Дистресс новорожденных. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) при преждевременных родах

Он встречается у 6,7% новорожденных детей.

Респираторный дистресс характеризуется несколькими основными клиническими признаками:

цианоз;
тахипноэ;
западение податливых мест грудной клетки;
шумный выдох;
раздувание крыльев носа.

Чтобы оценить тяжесть респираторного дистресса иногда пользуются шкалой Сильвермана и Андерсона, которая оценивает синхронность движений грудной клетки и брюшной стенки, ретракции межреберных промежутков, западение мечевидного отростка грудины, экспираторное «хрюканье», раздувание крыльев носа.

Широкий спектр причин респираторного дистресса в неонатальном периоде представлен приобретенными заболеваниями, незрелостью, генетическими мутациями, хромосомными аномалиями, родовыми повреждениями.

Респираторный дистресс после рождения встречается у 30% недоношенных детей, у 21 % переношенных и всего у 4% доношенных.

ВПС встречаются у 0,5-0,8% живорожденных детей. Частота выше у мертворожденных (3-4%), самопроизвольных выкидышей (10-25%) и недоношенных новорожденных (около 2%), исключая ОАП.

Эпидемиология : первичный (идиопатический) РДС встречается:

Приблизительно у 60 % недоношенных < 30 недель гестации.
Приблизительно у 50-80 % недоношенных < 28 недель гестации или весом < 1000 г.
Почти никогда у недоношенных > 35 недель гестации.

Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Дефицит сурфактанта.
Первичный (И РДС): идиопатический РДС недоношенных.
Вторичный (ОРДС): потребление сурфактанта (ARDS). Возможные причины:
- Перинатальная асфиксия, гиповолемический шок, ацидоз
- Инфекции, такие как сепсис, пневмония (напр., стрептококки группы В).
- Синдром мекониальной аспирации (СМА).
- Пневмоторакс, легочные кровотечения, отек легких, ателектазы.

Патогенез : вызываемое недостатком сурфактанта заболевание морфологически и функционально незрелых легких. Дефицит сурфактанта приводит к коллапсу альвеол и, тем самым, к уменьшению податливости и функциональной остаточной емкости легких ФОЕЛ - FRC).

Факторы риска респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Повышенный риск при преждевременных родах, у мальчиков, семейная предрасположенность, первичное кесарево сечение, асфиксия, хориоамнионит, водянка, диабет у матери.

Сниженный риск при внутриутробном «стрессе», преждевременном разрыве околоплодного пузыря без хорионамнионита, гипертензии у матери, употреблении наркотиков, малом весе для срока гестации, применении кортикостероидов, токолизе, приеме препаратов щитовидной железы.

Симптомы и признаки респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Начало - непосредственно после родов или (вторичный) часами позже:

Дыхательная недостаточность с втяжениями (межреберий, подреберья, яремных зон, мечевидного отростка).
Диспноэ, тахипноэ > 60/мин, стон на выдохе, втяжение крыльев носа.
Гипоксемия. гиперкапния, повышенная потребность в кислороде.

Для определения причины респираторного дистресса у новорожденного нужно обратить на:

Бледность кожного покрова. Причины: анемия, кровотечение, гипоксия, асфиксия в родах, метаболический ацидоз, гипогликемия, сепсис, шок, недостаточность надпочечников. Бледность кожи у детей с низким сердечным выбросом возникает вследствие шунтирования крови с поверхности в жизненно важные органы.
Артериапьная гипотензия. Причины: гиповолемический шок (кровотечение, дегидратация), сепсис, внутриутробная инфекция, дисфункция сердечно-сосудистой системы (ВПС, миокардит, ишемия миокарда), синдромы утечки воздуха (СУВ), выпот в плевральной полости, гипогликемия, недостаточность надпочечников.
Судороги. Причины: ГИЭ, отек мозга, внутричерепное кровоизлияние, аномалии ЦНС, менингит, гипокальциемия, гипогликемия, доброкачественные семейные судороги, гипо- и гипернатриемия, врожденные нарушения метаболизма, синдром отмены, в редких случаях пиридок-синовая зависимость.
Тахикардия. Причины: аритмия, гипертермия, боль, гипертиреоз, назначение катехоламинов, шок, сепсис, сердечная недостаточность. В принципе, любой стресс.
Сердечный шум. Шум, сохраняющийся после 24-48 часов или при наличии других симптомов патологии сердца, требует установления причины.
Заторможенность (ступор). Причины: инфекция, ГИЭ, гипогликемия, гипоксемия, седатация/анестезия/аналгезия, врожденные нарушения метаболизма, врожденная патология ЦНС.
Синдром возбуждения ЦНС. Причины: боль, патология ЦНС, синдром отмены, врожденная глаукома, инфекции. В принципе, любое ощущение дискомфорта. Гиперактивность у недоношенных новорожденных может быть признаком гипоксии, пневмоторакса, гипогликемии, гипокальциемии, неонатального тиреотоксикоза, бронхоспазма.
Гипертермия. Причины: высокая температура окружающей среды, дегидратация, инфекции, патология ЦНС.
Гипотермия. Причины: инфекция, шок, сепсис, патология ЦНС.
Апноэ. Причины: недоношенность, инфекции, ГИЭ, внутричерепное кровоизлияние, метаболические нарушения, лекарственная депрессия ЦНС.
Желтуха в первые 24 часа жизни. Причины: гемолиз, сепсис, внутриутробные инфекции.
Рвота в первые 24 часа жизни. Причины: обструкция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), высокое внутричерепное давление (ВЧД), сепсис, пилоростеноз, аллергия на молоко, стрессовые язвы, язва двенадцатиперстной кишки, недостаточность надпочечников. Рвота темной кровью обычно является признаком тяжелого заболевания, при удовлетворительном состоянии можно предположить заглатывание материнской крови.
Вздутие живота. Причины: обструкция или перфорация ЖКТ, энтерит, внутриабдоминальные опухоли, некротический энтероколит (НЭК), сепсис, перитонит, асцит, гипокалиемия.
Мышечная гипотония. Причины: незрелость, сепсис, ГИЭ, метаболические нарушения, синдром отмены.
Склерема. Причины: гипотермия, сепсис, шок.
Стридор. Является симптомом обструкции дыхательных путей и может быть трех типов: инспираторный, экспираторный и двухфазный. Наиболее частая причина инспираторного стридора - ларингомаляция, экспираторного - трахео- или бронхомаляция, двухфазного -паралич голосовых связок и стеноз подсвязочного пространства.

Цианоз

Наличие цианоза указывает на высокую концентрацию ненасыщенного кислородом гемоглобина вследствие ухудшения вентиляционно-перфузионного соотношения, праволевого шунтирования, гиповентиляции или нарушения диффузии кислорода (структурная незрелость легких и др.) на уровне альвеол. Считается, что цианоз кожного покрова появляется, когда сатурация, SaO 2 <85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Акроцианоз здорового новорожденного в первые 48 часов жизни не является признаком заболевания, а показывает вазомоторную нестабильность, сладж крови (особенно при некоторой гипотермии) и не требует обследования и лечения ребенка. Измерение и мониторинг сатурации в родильном зале полезны для определения гипоксемии до появления клинически явного цианоза.

При выраженных анатомических изменениях сердечно-легочный дистресс могут вызвать коарктация аорты, гипоплазия правых отделов сердца, тетрада Фалло, большие септальные дефекты. Так как цианоз является одним из ведущих симптомов ВПС, предлагается проводить пульсоксиметрический скрининг всем новорожденным перед выпиской из родильного дома.

Тахипноэ

Тахипноэ у новорожденных определяется как ЧД более 60 в минуту. Тахипноэ может быть симптомом широкого спектра заболеваний как легочной, так и нелегочной этиологии. Основные причины, приводящие к тахипноэ: гипоксемия, гиперкапния, ацидоз или попытка снизить работу дыхания при рестриктивных заболеваниях легких (при обструктивных заболеваниях «выгоден» противоположный паттерн - редкое и глубокое дыхание). При высокой ЧД снижается экспираторное время, остаточный объем в легких увеличивается, повышается оксигенация. Также увеличивается MOB, что снижает PaCO 2 и повышает уровень рН как компенсаторный ответ на респираторный и/или метаболический ацидоз, гипоксемию. Наиболее частые респираторные проблемы, приводящие к тахипноэ, - РДС и ТТН, но, в принципе, это характерно для любых заболеваний легких с их низкой растяжимостью; нелегочные заболевания - ПЛГ, ВПС, инфекции новорожденных, метаболические нарушения, патология ЦНС и др. Некоторые новорожденные с тахипноэ могут быть здоровы («happy tachypneic infants»). Возможны периоды тахипноэ во время сна у здоровых детей.

У детей с поражением паренхимы легких тахипноэ обычно сопровождается цианозом при дыхании воздухом и нарушениями «механики» дыхания, при отсутствии паренхиматозного заболевания легких новорожденные часто имеют только тахипноэ и цианоз (например, при ВПС).

Западение податливых мест грудной клетки

Западение податливых мест грудной клетки - частый симптом заболеваний легких. Чем ниже легочная растяжимость, тем более явно выражен этот симптом. Уменьшение западений в динамике при прочих равных условиях свидетельствует о повышении легочной растяжимости. Существует два типа западений. При обструкции ВДП характерно западение надгрудинной ямки, в надключичных областях, в подчелюстной области. При заболеваниях со сниженной растяжимостью легких наблюдается западение межреберных промежутков и втяжение грудины.

Шумный выдох

Удлинение выдоха служит для повышения ФОБ легких, стабилизации альвеолярного объема и улучшения оксигенации. Частично сомкнутая голосовая щель производит характерный звук. В зависимости от тяжести состояния шумный выдох может возникать периодически или быть постоянным и громким. Эндотрахеальная интубация без СРАР/РЕЕР устраняет эффект сомкнутой голосовой щели и может привести к падению ФОЕ и снижению PaO 2 . Эквивалентно этому механизму следует поддерживать РЕЕР/СРАР на уровне 2-3 см вод.ст. Шумный выдох чаще встречается при легочных причинах дистресса и обычно не наблюдается у детей с заболеваниями сердца до момента крайнего ухудшения состояния.

Раздувание крыльев носа

Физиологическая основа симптома - снижение аэродинамического сопротивления.

Осложнения респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Открытый артериальный проток, синдром ПФК = персистирующая легочная гипертензия новорожденных.
Некротизирующий энтероколит.
Внутричерепные кровотечения, перивентрикулярная лейкомаляция.
Без лечения - брадикардия, остановка сердечной деятельности и дыхания.

Диагностика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Обследование

На начальном этапе следует предположить наиболее частые причины дистресса (незрелость легких и врожденные инфекции), после их исключения - думать о более редких причинах (ВПС, хирургические заболевания и т.д.).

