Болевой шок у ребенка. Шок у новорожденных детей: неотложная помощь, лечение, симптомы, признаки,причины
Перфузия тканей зависит в основном от комбинации 3 факторов:
- сердечного выброса;
- системного сосудистого сопротивления;
- способности крови доставлять метаболические субстраты в ткани и удалять продукты обмена.
На ударный объем влияют 3 переменные:
- преднагрузка - отражает длину волокон миокарда в конце диастолы;
- постнагрузка - показывает сопротивление системных и легочных сосудов и клапанов, которое преодолевает миокард во время систолы. Снижение постнагрузки повышает ударный объем, если остальные переменные остаются постоянными;
- сократимость - является полуколичественной мерой функции желудочков. Повышение сократимости увеличивает ударный объем, если пред- и постнагрузка не меняются.
Все переменные зависят от изменения ОЦК, назначения инотропов и вазопрессоров. У новорожденного сердечный выброс будет в большей степени зависеть от ЧСС, чем от ударного объема, так как сократительные возможности миокарда ограничены.
Причины шока у новорожденных детей
Основные виды шока, причины и последствия
| Вид шока | Причины | Последствия |
|---|---|---|
| Гиповолемический |
|
Снижение ОЦК и неадекватный венозный приток к сердцу |
| Распределительный |
|
Неадекватны: сосудистый тонус, эффективный внутри-сосудистый объем и венозный приток к сердцу |
| Кардиогенный |
|
Снижена сократительная способность миокарда |
Организм включает следующие основные компенсаторные механизмы для попытки нормализовать тканевую перфузию:
- Барорецепторные рефлексы.Стимулируются снижением вагального тонуса: повышается ЧСС и снижается сопротивление сосудов миокарда (повышается доставка кислорода миокарду). Также стимулируются повышением симпатического тонуса: вазоконстрикция и сокращение резервуаров циркулирующей крови (кожа, скелетная мускулатура) в попытке увеличить ОЦК.
- Хеморецепторы. Расположены в периферических тканях, чувствительны к гипоксии. При стимуляции вызывают вазоконстрикцию и стимулируют дыхательные центры в попытке поддержать кислотно-основной баланс.
- Церебральный вазомоторный центр. Стимулируется ишемией мозга и вызывает стимуляцию симпатической нервной системы. Повышается выброс катехоламинов.
- Выброс эндогенных вазоконстрикторов: адреналина, норадреналина, ангиотензина, вазопрессина.
- Задержка натрия и воды с целью повысить ОЦК.
Симптомы и признаки шока у новорожденных детей
- Тахи- или брадикардия, тахипноэ, апноэ, холодные конечности.
- Респираторный дистресс, снижение SaO 2 , постепенное увеличение потребности в кислороде.
- Нарушение сознания (любое изменение уровня сознания может быть связано с нарушением перфузии мозга).
- Уменьшение диуреза.
- Сниженная пульсация периферических артерий, уменьшение пульсового давления.
- Артериальная гипотензия (возможны гипотензия без шока и шок без гипотензии).
Признаки, характерные для различных видов шока
Диагностика шока у новорожденных детей
Шок является клиническим диагнозом. Для его постановки необходимы как данные физикального осмотра (уровень сознания, пульсация периферических артерий и т.д.), гемодинамические переменные, так и метаболические параметры (дефицит оснований, лактат, глюкоза и т.д.), которые отражают современный подход к диагностике шока и показывают адекватность терапии. Первыми признаками шока чаще всего являются большой (нарастающий) дефицит оснований и сниженный диурез.
Обследование
- Инвазивный или неинвазивный мониторинг АД. Лучше использовать показатель АДср, так как на его величину меньше влияют артефакты измерения.
- КОС в анализах артериальной крови. Дефицит оснований дает приблизительную оценку гипоперфузии тканей. BE: -2-5 ммоль/л легкая степень, -6-15 ммоль/л - средняя, ниже -15 ммоль/л - тяжелая.
- Клинический анализ крови, посевы крови.
- Рентгенография органов грудной клетки. Следует оценить размеры сердца, патологию легких, положение ЭТТ, артериального и венозных катетеров.
- ЭхоКГ. Визуализирует АП, показывает направление шунта: праволевый (ПЛГ), левоправый (ОАП). Возможна оценка преднагрузки и сердечного выброса. Раннее обследование с помощью ЭхоКГ должно быть обязательным у больных в состоянии шока.
- Лактат артериальной крови. Повышение концентрации лактата связывают с анаэробным гликолизом. Уровень более 3-4 ммоль/л считают маркером тканевой гипоперфузии. У гемодинамически стабильного больного без клинически очевидной гипоперфузии небольшая гиперлактатемия отражает, скорее, изменения в клиренсе лактата, чем гипоксию клеток. На клиренс лактата влияет введение адреналина (лактат растет).
- УЗИ головного мозга (диагностика внутричерепного кровоизлияния, отека мозга).
