Свищ прямой кишки: симптомы, лечение.

Если образуется неправильное соединение между кишечной трубкой и другими органами либо кожным покровом, медики говорят о формировании кишечного свища. Характерные симптомы - быстрое и сильное похудение, прогрессирующий полиорганный дефицит. Диагностируется свищ посредством рентгена, эндоскопии, клинических анализов, проб с красителем. Лечение трубчатых свищей - консервативное, губчатых - оперативное. Прогноз положительный при своевременном диагностировании.

Кишечные свищи могут образовываться из-за осложнения после операций или при травмах.

Определение

Кишечными свищами или фистулами называют патологические, неестественные ходы в тканях.

Между органами/кожей и кишечником образуется узкий канал, выстланный эпителием или гранулятом. Существует широкая классификация фистул, которые бывают внутренними и внешними. Опасность эндогенных (внутренних) неестественных коммуникаций - длительная бессимптомность, тогда как экзогенные проявляются ярко - имеют вид отверстия, через которое отделяются кал, газы, а вокруг раны кожа воспаляется (мацерируется). Свищ может быть врожденным и приобретенным. Каждый вид опасен по-своему. Есть фистулы, которые способны к самостоятельному закрытию, другие - нет.

Существующие виды

По этиологии

По происхождению различаются следующие виды фистул:

Врожденные соединения. Образуются при патологическом внутриутробном развитии ЖКТ, когда не зарастают желудочно-пузырно-кишечные каналы. Такие свищи обычно соединяют тонкокишечный отдел с мочевым пузырем, влагалищем (у женщин), мошонкой (у мужчин).
Приобретенные ходы. Формируются при самопроизвольном травмировании брюшной полости, деструкции или воспалении кишечника, злокачественном делении кишечных клеток. К этой категории относятся аномалии, сформированные после огнестрельных ранений, хирургических ошибок, сложных операций и неправильного постоперационного ухода.
Искусственные каналы, которые создают хирурги с целью обходного питания организма больного через зонд или обеспечения разгрузки кишечника.

По месту расположения

Этот параметр включает такие виды свищей:

высокие, то есть когда ход сформировался у дуоденального отростка или в брыжейке;
средние, тонкокишечные;
низкие, то есть размещенные в конечном отделе тонкой кишки;
смешанные, объединяющие в себе особенности вышеперечисленных типов.

По морфологии

По особенностям строения бывают фистулы:

внутренние, когда ход соединяет кишечник с другим внутренним органом;
наружный, когда свищи формируются в кишечнике с соединением кожных покровов.

Наружный тип может быть неосложненным или осложненным.

В зависимости от сложности канала различают несформированные и сформированные свищи. Фистулы могут быть полными (содержимое кишечника может выходить наружу (при открытой форме фистулы), заливаться в петлю кишечника (при срединной наполненности). Губовидные ходы соединяют кишку с наружной поверхностью брюшины, прирастая при этом своей слизистой к дерме. Трубчатая фистула формируется из рубцовой ткани, отличается узким выходным отверстием на коже, тенденцией к самостоятельному закрытию.

Почему появляются?

Кишечные свищи могут развиваться даже внутриутробно.

Если врожденные аномальные соединения формируются еще на стадии внутриутробного развития из-за сбоя в генетике или плохой наследственности, то причин появления приобретенных фистул довольно много. Самые распространенные:

травмы живота: тупые закрытые, открытые, огнестрельные;
болезни кишечника - , хронический синдром Крона;
последствия неквалифицированного хирургического вмешательства, врачебные ошибки при лечении другой болезни;
длительное использование дренажей с тампонами для оттока патологического жидкого субстрата из брюшной полости или для ввода антибиотика;
несостоятельность наложенных швов на тонком кишечнике.

Врачебные ошибки, которые могут спровоцировать появление свищей:

помещение на место прооперированной части кишки без предварительной проверки на состоятельность швов и жизнеспособность тканей;
случайное сшивание тонкой кишки с передней стенкой брюшины;
прокол кишки острым зондом, зажимом;
позднее определение расхождения брюшинных слоев, кишечной непроходимости, сдавливания грыжи;
грубые ошибки при наложении искусственных наружных каналов для обеспечения искусственного питания больного.

Присутствующие симптомы свища кишечника

Внутренние свищи длительное время не проявляются, симптоматика возникает только при дефицитных состояниях, на фоне потери полезных питательных компонентов пищи, ценных микроэлементов, пищеварительных ферментов, воды с электролитами через свищевой канал. В результате резко ухудшается внешний вид пациента, теряется масса тела, кожа бледнеет. При образовании кишечно-маточных или кишечно-пузырных ходов наблюдается излитие кала во влагалище или вместе с мочой. Появляются симптомы воспаления органов малого таза. Высокие тонкокишечно/толстокишечные фистулы проявляются упорной, изнуряющей диареей.

Кишечным свищам свойственны воспаления в брюшной полости, гнойные выделения, потеря веса, боли.

Наружные фистулы отличаются яркой картиной с хорошо развитой местной симптоматикой:

кожные дерматиты вокруг свищевой раны;
мацерация и воспаление тканей на фоне излития кишечного содержимого наружу.

Общая местная картина:

гнойное воспаление с расплавлением окружающих выходное отверстие тканей;
распространенное воспаление мягких тканей вокруг кишечника с их пропитыванием гноем, что вызывает симптомы клеточной интоксикации организма;
выбросы кала внутрь (наружу) брюшной полости;
выпадение или выпячивание кишки;
кровотечения через фистулу;
энтерит, колит.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза гастроэнтеролог и хирург проводят комплексную диагностику, включающую:

Внешний осмотр, пальпацию живота или свищевого отверстия (если имеется).
Лабораторные исследования проб свищевого субстрата для определения билирубина, желчи, панкреатических биокатализаторов.
Инструментальное обследование:
1. контрастирование с метиленовым синим;
2. рентген с барием (осмотр тонкой кишки);
3. ирригоскопия;
4. фистулография с введением контраста в образованный ход;
5. мультисрезовая спиральная КТ;
6. обзорный рентген.

Терапия при свищеобразовании

Трубчатые фистулы дуоденального отростка, тощего и подвздошного отдела кишечника лечатся консервативно. Курс правильно подобранного лечения дает положительный эффект у 30-40% пациентов при длительности до полутора месяцев. Для этого назначают:

калорийное парентеральное (мимо ЖКТ) и зондовое питание;
регулировка обмена веществ и водно-электролитной недостаточности;
закрытие (окклюзия) свища пелотами (ватно-марлевыми подушечками), обтураторами;
тщательная санация кожи вокруг отверстия.

Губчатые, осложненные свищи лечатся хирургическим путем.

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ (fistulae intestinales ) - изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается либо с окружающей средой, либо с другим полым органом.

К. с. известны с древности, однако до середины 19 в. в литературе о них встречались лишь единичные сообщения, что было связано с небольшим числом операций на органах брюшной полости.

Классификация

Наиболее простой и удобной считается классификация К. с., предложенная В. А. Оппелем и Н. И. Бобриковой (с нек-рыми добавлениями П. Д. Колченогова и Б. А. Вицына, 1964, 1965). По этой классификации К. с. делят следующим образом: по этиологии - врожденные, приобретенные (лечебные, травматические, прочие); по месту расположения свищевого отверстия - наружные и внутренние; по строению свищевого отверстия и канала - губовидные, трубчатые и переходные; по числу отверстий - одиночные (одноустные, двуустные) и множественные (соседние, отдаленные); по локализации - свищи двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки; по пассажу кишечного содержимого - полные, неполные; по выделяемому экскрету - каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прочие; по наличию или отсутствию осложнений - неосложненные и осложненные с местными (гнойник, каловая флегмона, дерматит, остеомиелит и т. д.) и общими (истощение, сепсис и пр.) осложнениями.