Анамнез матери . Поставить диагноз помогут следующие данные:

срок беременности;
возраст;
хронические заболевания;
несовместимость групп крови;
инфекционные заболевания;
данные ультразвукового исследования (УЗИ) плода;
лихорадка;
многоводие/маловодие;
преэклампсия/эклампсия;
прием лекарств/наркотиков;
диабет;
многоплодная беременность;
применение антенатальных глюкокортикоидов (АГК);
как закончилась предшествующая беременность и роды?

Течение родов:

продолжительность;
безводный промежуток;
кровотечение;
кесарево сечение;
частота сердечных сокращений (ЧСС) плода;
ягодичное предлежание;
характер амниотической жидкости;
аналгезия/анестезия родов;
лихорадка у матери.

Новорожденный:

оценить степень недоношенности и зрелости к сроку гестации;
оценить уровень спонтанной активности;
цвет кожного покрова;
цианоз (периферический или центральный);
мышечный тонус, симметричность;
характеристики большого родничка;
измерить температуру тела в подмышечной впадине;
ЧД (нормальные показатели - 30-60 в минуту), паттерн дыхания;
ЧСС в покое (нормальные показатели у доношенных - 90-160 в минуту, у недоношенных - 140-170 в минуту);
величина и симметричность экскурсий грудной клетки;
при санации трахеи оценить количество и качество секрета;
ввести зонд в желудок и оценить его содержимое;
аускультация легких: наличие и характер хрипов, их симметричность. Сразу после рождения возможно наличие хрипов вследствие неполного всасывания фетальной легочной жидкости;
аускультация сердца: сердечный шум;
симптом «белого пятна»:
артериальное давление (АД): если предполагается ВПС, следует измерить АД на всех 4 конечностях. В норме АД на нижних конечностях немного превышает АД на верхних;
оценить пульсацию периферических артерий;
измерить пульсовое давление;
пальпация и аускультация живота.

Кислотно-основное состояние

Кислотно-основное состояние (КОС) рекомендуется определять у любого новорожденного, который нуждается в кислороде более 20-30 мин после рождения. Безусловным стандартом является определение КОС в артериальной крови. Катетеризация пупочной артерии остается популярной техникой у новорожденных: методика постановки относительно проста, катетер легко фиксировать, при надлежащем наблюдении осложнений мало, также возможно определение АД инвазивным методом.

Респираторный дистресс может сопровождаться дыхательной недостаточностью (ДН), а может развиваться и без нее. ДН можно определить как нарушение способности респираторной системы поддерживать адекватный гомеостаз кислорода и углекислого газа.

Рентгенография органов грудной клетки

Является необходимой частью обследования всех больных с респираторным дистрессом.

Следует обратить внимание на:

расположение желудка, печени, сердца;
размер и форму сердца;
легочный сосудистый рисунок;
прозрачность легочных полей;
уровень расположения диафрагмы;
симметричность гемидиафрагмы;
СУВ, выпот в плевральной полости;
расположение эндотрахеальной трубки (ЭТТ), центральных катетеров, дренажей;
переломы ребер, ключиц.

Гипероксический тест

Гипероксический тест может помочь в дифференцировке сердечной причины цианоза от легочной. Для его проведения необходимо определить артериальные газы крови в пупочной и правой лучевой артериях или осуществить транскутанный мониторинг кислорода в области правой подключичной ямки и на животе или груди. Пульсоксиметрия значительно менее полезна. Артериальные кислород и углекислый газ определяют при дыхании воздухом и после 10-15 мин дыхания 100% кислородом для полной замены альвеолярного воздуха на кислород. Полагают, что при ВПС «синего» типа не будет значительного повышения оксигенации, при ПЛГ без мощного праволевого шунтирования она повысится, при легочных заболеваниях - существенно повысится.

Если величина PaO 2 в предуктальной артерии (правая лучевая артерия) на 10-15 мм рт.ст. больше, чем в постдуктальной (пупочная артерия), это говорит о праволевом шунте через АН. Значительная разница в PaO 2 может быть при ПЛГ или обструкции левых отделов сердца с шунтированием через АП. Ответ на дыхание 100% кислородом следует интерпретировать в зависимости от всей клинической картины, особенно от степени легочной патологии на рентгенограмме.

Для отличия тяжелой ПЛГ от ВПС «синего» типа иногда проводят пробу с гипервентиляцией с целью повысить рН до уровня более 7,5. Начинается ИВЛ с частотой около 100 дыханий в минуту в течение 5-10 мин. При высоком рН снижается давление в легочной артерии, повышается легочный кровоток и оксигенация при ПЛГ и почти не повышается при ВПС «синего» типа. Оба теста (гипероксический и гипервентиляционный) имеют довольно низкую чувствительность и специфичность.

Клинический анализ крови

Нужно обратить внимание на изменения:

Анемия.
Нейтропения. Лейкопения/лейкоцитоз.
Тромбоцитопения.
Соотношение незрелых форм нейтрофилов и их общею количества.
Полицитемия. Может быть причиной цианоза, респираторного дистресса, гипогликемии, неврологических нарушений, кардиомегалии, сердечной недостаточности, ПЛГ. Диагноз следует подтвердить центральным венозным гематокритом.

С-реактивный белок, прокальцитонин

Уровень С-реактивного белка (СРБ) обычно повышается в первые 4-9 часов от начала инфекции или повреждения i кансй, ег о концентрация может увеличиваться в следующие 2-3 дня и остается повышенной, пока сохраняется воспалительная реакция. Верхний предел нормальных значений у новорожденных большинством исследователей принят за 10 мг/л. Концентрация СРБ увеличивается не у всех, а только у 50 90% новорожденных с ранними системными бактериальными инфекциями. Однако и другие состояния - асфиксия, РДС, материнская лихорадка, хориоамнионит, длительный безводный период, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), мекониальная аспирация, НЭК, некроз тканей, вакцинация, оперативное вмешательство, внутричерепное кровоизлияние, реанимация с непрямым массажем сердца - могут вызывать похожие изменения.

Концентрация прокальцитонина может возрасти в течение нескольких часов после того, как инфекция станет системной, независимо от гестационного возраста. Чувствительность метода как маркера ранних инфекций снижают особенности динамики этого показателя у здоровых новорожденных после рождения. У них концентрация прокальцитонина возрастает до максимума к концу первых - началу вторых суток жизни и затем снижается до показателя менее 2 нг/мл к концу вторых суток жизни. Подобная закономерность выявлена и у недоношенных новорожденных, к нормальным показателям уровень прокальцитонина снижается только после 4 сут. жизни.

Посев крови и цереброспинальной жидкости

При подозрении на сепсис или менингит следует выполнить посевы крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), желательно до назначения антибиотиков.

Концентрация глюкозы и электролитов (Na, К, Са, Мд) в сыворотке крови

Необходимо выявить уровни глюкозы и электролитов (Na, К, Са, Mg) в сыворотке крови.

Электрокардиография

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) является стандартным методом обследования при подозрении на ВПС и легочную гипертензию. Важным условием получения ценной информации будет выполнение исследования врачом, имеющим опыт проведения УЗИ сердца у новорожденных.

Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Для ребенка в крайне тяжелом состоянии, безусловно, следует придерживаться основных правил проведения реанимации:

А - обеспечить проходимость дыхательных путей;
В - обеспечить дыхание;
С - обеспечить циркуляцию.

Необходимо быстро распознавать причины, вызвавшие респираторный дистресс, и назначить соответствующее лечение. Следует:

Проводить постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, температуры, постоянный или периодический мониторинг кислорода и углекислого газа.
Определить уровень респираторной поддержки (оксигенотерапия, СРАР, ИВЛ). Гипоксемия значительно опаснее гиперкапнии и нуждается в незамедлительной коррекции.
В зависимости от тяжести ДН рекомендуется:
- Самостоятельное дыхание с подачей дополнительного кислорода (кислородная палатка, канюли, маска) обычно применяется при нетяжелой ДН, без апноэ, с почти нормальными рН и PaCO 2 , но низкой оксигенацией (SaO 2 при дыхании воздухом менее 85-90%). Если при проведении кислородотерапии сохраняется низкая оксигенация, при FiO 2 >0,4-0,5 больного переводят на СРАР через носовые катетеры (нСРАР).
- нСРАР - применяется при среднетяжелой ДН, без тяжелых или частых эпизодов апноэ, с рН и PaCO 2 ниже нормы, но в разумных пределах. Условие: стабильная гемодинамика.
- Сурфактант?
Минимальное количество манипуляций.
Ввести назо- или орогастральный зонд.
Обеспечить подмышечную температуру 36,5-36,8°С. Гипотермия может быть причиной вазоконстрикции периферических сосудов и метаболического ацидоза.
Внутривенно вводить жидкость при невозможности усваивать энтеральное питание. Поддержание нормогликемии.
В случае низкого сердечного выброса, артериальной гипотензии, нарастания ацидоза, плохой периферической перфузии, низкого диуреза следует подумать о внутривенном введении раствора NaCl за 20-30 мин. Возможно введение допамина, добутамина, адреналина, глюкокортикостероидов (ГКС).
При застойной сердечной недостаточности: снижение преднагрузки, инотропы, дигоксин, диуретики.
При подозрении на бактериальную инфекцию следует назначить антибиотики.
Если невозможно выполнить ЭхоКГ и есть подозрение на дуктус-зависимый ВПС, следует назначить простагландин E 1 с начальной скоростью введения 0,025-0,01 мкг/кг/мин и титровать наименьшую работающую дозу. Простагландин E 1 поддерживает открытым АП и повышает легочный или системный кровоток в зависимости от разницы давлений в аорте и легочной артерии. Причинами неэффективности простагландина E 1 могут быть неправильный диагноз, большой гестационный возраст новорожденного, отсутствие АП. При некоторых пороках сердца возможно отсутствие эффекта или даже ухудшение состояния.
После начальной стабилизации следует выяснить причину респираторного дистресса и лечить ее.

Сурфактантная терапия

Показания:

FiO 2 > 0,4 и/или
PIP > 20 см Н20 (у недоношенных < 1500 г > 15 см Н 2 O) и/или
PEEP > 4 и/или
Ti > 0,4 сек.
У недоношенных < 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Практический подход:

При введении сурфактанта всегда должны присутствовать 2 человека.
Хорошо отсанировать ребенка и стабилизировать насколько возможно (АД). Голову держать прямо.
Предуктально установить датчики рO 2 /рСO 2 для обеспечения стабильного измерения.
По возможности, прикрепить датчик SpO 2 на правую ручку (предуктально).
Болюсное введение сурфактанта через стерильный укороченный до длины эндотрахеальной трубки желудочный зонд или дополнительный отвод трубки в течение примерно 1 минуты.
Дозировка: Альвеофакт (Alveofact) 2,4 мл/кг = 100 мг/кг. Куросурф (Curosurf) 1,3 мл/кг = 100 мг/кг. Survanta 4 мл/кг = 100 мг/кг.