- Клинические показатели регионарной перфузии: скорость диуреза, уровень сознания, илеус, мальабсорбция и др.
- Электролиты (К, Na, ионизированный Са, Mg), глюкоза сыворотки крови.
- По показаниям: концентрация мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, показатели коагуляции и др.
Мониторинг
- Температура тела.
- Пульсоксиметрия.
- Постоянная ЭКГ. Сердечный выброс может снижаться вследствие экстремальной тахикардии, брадикардии и любой аритмии с потерей синхронности работы предсердий и желудочков.
- КОС. В начале терапии, чтобы оценить ее эффективность, требуется частое определение КОС (каждые 1-2 часа). В этих обстоятельствах взятие крови на анализ КОС из крупной вены кажется более предпочтительным, чем многократные капиллярные исследования при плохой периферической перфузии.
- Почасовой (ежечасный) диурез.
- АД инвазивное (пупочная или периферическая артерия) или неинвазивное. Прямое АД: постоянное, быстрое и более точное измерение АД.
- ЭхоКГ.
- SvO 2 . Показатели SvO 2 будут зависеть от сердечного выброса, потребления кислорода тканями, концентрации гемоглобина и SaO 2 . Нормальные показатели: 65-80%.
- Концентрация лактата в артериальной крови. Высокая концентрация лактата, сохраняющаяся через 12 ч после начала реанимационных мероприятий, отражает высокий риск развития полиорганной недостаточности. Повышение уровня лактата, несмотря на проводимое лечение, - показатель неадекватности терапии или необратимости состояния.
- Глюкоза и ионизированный кальций.
Лечение шока у новорожденных детей
Предположив, что у больного шок, необходимо начать лечебные мероприятия как можно быстрее. Каждый дополнительный час шока у детей увеличивает смертность более чем в 2 раза. Задачей интенсивной терапии является необходимость в течение нескольких часов достичь следующих показателей:
- симптом «белого пятна» <2 с;
- нормальный пульс с отсутствием разницы между центральным и периферическим пульсом;
- диурез >1 мл/кг/ч;
- теплые конечности;
- повышение уровня сознания;
- АД, нормальное для гестационного возраста;
- разница в SaO 2 пре- и постдуктальной крови менее 5%;
- SaO 2 =95%;
- нормальная концентрация глюкозы и кальция;
- снижение уровня лактата и повышение BE.
Предпочтительные сосудистые доступы у детей первых суток жизни для контроля гемодинамики и лабораторных показателей: центральный внутривенный (пупочная вена), артериальный (пупочная артерия).
Гипотензия и шоку детей с экстремально низкой массой тела при рождении
Недоношенные новорожденные имеют некоторые физиологические особенности, которые следует учитывать при проведении терапии шока:
- Наличие шунта через ОАП.
- Высокая ЧСС в покое, что ограничивает способность повышения сердечного выброса путем увеличения ЧСС.
- Миокард у недоношенных детей очень чувствителен к повышению постнагрузки, и при увеличении сосудистого сопротивления сократимость быстро снижается.
- У недоношенного ребенка может быть сниженное количество адренергических рецепторов в миокарде и хуже иннервация, и, таким образом, возможно нарушение ответа на инотропную поддержку.
- Миокард имеет меньше митохондрий, сниженные энергетические запасы, незрелую саркоплазматическую сеть и относительно большее количество соединительной ткани. Все эти изменения нарушают сократимость и ответ на инотропную поддержку.
Сами по себе низкие показатели АД без признаков плохой перфузии тканей не нуждаются в коррекции.
Если вы заподозрили у больного с ЭНМТ или ОНМТ шок, то терапия должна назначаться в зависимости от лежащих в основе физиологических изменений. Необходимо учитывать следующие факторы: гестационный и постнатальный возраст, показатели работы сердечно-сосудистой системы (сердечный выброс, системный кровоток) и сопутствующую патологию. Раннее проведение ЭхоКГ может значительно облегчить диагностический процесс, обеспечивая следующую информацию: наличие, размер и направление шунта через АП, наличие легочной гипертензии, оценку сократимости миокарда, адекватность венозного притока и измерение сердечного выброса или системного кровотока. Также следует учитывать наличие ОАП, гиповолемию от потери крови или жидкости, пневмоторакс, высокое MAP, возможные сепсис и недостаточность надпочечников. Терапевтический выбор включает в себя объемную нагрузку, инотропы+вазопрессоры, гидрокортизон или дексаметазон.
Шок без гипотензии
У новорожденного с признаками шока, но с нормальными показателями АД терапия должна быть направлена на увеличение сердечного выброса и одновременное снижение системного и легочного сосудистого сопротивления. Вероятно, для этой цели лучше подойдет добутамин с возможной альтернативой в виде низкой дозы адреналина. Некоторые новорожденные с подобным гемодинамическим профилем могут иметь ПЛГ и снижение легочного сосудистого сопротивления, и ингаляция NO может улучшить функцию правого желудочка. Если высока вероятность сепсиса, рекомендуется введение болюса жидкости, возможно, после назначения добутамина или низкой дозы адреналина.
