Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, клиника, диагностика, лечение. Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Гастродуоденальные кровотечения

Острые гастродуоденальные кровотечения являются одной из наиболее часто встречающихся острохирургических заболеваний, требующих оказания экстренной помощи пациенту. Поступает ежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется, операция выбора резекция желудка. Общая летальность 2-4%. От сроков оказания помощи, причем правильного лечения зависят исходы заболевания. Летальность в группе с тяжелыми кровотечениями 10-50%. Своевременно поставленный правильный диагноз, правильно выбранная тактика лечения больного позволяют спасти жизнь больному, поэтому от любого врача требуются знания данной патологии. Не растеряться в нужный момент, помочь больному.

Факторы, оказывающие влияние на исход:

Характер патологии, приведшей к кровотечению

объем кровопотери

1. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Кровопотеря менее 500 мл может быть незаметна

Кровопотеря более 1500 мл – картина яркая – гиповолемия, шок.

Учебные вопросы:

Этиология и классификация острых гастродуоденальных кровотечений.

Классификация строится на основе учета степени кровопотери, причины и локализации источника кровотечения.

По степени кровопотери (формы):

По причинам, локализации и источнику:

пищеводное

ГД кровотечение язвенной и неязвенной этиологии

связано с заболеваниями печени, желчевыводящих путей, ПЖЖ

связано с системными заболеваниями

КЛАССИФИКАЦИЯ

Заболевания пищевода

1. Варикозные вены (портальная гипертензия)

2. язвенный эзофагит

   ожоги, травмы и др.

Заболевания желудка и 12 п кишки

1. язвенная болезнь

   рецидивные язвы после операций на желудке

3. острые язвы (стресс, лекарственные)

   синдром Меллори-Вейса

   грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

   дивертикулы

   травмы, инородные тела и др.

Заболевания печени, желчных путей и ПЖЖ.

1. опухоли, кисты, абсцессы, опухоли фатерова сосочка, ЖКБ, после операции на данных органах

Системные заболевания

1. заболевания крови (лейкозы, гемофилия)

   заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные телеангиоэктазии))

2. амилоидоз

Частота различных кровотечений

Вид и источник кровотечения	Частота, %
Пищеводное – варикозные вены
Язва желудка
Язва 12 п кишки
рецидивная пептическая язва
злокачественные опухоли
доброкачественные опухоли
эрозивный гастродуоденит
острые язвы
Синдром Меллори-Вейса
Другие причины
Источник неустановлен

Клиника и диагностика острых гастродуоденальных кровотечений.

ДИАГНОСТИКА:

Рвота кофейной гущей

Диагностические мероприятия должны дать ответы на вопросы:

каков объем кровопотери?

продолжается ли кровотечение?

что послужило источником кровотечения?

Ответить на эти вопросы помогут

Сбор анамнеза

объективное исследование (учащение пульса более 100 и снижение АД ниже 100 – кровопотеря 20%)

лабораторные исследования (геиоглобин, эр, гематокрит, лейкоцитоз)

Исследование ОЦК – красочный метод с краской Эванса – но в экстренной ситуации данный метод не используется

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
эритроциты
гемоглобин
гематокрит

Кроме того, гемодинамические показатели:

ЦВД, насыщение крови кислорода (парциальное давление), мочевина, электролиты, осмолярность плазмы, КОС и др.

Определение источника кровотечения и характера заболевания

анамнез (например, похудание, предшествующая многократная рвота и т.п., лечение аспирином)

объективное исследование (осмотр – голова медузы на животе; множествнные телеангиоэктазии при патологии сосудов; обязательно зондирование желудка и ректальное пальцевое исследование)

лабораторные исследования (коагулограмма – гемофилия, болезнь Верльгофа)

специальные диагностические методы (ЭНДОСКОПИЯ – диагноз: продолжающееся кровотечение, нестабильный гемостаз, стабильный гемостаз) Рентгенография, ангиоргафия.

Дифференциальный диагноз с кровотечением из верхних дыхательных путей.

Принципы лечения острых гастродуоденальных кровотечений.

На догоспитальном этапе:

постельный режим

холод на живот

хлористый кальций в/в 10% 10 мл

викасол 5 мл в/м

запрещается прием пищи и жидкости через рот

транспортировка в стационар в горизонтальном положении

в машине скорой помощи инфузионная терапия может быть начата

Все больные госпитализируются.

Диагностика – уточнение источника, продолжается или нет, степень кровопотери.

В 75% случаев консервативное лечение успешно.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

промывание желудка ледяной водой

Эндоскопическая остановка кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих веществ, клеевых веществ; лазерное излучение)

Нативная плазма, фибриноген.

