющие в составе бактерицидные элементы. При лечении пострадавших следует проводить ежедневную обработку ожоговых мест веществом йодовидона или йодопирона.

Лечащий врач назначает антибиотики при ожоговых ранах по результатам полного медицинского обследования и общего состояния пациента, к тому же врач принимает во внимание определенные параметры:

• масштаб поражения и его глубину;
• имеющиеся осложнения;
• иммунитет и возрастной критерий;
• состояние сопровождаемых патологических процессов;
• восприимчивость к назначенным лекарственным средствам.

Когда следует прописать антибиотик при ожогах

При воспалительном процессе в ожоговой ране выписываются определенные антибиотики. Это лечение считается уместным тогда, когда повреждены огромные площади дермы. Антибактериальная терапия необходима и в профилактических целях, для удаления инфекции и заживления ран. Данные лекарства помогают предотвратить развитие инфекционных осложнений после причиненного ожога. Изначально, в случае ожога, следует провести иммунотерапию и иммунопрофилактику.

Эффективный результат дает местное применение антибиотиков. Важно отметить, что, помимо применяемого медикаментозного лекарства, следует пользоваться противоожоговой кроватью «Клинитрон» и находиться в антибактериальных изоляторах. Положительный эффект на состояние здоровья пациента окажет лазеротерапия, озонотерапия и ультрафиолетовое облучение (УФО). Данные процедуры после их комплексного прохождения помогут снизить неприятные ощущения, предупредят процесс заражения и восстановят обожженный кожный слой. В целом, способы лечения делятся на следующие виды:

• системная бактерицидная терапия;
• местное использование антибиотиков.

Приобрести необходимые антибиотики можно только по рецепту врача, ведь они различаются в зависимости от уровня поражения либо степени чувствительности на тот или иной препарат.

Какие средства используют для лечения ожогов

бывают разные. Компании, занимающиеся реализацией фармацевтической продукции, предлагают огромный ассортимент средств для лечения ожогов. Такие препараты имеют удобную форму и помогают удалить все имеющиеся последствия от ожогов. Естественно, если это глубокие ожоговые раны с наличием в них воспалительного процесса, то в этом случае назначается антибактериальная группа препаратов, включающая в себя антибиотики и антисептики.

Отличным средством от ожогов является пантенол, выпускаемый в виде мази, крема или геля. Он используется при незначительных ожогах 1-й степени в виде геля. Пантенол наносится на пораженную кожу. После нанесения геля образуется стойкая пена, имеющая легкую структуру. За счет своих регенеративных способностей гель быстро впитывается в кожу и восстанавливает изначальную кожную структуру. Мазь на основе пантенола рекомендуется применять для активного заживления ран на коже и для устранения со слоя дермы трещин и иных повреждений.

Другое средство, применяемое при ожогах, это актовегин. Продается как мазь, гель или крем. С помощью своих свойств оказывает эффективное ранозаживление и защиту раны от поступления в нее разного рода инфекций. Использование мазей или гелей рекомендуется лишь на первоначальных ожоговых этапах. В процессе заживления раны целесообразно сначала применять гель, а по истечении определенного времени и мазь.

Средство, использующееся для устранения микробов с ожогов, а также обладающее обезболивающим действием, носит название диоксизоль. Данное средство имеет бактерицидные свойства. В состав данных средств входят определенные анестетики местного действия, которые позволяют снизить болевые ощущения.

Ожог принято считать одним из видов бытовых травм, которые могут произойти абсолютно с каждым человеком. Необходимо знать, как оказать первую помощь при данной ситуации, поэтому средства от любых ожогов должны находиться в аптечке каждой семьи. Это могут быть гели, мази или кремы. Если ситуации более серьезная, то необходимо воспользоваться антибиотиками, курс и назначение которых нужно получить у лечащего врача. После глубокого ожога на коже могут остаться неприятные рубцы. Их наличие говорит о том, что в кожу во время заживления раны попадала инфекция.

Антибактериальные препараты

Главная цель местного медикаментозного лечения состоит в борьбе с патогенной микрофлорой очага ожога.

Для того чтобы достичь поставленной цели, применяются различные средства, имеющие многообразие лекарственных форм. К тому же все лекарственные средства обладают индивидуальным механизмом воздействия.