Дифференциальная диагностика: врожденные нарушения метаболизма могут приводить к гипераммониемии или гипогликемии и симулировать шок. Необходимо выполнить определенные тесты, чтобы исключить эти состояния.
В детской практике есть достаточно много различных экстренных состояний, которые требуют проведения неотложной помощи. Промедление оказания терапии может привести к самым тяжелым последствия и даже смерти ребенка.
Что это такое?
Резко выраженное понижение системного давления крови и потеря сознания при воздействии аллергических причин называется анафилактическим шоком. Предугадать наступление этого опасного состояния невозможно – каждый человек на протяжении всей жизни имеет риск его наступления.
Причины
К развитию анафилактического шока приводит попадание в детский организм различных аллергенов. Но не все аллергенные вещества могут вызвать подобную реакцию – нужна также особая предрасположенность и гиперчувствительность к конкретному аллергену.
Как оказать экстренную помощь при анафилактическом шоке можно узнать из следующего видео.
Единой теории, которая бы объясняла развитие выраженного падения давления и нарушения сознания во время действия аллергенного вещества, в настоящее время нет. Ученые считают, что толчком к анафилактическому шоку могут стать нарушения в работе иммунной системы при высокой чувствительности к конкретному аллергену.
Наиболее частыми причинами, которые способны вызвать развитие этого опасного состояния у малышей, являются:
Травматические повреждения кожи в результате укусов различных насекомых и животных. Наиболее частую опасность представляют: пчелки, шмели, осы, комары, змеи, ящерицы. При купании в море анафилаксию может вызвать контакт с медузой. При касании морского обитателя у ребенка часто происходит ожог на коже, который способен вызвать развитие анафилаксии.
Использование лекарственных средств. Способ введения препаратов значения не имеет. Наиболее часто анафилаксия возникает на новые лекарственные средства, которые ранее не назначались ребенку. При наличии перекрестной аллергии у малыша может развиться непереносимость отдельных компонентов лечебных препаратов. При попадании сходного вещества в организм может развиться анафилаксия.
Химический ожог от растений. Вытекающий сок, в котором содержится огромное количество различных биологически активных веществ в большой концентрации, может спровоцировать шок. При попадании на нежную кожу ребенка, они быстро проникают в дерму и могут вызвать анафилаксию.
Аллергенные продукты питания. Наиболее часто у малышей отмечается развитие анафилаксии на орехи, шоколад, цитрусовые и морепродукты. Также тропические плоды могут привести к развитию опасного состояния.
Моющие средства и бытовая химия. Входящие в состав таких продуктов парфюмерные добавки способствуют развитию анафилаксии у малышей.
Новая одежда и обувь, сделанная из некачественных материалов. Наибольшую опасность представляют ярко окрашенные изделия. При их изготовлении недобросовестные производители применяют красители плохого качества.
Вакцинация. Все вакцины и иммунобиологические препараты достаточно аллергены и реактогены. В детской практике существует достаточно много случаев, когда прививка вызывала анафилактический шок у малыша. С учетом этого вакцинация должна проводиться только в условиях специального оборудованного кабинета. В нем присутствует набор или аптечка для оказания необходимой помощи в критической ситуации.
Как возникает?
При попадании аллергенного вещества в организм происходит развитие бурной аллергической реакции. Для ее начала достаточно несколько минут. В ответ на попадание в организм чужеродного биологического агента активизируются клетки иммунной системы. Они начинают вырабатывать огромное количество биологически активных веществ.
Эти компоненты и вызывают сильное сужение кровеносных сосудов, которое, в свою очередь, приводит к снижению давления и нарушению сознания. Такая реакция имеет, прежде всего, защитный характер. Организм как бы пытается ограничить системное распространение аллергена по кровотоку. Однако при сильной чувствительности к аллергенному веществу может развиться критическое состояние.
Во время аллергического системного ответа в организме вырабатывается огромное количество специфического белка - иммуноглобулина Е. Чем выше его содержание в организме, тем более ярко и стремительно будут нарастать симптомы.
У новорожденных неблагоприятные симптомы шока развиваются стремительно. Такое состояние очень опасно и требует незамедлительной госпитализации грудничка в стационар.
Симптомы
Признаки анафилактического шока развиваются стремительно и проявляются достаточно ярко. Обычно спустя несколько минут у малыша возникает сильное нарушение общего самочувствия. Распознать анафилактический шок можно и в домашних условиях.
Для данного критического состояния характерны следующие симптомы:
Сильная слабость или полная потеря сознания. Проявление данного признака зависит от исходного состояния ребенка и уровня его индивидуальной восприимчивости к аллергену.
Головокружение. Походка ребенка нарушается. В некоторых случаях малыш даже не способен сделать несколько шагов. Нахождение в горизонтальном положении несколько уменьшает головокружение.