Эффекты применения сурфактанта:

Увеличение дыхательного объема и ФОЕ:

Падение paCO 2
Возрастание paO 2 .

Действия после введения: увеличение PIP на 2 см H 2 O. Теперь начинается напряженная (и опасная) фаза. Ребенок должен исключительно тщательно наблюдаться в течение не менее одного часа. Быстрая и постоянная оптимизация установок респиратора.

Приоритеты:

Снизить PIP при увеличении дыхательного объема вследствие улучшения податливости.
Снизить FiO 2 , если увеличивается SpO 2 .
Затем редуцировать PEEP.
В заключение снизить Ti.
Часто вентиляция драматически улучшается для того, чтобы снова ухудшиться через 1-2 часа.
Санация эндотрахеальной трубки без промывания разрешена! Имеет смысл применение TrachCare, так как PEEP и MAP сохраняются и при санации.
Повторная доза: 2-я доза (расчет как при первой) может применяться через 8-12 часов, если параметры вентиляции снова ухудшаются.

Внимание : 3-я или даже 4-я доза в большинстве случаев не приносят дальнейшего успеха, возможно даже ухудшение вентиляции из-за обструкции дыхательных путей большими количествами сурфактанта (как правило, больше вреда, чем пользы).

Внимание : слишком медленное снижение PIP и PEEP повышает опасность баротравмы!

Отсутствие ответа на сурфактантную терапию может указывать на:

ОРДС (ингибирование протеинов сурфактанта белками плазмы).
Тяжелые инфекции (напр., вызванные стрептококками группы В).
Мекониальная аспирация или гипоплазия легких.
Гипоксия, ишемия или ацидоз.
Гипотермия, периферическая гипотензия. D Осторожно: Побочные действия".
Падение АД.
Повышенный риск ВЖК и ПВЛ.
Повышенный риск легочного кровотечения.
Дискутируется: повышенная частота развития ОАП.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Профилактическая интратрахеальная терапия сурфактантом, применяемая у новорожденных.

Индукция созревания легких введением бетаметазона беременной в последние 48 часов перед родоразрешением недоношенной беременности до конца 32 недели (возможно до конца 34 недели гестации).

Предотвращение неонатальной инфекции перипартальной антибактериальной профилактикой беременным при подозрении на хорионамнионит.

Оптимальная коррекция сахарного диабета у беременной.

Очень бережное ведение родов.

Бережная, но настойчивая реанимация недоношенного и доношенного ребенка.

Прогноз респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Очень вариабелен, в зависимости от исходных условий.

Опасность, напр., пневмоторакса, БЛД, ретинопатии, вторичной инфекции при проведении ИВЛ.

Результаты длительных исследований:

Отсутствие эффекта применения сурфактант; на частоту ретинопатии недоношенных, НЭК, БЛД или ПДА.
Благоприятный эффект введения сурфактан-1 на развитие пневмоторакса, интерстициальную эмфизему и летальность.
Укорочение продолжительности вентиляции (на интубационной трубке, СРАР) и снижение летальности.

Синонимы

Болезнь гиалиновых мембран.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

РДС - тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РДС - наиболее частая причина возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше геста-ционный возраст и масса тела ребёнка при рождении. Проведение пренатальной профилактики при угрозе преждевременных родов также влияет на частоту развития РДС.

У детей, родившихся ранее ЗО нед гестации и не получавших пренатальной профилактики бетаметазоном или дексаметазоном, его частота составляет около 65%, при проведении профилактики - 35%; у детей, родившихся на сроке гестации 30-34 нед: без профилактики - 25%, при проведении профилактики - 10%.

У детей, родившихся с гестацией более 34 нед, частота развития РДС не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5%.

ЭТИОЛОГИЯ

К причинам развития РДС относят нарушение синтеза и экскреции сурфактанта. связанное с незрелостью лёгких. Наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на частоту развития РДС. представлены в табл. 23-5.

Таблица 23-5. Факторы, влияющие на развитие РДС

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Ключевое звено патогенеза РДС - дефицит сурфактанта, возникающий вследствие структурно-функциональной незрелости лёгких.

Сурфактант - группа поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах и поддерживающих их стабильность. Кроме того, сурфактант улучшает мукоцилиарный транспорт, обладает бактерицидной активностью, стимулирует макрофагальную реакцию в лёгких. Он состоит из фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол), нейтральных липидов и белков (протеины А, В, С, D).

Альвеолоциты II типа начинают вырабатывать сурфактант у плода с 20-24-й недели внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению лёгких.

Существуют два пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта - фосфатидилхолина (лецитина).

Первый (с участием метилтрансферазы) активно протекает в период с 20-24-й недели по 33-35-ю неделю внутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Запасы сурфактанта до 35-й недели гестации обеспечивают начало дыхания и формирование функциональной остаточной ёмкости легких.

Второй путь (с участием фосфохолин трансферазы) начинает действовать только с 35-36-й недели внутриутробного развития, он более устойчив к гипоксемии и ацидозу.

При дефиците (или сниженной активности) сурфактанта повышается проницаемость альвеолярных и капиллярных мембран, развивается застой крови в капиллярах, диффузный интерстициальный отёк и перерастяжение лимфатических сосудов; происходит спадение альвеол и формирование ателектазов. Вследствие этого уменьшается функциональная остаточная ёмкость, дыхательный объём и жизненная ёмкость лёгких. Как следствие, увеличивается работа дыхания, происходит внутрилёгочное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция лёгких. Этот процесс приводит к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности возникают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная лёгочная гипертензия с праволевым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков, системная гипотензия.

При патологоанатомическом исследовании - лёгкие безвоздушные, тонут в воде. При микроскопии отмечаются диффузные ателектазы и некроз клеток альвеолярного эпителия. Многие из расширенных терминальных бронхиол и альвеолярных ходов содержат эозинофильные мембраны на фибринозной основе. Следует отметить, что гиалиновые мембраны редко обнаруживают у новорождённых, умерших от РДС в первые часы жизни.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

К ранним признакам РДС относят:

Одышка (более 60/мин), возникающая в первые минуты или часы жизни;

Экспираторные шумы («хрюкающий выдох») в результате развития компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе, препятствующего спадению альвеол;

Западение грудной клетки на вдохе (втяжения мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным раздуванием крыльев носа и щёк (дыхание «трубача»).

Дыхательная недостаточность в большинстве случаев прогрессирует в течение первых 24-48 ч жизни. На 3-4-е сутки, как правило, отмечается стабилизация состояния. В большинстве случаев РДС разрешается к 5-7 дню жизни. Возможна организация пренатальной диагностики (прогнозирование риска) РДС, основанной на исследовании липидного спектра околоплодных вод, но она целесообразна только в крупных специализированных стационарах и региональных перинатальных центрах.

Наиболее информативны следующие методы.

Коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме >2). Если коэффициент менее 1, то вероятность развития РДСН около 75%. У новорождённых от матерей с сахарным диабетом РДС может развиться при соотношении лецитина к сфингомиелину более 2,0.

Уровень насыщенного фосфатидилхолина (в норме >5 мкмоль/л) или фосфа-тидилглицерина (в норме >3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина и фосфатилдиглицерола в амнио-тической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДС.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Диагностика заболевания базируется в основном на данных анамнеза (факторах риска), клинической картине, результатах рентгенологического исследования.

Дифференциальную диагностику проводят с сепсисом, пневмонией, транзитор-ным тахипноэ новорождённых, САМ.

Физикальное исследование

Инструментальные и лабораторные методы используются для дифференциальной диагностики, исключения сопутствующей патологии и оценки эффективности проводимой терапии.

Лабораторные исследования

По данным КОС, отмечается гипоксемия и смешанный ацидоз.

Инструментальные исследования

Рентгенологическая картина зависит от тяжести заболевания - от небольшого уменьшения пневматизации до «белых лёгких». Характерными признаки: диффузное снижение прозрачности лёгочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня лёгкого (воздушная бронхограмма).

При рождении ребёнка из группы высокого риска по развитию РДС в родовой зал вызывают наиболее подготовленных сотрудников, владеющих всеми необходимыми манипуляциями. Особое внимание следует обратить на готовность оборудования для поддержания оптимального температурного режима. С этой целью в родовом зале могут использоваться источники лучевого тепла или открытые реанимационные системы. В случае рождения ребёнка, гестационный возраст которого менее 28 нед, целесообразно дополнительно использовать стерильный полиэтиленовый пакет с прорезью для головы, который позволит предотвратить избыточные потери тепла при проведении реанимационных мероприятий в родовой комнате.

С целью профилактики и лечения РДС всем детям со сроком гестации
Цель терапии в реанимационном отделении - поддержание лёгочного газообмена, восстановление альвеолярного объёма и создание условий для внеутробного созревания ребёнка.

Респираторная терапия

Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС: поддержание артериального ра02 на уровне 50-70 мм рт.ст. (s 02 - 88-95%), раС02 - 45-60 мм рт.ст., рН - 7,25-7,4.

Показания у новорождённых с РДС поддержке спонтанного дыхания с помощью СРАР.

При первых симптомах дыхательной недостаточности у недоношенных детей с гестационным возрастом
При f i02 >0,5 у детей старше 32 нед. К противопоказаниям относят:

Респираторный ацидоз (раС02 >60 мм рт.ст. и рН
тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность (шок);

Пневмоторакс;

Частые приступы апноэ, сопровождающиеся брадикардией.

Применять СРАР у недоношенных детей через интубационную трубку или назофарингеальный катетер не рекомендуется в связи со значительным увеличением аэродинамического сопротивления и работы дыхания. Предпочтительнее использование биназальных канюль и устройств, обеспечивающих вариабельный поток.

Алгоритм применения СРАР у недоношенных с массой тела более 1000 г:

Стартовое давление - 4 см вод.ст., f i02 - 0,21-0,25: |SpO2,
введение сурфактанта с последующей быстрой экстубацией и продолжением СРАР; ^нарастание дыхательной недостаточности;

Интубация трахеи, начало ИВЛ.

Прекращение СРАР производят поэтапно: сначала осуществляют снижение fi02 до 0,21, затем уменьшение давления на 1 см вод.ст. каждые 2-4 ч. СРАР отменяют, если при давлении 2 см вод.ст. и f.02 0,21 в течение 2 ч сохраняется удовлетворительный газовый состав крови.