Этиология

Причины образования К. с. разнообразны. Во время войн значительно возрастает частота К. с., особенно огнестрельного происхождения. В мирное время наиболее частыми причинами формирования К. с. являются воспалительные процессы, злокачественные новообразования, закрытые и открытые повреждения. В ряде случаев К. с. накладываются хирургами с целью разгрузки пищеварительного тракта или введения жидкости и питательных веществ в его просвет (см. Колостомия , Энтеростомия).

Патологическая физиология

Патол, изменения в организме определяются прежде всего локализацией и осложнениями К. с. Чем выше располагается свищ, тем больше его отрицательное влияние на организм. При этом полные свищи или неполные, но со значительным отделяемым быстрее приводят к выраженным нарушениям в организме. Выделение наружу большого количества жидкости, ферментов, электролитов и неусвоенных пищевых продуктов приводит к прогрессирующему истощению организма. Наибольшие изменения, заключающиеся в прогрессирующей дистрофии, наблюдаются в печени и почках.

При наружных К. с., особенно тонкокишечных, довольно быстро наступает гипопротеинемия с диспротеинемией, проявляющейся гипоальбуминемией, повышением альфа- и гамма-глобулиновых фракций. В зависимости от высоты свища в той или иной степени нарушается водно-электролитный баланс, особенно быстро наступает гипокалиемия и гиповолемия, которые, в свою очередь, способствуют нарушению электролитного баланса. Эти изменения менее выражены при низких тонкокишечных свищах и свищах толстой кишки. Однако при присоединении к последним гнойно-септических осложнений развиваются явления токсемии, которые также приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с развитием печеночно-почечной недостаточности.

Клиническая картина

Основной симптом наружного К. с.- выделение из раны химуса, газов или кала. При низких свищах, особенно левой половины толстой кишки, выделения бывают периодическими. Тяжесть клинической картины определяется локализацией свища, количеством выделяемого из него экскрета, а также наличием осложнений. Осложнения К. с. протекают в виде дерматитов, мацерации кожи, образования гнойных полостей, флегмон подкожной и забрюшинной клетчатки, остеомиелитов. Наиболее тяжелое ослож нение - септикопиемия и септицемия (см. Сепсис).

Диагноз

Предварительное суждение о локализации К. с. можно составить по результатам обычной очистительной клизмы. При расположении К. с. в толстой кишке вода, как правило, выливается через свищевое отверстие наружу. Этого обычно не наблюдается, если свищ исходит из тонкой кишки. Примерное представление о местоположении свища дает также наблюдение за больным после приема пищи. Выделение из свищевого отверстия мало измененных пищевых масс в течение ближайшего часа после еды свидетельствует о наличии дуоденального или высокого тонкокишечного свища. В сомнительных случаях можно дать больному per os р-р метиленового синего, карболен, что облегчает констатацию выделения их из свищевого отверстия. Важную роль в диагностике играет рентгенол. исследование. При высоких свищах тонкой кишки рентгеновское исследование желудка и кишечника, а при толстокишечных свищах ирригоскопия (см.) позволяют достаточно точно определить местоположение свищевого отверстия. При внутренних К. с. рентгенол, исследование кишечника позволяет четко установить направление свищевого хода, а также определить орган, с к-рым сообщается К. с. Важную роль при наружных К. с. играет фистулография (см.), позволяющая не только уточнить локализацию свища, но и определить состояние приводящего и отводящего отделов кишки. Исследование состояния отводящего отдела кишки является обязательным, в первую очередь, при полных свищах, т. к. при длительном существовании К. с. отмечены случаи значительной атрофии и даже облитерации отводящего отдела. Эндоскопические методы исследования, такие, как гастроскопия (см.), дуоденоскопия (см.), интестиноскопия (см.), колоноскопия (см.), имеют значение в основном для диагностики внутренних свищей (напр., желудочно-ободочных), т. к. позволяют уточнить локализацию свищевого отверстия, состояние кишечной стенки, определить выраженность воспалительного процесса или наличие злокачественной опухоли.

Виды кишечных свищей

Врожденные кишечные свищи

Врожденные кишечные свищи возникают в результате нарушения процессов эмбриогенеза на ранних этапах развития плода.

Тонкокишечные врожденные свищи связаны с нарушением облитерации желточно-кишечного протока (ductus omphaloentericus). В норме запустевание желточно-кишечного протока происходит к 3-му мес. внутриутробной жизни. При нарушении его облитерации возникают полные или неполные тонкокишечные свищи или свищи пупка (рис. 1 и 2).

Полный свищ пупка возникает в тех случаях, когда желточно-кишечный проток остается незаращенным на всем протяжении и просвет подвздошной кишки сообщается с окружающей средой через пупочное кольцо. Внешний вид К. с. довольно характерен и не представляет особых затруднений для диагностики. После отпадения пуповины пупочная рана не закрывается. В области пупочного кольца можно обнаружить слизистую оболочку кишки ярко-красного цвета. Ткани вокруг свища инфильтрированы. При натуживании и крике ребенка возможна эвагинация (выворот) прилегающего отрезка кишки через свищевое отверстие, что может привести к нарушению проходимости кишечника. В сомнительных случаях ценным диагностическим приемом является фистулография. Контрастное вещество через свищ попадает в тонкую кишку. Постоянное истечение кишечного содержимого приводит к мацерации кожи передней брюшной стенки и истощению. Дети отстают в физ. развитии.

Лечение полных свищей пупка только оперативное. Во избежание осложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) операцию производят сразу по установлении диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении. На дефект кишки накладывают однорядный шов. Прогноз, как правило, благоприятный.

Неполные свищи наблюдаются значительно чаще полных и возникают при нарушении облитерации дистального отдела желточно-кишечного протока.

При неполном К. с. среди необильных грануляций в области пупочной ранки удается обнаружить точечное свищевое отверстие с небольшим серозным или серозно-гнойным отделяемым. Течение таких свищей всегда длительное. Нередко присоединяются вторичные воспалительные явления. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Обычно зонд удается провести на глубину 1-2 см. В сомнительных случаях необходимо произвести фистулографию. Это позволяет уточнить характер свища.

Лечение неполных свищей пупка необходимо начинать с консервативных мероприятий. Целесообразны ежедневные гиг. ванны со слабым р-ром перманганата калия. Пупочную ранку после туалета и обработки спиртом прижигают 5% спиртовым р-ром йода или 10% р-ром нитрата серебра. В результате проведенного консервативного лечения в большинстве случаев неполные свищи самостоятельно закрываются. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении свищевого хода. Операцию целесообразно проводить в возрасте старше 6 мес. Прогноз, как правило, благоприятный.

Толстокишечные врожденные свищи являются следствием аномалий развития аноректальной области (см. Задний проход , Прямая кишка).

Возникновение толстокишечных врожденных свищей связывают с неполным замыканием вертикальной клоачной перегородки в ранних стадиях эмбрионального развития. В результате этого остается сообщение между аноректальной и урогенитальной частями первичной клоаки.

Эти свищи наблюдаются при нормально сформированном заднем проходе, а также при атрезии его и прямой кишки. Свищи могут открываться в половую систему (влагалище, преддверие влагалища, матку), в мочевую систему (мочевой пузырь, уретру) й в область промежности.

При нормально функционирующем отверстии заднего прохода акт дефекации происходит естественным путем, но при этом каловые массы частично отходят через свищ в тот орган, с к-рым имеется сообщение. У мальчиков свищ чаще всего открывается в мочеиспускательный канал, у девочек - в преддверие влагалища. При наличии соустья между прямой кишкой и мочевым пузырем постоянно отмечается вытекание мутной мочи из-за смешивания ее с калом. Одновременно через мочеиспускательный канал отходят газы. Такие свищи часто протекают тяжело вследствие присоединения восходящей инфекции мочевых путей. При ректовестибулярном свище обычно отмечается недержание жидкого кала и газов. Локализация свища устанавливается при наружном осмотре и наблюдении за актом мочеиспускания. Фистулография окончательно подтверждает диагноз.