Падение артериального давления. Результаты измерений оказываются существенно ниже нормы. В некоторых критических ситуациях артериальное давление может снижаться практически до 60/40 мм. рт. ст. и даже ниже.
Выраженная бледность кожных покровов. Носогубной треугольник при этом может быть ярко-синим.
Холодные на ощупь руки и ноги.
Очень слабая пульсация на периферических артериях при попытках измерить пульс. Он практически не прощупывается или определяется с трудом. Для первой стадии анафилактического шока характерно повышение пульса. Снижение данного показателя – неблагоприятный признак.
Отек лица и глаз. Может встречаться не во всех случаях. Это самый характерный симптом для отека Квинке. Данный признак может предшествовать развитию анафилаксии.
Лечение
При выявлении первых признаков критического состояния малышу нужно незамедлительно начать терапию. Несвоевременно проведенное лечение может привести к появлению у ребенка опасных осложнений, сердечно-легочной недостаточности, а в особо тяжелых случаях – даже к развитию коматозного состояния.
Если у малыша был контакт с аллергеном, и появились признаки анафилаксии промедления быть не должно. Первым делом сразу же вызывайте скорую помощь и обязательно скажите диспетчеру, что у ребенка есть признаки анафилаксии. Но спасать ребенка нужно начинать еще до приезда врача.
Первая помощь
Для того, чтобы не допустить развития опасных последствий аллергического критического состояния, воспользуйтесь следующим алгоритмом действий:
Уложите ребенка горизонтально и приподнимите ножки. Такое положение поможет улучшить кровенаполнение жизненно важных органов: сердца и головного мозга.
Если у ребенка есть зубные каппы - удалите их, так как во время рвоты они могут вызвать аспирацию.
Широко раскройте двери и окна, чтобы улучшить поступление свежего воздуха в помещение.
Если у малыша пропало дыхание и он не дышит, начинайте выполнять искусственное дыхание.
Контролируйте пульс. При отсутствии пульсации на сонных артериях, которые находятся на шее, положите руки на грудную клетку и начните проводить искусственный массаж сердца.
Неотложная помощь
Оказание лечения малышам с анафилактическим шоком проводится незамедлительно. Проведение неотложной терапии начинается еще бригадой скорой помощи. Ребенку дается увлажненный кислород. При резком снижении артериального давления малышам проводятся мероприятия сердечно-легочной реанимации.
В сложных случаях, когда ритм сердца недостаточно эффективный или есть признаки сосудистой недостаточности, применяется адреналин. Дозировка данного препарата подбирается с учетом возраста малыша и его веса.
Для устранения неблагоприятных симптомов применяются инъекционные формы антигистаминных средств. Для нормализации давления и остановки аллергической реакции вводится преднизолон. Для стабилизации состояния малышу проводится интенсивная инфузионная терапия с введением большого количества изотонических растворов или глюкозы.
Оказание квалифицированной помощи проводится в стационарных условиях. При критическом или тяжелом состоянии малыша - в отделении реанимации и интенсивной терапии. Если ребенок без сознания или в коме, то ему проводится массивное инфузионное лечение с применением целого комплекса различных лекарственных препаратов.
Профилактика
Для того, чтобы уменьшить риск возможного наступления анафилактического шока у ребенка, воспользуйтесь следующими рекомендациями:
Проходите регулярные обследования с ребенком у врача-аллерголога. Доктор назначит все необходимые анализы, которые помогут выявить возможные аллергены. При выявлении таких провоцирующих веществ следует тщательно следить за тем, чтобы они не попали в детский организм. Любой контакт с аллергеном в дальнейшем может привести к развитию анафилаксии.
Тщательно планируйте детский рацион питания. Все малыши, имеющие аллергические заболевания, должны соблюдать гипоаллергенную диету в течение всей жизни. Такое лечебное питание подразумевает полный отказ от возможных продуктов, которые могут вызвать обострения болезни.
Укрепляйте иммунитет. Ослабленные детки чаще реагируют более остро на попадание в организм аллергенов. Правильный режим дня, качественное питание и активные прогулки на свежем воздухе помогут иммунной системе лучше работать.
Используйте кремы-репелленты. Такие средства помогут защитить ребенка от возможных укусов разных насекомых.
При появлении первых признаков анафилактического шока ни в коем случае не стоит паниковать!
Только последовательное выполнение мероприятий первой медицинской помощи поможет не допустить развития опасных состояний, которые могут возникнуть при анафилаксии. Вовремя проведенное неотложное лечение обязательно спасет жизнь малышу.
Здравствуйте, уважаемые читатели! Сегодня мы расскажем вам о том, что такое анафилактический шок у детей и чем он опасен.
Вместе с вами мы разберемся в причинах его возникновения, узнаем о симптомах и научимся оказывать неотложную помощь при данном явлении.
Чаще всего анафилаксия у детей развивается под воздействием контрастных и химических препаратов. Реакция обусловлена слабостью иммунной системы и пищеварительного тракта.