Сегодня имеется множество классификаций антимикробных препаратов, различаемых согласно особенностям их химического строения, времени воздействия на организм и другим факторам. Ассортимент препаратов и их множественные формы делают сложной их классификацию. На сегодняшний день можно приобрести большое количество препаратов, обладающих комбинированными лечебными свойствами.

Лекарственные средства, имеющие антибактериальные свойства, и есть антибиотики, а также антисептики или химиотерапевтические средства. Используются они как средства местной терапии при ожогах. Согласно индивидуальному составу их допускается поделить на множественные классы химических соединений. Следует заметить, что местная терапия подразумевает собой не только вещества, которые обладают антимикробной активностью. Множество из них применяется для обработки ран после ожогов. Выбрать конкретный препарат, который подходит пострадавшему, нужно с учетом всех необходимых сведений о состоянии микрофлоры ожоговой раны и ее восприимчивости к тем или иным антибактериальным веществам. К тому же подбор препаратов нужно осуществлять с учетом фазы раневого процесса.

Используемый терапевтический препарат должен быть уместен на стадии раневого процесса. В начальные сроки рекомендуется пользоваться лекарственными растворами и комбинированными мазями, имеющими гидрофильную основу. При 2-й или 3-й стадии ожога дополнительно следует пользоваться средствами на жировой основе.

Следовательно, в самые ранние сроки после того, как получен ожог, целесообразным является правильный выбор лекарственного препарата, необходимого в данной ситуации, и соответствие лечебного действия данного средства стадии ожогового процесса. Следует помнить, что не стоит запускать любой вид ожога, ведь начальную фазу ожоговой раны вылечить намного легче, нежели окончательную, прибегая при этом к средствам, обладающим антимикробным действием.

Специалисты выделяют 4 степени ожогов по особенностям клиники, тактике ведения. Стандартизированной классификации не существует. Каждая страна подбирает градацию оптимальную для врачей.

Ожоговая поверхность 1 степени лечится в домашних условиях. Не требует сложных мероприятий. Достаточна обработка мест повреждения ранозаживляющими мазями, компрессов из противовоспалительных трав.

При 2 степени появляются волдыри, наполненные жидкостью. При неправильной обработке они инфицируются, становятся источником длительного незаживающего дефекта.

Лечение 3, 4 степени проводится хирургами. Врачи вскрывают плотные пузыри с сохранением корочки, очищают очаг от погибших тканей, проводят антисептическую санацию.

Основные степени ожогов – российская классификация

Градация по российской классификации позволяет определить тактику ведения ожогов. Основой для классификации является степень поражения росткового слоя эпидермиса, кровеносной системы. При поражении данных анатомических звеньев невозможно самовосстановление кожи. Даже после хирургического вмешательства сохраняется вероятность заживания дефекта рубцом, струпом.

Стадии ожогов:

• 1 степень – поверхностное поражение с покраснением, отечностью, легкой болезненностью;
• 2 степень – на фоне гиперемии кожных покровов появляются волдыри, пузыри с желтоватым содержимым. При поражении капилляров внутреннее содержимое окрашивается красным цветом. Ростковый слой сохранен, поэтому заживление происходит без образования рубца;
• 3 степень – глубина поражения достигает росткового слоя. Кожные покровы разрушены с образованием черной корки (некроз);
• 4 степень – обугливание всей толщи тканей на пути термического фактора. Поражается эпидермис, мышцы, костно-суставные структуры.

Схожая градация применяется в мире за некоторым отличием в разных странах. Впрочем, специалисты сохраняют вышеописанные стадии, так как они удобны для определения способов лечения.

Квалифицированный врач сможет оценить выраженность поражений только на следующие сутки после повреждения кожных покровов. Когда происходит разграничение между погибшими и здоровыми тканями видна выраженность патологии. Первая помощь должна оказываться сразу после воздействия теплового, солнечного, химического фактора.

Ожоги первой степени: основные симптомы

При ожоге первой степени не повреждены глубокие ткани, поэтому риск образования рубцов или опасных осложнений минимален. Частые причины нозологии:

• Кратковременное пребывание под солнечными лучами;
• Дотрагивание до горячего металла;
• Контакт с проводкой.