Алгоритм СРАР у недоношенных с массой тела менее 1000 г представлен в разделе «Особенности выхаживания детей с экстремально низкой массой тела». Показания для перевода со СРАР на традиционную ИВЛ:

Дыхательный ацидоз: рН 60 мм рт.ст.;

Ра02
частые (более 4 в час) или глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) 2 и более раз в час приступы апноэ;

F02 -0,4 у ребёнка на СРАР после введения сурфактанта. Стартовые параметры:

Fi02 - 0,3-0,4 (обычно на 10% больше, чем при СРАР);

Tin - 0,3-0,35 с;

PEEP - +4-5 см вод.ст.;

ЧДД - 60 в мин;

PIP - минимальное, обеспечивающее VT=4-6 мл/кг (обычно 16-30 см вод.ст.); поток - 6-8 л/мин (2-3 л/мин на кг).

При дизадаптации к респиратору назначают обезболивающие и седативные препараты (промедол - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая - 20-80 мкг/ кг в час; мидазолам - доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/ кг в час; диазепам - доза насыщения 0,5 мг/кг).

Последующая коррекция параметров (см. раздел ИВЛ) в соответствии с показателями мониторинга, КОС и газов крови.

Начало и способы отучения от ИВЛ зависят от многих факторов: тяжести РДС, гестационного возраста и массы тела ребёнка, эффективности сурфактантной терапии, развившихся осложнений и др. Типичный алгоритм респираторной терапии у новорождённых с тяжёлым РДС: управляемая ИВЛ - вспомогательная ИВЛ - экс-тубация - СРАР - самостоятельное дыхание. Отключение от аппарата обычно происходит после снижения PIP до 16-18 см вод.ст., f до 1015 в минуту, f02 до 0,3.

Существует ряд причин, затрудняющих отучение от ИВЛ:

Отёк лёгких;

Интерстициальная эмфизема, превмоторакс;

Внутрижелудочковые кровоизлияния;

ОАП; БЛД.

Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуют использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей
Кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг - нагрузочная доза и 5 мг/кг -поддерживающая.

Эуфиллин 6-8 мг/кг - нагрузочная доза и 1,5-3 мг/кг - поддерживающая, через 8-12 ч.

Показанием к высокочастотной осцилляторной ИВЛ считают неэффективность традиционной ИВЛ. Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо:

Среднее давление в дыхательных путях (MAP) >13 см вод.ст. у детей с массой тела >2500 г;

MAP >10 см вод.ст. у детей с массой тела 1000-2500 г;

MAP >8 см вод.ст. у детей с массой тела
В клинике используют следующие стартовые параметры высокочастотной осцилляторной ИВЛ при РДС.

MAP - на 2-4 см вод.ст. отличается от традиционной ИВЛ.

Дельта Р - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно её подбирают таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.

FhF - частота осцилляторных колебаний (Гц). Устанавливают 15 Гц для детей массой менее 750 г и 10 Гц - для детей массой более 750 г.

Tin% (процентное отношение времени вдоха). На аппаратах, где этот параметр возможно регулировать, всегда устанавливают 33% и не меняют на всём протяжении респираторной поддержки. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.

Устанавливают f i02 такой же, как при традиционной ИВЛ.

Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком устанавливают в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяют.

Регулировку параметров проводят для оптимизации объёма лёгких и нормализации показателей газов крови. При нормально расправленных лёгких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9 ребра. Признаки гиперинфляции (перераздувание лёгких):

Повышенная прозрачность лёгочных полей;

Уплощение диафрагмы (лёгочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).

Признаки гипоинфляции (недораздувание лёгких):

Рассеянные ателектазы;

Диафрагма выше уровня 8 ребра.

Коррекция параметров высокочастотной осцилляторной ИВЛ, основанная на показателях газов крови:

При гипоксемии (ра02
при гипероксемии (ра02 >90 мм рт.ст.) уменьшить f.02 до 0,3;

При.гипокапнии (раС02
при гиперкапнии (раС02 > 60 мм рт.ст.) увеличить ДР на 10-20% и снизить частоту осцилляции (на 1-2 Гц).

Прекращение высокочастотной осцилляторной ИВЛ проводят при улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) уменьшают f i02, доводя его до 0,3. Также ступенчато (с шагом 1-2 см вод.ст.) снижают MAP до уровня 9-7 см вод.ст. После этого ребёнка переводят либо на один из вспомогательных режимов конвенционной вентиляции, либо на назальное СРАР.

Сурфактантная терапия

Профилактическое использование сурфактанта описано в разделе «Особенности выхаживания детей с ЭНМТ».

Применение сурфактанта с лечебной целью показано недоношенным детям с РДС, если, несмотря на проведение СРАР или ИВЛ, невозможно поддержать параметры:

F i02 >0,35 в первые 24 ч жизни;

F i02 0,4-0,6 в 24-48 ч жизни.

Назначение сурфактанта для терапевтического лечения противопоказано при лёгочном кровотечении, отёке лёгких, гипотермии, декомпенсированном ацидозе, артериальной гипотензии и шоке. Прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние пациента.

Перед введением уточняют правильность стояния интубационной трубки, проводят санацию трахеобронхиального дерева. После введения аспирацию бронхиального содержимого не проводят в течение 1-2 ч.

Из зарегистрированных в нашей стране сурфактантов препаратом выбора является куросурф. Это готовая к употреблению суспензия, её необходимо подогреть перед использованием до температуры 37 °С. Препарат вводят эндотрахеально струйно в дозе 2,5 мл/кг (200 мг/кг фосфолипидов) через эндобронхиальный катетер в положении ребёнка на спине и срединном положении головы. Повторные дозы (1,5 мл/кг) препарата вводят через 6-12 ч, если ребёнок продолжает нуждаться в ИВЛ с fp2 >0,35.

Куросурф - натуральный сурфактант свиного происхождения для лечения и профилактики РДС у недоношенных новорождённых с доказанной высокой эффективностью и безопасностью.

Клиническая эффективность и безопасность куросурфа доказана в рандомизированных многоцентровых международных исследованиях, выполненных у более чем 3800 недоношенных новорождённых детей.

Куросурф быстро формирует стабильный слой сурфактанта, улучшает клиническую картину уже в первые несколько минут после введения.

Куросурф выпускается во флаконах в виде готовой суспензии для эндотра-хеального введения, прост и удобен в применении.

Куросурф уменьшает тяжесть протекания РДС, достоверно снижает раннюю неонатальную смертность и частоту развития осложнений.

На фоне применения куросурфа снижается длительность пребывания на ИВЛ и нахождения в ОРИТ. Куросурф включен в стандарты оказания медицинской помощи. В Российской Федерации куросурф представлен компанией «Никомед», Россия-СНГ.

Показания к применению

Лечение респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорождённых детей. Профилактика РДС у недоношенных новорождённых с подозрением на возможное развитие синдрома.

Начальная доза - 200 мг/кг (2,5 мл/кг), при необходимости применяют одну или две дополнительные половинные дозы - 100 мг/кг с интервалом 12 ч.

Профилактика

Препарат в разовой дозе 100-200 мг/кг (1,25-2,5 мл/кг) необходимо ввести в течение первых 15 мин после рождения ребенка с подозрениемл возможное развитие РДС. Вторую дозу препарат 100 мг/кг вводят через 6-12 ч.

В первые часы после введения необходимо постоянно контролировать газовый состав крови, показатели вентиляции и лёгочной механики, чтобы своевременно уменьшить PIP и f.02.

При проведении нереспираторной терапии РДС ребёнок должен быть уложен в «гнездо» и помещён в кювез или открытую реанимационную систему. Положение на боку или животе лучше, чем на спине.

Обязательно сразу наладить мониторный контроль основных функций (АД, ЧСС, ЧДД, температура тела, sp02).

В начальном периоде стабилизации лучше соблюдать тактику «минимальных прикосновений». Важно поддерживать нейтральный температурный режим и уменьшить потери жидкости через кожу.

Антибактериальную терапию назначают всем детям с РДС. Посев крови проводят до назначения антибиотиков. Препаратами первого ряда могут быть ампициллин и гентамицин. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. При получении отрицательной гемокультуры антибиотики можно отменить, как только ребёнок перестанет нуждаться в ИВЛ.

У детей с РДС, как правило, отмечается задержка жидкости в первые 24-48 ч жизни, что требует ограничения объёма инфузионной терапии, но также большое значение имеет предотвращение гипогликемии. На начальном этапе назначают 5-10% раствор глюкозы из расчета 60-80 мл/кг в сутки. Контроль диуреза и подсчёт водного баланса позволяет избежать перегрузки жидкостью.

При тяжёлом РДС и высокой зависимости от кислорода (f.02 >0,4) показано проведение ГШ. По мере стабилизации состояния (на 2-3-и сутки) после пробного введения воды через зонд, нужно постепенно подключать ЭП грудным молоком или смесями, что уменьшает риск возникновения некротизирующего энтероколита.

Для профилактики заболевания у новорождённых всем беременным со сроком гестации 24-34 нед при угрозе преждевременных родов рекомендуют назначать один курс кортикостероидов в течение 7 дней. Повторные курсы дексаметазона увеличивают риск развития перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) и тяжёлых нервно-психических нарушений.

В качестве альтернативных могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС:

Бетаметазон - 12 мг внутримышечно, через 24 ч, всего 2 дозы на курс;

Дексаметазон - 6 мг, внутримышечно, через 12 ч, всего 4 дозы на курс.

При угрозе преждевременных родов предпочтительнее антенатальное введение бетаметазона. Он, как показали исследования, быстрее стимулирует «созревание» лёгких. Кроме того, антенатальное введение бетаметазона способствует снижению частоты ВЖК и ПВЛ у недоношенных детей с гестационным возрастом более 28 нед, приводя к достоверному уменьшению перинатальной заболеваемости и смертности.

При возникновении преждевременных родов в сроке 24-34 нед гестации следует предпринять попытку торможения родовой деятельности путём применения р-адреномиметиков, спазмолитиков или сульфата магнезии. В этом случае преждевременное излитие околоплодных вод не будет противопоказанием к торможению родовой деятельности и профилактическому назначению кортикостероидов.

У детей, перенёсших тяжёлый РДС, высока вероятность развития хронической лёгочной патологии. У недоношенных новорождённых в 10-70% наблюдений обнаруживают неврологические нарушения.

В лекции рассматриваются основные аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, терапии и профилактики респираторного дистресс-синдрома.

Respiratory distress syndrome premature infants: modern tactics therapy and prevention

The lecture considers the main aspects of etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, therapy and prevention of respiratory distress syndrome.

Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных — самостоятельная нозологическая форма (шифр по МКБ-Х — Р 22.0), клинически выражается в виде дыхательной недостаточности в результате развития первичных ателектазов, интерстициального отека легких и гиалиновых мембран, в основе появления которых лежит дефицит сурфактанта, проявляющийся в условиях дисбаланса кислородного и энергетического гомеостаза .