Выбор метода лечения и сроки его зависят от вида свища. У больных со свищом в мочевую систему операция показана сразу после рождения и установления диагноза. При свищах в половую систему (у девочек) вопрос о лечении решается индивидуально. Показанием к ранней операции (6-8 мес.) являются упорные запоры, сопровождающиеся интоксикацией и отставанием в физ. развитии. При свище во влагалище или мочевую систему целесообразнее выполнение брюшно-промежностной проктопластики.

Приобретенные кишечные свищи

Приобретенные кишечные свищи образуются в результате осложненного течения острых и хрон, воспалительных процессов в брюшной полости или злокачественных новообразований. Наиболее частыми причинами формирования свищей являются острый аппендицит, перитонит, язвенные процессы в жел.-киш. тракте, гинекол, заболевания, туберкулез кишечника, болезнь Крона. Свищи могут быть также следствием осложнений различных хирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Нередко травмы живота, особенно проникающие ранения, ведут к образованию К. с.

При губовидных свищах слизистая оболочка кишки срастается с кожей по всей окружности свищевого отверстия (рис. 3). В губовидном свище различают следующие элементы: отверстие свища, переднюю и заднюю стенки, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Приводящая и отводящая части кишечной трубки у большинства больных с губовидными свищами отделены друг от друга выпячивающейся задней стенкой кишки в виде так наз. шпоры (рис. 4). Шпора может быть подвижной (ложная) и неподвижной (истинная). Первая свободно погружается при надавливании пальцем в просвет кишки. Иногда это происходит и при перемене положения больного. Истинная шпора не вправляется в брюшную полость ни при перемене положения больного, ни при надавливании пальцем из-за фиксации ее рубцами и спайками.

В зависимости от величины угла, под к-рым фиксированы друг к другу приводящие и отводящие колена кишки§ несущей свищ, различают острую и тупую (плоскую) шпоры. Вершина шпоры обращена в свищевое отверстие, основание - к брюшной полости. В образовании шпоры может принимать участие любая стенка кишки. Сформировавшаяся истинная шпора не допускает прохождения кишечного содержимого в дистальный отдел, что приводит к формированию полного К. с.

При больших свищах может наблюдаться выпячивание приводящего или отводящего отрезков кишки, а на месте такого свища нередко образуется большое грыжевое выпячивание. При полном губовидном свище в отводящем колене наступают атрофические изменения, и свищ в этих случаях характеризуется коротким каналом и широким просветом. Губовидные свищи бывают одноустными (рис. 5) и двуустными, причем двуустные свищи всегда полные (рис. 6).

Трубчатые К. с. (рис. 7) характеризуются наличием канала, выстланного либо рубцовой, либо грануляционной тканью, между наружным отверстием свища и кишечной стенкой. В трубчатом свище, кроме канала, различают наружное и внутреннее отверстие. Трубчатые свищи, как правило, неполные и имеют тенденцию к самостоятельному закрытию.

Выделяют еще переходные формы свищей, когда имеют место признаки губовидного и трубчатого свищей. Д. П. Чухриенко описывает так наз. пиогенные свищи, при которых между внутренним и наружным отверстиями трубчатого свища имеется гнойная полость.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение всегда должно быть комплексным. Лишь неэффективность, а иногда и явная бесперспективность консервативного лечения вынуждает прибегать к операции. Особенно зрительным и настойчивым должно быть консервативное лечение при трубчатых свищах.

В комплекс его включаются прежде всего мероприятия, направленные на уменьшение или прекращение вытекания кишечного содержимого, на ликвидацию истощения, дегидратации, токсемии, профилактику и ликвидацию раздражающего действия ферментов на окружающие ткани. Для уменьшения или предупреждения выделений из губовидного свища предложены дренажные стеклянные и резиновые трубки, несколько типов обтураторов и заслонок, а также специальные аппараты. Применение дренажных стеклянных трубок типа Пауля (рис. 8), резиновых заслонок и транспортирующих аппаратов целесообразно лишь при высоких тонкокишечных свищах, т. к. густое кишечное содержимое быстро закрывает просвет свища. Обтураторы могут быть применены при губовидных свищах любой локализации, если нет истинной шпоры.

При свищах тонкой кишки с хорошо выраженной шпорой используются аппараты, аспирирующие кишечное содержимое из приводящего отрезка и транспортирующие их в отводящий отрезок кишки (аппарат Макнотона, рис. 9). И. М. Рохкинд для закрытия просвета кишечного свища использовал резиновые дренажные трубки, к-рыми одновременно оттеснялась шпора и закрывался просвет свища (рис. 10). Хацкелевич (1938) предложил свою модель резиновой заслонки (рис. 11). Прост и удобен в обращении обтуратор, предложенный П. Б. Колченоговым (рис. 12). Автору удалось осуществить полноценную обтурацию у 44,2% больных с губовидными К. с.

Однако разного рода заслонки не нашли широкого применения, т. к. они нередко сдавливают кишечную стенку, что вызывает расстройства ее питания с последующим развитием осложнений.

Для борьбы с мацерацией кожи существуют методы, которые можно разделить на средства механической защиты (обтурация свища) и средства биол, защиты (различные буферные р-ры, присыпки из сухого молока, ацидофильная паста, мясной бульон, мясной сок, мелкие пластины из говяжьего мяса, мази и т. п.). Из мазей рекомендуются паста Лассара, мазь Лауэнштейна (дерматола 4 г, окиси цинка 50 г, крахмала 50 г, ланолина 60 г, льняного масла 36 г) и цинковая мазь. В качестве присыпок применяют также гипс, тальк, древесный уголь, каолин. Возможно создание на коже защитной пленки из резинового клея, растворенного в бензине, из клея БФ-2, БФ-6, ВБК-14. Редко применяют водяные ванны и открытый способ с использованием каркаса с электролампами. Для местного лечения трубчатых К. с. используют метод Поттера: в свищ вводят тонкий резиновый катетер и капельно вливают 0,1 н. р-р соляной к-ты, вместо нее можно использовать и другие буферные р-ры.

При лечении трубчатых свищей толстой кишки больным назначают покой, медикаментозную задержку стула, строгую диету. Пища должна быть высококалорийной, легкоусвояемой, содержать как можно меньше клетчатки. Питание должно быть дробным (5-6 раз в сутки). При высоких свищах прием per os жидкости должен быть ограничен до 500 мл. Строго разделяют введение жидкой и плотной пищи. В состав суточного рациона входят мясные блюда, жидкие яйца, омлет с молоком, протертый творог со сметаной, масло сливочное по 20-30 г, белый хлеб, сухари, сухое печенье, сахар, крутые каши (манная, рисовая), вермишель, желе, муссы, кисели, витамины. По мере уменьшения и уплотнения выделений добавляют клетчатку в виде нежных овощей, пюре картофельного, морковного, из цветной капусты. Больной должен лежать преимущественно на стороне, противоположной свищу. В таком положении задняя стенка кишки отвисает и кишка становится более проходимой для газов и кала.

При наличии местных воспалительных процессов (инфильтрация, абсцессы, гнойные затеки) необходимо их адекватное дренирование. Наряду с местным лечением должны проводиться мероприятия, направленные на предупреждение истощения и обезвоживания организма. С этой целью вводят внутривенно капельно лекарственные р-ры (5% р-р глюкозы 1-1,5 л, р-р Рингера 1-1,5 л и др.)» витамины, белковые препараты типа казеина, аминопептида, плазмы (см. Парентеральное питание). Показано также переливание крови.

Неосложненные трубчатые свищи под влиянием общеукрепляющего лечения, соответствующей диеты и местного лечения в значительном числе случаев заживают. Поэтому к оперативному лечению наружных К. с. нужно прибегать не ранее чем через 6-12 мес.

Оперативное лечение

Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные операции. В доасептический период лечение кишечных свищей было в основном консервативным, а редкие операции проводились внебрюшинным методом. При этом большое внимание уделялось устранению шпоры, к-рую считали основной причиной, мешающей заживлению свищей.