Реже шок свидетельствует о наличии или укусе насекомого. Известны случаи возникновения болезни от холода.
Любое лекарственное средство может повысить чувствительность организма к воздействию раздражителя и вызвать у ребенка анафилактический шок.
– первые в списке тех препаратов, которые провоцируют реакцию. Даже самая маленькая и допустимая доза спровоцировать бурную реакцию организма.
Введение сывороточных белков или вакцины в организм малыша может спровоцировать негативную реакцию.
А их повторное применение вызвать тяжелый анафилактический шок. Мамы, которые во время вынашивания ребенка или кормления грудью принимали серьезные медикаменты, этим действием повышают риск развития аллергии у своего малыша.
Реакция у ребенка может возникнуть при первом же взаимодействии с аллергеном. При этом совершенно не важно, какая доза поступила в организм.
Большую роль при появлении анафилаксии играет генетическая предрасположенность и состояние иммунной системы.
Шок от пищевой аллергии достаточно редкое явление. У детей возникает при непереносимости некоторых продуктов, таких как , или рыба.
Сигналы болезни у вашего малыша
Когда случается анафилактический шок у детей — симптомы могут проявляться в виде волнения, боли в области головы и шеи, потери равновесия.
Вспомогательные признаки острой реакции:
- бледность кожных покровов на лице;
- низкое артериальное давление;
- шум в ушах;
- чрезмерное потоотделение;
- потеря сознания.
Иногда сопровождается крапивницей. Появляется боль в животе, учащенное и затрудненное дыхание, ощущение предшествующее рвоте, понос. Не исключена пена изо рта и приступообразное сокращение мышц.
Обморок при анафилаксии может вызвать смерть в ближайшем получасе. А при нарушении функций жизненно важных органов в течение 24-48 часов.
Довольно часто шоковое состояние сопровождается двухфазностью. После улучшения состояния больного, вновь понижается артериальное давление.
Существует несколько видов анафилаксии. Зависят они от того, какие органы пострадали больше всего. К первой относят типичную форму.
При ней снижается артериальное давление, наблюдается расстройство сознания, кожный зуд, возникает одышка и судороги.
Гемодинамическая форма влечет за собой нарушения сердечно – сосудистой системы. Наблюдаются такие симптомы как снижение давления, боль в области грудной клетки и глухие тона сердца.
Асфиксический вариант имеет следующую клинику: отек верхней части дыхательного горла, бронхоспазм, отек легких. Развивается шок из-за аллергии на пищу.
Гораздо реже случается церебральный вид острой аллергической реакции. Он задевает центральную нервную систему.
Для него характерно возбужденное состояние больного, эпилептические припадки, судороги, нередко останавливается дыхание и сердце.
Клиника «острого» живота относиться к абдоминальному виду анафилаксии. Больного в срочном порядке доставляют на операционный стол. При таком типе анафилактического шока у детей неотложная помощь — крайне важная мера.
Диагностируем шоковую реакцию
Диагностические мероприятия проводятся исходя из общего состояния малыша. В большинстве случаев, времени на полный сбор анамнеза и проведения исследований, нет.
Врач отталкивается от общего состояния больного. Тяжелое состояние ребенка указывает на проникновение в организм опасного аллергена.
Как только малышу станет легче, необходимо приступить к определению типа провоцирующего фактора.
Как помочь малышу при анафилаксии
Что делать при анафилактическом шоке у ребенка и как оказать первую помощь? Этот вопрос в первую очередь волнует родителей, которые столкнулись с бедой.
При первых симптомах анафилаксии необходимо оказать неотложную помощь.
Первым делом стоит прекратить ввод препарата, вызвавшего негативную реакцию. Место выше укола или укуса следует обвязать жгутом.
В область укуса или инъекции ввести 0,1% раствор адреналина. Доза зависит от возраста ребенка. На один год жизни ребенка приходится 0,1 мл вещества. На эту зону нужно положить холодный предмет.
В немедленном порядке вводят один из этих препаратов: Гидрокортизон, Преднизолон или Дексазон. Необходим он, как гормон коры надпочечников.
Любое лечебное учреждение имеет в своем арсенале противошоковые наборы. Так, как от устранения шока зависит жизнь малыша.
Если же рядом не оказалось медицинского пункта, больного следует уложить и приподнять ноги. Голову соответственно немного опустить и повернуть набок, чтобы пострадавший не заглатывал рвотные массы.
Обязательная мера – обеспечить ребенка теплом и свежим воздухом.
В случае, когда медикаментозные препараты бессильны, необходимо провести ряд важных мероприятий.
В их число проводят введение эндотрахеальной трубки в трахею, поддержание оборота воздуха через легкие с помощью искусственного дыхания, и проведение реанимационных мероприятий.
Прогноз зависит от быстрого оказания лечебной помощи и формы анафилаксии. При правильном алгоритме действий с недугом гораздо легче справиться.