Респираторный дистресс-синдром (синонимы — болезнь гиалиновых мембран, синдром дыхательных расстройств) — наиболее частая причина возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении. РДС является одним из самых частых и тяжелых заболеваний раннего неонатального периода у недоношенных детей, и на долю его приходится примерно 25% среди всех умерших, а у детей, родившихся на 26-28-й неделях гестации, эта цифра достигает 80% .

Этиология и патогенез. Концепция о том, что основу развития РДС у новорожденных составляет структурно-функциональная незрелость легких и системы сурфактанта, в настоящее время остается ведущей, и ее позиции укрепились после того, как появились данные об успешном применении экзогенного сурфактанта .

Сурфактант — мономолекулярный слой на поверхности раздела между альвеолами и воздухом, основная функция которого заключается в снижении поверхностного натяжения альвеол. Синтезируется сурфактант альвеолоцитами II типа. Человеческий сурфактант состоит примерно на 90% из липидов и на 5-10% из протеинов. Основную функцию — снижение поверхностного натяжения и препятствие спадению альвеол на выдохе — выполняют поверхностно-активные фосфолипиды. Кроме этого, сурфактант защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу, обладает бактерицидной активностью против грамположительных микроорганизмов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких, участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких .

Альвеолоциты II типа начинают вырабатывать сурфактант у плода с 20-24-й недель внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению легких. Система сурфактанта созревает к 35-36-й неделям внутриутробного развития.

Первичный дефицит сурфактанта может быть обусловлен низкой активностью ферментов синтеза, энергетической недостаточностью или усиленной его деградацией. Созревание альвеолоцитов II типа задерживается при наличии у плода гиперинсулинемии и ускоряется под воздействием хронической внутриутробной гипоксии, обусловленной такими факторами, как гипертония беременных, задержка внутриутробного развития. Синтез сурфактанта стимулируют глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, эстрогены, адреналин и норадреналин.

При дефиците или сниженной активности сурфактанта повышается проницаемость альвеолярных и капиллярных мембран, развивается застой крови в капиллярах, диффузный интерстициальный отек и перерастяжение лимфатических сосудов; происходит спадение альвеол и формирование ателектазов. Вследствие этого уменьшается функциональная остаточная емкость легких, дыхательный объем и жизненная емкость легких. Как следствие, увеличивается работа дыхания, происходит внутрилегочное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция легких. Этот процесс приводит к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза .

На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности возникают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная легочная гипертензия с право-левым шунтом через функционирующие фетальные коммуникации, транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков, системная гипотензия.

При патологоанатомическом исследовании — легкие безвоздушные, тонут в воде. При микроскопии отмечаются диффузные ателектазы и некроз клеток альвеолярного эпителия. Многие из расширенных терминальных бронхиол и альвеолярных ходов содержат эозинофильные мембраны на фибринозной основе. У новорожденных, умерших от РДС в первые часы жизни, гиалиновые мембраны обнаруживаются редко .

Клинические признаки и симптомы. Наиболее часто РДС развивается у недоношенных с гестационным возрастом менее 34 недель. Факторами риска по развитию РДС среди новорожденных, родившихся в более поздние сроки и доношенных, являются сахарный диабет у матери, многоплодная беременность, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробные инфекции, кровотечения в связи с отслойкой или предлежанием плаценты, кесарево сечение до начала родовой деятельности, асфиксия плода и новорожденного .

Классическая картина РДС характеризуется стадийностью развития клинических и рентгенологических симптомов, появляющихся через 2-8 часов после рождения: постепенное учащение дыхания, раздувание крыльев носа, «дыхание трубача», появление звучного стонущего выдоха, ретракция грудины, цианоз, угнетение ЦНС. Ребенок стонет, чтобы удлинить выдох, благодаря чему происходит реальное улучшение альвеолярной вентиляции. При неадекватном лечении происходит снижение АД, температуры тела, усиливаются мышечная гипотония, цианоз и бледность кожных покровов, развивается ригидность грудной клетки. При развитии в легких необратимых изменений могут появиться и нарастать общие отеки, олигурия. Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание и крепитирующие хрипы. Как правило, наблюдаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности .

В зависимости от морфофункциональной зрелости ребенка и тяжести дыхательных нарушений клинические признаки дыхательных расстройств могут встречаться в различных комбинациях и иметь разную степень выраженности. Клинические проявления РДС у недоношенных с массой тела менее 1500 г и гестационным возрастом менее 32 недель имеют свои особенности: отмечается более пролонгированное развитие симптомов дыхательной недостаточности, своеобразная очередность проявления симптомов. Самые ранние признаки — разлитой цианоз на багровом фоне, затем вздутие грудной клетки в передневерхних отделах, позже — втяжение нижних межреберий и западение грудины. Нарушение ритма дыхания чаще всего проявляется в виде приступов апноэ, нередко наблюдается судорожное и парадоксальное дыхание. Для детей с экстремально низкой массой тела такие признаки, как раздувание крыльев носа, звучный выдох, «дыхание трубача», выраженная одышка, нехарактерны .

Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений проводится по шкалам Сильверман (Silverman) и Даунс (Downes). В соответствии с оценкой РДС подразделяется на легкую форму заболевания (2-3 балла), среднетяжелую (4-6 баллов) и тяжелую (более 6 баллов).

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечается характерная триада признаков: диффузное снижение прозрачности легочных полей, границы сердца не дифференцируются, «воздушная» бронхограмма .

В качестве осложнений РДС возможно развитие синдромов утечки воздуха из легких, таких как пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард и интерстициальная эмфизема легких. К хроническим заболевания, поздним осложнениям болезни гиалиновых мембран относятся бронхолегочная дисплазия и стеноз трахеи .

Принципы терапии РДС. Обязательным условием лечения недоношенных детей с РДС является создание и поддержание охранительного режима: снижение светового, звукового и тактильного воздействия на ребенка, местная и общая анестезия перед выполнением болезненных манипуляций. Большое значение имеет создание оптимального температурного режима, начиная с оказания первичной и реанимационной помощи в родильном зале. При проведении реанимационной помощи недоношенным с гестационным возрастом менее 28 недель целесообразно дополнительно использовать стерильный полиэтиленовый пакет с прорезью для головы илиодноразовую пеленку на полиэтиленовой основе, которые позволяют предотвратить избыточные потери тепла. По окончании комплекса первичных и реанимационных мероприятий ребенок из родильного зала переводится на пост интенсивной терапии, где помещается в кувез или под источник лучистого тепла .

Антибактериальную терапию назначают всем детям с РДС. Проводится инфузионная терапия под контролем диуреза. У детей, как правило, имеется задержка жидкости в первые 24-48 часов жизни, что требует ограничения объема инфузионной терапии. Большое значение имеет предотвращение гипогликемии .

При тяжелом РДС и высокой зависимости от кислорода показано проведение парентерального питания. По мере стабилизации состояния на 2-3-и сутки после пробного введения воды через зонд нужно постепенно подключать энтеральное питание грудным молоком или смесями для недоношенных, что уменьшает риск возникновения некротизирующего энтероколита .

Респираторная терапия РДС. Кислородотерапия используется при легких формах РДС с помощью маски, кислородной палатки, носовых катетеров .

CPAP — continuous positive airway pressure — постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях препятствует спадению альвеол и развитию ателектазов. Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта . Предпочтительнее использование биназальных канюль и устройств, обеспечивающих вариабельный поток (NCPAP) .

Профилактическое или раннее (в течение первых 30 минут жизни) назначение CPAP применяется всем новорожденным гестационного возраста 27-32 недель при наличии у них самостоятельного дыхания. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ; после восстановления самостоятельного дыхания начинают СРАР.

Применение CPAP в родильном зале противопоказано, несмотря на наличие самостоятельного дыхания детям: с атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, диагностированным пневмотораксом, с врожденной диафрагмальной грыжей, с врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью, с кровотечением (легочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов), с признаками шока.

Терапевтическое использование CPAP. Показано во всех случаях, когда у ребенка развиваются первые признаки дыхательных расстройств и нарастает зависимость от кислорода. Кроме того, CPAP применяется как метод респираторной поддержки после экстубации новорожденных любого гестационного возраста.

Механическая ИВЛ является основным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных детей с РДС . Следует помнить, что проведение ИВЛ даже при помощи самых совершенных аппаратов неизбежно приводит к повреждению легких. Поэтому основные усилия должны быть направлены на предотвращение развития тяжелой дыхательной недостаточности. Внедрение заместительной сурфактантной терапии и раннее применение CPAP способствует снижению удельного веса ИВЛ в интенсивной терапии новорожденных с РДС.

В современной неонатологии используется довольно большое количество методов и режимов ИВЛ. Во всех случаях, когда ребенок с РДС не находится в критическом состоянии, лучше начинать с режимов вспомогательной синхронизированной (триггерной) вентиляции. Это позволит ребенку активно участвовать в поддержании необходимого объема минутной вентиляции легких и будет способствовать уменьшению продолжительности и частоты осложнений ИВЛ. При неэффективности традиционной ИВЛ используется метод высокочастотной ИВЛ. Выбор конкретного режима зависит от выраженности дыхательных усилий пациента, опыта врача и возможностей используемого аппарата ИВЛ.

Необходимым условием эффективного и безопасного проведения ИВЛ является мониторинг жизненно важных функций организма ребенка, газового состава крови и параметров дыхания.

Заместительная терапия сурфактантом. Заместительная терапия сурфактантом — патогенетический метод лечения РДС. Данная терапия направлена на восполнение дефицита сурфактанта, и ее эффективность доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. Она позволяет отказаться от высоких величин давления и концентраций кислорода при проведении ИВЛ, что способствует значительному снижению риска баротравмы и токсического действия кислорода на легкие, уменьшает частоту развития бронхолегочной дисплазии, повышает выживаемость недоношенных .

Из зарегистрированных в нашей стране сурфактантов препаратом выбора является куросурф — натуральный сурфактант свиного происхождения. Выпускается в виде суспензии во флаконах по 1,5 мл с концентрацией фосфолипидов 80 мг/мл. Препарат вводится струйно или медленно струйно в эндотрахеальную трубку (последнее возможно только при условии использования специальных двухпросветных интубационных трубок). Куросурф перед применением необходимо согреть до 35-37ºC. Струйное введение препарата способствует гомогенному распределению сурфактанта в легких и обеспечивает оптимальный клинический эффект . Экзогенные сурфактанты назначаются как для профилактики, так и для лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных .

Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с наиболее высоким риском развития РДС: гестационный возраст менее 27 недель, отсутствие курса антенатальной стероидной терапии у недоношенных детей, родившихся на 27-29-й неделях гестации. Рекомендуемая доза куросурфа при профилактическом введении — 100-200 мг/кг.