В 1815 г. Г. Дюпюитрен сконструировал инструмент для раздавливания шпоры - энтеротриб. После внедрения в хирургическую практику асептики, антисептики и совершенствования техники операций на кишечнике большое распространение получили внутрибрюшинные методы. Однако некоторые внебрюшинные методы изредка применяются и в совр. клин, практике. Операция Мальгеня - Панаса (рис. 13) показана при небольших свищах, имеющих ложную шпору. Разрез кожи производят на границе слизистой оболочки. Затем проникают в слой между серозной и мышечной оболочками. Для наложения швов без натяжения выделяют, отступя от краев дефекта кишки, участок в 1,5-2 см. После этого края свищевого отверстия освежают. Накладывают кетгутовый узловой либо непрерывный шов через все слои стенки кишки, затем накладывают второй ряд серо-серозных шелковых швов. Брюшную стенку не зашивают.

К. П. Сапожков предложил при небольших свищах, имеющих ложную шпору, следующий метод операции (рис. 14). Разрез производят по краю слизистой оболочки свища. Затем по пальцу, введенному в просвет кишки, отделяют слизистую оболочку в виде манжетки высотой 2 см. На основание манжетки накладывают кисетный шов, после чего ее вправляют в просвет кишки и шов затягивают. Второй ряд швов накладывают на мышечный слой кишки. Кожу не зашивают.

Операция Нелатона-Жаннеля-Рокицкого показана при губовидных свищах, имеющих широкую плоскую шпору, а также в тех случаях, когда приводящее и отводящее колена открываются раздельно. Она заключается в использовании лоскутов кожи, которые вворачиваются эпидермисом внутрь и зашиваются (рис. 15). Проходимость кишки восстанавливается за счет трубки, создаваемой из кожных лоскутов. Под кожу вводят дренаж.

А. В. Мельников разработал операцию (рис. 16), заключающуюся в том, что по обе стороны свища из кожи и подкожной клетчатки выкраивают два лоскута наподобие крыльев бабочки. Основание лоскутов располагается поперечно к просвету кишки. Ширина основания соответствует поперечнику свища. Лоскуты погружают в глубь свища, чтобы они соприкасались освеженными поверхностями. В результате губовидный свищ превращается в трубчатый и заживает.

Наличие истинной шпоры и обтурации кишечника дистальнее свища является противопоказанием для закрытия свища внебрюшинным способом.

Переходной гранью между внебрюшинными и чрезбрюшинными методами является операция, предложенная Брауном (Н. Braun). Кишечную петлю отсепаровывают вокруг свища по возможности без вскрытия брюшной полости. Приводящий и отводящий отрезки сшивают между собой серо-серозными швами, затем между этими швами и свищом отсекают оба колена и накладывают второй ряд швов. Зашивание полученного т. о. широкого соустья заканчивается наложением двухрядного переднего шва. Зашитую кишечную петлю опускают в рану, и брюшную стенку послойно зашивают наглухо. По данным П. Т. Волкова, внебрюшинным операции дают в среднем 3,7% ближайшей послеоперационной летальности. После подобных операций часто бывают рецидивы (35-40%), что вызывает необходимость повторных операций. В связи с этим многие хирурги отдают предпочтение внутрибрюшинный операциям.

Внутрибрюшинные методы подразделяются на операции по выключению свища и резекции кишки, несущей свищ.

При выключении кишечной петли, несущей свищ, обходным анастомозом (операция Мезоннева) вдали от свища вскрывают брюшную полость, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз по типу бок в бок. Операцию применяют редко, т. к. она не предупреждает попадания кишечного содержимого в свищ.

Видоизменением этой операции является одностороннее выключение свища, предложенное в 1871 г. Хаккеном (Hacken) и Сенном (N. Senn). Брюшную полость вскрывают вдали от свища, приводящее колено пересекают и его проксимальный конец соединяют с отводящим коленом анастомозом конец в бок. Дистальный отрезок приводящей петли зашивают наглухо. По некоторым данным, после этой операции в 11% случаев свищи не заживают; кроме того, отрицательной стороной данной операции является образование каловых камней в отключенной петле.

Метод двустороннего выключения кишки впервые применил Ф. Тренделенбург в 1875 г. Вдали от свища вскрывают брюшную полость, затем пересекают приводящую и отводящую петли и между ними выше и ниже свища накладывают анастомоз. Концы выключенного участка обрабатывают разными способами: по Тири, один конец (любой) зашивают наглухо и опускают в брюшную полость, другой вшивают в рану брюшной стенки (свищи Тири); по Велле, оба конца вшивают в рану (свищ Веллы); по Холстеду - Германну, концы выключенной кишки вшивают й кольцо; по Бернштейну - оба конца зашивают наглухо и погружают в брюшную полость.

При плохом оттоке из отключенной кишки возможен прорыв содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Поэтому лучшим способом является способ Веллы как первый этап лечения К. с. Затем производят либо удаление отключенной петли, либо ее демукозацию по Сапожков у. При удовлетворительном состоянии больного эти два этапа выполняют одномоментно. К демукозации (см.) нельзя прибегать при наличии опухолей и воспалительных инфильтратов.

Гаккер (V. Hacker) в 1888 г. предложил операцию двустороннего выключения кишки с эвагинацией обоих концов отключенной петли. Эту операцию впервые выполнил Л. Ф. Леневич (1889). Операцию Гаккера - Леневича производят при подвижных петлях кишечника, имеющих брыжейку, при отсутствии в брюшной полости массивных спаек и при одиночных свищах. В других случаях, когда эвагинация невозможна, выключенные участки кишки вшивают в рану брюшной стенки по Велле и затем удаляют.

Методы краевой резекции кишки, несущей свищ, также различны.

Операция Полано показана при небольших одиночных свищах. Свищ окружают овальным разрезом, после чего вдали от него проникают в брюшную полость. Иссекают весь свищевой ход и отделяют основание свищевого хода с краевой резекцией кишечной стенки. Отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении.

При операции Мельникова брюшную полость вскрывают овальным разрезом, освобождая свищ из сращений. Затем кишку выводят в рану и рубцовые края свища иссекают. Дефект в кишечной стенке зашивают в поперечном направлении, накладывая так наз. анастомоз в 3/4 (рис. 17). По мнению автора, такой способ может быть использован при свищах любых размеров. При этом необходимо, чтобы по ту и другую стороны от брыжейки была сохранена полоска кишечной стенки шириной не менее 1,5-2 см.

Метод круговой одномоментной резекции кишечной петли (рис. 18), несущей свищ, предложил в 1888 г. Т. Бильрот. Двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекают послойно кожу и подкожную клетчатку. Эти лоскуты зашивают провизорными швами над свищом. Затем рассекают апоневроз и вскрывают брюшную полость. Кишечную петлю, несущую свищ, выводят в рану наружу, чтобы резекцию провести вне брюшной полости. В пределах неизмененной кишки проводят резекцию и проходимость восстанавливают анастомозом конец в конец. При расположении свища на кишечной петле с брыжейкой эта методика дает хорошие результаты.

Керте (W. Korte) в 1896 г., а затем советский хирург В. М. Мыш разработали круговую резекцию петли кишки, несущей свищ, с предварительным наложением анастомоза по типу бок в бок (рис. 19).

Учитывая особенности толстой кишки, большинство хирургов - сторонников внутрибрюшинных операций производят их в два, а иногда и в три момента. Основоположниками метода поэтапного выполнения операций на толстой кишке в России являются И. И. Греков и A. А. Троянов.

В современных условиях, несмотря на значительные успехи асептики, антисептики и методов обезболивания, одномоментные операции следует применять только при хорошем состоянии больного и неосложненном течении свища. Во всех остальных случаях целесообразнее поэтапные операции.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу К. с., осуществляется по общим принципам хирургического лечения заболеваний кишечника (см. Кишечник , Кишечный шов).