Антифибринолитические вещества (аминокапроновая кислота, контрикал)

Снижение кислотности (антациды, Н2 блокаторы, блокаторы водородной помпы)

Гемотрансфузия.

Питание – Мейленграхта.

При варикозном расширении вен пищевода – зонд Блэкмора.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к неотложной операции:

продолжающееся кровотечение

рецидив кровотечения

Выбор метода операции

Последовательность действий при операции (верхнесрединная лапаротомия, ревизия, гастротомия и т.д.)

Послеоперационный период

Питание начинается со следующего дня – жидкость через рот до 500 мл, со 2-3 дня пьет без ограничений. С 6 дня диета 1а.

послеоперационное дренирование желудка или постоянное или 2 раза в день.

Инфузиооная терапия. 1,5-2 л жидкости в 1-2 сутки

антибиотики, противоязвенная терапия и т.д.

очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от крови

двигательная активность. Раннее вставание со 2-3 дня.

Швы снимают на 9-10 сутки

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

перитонит

инфильтраты и абсцессы БП

кровотечения

панкреатит

кишечная непроходимость

нарушение эвакуации из желудка или его культи

Заключение:

Повторить алгоритм действия врача при гастродуоденальном кровотечении:

Характерные жалобы (мелена, рвота кофейной гущей».

Сбор анамнеза.

Исследование ректальное.

Осмотр – характерные изменения (холодный пот, снижение АД, бледность кожных покровов).

Кровотечение остановилось – консервативная терапия.

Кровотечение продолжается – хирургическое лечение или эндоскопический гемостаз.

Рецидив кровотечения в стационаре – хирургическое лечение.

Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко.- СПб, 1998.

Рук-во по неотложной хирургии под ред. Савельева, М.1987, с. 485-519.

Что такое гастродуоденальное кровотечение

Гастродуоденальное кровотечение принято считать одним из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко оно выступает в качестве важнейшего симптома гастроэнтерологических заболеваний, что дает право рассматривать желудочно-кишечное кровотечение (в плане его диагностического значения) в ряду других клинических проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом следует помнить, что гастродуоденальные кровотечения встречаются не только при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при некоторых заболеваниях других органов пищеварительной системы (в том числе желчного пузыря, поджелудочной железы), при поражении сосудов, нарушениях свертывающей системы крови и т. д. Может быть также пищеводное (эзофагеальное) кровотечение, обусловленное патологией пищевода и нередко протекающее с клинической картиной гастродуоденального кровотечения.

Причины (этиология) гастродуоденального кровотечения

Наиболее часто (по данным различных авторов, в 35-63 % случаев) гастродуоденальное кровотечение связано с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом подразумеваются явные, видимые кровотечения. Что же касается кровотечений, проявляющихся лишь в положительной реакции кала на скрытую кровь, то такие минимальные кровотечения наблюдаются при обострении язвенной болезни значительно чаще. Выраженной склонностью к кровотечениям отличаются симптоматические язвы (медикаментозные, стрессовые, язвенные поражения у больных пожилого и старческого возраста и т. д.). Примерно у 30 % больных язвенной болезнью и симптоматическими гастродуоденальными язвами желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым признаком заболевания.

В 3-16 % случаев причиной гастродуоденальных (и эзофагеальных) кровотечений являются злокачественные опухоли желудка (особенно с локализацией в области дна и большой кривизны), реже - пищевода и совсем редко - двенадцатиперстной кишки. Массивные желудочно-кишечные и пищеводные кровотечения также могут служить первым клиническим симптомом злокачественных опухолевых поражений названных органов.

У 4-15 % больных пищеводно-желудочное кровотечение бывает обусловлено варикозным расширением вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза. Частыми (11-25% случаев) причинами пищеводно-желудочных кровотечений являются эрозивный гастрит, нередко вызванный приемом ульцерогенных лекарственных препаратов, и рефлюкс-эзофагит. До 4 % всех гастродуоденальных кровотечений бывают связаны с синдромом Маллори - Вейсса - узкими линейными надрывами слизистой оболочки желудка в области кардии, возникающими обычно на фоне упорной рвоты (например, у больных, злоупотребляющих алкоголем, иногда при токсикозе беременности).

Реже причинами эзофагеальных и гастродуоденальных кровотечений служат грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно больших размеров), пептические язвы пищевода, полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.), инородные тела в желудке, болезнь Менетрие, сифилитические и туберкулезные язвы желудка, травмы стенки живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки. В редких случаях гастродуоденальные кровотечения возникают при заболеваниях желчного пузыря, когда вследствие травм, опухолей и других процессов наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия), а также поджелудочной железы (рак, киста, некроз ткани).