Ранним терапевтическим применением называется использование сурфактанта у детей из группы риска по РДС в связи с нарастанием дыхательной недостаточности.

У недоношенных детей с регулярным самостоятельным дыханием на фоне раннего применения CPAP сурфактант целесообразно вводить лишь при нарастании клинических признаков РДС. Детям, родившимся на сроке гестации менее 32 недель и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания, введение сурфактанта показано в течение ближайших 15-20 минут после рождения. Рекомендуемая доза Куросурфа при раннем терапевтическом введении — не менее 180 мг/кг (оптимально — 200 мг/кг).

Отсроченное терапевтическое применение сурфактантов. Если новорожденному сурфактант не вводился с профилактической или ранней терапевтической целью, то после перевода на ИВЛ ребенка с РДС заместительная терапия сурфактантом должна быть проведена как можно раньше. Эффективность позднего терапевтического применения сурфактанта существенно ниже профилактического и раннего терапевтического применения. При отсутствии или недостаточном эффекте от введения первой дозы проводят повторное введение сурфактанта. Обычно повторно сурфактант вводят через 6-12 часов после введения предыдущей дозы.

Назначение сурфактанта для терапевтического лечения противопоказано при легочном кровотечении, отеке легких, гипотермии, декомпенсированном ацидозе, артериальной гипотензии и шоке. Прежде чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние пациента. В случае осложнения РДС легочным кровотечением сурфактант можно применять не ранее чем через 6-8 часов после купирования кровотечения.

Профилактика РДС. Применение следующих мероприятий позволяет повысить выживаемость среди новорожденных с риском развития РДС :

1. Антенатальная ультразвуковая диагностика для более точного определения гестационного возраста и оценки состояния плода.

2. Непрерывный мониторинг плода с целью подтверждения удовлетворительного состояния плода во время родов или выявления дистресса плода с последующим изменением тактики ведения родов.

3. Оценка зрелости легких плода до родов — соотношение лецитин/сфингомиелин, содержание фосфатидилглицерина в околоплодных водах.

4. Профилактика преждевременных родов с использованием токолитиков.

5. Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ).

Кортикостероиды стимулируют процессы клеточной дифференцировки многочисленных клеток, включая альвеолоциты II типа, способствуют увеличению продукции сурфактанта и эластичности легочной ткани, снижают выхождение белков из легочных сосудов в воздушное пространство. Антенатальное применение кортикостероидных препаратов женщинам с риском преждевременных родов в 28-34 недели значительно снижает частоту РДС, неонатальной смертности и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) .

Назначение кортикостероидной терапии показано при следующих состояниях:

— преждевременное излитие околоплодных вод;

— клинические признаки начала преждевременных родов (регулярная родовая деятельность, резкое укорочение/сглаживание шейки матки, открытие до 3-4 см);

— кровотечение во время беременности;

— осложнения во время беременности (в т.ч. преэклампсия, внутриутробная задержка роста плода, предлежание плаценты), при которых досрочное прерывание беременности производится в плановом или экстренном порядке .

Сахарный диабет матери, преэклампсия, профилактически пролеченный хориоамнионит, пролеченный туберкулез не являются противопоказаниями к назначению АКТ. В этих случаях проводится соответственно жесткий контроль гликемии, мониторинг артериального давления. Кортикостероидная терапия назначается под прикрытием противодиабетических препаратов, гипотензивной или антибактериальной терапии .

Кортикостероидная терапия противопоказана при системных инфекционных заболеваниях (туберкулез). Меры предосторожности должны быть соблюдены при подозрении на хориоамнионит (терапия проводится под прикрытием антибиотиков).

Оптимальным интервалом между проведением терапии кортикостероидами и родоразрешением является промежуток от 24 часов до 7 дней от начала терапии.

Препараты, применяемые для профилактики РДС:

Бетаметазон — 2 дозы по 12 мг внутримышечно через 24 часа.

Дексаметазон — по 6 мг внутримышечно каждые 12 часов в течение 2 дней. Поскольку в нашей стране препарат дексаметазона распространен в ампулах по 4 мг, рекомендуется внутримышечное его введение по 4 мг 3 раза в день в течение 2 дней .

При угрозе преждевременных родов предпочтительнее антенатальное введение бетаметазона. Он, как показали исследования, быстрее стимулирует созревание легких, способствует снижению частоты ВЖК и перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей с гестационным возрастом более 28 недель, приводя к достоверному уменьшению перинатальной заболеваемости и смертности.

Дозы кортикостероидов при многоплодной беременности не увеличиваются.

Повторный курс АКТ проводится не ранее чем через 7 дней после решения консилиума.

Респираторный дистресс-синдром (РДС) продолжает оставаться одним из самых частых и тяжелых заболеваний раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных. Антенатальная профилактика и адекватная терапия РДС позволяют снизить летальность и уменьшить частоту осложнений при этом заболевании.

О.А. Степанова

Казанская государственная медицинская академия

Степанова Ольга Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии

Литература:
1. Гребенников В.А., Миленин О.Б., Рюмина И.И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. — М., 1995. — 136 c.
2. Недоношенность: Пер. с англ. / под ред. В.Х.Ю. Виктора, Э.К. Вуда- М.: Медицина, 1995. — 368 c.
3. Неонатология: Национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 848 c.
4. Неонатология: Пер. с англ. / под ред. Т.Л. Гомелла, М.Д. Каннигам. — М., 1995. — 640 c.
5. Перинатальный аудит при преждевременных родах / В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева, Е.Н. Байбарина, З.С. Ходжаева и др. // Москва, 2005. — 224 c.
6. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Методические рекомендации под ред. Н.Н. Володина. — М., 2009. — 32 c.
7. Шабалов Н.П. Неонатология. — В 2 т. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
8. Эммануилидис Г.К., Байлен Б.Г. Сердечно-легочный дистресс у новорожденных / Пер. с англ. — М., Медицина, 1994. — 400 с.
9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: an overview of the evidence from controlled trials // BJOG. — 1990. — Vol. 97. — P. 11-25.
10. Yost C.C., Soll R.F. Early versus delate selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome // Cochrane Library issue 4, 2004.

Респираторный дистресс-синдром - синдром удушья недоношенных. Созревание легочной ткани заканчивается только после 35-й нед беременности; у недоношенного ребенка, рожденного до 35-й нед беременности, следует ожидать дефицита сурфактанта. При первичном дефиците сурфактанта поверхностное натяжение повышается настолько, что альвеолы спадаются. Вторичный дефицит сурфактанта возможен и среди доношенных детей вследствие сосудистого шока, ацидоза, сепсиса, гипоксии, аспирации мекония.

Осложнения:

пневмоторакс;
бронхолегочная дисплазия;
ателектазы;
пневмония;
персистирующее фетальное кровообращение;
открытый аортальный проток;
внутричерепное кровоизлияние.

Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Гиперкапния. гипоксемия и ацидоз повышают ЛСС, часто возникает праволевое шунтирование через овальное окно и АП, легочная гипертензия является характерным осложнением тяжелого РДС. Легочный кровоток снижается, появляется ишемия альвеолоцитов II типа и легочных сосудов, приводя к выпоту белков сыворотки крови в альвеолярное пространство. Возможна противоположная ситуация - развитие левоправого шунта через ОЛИ который и крайне тяжелом случае может приводить к легочному кровотечению.

Доношенные и почти доношенные дети тоже иногда болеют РДС, но значительно реже недоношенных. В основном это новорожденные после кесарева сечения или быстрых родов, перенесшие асфиксию, и от матерей, больных диабетом. Относительно стабильная грудная клетка и сильный респираторный драйв генерируют у доношенных детей очень высокое транспульмональное давление, что способствует развитию у них пневмоторакса.

Симптомы и признаки респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Симптомы РДС обычно появляются и первые минуты после рождения, но у некоторых, особенно крупных, детей начало клинических проявлений возможно и через несколько часов после рождения. Если признаки респираторного дистресса наблюдаются через 6 ч после родов, причиной их обычно будет не первичный сурфактант-дефицит. Симптомы РДС обычно достигают пика на 3-й день жизни, после чего наступает постепенное улучшение.

Классическая клиническая картина:

цианоз при дыхании воздухом;
стонущее дыхание;
западание податливых мест грудной клетки;
раздувание крыльев носа;
тахипноч/апноэ;
снижение проводимости дыхательных шумов, крепитирующие хрипы.

После начала заболевания при отсутствии осложнений состояние дыхательной системы начинает улучшаться и у детей старше 32 нед. гестации нормализуется к концу первой недели жизни. При сроке гестации менее 2К нед. заболевание протекает дольше и часто осложняется баротравмой, ОАП, МЖК, нозокомиальными инфекциями. Выздоровление часто совпадает по времени с повышением спонтанного диуреза. Применение экзогенного сурфактанта изменяет (смягчает, стирает) клиническую картину заболевания, снижает смертность и частоту осложнений. Курс РДС, при котором не проводится эффективного лечения, характеризуется прогрессирующим нарастанием цианоза, диспноэ, апноэ, артериальной гипотензии. Кроме ДН причиной смерти могут быть СУВ, ВЖК, легочное кровотечение.

Диагностика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Рентгенография грудной клетки: классификация в соответствии со степенью ухудшения вентиляции при респираторном дистресс-синдроме I-IV.

Лабораторные исследования: гемокультура, трахеальный секрет, общий анализ крови, уровень СРВ.

Обследование

КОС: возможны гипоксемия, гиперкапния, дыхательный, смешанный или метаболический ацидоз.
Клинический анализ крови, тромбоциты.
Концентрация глюкозы, Na, К, Са, Mg в сыворотке крови.
ЭхоКГ поможет диагностировать ОАП, направление и величину шунтирования.
Посев крови, анализ ЦСЖ при подозрении на бактериальные инфекции.
Нейросонография подтвердит наличие наиболее частых осложнений - ВЖК и ПВЛ.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенографически легкие имеют характерную, но не патогномоничную картину: сетчато-зернистый рисунок паренхимы (вследствие мелких ателектазов) и «воздушную бронхограмму».

Рентгенографические изменения классифицируются в соответствии с тяжестью процесса:

I стадия. Характеризуется четкой зернистостью, с «воздушными бронxoграммами». Контуры сердца отчетливы,
II стадия. Характерна более расплывчатая ретикулогранулярная картина с воздушной бронхограммой, продленной к периферии легких.
III стадия. Затемнение легких интенсивное, но еще не окончательное.
IV стадия. Легкие полностью затемнены («white out»), границы сердца и диафрагмы не видны.