Библиография: Вицын Б. А. Наружные кишечные свищи, Новосибирск, 1965, библиогр.; Греков И. И. К вопросу о лечении каловых свищей, Необычное последствие полного выключения кишки, Рус. врач, т. 2, № 3, с. 92, 1903; Д о-лецкий С Я., Гаврюшов В. В. и Акопян Б.Г. Хирургия новорожденных, с. 161, 194, М., 1976; Колче-н о г о в П. Д. Наружные кишечные свищи и их лечение, М., 1964, библиогр.; Лёнюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 231, М., 1976, библиогр.; Мельников А. В. Клиника и профилактика свищей желудка и кишечника у раненных в брюшную полость, М., 1947; Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника, пер. с польск., М., 1977, библиогр.; Черняховский М. Г. Кишечные свищи и их лечение, Киев, 1893; Чухриенко Д. П. и Белый И. С. Наружные кишечные свищи, Киев, 1975, библиогр.; S eg а г Н. J., Bacon H. E. a. Gennaro A.R. Surgical management of enterocutaneous fistulas of the small intestine and colon, Dis. Colon Rect.,v. 11, p. 69, 1968.

B. Д. Федоров; А. Ф. Дронов (дет, хир.).

Кишечные свищи - болезнь, при которой образуется отверстие для сообщения органа с другим или поверхностью кожи. Процесс характеризуется выведением наружу или в другой орган содержимого кишечника, что опасно осложнениями. Иногда разрешается применять консервативные методы, но в большинстве случаев показана операция. Прогноз зависит от многих факторов, но в целом благоприятный.

Что собой представляет заболевание

Схематическое изображение трубчатого кишечного свища (в разрезе): 1 - отверстие свища; 2 - брюшная стенка; 3 - просвет кишки.

Свищ кишечника представляет собой отверстие в стенке органа, соединяющееся с другим полым органом или его поверхностью. Заболевание быстро прогрессирует за счет увеличения количества воспалительных процессов в кишечнике.

Основная классификация включает внутренние и наружные свищи. В первом случае они не всегда проявляются определенными симптомами. Наружные диагностируются, если на коже имеется канал, через который выходят газы и каловые массы.

При болезни пациент часто теряет в весе, наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Диагноз ставят, основываясь на лабораторных исследованиях, рентгене и эндоскопической диагностике.

Исключительно трубчатые свищи могут лечиться консервативными методами, все остальные требуют оперативного вмешательства.

Классификация: виды и типы

Существует несколько методов разделения разновидностей заболевания.

Классификация кишечных свищей: таблица

Врожденные свищи встречаются нечасто. Болезнь вызвана недостаточным формированием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока.

Приобретенная форма в большинстве случаев является последствием хирургической операции. Также к приобретенным свищам причисляются созданные искусственным путем. Отверстия проделывает с целью питания, разгрузки органа при , кишечной непроходимости.

По типу соединения разделяют наружные и внутренние свищи. Последние сообщают полость кишки с соседними органами (матка, мочевой пузырь, желудок). Они могут быть присоединены и к иным отделам кишечника. Наружный тип открывается на коже.

Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к органам и открываются на коже.

Также различают сформированные и несформированные кишечные свищи. К первым относятся такие, которые обладают отверстием в брюшной стенке или гнойной полостью, а также те, которые приращены к слизистой кишечника или кожи.

Полные отличаются тем, что содержимое кишечника попадает наружу. При неполных часть проходит в отводящую петлю. Расположенные на двенадцатиперстной кишке свищи относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким. По расположению выделяют и другие подтипы:

пузырно-кишечный образуется между кишечником и мочевым пузырем;
желудочно-кишечный - между желудком и кишечником.

Для отверстий сформированного типа свойственно присутствие свищевого хода, выстланного тканью на поверхности органа. У такого свища бывают разные входы, отличающиеся размером и формой. Сформированные делятся на губовидные, трубчатые и переходные:

Губовидный . Характеризуется тем, что срастается с кожей оболочкой. В прогрессировании губовидных свищей значительную роль играет шпора (пролабирование задней стенки через отверстие свища). Она не дает кишечному содержимому попасть в отводящую часть и содействует его выделению наружу. Тогда свищ становится полным. В связи с тем что содержимое кишечника не попадает в отводящие части органа, в последних начинаются атрофические процессы и фиброзные изменения. Губовидные сами по себе не заживают, их необходимо удалять.
Трубчатые. Возникают тогда, когда между дефектом в стенке кишки и кожи имеется канал. При трубчатых выделяется свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.
Переходные . У них свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой - представляет собой грануляционную ткань.

Причины

Заболевание может сформироваться из любого воспалительного процесса или после операции. Свищи формируются самостоятельно при деструктивных процессах, травмах, истончении тканей. Хирургические специально формируются хирургом при частичной или полной дисфункции органов.

Иногда необходимо сформировать хирургический свищ на постоянной основе. Подобное случается, если между органами требуется дополнительное сообщение. Иногда хирургически создается внешний свищ желудка и кишечника для введения и отведения пищи.

Причинами внутренних часто бывают врожденные пороки.

Симптомы

Симптомы зависят от места локализации свища, особенностей, времени возникновения. Течение заболевания сформированного типа более мягкое. Этот вид практически не сопровождается тяжелой симптоматикой.

Несформированные свищи характеризуются интоксикацией, вызванной воспалением в устье входа. При подобной болезни необходимо обязательно обратиться к врачу. При внутренних межкишечных свищах пациент может не подозревать о них продолжительное время.

На фоне кишечно-маточных и пузырчатых типов наблюдается проникновение кала во влагалище или мочевой пузырь, он может появляться во влагалищных выделениях или при опорожнении мочевого пузыря.

При свище в толстом кишечнике присутствуют такие симптомы, как сильная потеря веса и диарея.

Наружные свищи проявляются признаками, зависящими от месторасположения. При высоких свищах на коже возникает дефект, через который проходит ток кишечного содержимого желтоватого цвета (составляющие - желчь, пищевой хумус, содержимое ЖКТ). Часто вокруг полости формируются кожные заболевания. Утрата жидкости через подобные свищи может привести к сильному ухудшению состояния. Пациент может потерять вес на 50%, со временем разовьется депрессия.

При низких типах, которые происходят из толстого кишечника, потеря жидкости происходит в меньшем объеме. Поскольку в этом случае он уже сформирован, то нарушение целостности кожи и дерматиты встречаются редко.

Диагностика

Предварительно судить о расположении свища можно по отдельным признакам:

При очистительной клизме вода выливается наружу через отверстие, если он расположен в толстом кишечнике.
При отсутствии подобной симптоматики можно предположить, что он находится в тонкой кишке.
Если в ближайший час после еды из свищевого отверстия выделяется малоизмененная пищевая масса, то это свидетельствует о высоком расположении свища.
В сомнительных случаях больному назначаются красители метиленовый синий, карболен, помогающие с констатацией состава выделений.

Для подтверждения диагноза используются дополнительные методы диагностики:

Рентгенологическое исследование . При высоких свищах проводится в районе кишечника и желудка. Позволяет установить направление хода и определить орган, с которым он сообщается.
Ирригоскопия . Назначается при толстокишечных свищах, дает возможность точно определить местоположение отверстия.
Фистулография . Проводится при наружных типах. Точнее определяет локализацию и состояние приводящего и отводящего отдела кишки. Является обязательным при наличии полного типа свища из-за возможной атрофии отводящего отдела.

Для внутренних свищей используются дополнительные эндоскопические методы исследования: гастроскопия, дуоденоскопия, интестиноскопия, колоноскопия.

Методы лечения

Необходимо стационарное лечение. При наличии высоких свищей, локализующихся в тонком отделе кишечника, пациент госпитализируется в отделение хирургии. При наличии заболевания в толстой кишке, которое не сопровождается характерной симптоматикой, направляется в гастроэнтерологию или отправляется на амбулаторное лечение.