Желудочно-кишечные кровотечения могут встречаться и при некоторых заболеваниях сосудов, например при узелковом периартериите, синдроме Ослера - Рандю, геморрагическом васкулите, эластодистрофии, разрыве аневризмы аорты, тромбозе мезентериальных сосудов, септическом эндокардите и др.

Гастродуоденальные кровотечения наблюдаются и при заболеваниях, связанных с нарушениями свертывающей системы крови: тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), гемофилии, лейкозах, апластическои анемии. Кроме того, они отмечаются в результате повторных гемотрансфузий.

При наличии признаков кровотечения необходимо убедиться, что источник кровопотери действительно располагается в желудке и двенадцатиперстной кишке, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются гастродуоденальные кровотечения, диктует проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному распознаванию источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширение вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоюлем, осложнившаяся массивным желудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Маллори - Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.

Симптомы (клиническая картина) гастродуоденального кровотечения

Ведущими симптомами гастродуоденального кровотечения (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Возможно (хотя и не часто) возникновение профузных (порой смертельных) желудочно-кишечных кровотечений при отсутствии рвоты с кровью и мелены.

Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно всегда сопровождается появлением мелены. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептической язве пищевода, рефлюкс-эзофагите) рвота с кровью может быть и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены обычно указывает на больший, чем только при мелене, источник кровопотери. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Однако в указанных ситуациях (например, при язве желудка) не так уж редко может наблюдаться не рвота с кровью, а мелена (чаще это бывает при умеренной интенсивности кровотечения).

Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется и состоянием секреции хлористоводородной кислоты. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", что связано с образованием хлорида гематина, имеющего бурый цвет и образовавшегося при взаимодействии гемоглобина с хлористоводородной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови

Кроме той или иной локализации источника кровотечения, а также уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа "кофейной гущи" даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота с неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохраненной продукции кислоты. Следует, кроме того, иметь в виду, что окраска рвотных масс, напоминающая таковую при желудочном кровотечении, встречается при употреблении большого количества красного вина, кофе и некоторых других напитков,

Мелена, как отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из двенадцатиперстной кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать появление мелены.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается жидким дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда из-за задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2-3-й день после начала желудочно-кишечного кровотечения.

Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике. С практической точки зрения важно, однако, что в некоторых случаях при высоко расположенных источниках кровотечения (например, при постбульбарных язвах) может наблюдаться выделение с калом неизмененной крови. Это происходит в тех ситуациях, когда, с одной стороны, имеется обильная кровопотеря, а с другой - наблюдается значительное ускорение пассажа содержимого по кишечнику. При оценке окраски каловых масс и при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо помнить, что черная (с сероватым оттенком) окраска отмечается при приеме препаратов висмута, железа, карболена, Темная окраска появляется и при употреблении красного вина, свеклы, черники и других продуктов,

К непрямым признакам (общим симптомам) гастродуоденальных кровотечений относятся общая слабость, ощущение "шума" или "звона" в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерно, что общие жалобы пациента "усиливаются" при вертикальном положении (вставании, присаживании). У 10-15 % больных наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере. Важно, что непрямые признаки гастродуоденального кровотечения могут нередко предшествовать прямым (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

Считается, что кровопотеря объемом менее 500 мл не вызывает существенных общих симптомов или же сопровождается очень незначительными жалобами общего порядка. Кровопотеря, по объему превышающая 1000 мл, характеризуется выраженными общими симптомами. Кровопотеря объемом более 1500 мл чревата возникновением геморрагического шока. При этом тяжесть состояния больных, помимо объема кровопотери, определяется и скоростью кровотечения.

В более позднем периоде гастродуоденальные кровотечения могут проявляться симптомами поражения других органов и систем организма. Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается всасыванием в кишечнике большого количества белка с развитием последующей азотемии. У больных с предшествующими заболеваниями печени и почек (например, циррозами печени) это может привести к возникновению или прогрессированию печеночной или почечной недостаточности. Всасывание продуктов распада белка после гастродуоденальных кровотечений обусловливает и появление лихорадки. Вторичные нарушения метаболизма в сердечной мышце на фоне кровопотери могут привести к ухудшению течения процесса у больных ишемической болезнью сердца, вызвать нарастание явлений недостаточности кровообращения. У некоторых больных (особенно хроническим алкоголизмом, церебральным атеросклерозом) гастродуоденальные кровотечения усугубляют интеллектуально-мнестические нарушения, провоцируя возникновение острых психозов.