В первые часы жизни рентгенограмма иногда может быть нормальной, а типичная картина развивается через 6-12 ч. Кроме того, на качество снимка будет влиять фаза дыхания, уровень PEEP, СРАР и MAP при ВЧ ИВЛ. У экстремально недоношенных детей с минимальным количеством альвеол часто отмечается прозрачность легочных полей.

Дифференциальную диагностику следует проводить с сепсисом, врожденной пневмонией, ВПС, ПЛГ, ТТН, пневмотораксом, врожденным альвеолярным протеинозом и с наиболее вероятными нелегочными причинами респираторного дистресса анемией, гипотермией, полицитемией, гипогликемией.

Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Первая помощь: избегать гипоксии, ацидоза, гипотермии.

Степень I-II: оксигенотерапия, назального постоянного положительного давления в дыхательных путях часто бывает достаточно.

Степень III-IV: интубация, ИВЛ, возмещение дефицита сурфактанта.

При высоком риске респираторного дистресс-синдрома: возможно введение сурфактанта уже в родильном зале.

Лечение антибиотиками вплоть до подтверждения элиминации инфекции.

Общая стабилизация состояния

Поддержание температуры тела.
Коррекция концентрации глюкозы и электролитов в сыворотке крови.
Минимальное количество манипуляций. Обезболивание, седатация, если больной на ИВЛ.
Обеспечение потребности в жидкости (обычно начинается с 70-80 мл/ кг/сут.). Инфузионная терапия и парентеральное питание осуществляются с учетом показателей АД, уровня Na, К, глюкозы, диуреза, динамики массы тела. Тактически предпочтительнее ограничивать объем вводимой жидкости. Метаанализ Bell и Acarregui показал, что ограничение вводимой жидкости (но без эксикоза) снижает частоту ОАП, НЭК, риск смерти, также имеется тенденция к уменьшению частоты хронических заболеваний легких (ХЗЛ).

Метаанализ Jardine и соавт. не смог обнаружить снижения заболеваемости и смертности с помощью коррекции низкой концентрации альбумина в плазме переливанием альбумина. Коррекция низкого общего белка в плазме крови сейчас не поддерживается данными никаких исследований и может быть потенциально опасной.

Стабилизация гемодинамики

Низкое АД в отсутствие других симптомов нарушений гемодинамики, вероятно, не требует лечения. Артериальная гипотензия в сочетании с олигурией, большим BE, нарастанием лактата и т.д. должна лечиться внимательным назначением кристаллоидов, инотропов/ вазопрессоров и ГКС. При отсутствии явных признаков гиповолемии раннее назначение допамина предпочтительнее болюса 0,9% раствора NaCl.

Питание

Необходимо сбалансированное и раннее энтеральное и/или парентеральное питание. Мы обычно назначаем небольшие объемы энтерального питания детям с РДС на 1 2-е сутки жизни независимо от наличия пупочного артериального и венозного катетеров.

Коррекция анемии

Почти половина объема крови у недоношенных новорожденных находится в плаценте, и задержка с клипированием пуповины на И) 45 с увеличивает объем крови на 8-24%. Метаанализ позднего клинирования пуповины у недоношенных по сравнению с ранним показал, что позднее (30 120 с, максимальная задержка 180 с) клипирование уменьшает количество последующих трансфузий, ВЖК любой степени, риск развития некротического энтероколита. Милкинг (англ. milking - сдаивание) пуповины является альтернативой отсроченного пережатия, если его провести невозможно.

Антибиотикотерапия

Общепринятым является назначение антибиотиков до исключения бактериальной инфекции. Как правило, это комбинация пенициллина или ампициллина с аминогликозидом. Вероятность инфекции у недоношенных новорожденных повышается при длительном безводном промежутке, лихорадке у матери, тахикардии у плода, лейкоцитозе, лейкопении, артериальной гипотензии и метаболическом ацидозе.

Коррекция метаболического ацидоза

Известны отрицательные эффекты ацидоза на синтез эндогенного сурфакганта, ЛСС, миокард. В первую очередь следует провести мероприятия, направленные на общую стабилизацию состояния, респираторную поддержку, нормализацию показателей гемодинамики. Переливание бикарбоната натрия следует проводить только при безуспешности описанных выше мероприятий. В настоящее время нет убеди тельных данных, что коррекция метаболического ацидоза с помощью инфузии оснований снижает неонатальную смертность и заболеваемост.

В заключение приведем некоторые Европейские рекомендации последнего протокола по терапии при РДС:

Ребенку с РДС должен вводиться натуральный сурфактант.
Стандартом должна быть практика раннего реанимационного введения, но иногда его необходимо вводить в родильном зале детям, которые нуждаются в интубации трахеи для стабилизации состояния.
Недоношенный ребенок с РДС должен получить реанимационно сурфактант на как можно более ранней стадии заболевания. Протокол предлагает вводить сурфактант детям <26 нед. гестации при FiO 2 >0,30, детям >26 нед. - при FiO 2 >0,40.
Рассмотрите возможность техники INSURE при неэффективности СРАР.
LISA или MIST могут быть альтернативой INSURE у спонтанно дышащих детей.
Недоношенным детям, нуждающимся в кислороде, сатурация должна поддерживаться в пределах 90-94%.
ИВЛ с целевым дыхательным объемом укорачивает продолжительность ИВЛ, снижает частоту БЛД и ВЖК.
Избегайте гипокапнии и тяжелой гиперкапнии, так как они взаимосвязаны с повреждением мозга. При снятии с ИВЛ приемлема небольшая гиперкапния при условии рН >7,22.
Вторая, реже и третья дозы сурфактанта должны быть назначены, если имеет место очевидное течение РДС с сохраняющейся кислородозависимостью и необходима механическая вентиляция легких.
У детей с гестационным возрастом менее 30 нед. с риском РДС, если им не нужна интубация с целью стабилизации, нСРАР следует применять сразу после рождения.
Применяйте кофеин для снятия с ИВЛ.
Назначайте парентеральное питание сразу после рождения. Аминокислоты можно назначать с первого дня. Липиды тоже можно назначить с первого дня жизни.

Респираторная поддержка

У «крупных» детей (масса тела 2-2,5 кг) и детей с нетяжелым РДС, возможно, достаточно будет только проведения кислородотерапии.

Сурфактант

Существует два основных метода назначения сурфактанта при РДС.

Профилактический. Новорожденного с высоким риском РДС сразу после рождения интубируют и вводят ему сурфактант. После этого как можно быстрее проводится экстубация и перевод на нСРАР.
Реанимационный. Сурфактант вводится после постановки диагноза РДС больному на ИВЛ.

Метаанализ исследований, сделанных до рутинного применения СРАР, начиная с родильного зала, показал снижение риска СУВ и неонатальной смертности при профилактическом применении. Анализ новых исследований (более широкое применение антенатальных стероидов, рутинная стабилизация на СРАР начиная с родильного зала и введение сурфактанта только при необходимости перевода больного на ИВЛ) показал чуть меньшую эффективность профилактического применения сурфактанта по сравнению с нСРАР, но при этом разница в таких исходах, как летальность.

СРАР

В большинстве современных клиник у спонтанно дышащих недоношенных новорожденных дыхание по системе СРАР начинается и родильном зале. Назначение нСРАР всем детям гестацией менее 30 нед сразу после рождения, приемлемость относительно высоких показателем PaCO 2 , снижает частоту перевода на ИВЛ детей с РДС и количество доз вводимого сурфактанта. Рекомендуемый начальный уровень СРАР при РДС составляет 6-8 см вод.ст. с последующей индивидуализацией и зависимости от клинического состояния, оксигенации и перфузии.

С целью избежать осложнений длительной инвазинной ПИЛ и получить плюсы от введения сурфактанта (поддержание альвеол в раскрытом состоянии, повышение ФОЕ, улучшение обмена газов в легких, снижение работы дыхания) были разработаны методики введения сурфактанта без проведения ИВЛ. Одна из них - INSURE (INtubation SI IRfactant Kxtubation) -заключается в том, что больной на нСРАР вскоре после рождения интубируется, ему эндотрахеально вводится сурфактант, затем как можно быстрее проводится экстубация и перевод на нСРАР. Другая методика получила название LISA («less invasive surfactant administration» менее инвазивное введение сурфактанта), или MIST («minimal invasive surfactant therapy» -минимально-инвазивное введение сурфактанта), и состоит она во введении больному на нСРАР сурфактанта в трахею через тонкий катетер во время проведения ему ларингоскопии. Дополнительным преимуществом второго метода является отсутствие осложнений от интубации. Исследование, проведенное в 13 ОРИТН в Германии, показало, что неинвазивное введение сурфактанта по сравнению со стандартной техникой введения снижает продолжительность ИВЛ, частоту пневмоторакса и ВЖК.

Альтернативный метод респираторной поддержки - неинвазивная ИВЛ (HIMV, HSIMV, SiPAP). Существуют данные, свидетельствующие о том, что неинвазивная ИВЛ в лечении РДС, возможно, эффективнее нСРАР: снижает длительность инвазивной ИВЛ, возможно, частоту БЛД. Как и нСРАР, может сочетаться с неинвазивным введением сурфактанта.

Искусственная вентиляция легких

Традиционная ИВЛ:

Применение высокочастотной вентиляции (ЧД>60 в минуту) под положительным давлением снижает частоту пневмоторакса.
ПТВ ускоряет перевод на самостоятельное дыхание.
Объемная ИВЛ снижает частоту комбинированного исхода «смерть или БЛД» и снижает частоту пневмоторакса.

Высокочастотная осцилляторная вентиляция - эффективный метод лечения ДН у детей с РДС, но не показавший какого-либо преимущества над традиционной ИВЛ.

Экспериментальная или не доказавшая свою эффективность терапия

Оксид азота - селективный вазодилататор, показавший свою эффективность в лечении гипоксемии у доношенных детей. Позднее применение для профилактики БЛД может быть эффективным, но необходимы дальнейшие исследования.

Гелиокс (кислородно-гелиевая смесь). Применение смеси гелия с кислородом у недоношенных новорожденных с РДС на нСРАР 28-32 нед. гестации показало значительное снижение перевода на ИВЛ (14,8% vs 45,8%) по сравнению с обычной воздушно-кислородной смесью.

Физиотерапия . Рутинная физиотерапия на грудную клетку сейчас не рекомендуется, поскольку пока не показала положительных результатов в лечении РДС, и само вмешательство противоречит концепции «минимального количества манипуляций» («minimal handling»).

Диуретики . Авторы метаанализа назначения фуросемида детям с РДС делают следующие выводы: препарат приводит к транзиторному улучшению функции легких, но это не перевешивает риска появления симптоматического ОАП и развития гиповолемии.

Жидкостная вентиляция . В настоящее время существует описание отдельных случаев эндотрахеального введения перфторуглерода при экстремально тяжелых случаях ДН.