В первую очередь применяются консервативные меры. Восполняется недостаток жидкости в организме, нормализуется водно-электролитный баланс. Когда в области свища обнаружен гной, дерматиты, абсцесс, проводят процедуры, направленные на устранение интоксикации.

Местная терапия заключается в применении повязок с ферментным раствором, кремов с антисептическим действием. Осуществляется защита кожи от жидкости, выделяемой из кишечника. С помощью полимерных пленок накладывается барьер между поверхностью кожи и выделяемым.

Биохимическая защита заключается в прикладывания к свищу салфеток, пропитанных молочной кислотой или яичным белком. Для проведения блокады используется устройство в виде обтуратора и аспиратора, не дающее кишечному содержимому выливаться наружу.

Чтобы провести обезвреживание и желудочного сока, и секрета железы, задействуются блокаторы гистаминовых рецепторов. Консервативная терапия требует дополнительно соблюдения диеты.

Консервативные методики при правильном выполнении могут привести к положительному результату уже в течение 12 месяцев.

Операция

Хирургия при свище кишечника показана, если консервативная терапия неэффективна. К подобному вмешательству могут прибегнуть при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что связано с несостоятельностью анастомоза или травм, для которых свойственна потеря желчи и кишечного содержимого в значительных объемах.

Также показано оперативное вмешательство при наличии губовидных свищей, если они не заживают на протяжении продолжительного периода.

При свищах неполной трубчатой или губовидной формы уместны внебрюшинные методы устранения. Для закрытия иных типов применяется лапаротомия. Если диагностирован губовидный свищ, может быть проведена операция, вид который зависит от характера болезни.

При неполных внешних свищах, имеющих малые размеры, выбирают внебрюшинный вариант закрытия. Метод заключается в выведении стенки кишечника около образования и ушивании отверстия.

При неполных и полных свищах большого размера назначают применение внутрибрюшных методов резекции. Для этого по периметру отверстия выводят кишечник в рану и зашивают при неполном свище. Если свищ полный, происходит накладывание анастомоза.

Народные методы

Народные методы могут быть включены в комплексную терапию, но не использоваться по отдельности. Они оказывают лечебное воздействие и помогают с устранением воспаления. Наиболее эффективные рецепты:

Перемешать водку и растительное масло в одинаковых пропорциях. Протирать смесью поврежденное место по 2 раза в день. Впоследствии эффективно приложить лист капусты.
В соотношении 1 к 1 перемешать мумие и сок алоэ. Смочить бинт, приложить к свищу.
Положить в кастрюлю 2 ст. л. зверобоя, заварить 400 мл кипятка, прокипятить и остудить отвар, после процеживания прикладывать к месту марлю, смоченную в растворе.
Взять в равном количестве кору дуба, траву водяного перца, льнянку. Залить смесь салом (предварительно растопить), приложить к месту повреждения смоченный раствором тампон после остывания средства.

Диета

Во время заболевания и в период после операции питание должно быть одобрено врачом для предотвращения осложнений и рецидива болезни. Для полного выздоровления назначают специальный рацион, при котором устраняется дисбаланс нутриентов. Существуют общие рекомендации:

Разделить суточный объем на 5 приемов малыми порциями.
В первые несколько суток после оперативного вмешательства соблюдается жидкая диета, чтобы уменьшить стул (разрешается вода, отварной рис и кефир).
Полезны сухофрукты и арахис, они способствуют насыщению клеток микроэлементами.
Рекомендуются продукты с повышенным содержанием белка.
Пациенты должны потреблять в день приблизительно 3000 килокалорий полезной пищи: нежирное мясо, рыбу, яйца, творог с низким процентом жирности.
Разрешается диетическая колбаса, сыр, печеночный паштет, каши, сухари. Подобные продукты нормализуют перистальтику кишечника.
Полезно есть печень (куриную и говяжью), некоторые разновидности орехов и ячневую крупу. В них находится повышенное количество витамина В9 (фолиевой кислоты), она оказывает позитивное воздействие на организм.

Полезным является и витамин B15, содержащийся в диком рисе, пшенице, ячневой крупе, миндале, семенах тыквы и арбузах. Важно поддерживать нормальное количество витамина C. Его можно вводить инъекционным путем или есть продукты с высоким содержанием: брюссельская капуста, смородина, болгарский перец и другие.

Нежелательно избыточное употребление сырых овощей, которые содержат в больших количествах растительную клетчатку. При желчных свищах можно есть печень, сливочное масло, сметану, брынзу и творог. Они богаты витамином А.

Также полезно пополнять запасы витамина D3 через сливки, сметану, масло и яйца. Он нужен для регуляции фосфорно-кальциевого обмена. В качестве напитков рекомендуется трехдневный кефир, сливки, некрепкий чай, какао, отвар изюма, фруктовые соки, которые не провоцируют брожение.

Профилактика и прогноз

Летальность после хирургического лечения составляет 2-10% в зависимости от разновидности свища и состояния больного. Смерть в большинстве случаев наступает из-за сепсиса или почечной недостаточности. При своевременном обнаружении свищевого хода возможно его самостоятельное закрытие на фоне терапии.

Суть профилактики в ранней диагностике и адекватном лечении фоновых заболеваний, которые приводят к образованию свищевых ходов.

Возможные осложнения

Осложнения зависят от расположения свища. Наличие его в прямой кишке может осложниться ухудшением общего состояния, недостаточностью анального сфинктера и другими изменениями.

При длительном существовании может стать злокачественным.

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, ИТ, ЗО.

Единой общепринятой классификации кишечных свищей в настоящее время нет.

Одной из приемлемых и наиболее полных является классификация П.Д. Колченогова (1957).

I. По этиологии:
1) врожденные;
2) приобретенные (лечебные, травматические, возникшие при заболеваниях).

II. По морфологическим признакам:
1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные);
2) по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные);
3) по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, ДПК, ТК, толстой кишки.

IV. По пассажу кишечного содержимого (по функции): полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые и пр.

VI. По наличию или отсутствию осложнений:
1) неосложненные;
2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Патологическая анатомия

В кишечной петле, несущей свищ, различают приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, расположенная напротив свищевого отверстия, в результате Рубцовых и воспалительных изменений фиксированной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая — прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выпяченных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от времени существования свища.

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Трубчатые свищи чаще бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие ИТ, секвестры.

Клиническая картина и диагностика

На коже имеется отверстие или рана, из которых выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных бывает один наружный кишечный свищ. Относительно редко встречается несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свиши распределяются на три группы: 1) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губчатые. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губовидный кишечный свищ не имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней.

Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки.

Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку.

Клинические проявления наружных кишечных свищей зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых на поверхность раны выделяется небольшое количество содержимого.

Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся кишечных свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового и углеводного обмена, что, в свою очередь, приводит к нарушению КОС.

Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного покоя.

Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи ТК, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей КОС. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением удельного веса мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров.

Трубчатые и губовидные свищи толстой кишки протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений.

Для диагностики наружных кишечных свищей требуется применять комплексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфологических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установление локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявление степени общих нарушений; 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишечника.

Диагностика наружного кишечного свища не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах ТК отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи. Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определять по времени выделения красящих веществ и пищевых продуктов, вводимых через рот и с помощью клизмы.

Однако эти методы диагностики недостоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуаторной и всасывательной функции, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса.

Ведущим методом диагностики и определения локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника.

При фистулографии для контрастирования свищей применяют водную взвесь 25-50%-го раствора бария сульфата и йодоконтрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего делают рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода.

Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Для выявления и соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения ее пассажа по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику.

При свищах толстой кишки после фистулографии нужно выполнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к свищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся свищей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложнений. Диагностику их начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом выявляют косвенные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.).

Фистулографию при несформировавшихся свищах можно выполнить только с помощью зонда обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находящегося в глубине раны. При фистулографии изучают пассаж бариевой взвеси по кишечнику. О наличии инфильтрата и гнойной полости свидетельствуют смещение, деформация кишки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки.