Но стоит помнить, что опираться на такой показатель, как повышенное давление не стоит. Оказывать противошоковые мероприятия необходимо до тех пор, пока не восстановиться кровообращение.
Предотвращаем возможную негативную реакцию
Предотвратить развитие негативной реакции организма очень сложно. Назначение антигенных препаратов должно сопровождаться большой осторожностью.
Если у ребенка присутствует реакция на пенициллин, то применять препараты данной категории строго запрещено.
Каждый родитель обязан знать, что грудничок с наследственно предполагаемой аллергией должен придерживаться особого питания. В период прикормов каждый новый продукт следует вводить не чаще чем раз в неделю.
При наличии деткам запрещается купание в прохладной воде и долгое пребывание на улице в зимнее время.
Если у вашего ребенка возможна анафилаксия от укуса насекомых, то необходимой профилактикой станет ограничение ребенка от мест скопления цветущих растений и пасеки.
А так же защита окон и форточек специальными противомоскитными сетками.
Если в доме есть аллергик, в аптечке всегда должны находится средства для купирования острой симптоматики.
К их числу относят шприцы, противошоковые препараты и антигистаминные препараты для оказания помощи ребенку при анафилактическом шоке.
Частично купировать приступ вы можете сами, параллельно рекомендуется вызывать скорую помощь.
Важно запомнить
- Анафилактический шок способен вызвать смертельный исход.
- Причину анафилаксии помогут определить диагностические мероприятия.
- При развитии острой реакции вызывайте скорую помощь.
До встречи в следующей статье!
Однако указанное деление на степени очень условно, не отражает характера изменений, происходящих в организме при шоке, и не ориентирует на прогноз. Как видно из табл. 4.4, степени шока примерно соответствуют описанным ранее фазам: компенсированной (I и II степени в таблице), декомпенсированной обратимой (III степень) и декомпенсированной необратимой (IV степень).
На основании комплексной динамической оценки приведенных показателей можно с успехом контролировать состояние пострадавших, судить об эффективности осуществляемых противошоковых мероприятий.
Приведенные классификационные схемы травматического шока не встречают принципиальных возражений с точки зрения клинической логики. Вместе с тем они нивелируют многообразие клинических проявлений тяжелых травматических повреждений.
Современная классификационная схема травматического шока предусматривает дифференцирование по критерию «жив-мертв», основанную на данных прогноза. Кроме ответа на вопрос, выживет или погибнет пострадавший, целесообразно иметь прогностическую информацию о характере течения шока, а именно: какова будет его длительность при благоприятном исходе и какова будет продолжительность жизни при неблагоприятном исходе шока.
Прогностическая информация может быть получена с помощью специальной многомерной шкалы, примером которой может быть шкала, предложенная Г. И. Назаренко (1994). Она содержит сведения о возрасте пострадавшего, состоянии системной гемодинамики, характере (открытые или закрытые переломы и т.д.) и локализации повреждений. Шкала реализована в виде бланка одноразового применения (табл. 4.5.).
Необходимо помнить, что прогноз исхода шока не является окончательным вердиктом для пострадавшего. Данные прогноза ни в коем случае не следует возводить в абсолют. Вместе с тем их нельзя и недооценивать: они должны рассматриваться как критерий для определения тяжести состояния пациента в данный момент.
Наряду с результатами клинико-лабораторных и инструментальных исследований прогноз служит основой для сортировки пострадавших при массовых поступлениях на этапах медицинской эвакуации, выработки тактики лечения, определения программы инфузионно-трансфузионной терапии, выбора времени проведения и объема оперативного вмешательства.
4.1.5. Некоторые особенности течения шока
Особенности течения шока в зависимости от локализации повреждений При травмах нижней половины тела в первые часы ведущим патогенетическим фактором шока в случае быстрого развития процесса является кровопотеря, а в дальнейшем все возрастающую роль начинает играть токсемия.
При травмах груди (помимо кровопотери) большое значение имеют нарушения газообмена и насосной функции сердца, раздражения обширного рецепторного поля.
Наибольшие трудности в диагностике шока представляют черепно-мозговые травмы. По тяжести состояния пострадавших, числу осложнений и летальных исходов это наиболее тяжелые повреждения. В то же время массивная тяжелая кровопотеря у пострадавших встречается при указанных травмах реже, чем при остальных, в результате чего артериальное давление длительное время может быть нормальным или даже повышенным. Иногда такая ситуация может быть и при травмах груди.
Повышение артериального давления при травмах головы и верхней половины туловища и беспокойном поведении больного нередко свидетельствует о нарастающей гипоксии мозга и должно настораживать, а не успокаивать врача!
Даже при тяжелых сочетанных травмах примерно 40 % пострадавших во время первичного осмотра имеют нормальное артериальное давление. Следовательно, если выраженная гипотен-зия безоговорочно свидетельствует о тяжелых нарушениях гемодинамики, то нормальное артериальное давление или даже его повышение может быть лишь временным эффектом, создающим иллюзию благополучия в системе кровообращения, в то время как в органах и тканях будет прогрессировать гипоксия.