Продленный вдох проводится недоношенному ребенку вскоре после рождения и заключается в подаче в дыхательные пути искусственного вдоха продолжительностью 10-15 с с давлением 20 25 см вод.ст. с целью повышения ФОЕ. Анализ Schmolzer и соавт. показал снижение частоты перевода на ИВЛ в первые 72 часа жизни и повышение частоты ОАП без влияния на БЛД и летальность в группе продленного вдоха.

Уход

Минимальный объем манипуляций; уход за недоношенными детьми, находящимися на аппарате ИВЛ.

Регулярная смена положения: положение на спине, на боку, на животе - улучшает перфузионно-вентиляционное соотношение, способствует раскрыванию спавшихся участков (ателектазов), предотвращает возникновение новых ателектазов.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Профилактика недоношенности.
Профилактика перинатальной асфиксии.
АГК. Исследования по применению AI К у новорожденных 24-34 нед. гестации показали:

снижение неонатальной смертности;
снижение частоты и тяжести РДС;
уменьшение частоты ВЖК, ОАП, НЭК, пневмоторакса

Прогноз респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Сейчас при широком применении АГК, сурфактанта, совершенствовании методов респираторной поддержки смертность от РДС и его осложнений составляет менее 10%.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Ташкент - 2010

Составители:

Гулямова М.А., Рудницкая С.В., Исмаилова М.А.,

Ходжиметова Ш.Х., Амизян Н.М., Рахманкулова З.Ж.

Рецензенты:

1. Мухамедова Х. Т.д. м. н., профессор, зав. кафедрой Неонатологии ТашИУВ

2. Джубатова Р.С. д. м. н., директор РСНПМЦ Педиатрии

3. Шомансурова Э.А. доцент, зав. кафедрой Амбулаторной медицины ТашПМИ

"Респираторный дистресс-синдром у новорожденных"

1. На Проблемной комиссии педиатрического совета ТашПМИ, протокол №

2. На Ученом совете ТашПМИ, протокол №

Секретарь Ученого совета Шомансурова Э.А.

Список сокращений

CPAP - continuous positive airway pressure

FiO 2 - содержание кислорода во вдыхаемой смеси

PaCO 2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PaO 2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

PCO 2 - парциальное давление углекислого газа в смешанной (капиллярной) крови

PIP - (ПВД) пиковое (верхняя граница) давления на вдохе

PO 2 - парциальное давление кислорода в смешанной (капиллярной) крови

SaO 2 - показатель насыщения гемоглобина кислородом, измеренный в артериальной крови

SpO 2 - показатель насыщения гемоглобина кислородом, измеренный чрезкожным датчиком

АД - артериальное давление

БГМ - болезнь гиалиновых мембран

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЧО ИВЛ - высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДН - дыхательная недостаточность

ДО - дыхательный объем

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЭЛ - интерстициальная легочная эмфизема

КОС - кислотно-основное состояние

Л/С - лецитин/сфингомиелин

МАР - среднее давление в дыхательных путях, см. вод. ст.

МОС - система цитохрома Р-450

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РАСПМ - Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины

РДС - респираторный дистресс - синдром

САМ - синдром аспирации меконием

СДР - синдром дыхательных расстройств

ССН - сердечно-сосудистая недостаточность

СУВ - синдром утечки воздуха

ТБД - трахеобронхиальное дерево

ФОЕ - функциональная остаточная ёмкость легких

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЯНЭК - язвено-некротический энтероколит

Определение

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ (англ. distress тяжелое недомогание, страдание; лат. respiratio дыхание; синдром - совокупность типовых симптомов) - неинфекционные патологические процессы (первичные ателектазы, болезнь гиалиновых мембран, отечно-геморрагический синдром), формирующиеся в пренатальном и раннем неонатальном периодах развития ребенка и проявляющиеся нарушением дыхания. Симптомокомплекс тяжелой дыхательной недостаточности, возникающий в первые часы жизни ребенка в связи с развитием первичных ателектазов легких, гиалиново-мембранной болезни, отечно-геморрагического синдрома. Чаще встречается у недоношенных и незрелых новорожденных детей.

Частота развития респираторного дистресса зависят от степени недонашивания, и составляет в среднем 60% у детей, родившихся при сроке беременности менее 28 нед., 15-20% - при сроке 32-36 нед. и 5% - при сроке 37 нед. и более. При рациональном выхаживании таких детей летальность приближается к 10%.

Эпидемиология.

РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребёнка при рождении. Однако на частоту встречаемости РДС сильно влияют методы пренатальной профилактики при угрозе преждевременных родов.

У детей, родившихся ранее 30 недель гестации и не получавших пренатальной профилактики стероидными гормонами, его частота составляет около 65%, при наличии пренатальной профилактики - 35%; у детей, родившихся на сроке гестации 30-34 недели без профилактики - 25%, при наличии профилактики - 10%.

У недоношенных детей, родившихся на сроке более 34 недель гестации, его частота не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5%. (Володин Н.Н. и соавт. 2007)

Этиология.

· дефицит образования и выброса сурфактанта;

· качественный дефект сурфактанта;

· ингибирование и разрушение сурфактанта;

· незрелость структуры легочной ткани.

Факторы риска.

Факторами риска РДС являются все состояния, приводящие к дефициту сурфактанта и незрелости легких, а именно: асфиксия плода и новорожденного, морфо-функциональная незрелость, нарушение легочно-сердечной адаптации, легочная гипертензия, обменные нарушения (ацидоз, гипопротеинемия, гипоферментоз, изменения электролитного обмена) , не леченный сахарный диабет беременной, кровотечения у беременных, кесарево сечение, мужской пол новорожденного и рождение вторым из двойни.

Внутриутробное развитие легких.

Система трахеобронхиального дерева начинается как зачаток легкого, которое в последующем непрерывно делится и развивается, проникая в мезенхиму, и расширяется к периферии. Этот процесс проходит 5 фаз развития (рис.1):

1. Эмбриональная фаза (< 5 недели)

2. Псевдограндулярная фаза (5-16 недели)

3. Каналикулярная фаза (17-24 недели)

4. Фаза развития терминального мешка (24-37 недели)

5. Альвеолярная фаза (с конца 37 недели до 3 лет).

Зачаток респираторного тракта появляется у 24-дневного эмбриона, в последующие 3 дня формируются два первичных бронха. Первые хрящевые элементы в бронхах появляются на 10-й неделе, а на 16-й неделе практически заканчивается внутриутробное формирование всех генераций бронхиального дерева, хотя хрящи продолжают появляться до 24-й недели гестационного периода.

Рисунок 1. Пять фаз развития трахеобронхиальных дыхательных путей. ( adapted from Weibel ER: Morphomeiry of the Human Lung. Berlin, Springer-Verlag, 1963.)

Асимметрия главных бронхов отмечается унте с первых дней их развития; зачатки долевых бронхов различимы у зародыша 32 дней, а сегментарных - 36 дней. К 12-и неделе легочные доли уже различимы.

Дифференцировка легочной ткани начинается с 18-20-й педели, когда возникают альвеолы с капиллярами в стенках. В возрасте 20 нед обычно накапчивается и канализация бронхов, просвет которых выстилает кубический эпителий.

Альвеолы возникают как выросты на бронхиолах, причем с 28-й недели они увеличиваются в числе. Поскольку новые альвеолы могут формироваться в течение всего внутриутробного периода, в легких новорожденных можно обнаружить концевые воздушные пространства, выстланные кубическим эпителием.

Зачаток легкого кровоснабжается вначале через парные сегментарные артерии, отходящие от дорсальной части аорты. Сосудистые элементы легкого начинают формироваться из мезенхимы с 20-недельпого возраста как ветви этих артерий. Постепенно легочные капилляры теряют связь с сегментарными артериями, и их кровоснабжение обеспечивается ветвями легочной артерии, которые в целом следуют за ветвлением дыхательной трубки. Анастомозы между системой легочной и бронхиальной артерий сохраняются до рождения и у недоношенных детей первых недель жизни могут функционировать.

Уже у эмбриона 28-30 дней кровь из легких оттекает в левое предсердие, где формируется венозный синус.

На 26-28-й неделе внутриутробного периода капиллярная сеть легкого тесно смыкается с альвеолярной поверхностью; э этого момента легкое приобретает способность к газообмену.

Развитие артерий легкого сопровождается прогрессивным увеличением их просвета, который вначале не превышает нескольких микрометров. Просвет долевых артерий увеличивается лишь на 10-й неделе внутриутробного периода, а просвет терминальных и респираторных артериол - только на 36-38-й неделе. Относительное увеличение просвета артерий наблюдается в течение первого года жизни.

Лимфатические сосуды, окружающие бронхи, артерии и вены, к моменту рождения достигают альвеол; эта система закладывается у 60-дпевного вибриона.

Слизистые железы в трахее закладываются путем вторичной инвагинации эпителия на 7-8-й неделе, бокаловидные клетки - на 13-14-й неделе. На 26-й неделе внутриутробной жизни слизистые железы начинают выделять слизь, содержащую кислые гликозаминогликаны (мукополисахариды).

Реснички эпителия в трахее и главных бронхах возникают о 10-й, а в периферических бронхах - с 13-й недели. В бронхиолах наряду с клетками реснитчатого эпителия имеются цилиндрические клетки, содержащие в верхушечной части секреторные гранулы.

Наиболее периферический слой внутренней выстилки респираторного тракта представлен альвеолоцитами двух типов, появляющихся с 6-го месяца внутриутробного периода. Альвеолоциты I типа покрывают до 95% поверхности альвеол; остаток площади занимают альвеолоциты II типа, имеющие развитый пластинчатый комплекс (аппарат Гольджи), митохондрии и осмиофильные включения. Основная функция последних - продукция сурфактанта, который появляется у плодов массой 500-1200 г; дефицит сурфактанта тем выше, чем меньше гестационный возраст новорожденного. Сурфактант в первую очередь образуется в верхних долях, затем в нижних.

Другой функцией альвеолоцитов II типа является пролиферация и трансформация в альвеолоциты I типа при повреждении последних.

Сурфактант, продуцируемый альвеолоцитами II типа, основу которого составляют фосфолипиды (главным образом дипальмитоил фосфатидилхолин), выполняет важнейшую функцию - стабилизирует терминальные воздухсодержащие пространства. Образуя тонкую сплошную выстилку альвеол, сурфактант изменяет поверхностное натяжение в зависимости от радиуса альвеол. При увеличении радиуса альвеол на вдохе поверхностное натяжение возрастает до 40-50 дин/см, существенно повышая эластическое сопротивление дыханию. При низких объемах альвеол натяжение падает до 1-5 дин/см, что обеспечивает стабильность альвеол на выдохе. Дефицит сурфактанта у недоношенных детей является одной из ведущих причин РДС.

КАТЕГОРИИ