Лечение гастродуоденального кровотечения

Тактика лечения

• врачебная
• -решить диагностические задачи: кровотечение из желудка или других источников
• гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики
• заместительная терапия,госпитализация
• хирургическая
• срочная госпитализация
• комплексное лечение + обследование(1-24 часа)
• выбор метода в соответствии с диагнозом:
• срочная операция
• консервативное лечение
• местное

Местный гемостаз:

ФГДС + электрокоагуляция,клей МК-8
Катетеризация,эмболия сосудов
Зонд Блекмора

Реабилитация

Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6–8 мес.

Больным, перенёсшим операцию по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения, через 6 мес рекомендуют контрольное обследование и противорецидивное лечение. При наличии резистентной к консервативной терапии язвенной болезни или её осложнений, решают вопрос о плановом оперативном лечении.

К каким докторам следует обращаться если у вас гастродуоденальное кровотечение

• Гастроэнтеролог
• Хирург

Кровотечение из пищеварительного тракта до сих пор остается одним из наибо­лее частых и тяжелых осложнений заболеваний как пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика источника кровотечения долгое вре­мя представляла значительные трудности, что являлось одним из препятствий к своев­ременному выбору адекватной стратегии и тактики лечения.

В настоящее время в клини­ческую практику внедрены новые методы распознавания локализации источника кровоте­чения, такие как эндоскопические, радионуклеидные, ангиографические, которые ускорили оказание помощи больным с кровотечением. Они позволили также выявлять такие заболе­вания, источник кровотечения при которых раньше оставался неустановленным.

В лечении желудочно-кишечных кровотечений также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций дают возможность улучшить результаты лечения этих больных. Во врачебной практике наибольшее значение имеют острые желудочно-ки­шечные кровотечения. Их источник чаще всего располагается в верхних отделах пище­варительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).

Известно более 100 заболеваний, которые могут осложняться кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта. Тем не менее удельный вес их неодинаков. Наи­более частыми причинами кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта являются:

1) эрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке (50-75%);

2) Диффузный эрозивный гастрит (15-20%).

К вышеуказанным состояниям относят рецидивирующие эрозии и язвы желудка и ДПК при обострении язвенной болезни, острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка и ДПК, возникающие в результате токсических (алкоголь и др.) или лекарствен­ных (НПВП и др.) воздействий на слизистую; последствия обширных ожогов, тяжелых операций, острого периода инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Развитие эрозии воз­можно также при общих заболеваниях, в том числе при уремии, циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, при гипертиреозе, опухолях (гастринома и др.), системных за­болеваниях крови (лейкоз, гемофилия, болезнь Верльгофа и др.), сосудистых заболеваниях (узелковый периартериит, болезнь Рондю-Ослера и др.). В ближайшем и отдаленном пос­леоперационном периодах могут наблюдаться эрозии и язвы желудочно-кишечных анасто­мозов, кроме того, возможны кровотечения при синдроме Мэллори-Вейса (около 10%), варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии (10%), зло­качественных опухолях пищевода и желудка (около 5%).

К более редким причинам кровотечений относят мальформации сосудов (телеан­гиоэктазии), дивертикулез и дивертикулит, болезнь Крона, нарушение коагуляционного гемостаза, в том числе в результате приема лекарств, и ряд других заболеваний.

Таким образом, гастродуоденальное кровотечение - это синдром, осложняющий те­чение многих заболеваний и нередко приводящий к летальному исходу.

Клиническая картина при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта складывается из проявлений основного заболевания и симптомов собственно кровотече­ния. Последние, несмотря на многообразие нозологических форм, достаточно характерны. К основным симптомам кровотечения относят такие, как:

1. Кровавая рвота - гематомезис (ярко-красная кровь или темные кровяные сгуст­ки, или содержимое рвотных масс типа «кофейной гущи»).

2. Мелена - черные жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом.

3. Слабость, сухость во рту (жажда), потливость и сердцебиение.

4. Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания.

В клинической картине выделяют два периода - скрытый (латентный) и явный. В скрытом периоде происходит истечение крови в просвет желудочно-кишечного трак­та. Этот период характеризуется такими симптомами общего характера, как слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение диуреза. В этом периоде наиболее часто совершаются диагностические ошибки. Перечисленные выше симптомы врачи на догоспитальном этапе нередко расценивают как проявления остео­хондроза, нейроциркуляторной дистонии, ишемической болезни сердца, что приводит к задержке госпитализации и может повлиять на течение и исход заболевания.