Особенности течения шока токсико-инфекционного генеза
Токсико-инфекционный шок относится (по патогенезу) к группе перераспределительного шока, развивающегося из-за снижения периферического сосудистого сопротивления при нормальном или повышенном сердечном выбросе и проявляется вазодилатацией, снижением пред-нагрузки, уменьшением ОЦК, снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и повышением проницаемости капиллярной стенки; в начальной стадии шока сердечный выброс повышается.
Патофизиологические механизмы токсико-инфекционного шока еще не полностью уточнены, однако уже сейчас выявились достаточно отчетливые патогенетические различия в течении шока, вызванного, с одной стороны, грамположительной, а с другой - грамотрицательной флорой.
При грамположительной инфекции выделяющиеся эндотоксины вызывают клеточный про-теолиз с образованием специальных веществ - так называемых плазмакининов, обладающих гистамино- и серотониноподобным свойством и вызывающих вазоплегию с последующей гипо-тензией. Помимо гипотензии, в клинической картине токсико-инфекционного шока, вызванного грамположительной флорой, большую роль играет токсемия, приводящая к поражению печени, почек, сердца, что усугубляет гипотензию в связи со снижением сердечного выброса.
При грамотрицательной инфекции содержащийся в микроорганизмах эндотоксин образует особого рода мукополисахарид, который при массовом распаде бактерий попадает в кровь и вызывает сужение сосудов за счет стимуляции мозгового слоя надпочечников и выделения ка-техоламинов, а также непосредственной стимуляции нервной системы.
Существует также точка зрения, согласно которой необратимый шок обусловлен катастрофическим снижением сердечного выброса, вызванным прямым действием токсинов на миокард. В последние годы стало известно, что на ранних этапах токсико-инфекционного шока отмечается не снижение, а повышение сердечного выброса; сердечная слабость наступает вторично в результате длительной коронарной недостаточности. Становится относительно понятным, что в случаях ожоговой болезни, синдрома длительного сдавления, развития раневой инфекции при обширных ранах и отслойке кожи и т. д. компенсированная фаза шока может быть продолжительной.
Компенсированная фаза при токсико-инфекционном шоке может сохраняться порой довольно длительное время.
Особенности течения шока у лиц пожилого возраста
В возникновении шока той или иной тяжести у пожилых людей, помимо повреждающего агента, характера и зоны повреждения, большую роль играют появившиеся до травмы функциональные изменения внутренних органов и центральной нервной системы. У пожилых людей
до травмы часто отмечаются хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и снижение объема циркулирующей крови; шок развивается при значительно меньшем исходном ОЦК, чем у более молодых людей.
Нормальный и тем более несколько повышенный уровень артериального давления у пожилых людей, особенно вскоре после травмы, может послужить поводом для обманчивой завышенной оценки состояния. Такой больной может находиться в предшоковом или латентном шоковом состоянии. У пожилых людей с постоянно повышенным артериальным давлением все органы и системы постоянно перестраиваются и долгие годы функционируют при необычном режиме кровоснабжения. Естественно, что резкое снижение давления в этих условиях может быть особенно неблагоприятным. Отмечена на практике значительная частота анурии у лиц пожилого возраста при травмах. У стариков резко снижается клубочковая фильтрация и способность канальцев почек к обратному всасыванию. Снижение артериального давления до 70- 60 мм рт. ст. при исходном повышенном давлении дает все основания считать его критическим. Если учесть, что процессы восстановления утраченных функций в старческом организме протекают очень медленно, становится понятной часто наблюдающаяся необратимость изменения функций органов при шоке. Кроме того, у пожилых людей не всегда удается выяснить исходное артериальное давление до травмы.
При нормальном или несколько сниженном давлении (до 100-120 мм рт. ст.) у пожилых пациентов практически правильно будет заподозрить шок и принять соответствующие профилактические и лечебные меры.
Травматический шок при переломах костей у пожилых людей чаще, чем у молодых, может сопровождаться жировой эмболией. При шоке у больных с коронарным атеросклерозом уменьшенный кровоток в венечных сосудах и повышенная вязкость крови, отмечающиеся у старых людей, могут ускорить тромбоз коронарных сосудов или вызвать ишемию миокарда с исходом в инфаркт. Тромбоз мозговых сосудов - также нередкое явление у стариков, находившихся в состоянии шока после кровотечения, травмы или хирургического вмешательства.
Особая осторожность требуется при оценке состояния лиц пожилого возраста, перенесших травму, даже относительно легкую, так как и такое повреждение может вызвать тяжелую степень шока. С точки зрения опасности развития травматического шока каждую значительную травму следует считать потенциально опасной. Только при принятии профилактических мер и тщательном наблюдении можно исключить и предупредить развитие тяжелого рефрактерного шока. Летальность при шоке у пожилых и старых людей по сравнению с другими возрастными группами значительно выше. Это особенно ярко проявляется при политравме, обширных ожогах и черепно-мозговой травме.