Лечение консервативное и оперативное

Особую сложность представляет консервативное лечение высоко расположенных свищей ТК, когда длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерации кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы.

Обтурация несформировавшихся кишечных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной пластины и опоры на кожу. Внутреннюю пластину, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают посредством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампонами. Обтуратор не должен сильно сдавливать стенку кишки, так как он может травмировать свищевое отверстие, в результате чего оно увеличится.

Обтурацию можно выполнить только при наличии проходимости дистальных отделов кишечника. Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища антисептическими растворами, а при высоко расположенных свищах ТК вводить 0,1-0,45%-й раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативного лечения является зашита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Лассара, пленкообразующие аэрозоли — церигель, лифузоль.

Необходимо проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировавшимися свищами ТК должны находиться на парентериальном питании.

У некоторых больных при наличии проходимости дистальных отделов кишечника возможно энтеральное гопание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несущей свищ. В этих целях используют высококалорийные питательные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12 561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь применяют трасилол, контри кал, атропинасульфат и другие препараты, угнетающие секрецию ПЖ.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Последний особенно показан при сформировавшихся свищах ТК, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери составляют 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней, обязательно в сочетании с противовоспалительными средствами.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена на устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновременно она является предоперационной подготовкой. В целях уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища с применением обтураторов или приспособления, собирающего кишечное содержимое с последующим введением его в отводящий отдел кишки.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства. Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависимости от формы и размеров свища.

При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая трубка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесообразно применение пластинчатых обтураторов поролоновой губки.

При наличии губовидных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по типу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просвета кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке. При высоко расположенных свищах ТК необходимо собирать кишечное содержимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процесса дистальных отделов кишечника путем гидромассажа: введением раствора фурацилина в кишку под небольшим давлением по типу сифонной клизмы и последующим изливанием наружу. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки (12-14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» консервативная терапия направлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. В этих целях применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими растворами через двухпросветную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консервативному лечению, производят их широкое дренирование. В результате консервативного лечения у 60-70% больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, ИТ. После устранения этих причин свищ закрывается.

При утолщении стенок и эпителизации свища, препятствующей заживлению, и губовидных свищах показано оперативное лечение.

При высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, быстро прогрессирующем истощении больного и нарастающем явлении дерматита производят раннее оперативное вмешательство.

Выбор метода операции зависит от сроков образования свищей, их локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативного лечения.
При несформировавшихся высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, сопровождающихся гнойно-септическими осложнениями, оперативное лечение производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед. и более после образования свища.

При высоко расположенных свищах ТК, протекающих с быстрым истощением больного, резким дерматитом, нередко требуется раннее оперативное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ, с наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключение иссекают петлю кишки со свищами.

У тяжелых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками показано полное двустороннее выключение кишечного свища. При этом приводящую и отводящую петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстанавливают проходимость кишечника. После улучшения состояния больного производят удаление выключенной петли.

Низко расположенные свищи ТК протекают более благоприятно, чем свищи тощей кишки. Оперативное лечение при этом выполняют после улучшения общего состояния больного и ликвидации кожных изменений. При несформировавшихся свищах лечение проводят в 2 этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через 6-8 мес. выполняют реконструктивную операцию.

При несформировавшихся свищах оперативное вмешательство выполняют не ранее чем через 2-3 месяца с момента образования свища. Операцией выбора при свищах ТК является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наружных, особенно сформировавшихся кишечных свищах выполняют внутрибрюшным методом, так как он позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах ТК с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивание свища. Швы накладывают в поперечном к длиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом.

В отдельных случаях при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевную резекцию кишки с анастомозом в 3/; по Мельникову. Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины дефекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают начиная с середины противоположной стенки и продолжают к середине.

Нити первого и второго ряда швов завязывают. После этого накладывают второй и при необходимости третий ряд серозно-мышечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночную резекцию кишки, боковое ушивание, анастомоз на 3/4.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции ТК. Для замедления пассажа по кишке и профилактики нарушений пищеварения (синдрома короткого кишечника) в последующем рекомендуется применять короткие антиперистальтические вставки (операция Холстеда) длиной 5-8 см (Д.П. Чухриенко, И.С. Белый, 1977).

Основными жалобами больных являются выделения гноя из свищевых отверстий на коже или с калом при дефекации, раздражение и зуд кожи промежности, загрязнение белья и обострение боли при временном закрытии свища. Из анамнеза удается выяснить происхождение свища и характер его лечения.

Диагностика кишечных свищей

При осмотре можно установить расположение и количество наружных свищевых отверстий, характер отделяемого и состояние кожи промежности. При ректальном исследовании удается определить расположение свищевого хода и внутреннего отверстия.

Проведение пуговчатого зонда позволяет выявить сообщение с просветом кишки и определить расположение свища по отношению к сфинктеру. Если свищ располагается выше на 2 см от анального отверстия, то, как правило, свищ внесфинктерный. Для выявления характера свища применяют ректоскопию. Если внутреннее отверстие выявить не удается, применяют введение в свищ метиленовой сини и по окрашиванию ранее введенного в прямую кишку тампона судят о расположении и характере фистулы.

Наиболее точные данные дает фистулография после введения в просвет свища йодолипола или другого контрастного вещества.

Причины возникновения свищей

Кишечные свищи образуются в результате нарушения целостности стенки кишки с последующим выходом ее содержимого на поверхность тела и в другие полые органы.

У лиц с наружными (особенно высокими) тонкокишечными свищами это ведет к тяжелым нарушениям в организме, что обусловлено действием ряда факторов:

потерей кишечного содержимого;
нарушением питания;
интоксикацией организма вследствие наличия в окружающих свищ тканях гнойно-воспалительного процесса.

Ведущим фактором в развивающихся патофизиологических сдвигах является потеря кишечного химуса со всеми его ингредиентам. При высоких тонкокишечных свищах наружу может выделяться до 6-10 л пищеварительных соков. У больных быстро прогрессируют обезвоживание, потеря белков, ферментов, электролитов (калий, натрий, хлор, цинк, железо и др.), желчи, сока желудка и поджелудочной железы. В итоге это приводит к обезвоживанию организма прежде всего за счет жидкости внеклеточного пространства, увеличению гематокритного числа.

Уменьшение объема циркулирующей жидкости и падение вслед за этим систолического давления сопровождаются снижением клубочковой фильтрации и диуреза. Для его поддержания на достаточном уровне повышается продукция альдостерона, под влиянием которого в организме задерживаются натрий и хлор, но увеличивается выделение калия, что постепенно приводит к гипокалиемии. В кишечнике нарушаются пищеварение и всасывание. Первоначально это компенсируется за счет мобилизации из печени и мышц запасов гликогена, а после его расщепления - белков и жиров.

Распад клеточной массы сопровождается освобождением калия из клеток. Из-за имеющейся олигурии кислые продукты метаболизма задерживаются в организме, смещая реакцию крови в сторону метаболического ацидоза. В плазме крови увеличивается содержание калия. Постепенно происходят глубокие расстройства КЩС, практически всех видов обмена вещества, страдает общий и местный иммунитет, резко снижаются репаративные возможности организма. Наряду с имеющейся раневой интоксикацией, особенно у больных с сформированными свищами, это способствует развитию истощения, почечно-печеночной и сосудистой недостаточности с летальным исходом в 6-40% случаев.

Более благоприятное течение отмечается при низких сформированных тонко- и толстокишечных свищах. Последние не сопровождаются обезвоживанием, глубоким нарушением обмена веществ, истощением больных. Длительное существование полных свищей приводит к глубоким атрофическим изменениям в слизистой оболочке отводящего отдела кишечника, что достаточно часто обусловливает тяжелое течение послеоперационного периода после хирургического лечения по поводу свищей.

Классификация

Кишечные свищи подразделяются по этиологии, морфологическому признаку, функции, имеющимся осложнениям.

По этиологии выделяют врожденные и приобретенные свищи. Врожденные свищи составляют 1,5-2,5 % общего их количества и существуют в двух вариантах. Первый вариант характеризуются недоразвитием конечного отдела кишечника и открывается непосредственно на поверхности тела. При втором варианте одна из петель тонкой кишки сообщается с внешней средой через дивертикул. Чаще такие свищи открываются в область пупка и являются результатом незаращения желточного протока. Приобретенные свищи могут быть травматическими, послеоперационными, воспалительными. Травматические свищи образуются после проникающих ножевых, огнестрельных ранений брюшной полости, забрюшинного пространства, закрытой травмы живота. Послеоперационные свищи составляют более 50 % всех приобретенных свищей. Они обусловлены вовремя не диагностированным ранениями стенки полого органа (ушиб, десерозация, гематома, разрыв), несостоятельностью швов сформированных анастомозов, ушитых ран кишки, культи двенадцатиперстной кишки, резецированной тонкой и толстой кишок; оставлением в брюшной полости инородных тел (марлевые салфетки, металлические осколки и т. д.).

Особую группу послеоперационных свищей составляют искусственные свищи. Они формируются в виде:

энтеростомы для питания больных (лечебные свищи) и декомпрессии кишечника
при острой кишечной непроходимости, перитоните;
противоестественного заднего прохода у лиц с опухолями толстого кишечника (разгрузочные свищи).

Появление воспалительных свищей связано:

с прогрессированием или возникновением после операции воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости (перитонит, аппендицит, гинекологические заболевания, язвенный колит, дивертикулез толстого кишечника, забрюшинная флегмона, туберкулез, актиномикоз);
с самопроизвольным вскрытием наружу периаппендикулярного абсцесса, саморазрешением ущемленной грыжи;
с прорастанием злокачественной опухолью кишки брюшной стенки.

По морфологическому признаку свищи подразделяются: по характеру имеющегося сообщения, по степени сформированности, по строению свища, по количеству имеющихся сообщений, по локализации.

По характеру имеющегося сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние кишечные свищи образуются между полыми органами брюшной полости. Наружные свищи представляют собой сообщение полых органов с поверхностью брюшной стенки.

По степени сформированности выделяют несформированные и сформированные свищи. К несформированным относятся свищи, характеризующиеся непосредственным открытием просвета кишки в гнойную или гранулирующую рану, гнойную полость, свищи, слизистая оболочка которых прочно срослась с кожей. Сформированные свищи имеют четкое сообщение с внешней средой.

По строению различают трубчатые и губовидные свищи. Трубчатый свищ представляет собой изолированный канал, выстланный грануляционно-рубцовой тканью или покровным эпителием, соединяющий просвет кишки с кожей. Его размеры и форма вариабельны. Свищевой ход может быть коротким или длинным, извилистым или прямолинейным, иметь множество внутренних и наружных отверстий. В ряде случаев, на его пути находится гнойная полость. Наружный диаметр трубчатого кишечного свища значительно меньше, чем губовидного. Основным признаком губовидного свища является непосредственное срастание слизистой оболочки кишки по краю дефекта ее стенки с кожей.

По количеству имеющихся сообщений свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле, на разных петлях одного или различных отделов кишечника).

По локализации различают свищи в тонком кишечнике (двенадцатиперстная кишка, тощая (высокие), подвздошная (низкие) кишки) и в толстом кишечнике (слепая, восходящая кишки, печеночный изгиб, поперечная ободочная кишка, селезеночный изгиб, нисходящая, сигмовидная, прямая кишки).

По функции выделяют полные и неполные кишечные свищи. При полных свищах все кишечное содержимое поступает наружу, при неполных - определенная его часть проходит в отводящую петлю кишечника. В ряде случаев к формированию полных губовидных свищей ведет образование шпоры. Она представляет собой выпячивание в виде перемычки задней стенка кишки. Различают ложные и истинные шпоры. Ложные шпоры подвижные, самостоятельно или под действием извне вправляются вглубь брюшной полости. Истинные шпоры прочно фиксированы. Именно при выраженной шпоре кишечное содержимое не поступает в отводящую кишку петлю, а изливается наружу.

Осложненные свищи могут иметь:

местные осложнения (гнойные затеки, абсцессы, флегмона, кровотечение из свища);
общие осложнения (нарушение водно-солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение).

Симптомы кишечных свищей

Внутренние кишечные свищи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогрессирующее похудание, диарея. Основным признаком наружных кишечных свищей является наличие на коже отверстий, через которые выделяется кишечное содержимое. При высоких тонкокишечных свищах оно жидкое, желто-зеленого цвета, пенящееся, с остатками непереваренной пищи. Содержимое низких тонкокишечных свищей более вязкое, а толстокишечных - оформленное. Наряду с выделением кала у больных с толстокишечными свищами наблюдается отхождение газов. Кожные покровы в окружности наружного отверстия свища мацерированы, изъязвлены. Больные с высокими длительно существующими тонкокишечными свищами обезвожены и истощены. Некоторые из них теряют до 25-50 % массы тела. Постоянно их беспокоит жажда.

Отмечаются сдвиги в нервно-психической сфере (бессонница, возбуждение, раздражительность или, наоборот, депрессия, адинамия, интоксикационные психозы). Кожные покровы и видимые слизистые больных сухие. АД снижено. Пульс учащен, суточный диурез уменьшен. В крови определяются повышение гематокритного числа, гипо- и диспротеинемия, снижение общего количества электролитов, увеличение мочевины, остаточного азота, непрямого билирубина.

Сформированные толстокишечные свищи не сопровождаются столь выраженной симптоматикой. Основными их признаками являются выделение кала и воспалительные изменения окружающей кожи. Клинические проявления наружных свищей кишечника становятся более выраженными в случае присоединения различных осложнений: эвагинации приводящей петли через свищ с ее ущемлением; кровотечения из свища; отторжения кишки со свищом от брюшной стенки с развитием перитонита или гнойно-каловых затеков.

Лечение кишечных свищей

Применяется консервативное и оперативное лечение свищей прямой кишки и заднего прохода. Консервативные методы состоят в прижигании свищевых ходов и введении в них дезинфицирующих веществ. Для прижигания применяется азотнокислое серебро и йодная настойка. Конец пуговчатого зонда нагревают и погружают в кристаллы или на палочку азотнокислого серебра. На конце зонда образуется капля, которая охлаждается и застывает. После этого кончик зонда вводят в свищевой ход и проходят зондом туда и обратно. Ляпис растворяется и прижигает стенку свищевого хода. Йодная настойка в количестве 0,5 мл вводится шприцем без иглы в наружное отверстие свища 1 раз в 7 дней в течение месяца. Несколько лучшие результаты наблюдаются при сочетании промывания свища антибиотиками и прижигания. Подобное лечение показано при свежих свищах или при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению свища. При хронических свищах консервативное лечение не ведет к их заживлению.

Оперативное лечение ректальных свищей возможно в поликлинике и в стационаре. Амбулаторные операции допустимы только при простых свищах, которые имеют прямолинейный ход и располагаются внутри от сфинктера.

Под местной анестезией производится рассечение свища на ранее введенном пуговчатом зонде. Рана тампонируется с мазью Вишневского и накладывается Т-образная повязка. Больного доставляют сантранспортом домой и назначают 5-6 дней настойку опия. Через 2-3 дня производится перевязка на дому или в поликлинике. Если тампон выпал из раны, то края ее разводят и между ними вводится марлевая турунда с мазью Вишневского. В дальнейшем перевязки производят после теплой сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия. Эта операция дает около 70% выздоровлений. Неудачи возникают при раннем склеивании краев раны. Для предупреждения этого неблагоприятного момента производят операцию по Габриэлю. Иссекается кожный лоскут в виде равнобедренного треугольника, расположенного основанием снаружи.

КАТЕГОРИИ