Особенности течения шока у детей
Особенностью проявления шока у детей является бурная неспецифическая реакция организма и клиническая картина мнимого благополучия. Самой характерной чертой травматического шока в раннем возрасте является способность детского организма длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления, даже после тяжелой травмы. Несоответствие удовлетворительных показателей центральной гемодинамики и степени тяжести травмы связано с тем, что гиповолемия при травме у детей сочетается со значительным повышением удельного периферического сопротивления сосудов. По-видимому, свойственная детям физиологическая симпатотония обусловливает стойкую централизацию кровообращения, способную обеспечить компенсацию более выраженной гиповолемии, чем в сходной ситуации у взрослого человека.
Для травматического шока в детском возрасте характерна следующая особенность: длительная и стойкая централизация кровообращения при отсутствии соответствующей терапии внезапно сменяется декомпенсацией гемодинамики, которая у детей значительно труднее поддается коррекции, чем у взрослых.
Чем младше ребенок, тем более неблагоприятным прогностическим признаком при шоке является гипотензия.
Выраженная реакция на травму симпатико-адреналовой системы объясняет еще одну возрастную особенность течения шока у детей: на первый план нередко выступают симптомы дыхательной недостаточности. Кроме того, в раннем возрасте уменьшение ОЦК приводит к более быстрому нарушению кровообращения в малом круге, чем в большом. При травматическом шоке эти расстройства благодаря вазоконстрикции еще более углубляются. В конечном итоге нарушение перфузии легких также приводит к ранней дыхательной недостаточности. На фоне централизации кровообращения у детей наступает снижение сердечного выброса. Одна из причин уменьшения сердечного выброса при этом состоянии заключается в снижении «мощности» работы миокарда.
Особенности течения шока у беременных женщин
Своевременное оказание медицинской помощи беременной, получившей травму, имеет большое значение не только для жизни будущей матери, но и для исхода беременности. Врач, оказывающий помощь получившей травму беременной, имеет дело с двумя пациентами, чувствительность которых к травме и реакция на нее различны. Под влиянием стресса, обусловленного травмой, организм женщины пытается поддержать свой собственный гомеостаз за счет гомеостаза плода. В результате этого при развитии у матери шока и гипоксии снижается маточ-но-плацентарное кровообращение, что неблагоприятно влияет на плод.
В связи с этим противошоковые мероприятия, направленные на борьбу с гипотензией и гипоксией у матери, должны проводиться как можно раньше после получения травмы, до того, как у плода произойдут необратимые изменения. Немедленное оказание медицинской помощи беременной, получившей травму, мало отличается от методов оказания ее другим пострадавшим с тяжелыми травмами.
В более поздние сроки беременности методы лечения женщины, получившей травму, уже имеют свои особенности. Физиологические и анатомические изменения, связанные с беременностью, влияют не только на реакцию организма женщины на травму, но и интерпретацию результатов диагностических исследований.
К концу второй половины беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 15-30 % по сравнению с уровнем, наблюдаемым до беременности, и продолжает медленно возрастать до родов. В связи с этим при проведении противошокового лечения необходимо перелить количество жидкости (крови), как минимум на 25 % превышающее «расчетный» объем. У молодой женщины при беременности часто не определяются клинические симптомы крово-потери до тех пор, пока она не достигнет такой величины, что уже становится поздно проводить какие-либо лечебные мероприятия. Беременная может потерять до 30-35 % ОЦК прежде, чем у нее могут быть отмечены тахикардия, гипотензия, бледность и слабый пульс - признаки, обычно указывающие на развившийся шок в его декомпенсированной стадии. При беременности те 15- 20 % минутного объема сердца, которые приходятся на долю маточно-плацентарного кровотока, во время шока немедленно направляются на поддержание жизненно важных функций организма женщины. При шоке уровень адреналина в крови немедленно увеличивается, ток крови направляется от матки к сердцу и мозгу женщины. В результате при развившейся у беременной гипотензии переливание жидкостей (крови) улучшает состояние как женщины, так и плода, в то время как сочетание действия сосудосуживающих препаратов и ги-потензии может настолько уменьшить маточно-плацентарный кровоток, что приведет к гибели плода, которой при правильно подобранной медикаментозной терапии можно было бы избежать.
Приблизительно у 10 % женщин во второй половине беременности возникает гипотензия в положении лежа на спине. Она вызывается сдавлением маткой полой вены. Если женщину оставить в этом положении на несколько минут, минутный объем сердца уменьшается, и может развиться гипотензия. Хотя очевидные клинические проявления гипотензии наблюдаются при этом не у всех беременных, большая или меньшая степень сдавления полой вены имеет место у каждой из них. Это сдавление может только способствовать нестабильности состояния беременной, получившей травму.