Явныгй период кровотечения характеризуется рвотой и измененным стулом. Рвота, как уже указывалось, может быть типа кофейной гущи, неизмененной кровью или обиль­ная кровавая «полным ртом» или «фонтаном». Стул может быть оформленным, черного цвета, жидким дегтеобразным (мелена), кровавым и цвета «малинового желе». Указанные особенности рвоты и стула являются абсолютными признаками кровотечения из орга­нов желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть малыми (скрытыми) и явными (массивными). При скрытом кровотечении установить его источник нередко бывает труд­но и основным признаком является «беспричинное» малокровие. Определение степени кровопотери имеет большое значение, поскольку от этого зависят тактика хирурга и способы лечения.

Для точного подсчета обьема циркулирующей крови (ОЦК) и глобулярного объема (обьема форменных элементов крови) разработано несколько методик, сущность которых состоит в следующем. Внутривенно вводят определенное количество индикатора (красите­ли - эванс синий, конго красный и др., полиглюкин), который через непродолжительное время равномерно распределяется в плазме крови. Через 5-10 мин берут кровь из другой вены и по степени разведения индикатора судят о его концентрации. Определив объем цир­кулирующей плазмы, косвенным путем, на основании соотношения объема циркулирую­щей плазмы и гематокритного числа, вычисляют объем циркулирующей крови. Определе­ние объема циркулирующей крови с помощью радиоактивных изотопов обладает большой точностью, однако для этого требуются специальная аппаратура, наличие «меченых» эрит­роцитов, альбуминов и др. Эти обстоятельства ограничивают его применение. В целом ука­занные методы весьма трудоемки, требуют дополнительного времени и оборудования, по­этому на практике чаще всего ориентировочно степень кровопотери определяют по клини­ческим признакам: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, состоянию сознания, частоте пульса, артериальному давлению, количеству эритроцитов и концентрации гемог­лобина, показателю гематокрита.

При кровопотере 1-й степени (легкой) сознание пациента не нарушено, кожа и видимые слизистые обычного цвета, пульс менее 100 уд./мин, показатель систолическо­го артериального давления больше 100 мм рт. ст., показатель центрального венозного давления 5-25 мм вод. ст., гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3,5-10 12 /л, гема­токрит более 40. У таких пациентов дефицит глобулярного объема не превышает 20%.

У пациентов с кровопотерей 2-й (средней тяжести) степени сознание также не нарушено. Отмечаются умеренная бледность кожи и слизистых и тахикардия (100­120 уд./мин). Систолическое давление колеблется от 80 до 100 мм рт. ст., центральное венозное давление менее 5 мм вод. ст. Количество эритроцитов составляет 2,0-3,5-10 12 /л, а гемоглобина 80-100 г/л; гематокрит 30-40. В такой ситуации дефицит глобулярного объема оценивается в 20-30%.

Для 3-й (тяжелой) степени кровопотери характерны спутанность сознания, резкая бледность кожи и слизистых, выраженная тахикардия (более 120 в минуту) и гипотензия (систолическое давление менее 80 мм рт. ст.). Отмечается значительное снижение цент­рального венозного давления (до 0), количества эритроцитов (менее 2,0-10 12 /л) и гемоглоби­на (менее 80 г/л), гематокрита (менее 30). Дефицит глобулярного объема превышает 30%.

Ориентировочное представление о степени кровопотери дает так называемый «шоковый индекс», который равен отношению частоты пульса к систолическому арте­риальному давлению. В норме этот показатель равен или несколько превышает 0,5. По­вышение его до 1 соответствует потере до 30% объема циркулирующей крови с разви­тием состояния «угрожаемого шока», а возрастание до 1,5 - потере 40% ОЦК и разви­тию «выраженного шока» (табл. 1).

Следует, однако, иметь в виду, что в первые часы после развития кровотечения кли­ническая картина и лабораторные показатели не всегда соответствуют истинной тяжести кровопотери за счет физиологических механизмов компенсации, что может явиться причи­ной недооценки врачом степени кровопотери.

Основные задачи лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях:

Т а б л и ц а 1

Определение степени кровопотери по индексу шока

Пульс,	АД, мм рт. ст.	Индекс шока	Степень кровопотери, %	Кровопотеря, мл
60	120	0,5	10	До 500
70	110	0,6	20	До 700
90	100	0,9	25	До 900
100	100	1,0	30	До 1000
110	90	1,2	35	До 1200
120	80	1,5	40	До 1500
140	70	2,0	50-60	До 2000-2500

Распознавание источника и остановка кровотечения;

Оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

Патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кро­вотечение.

Диагноз на догоспитальном этапе устанавливается обычно у половины боль­ных, и нет необходимости его уточнять. Дополнительное время на собирание подроб­ного анамнеза и детальный осмотр больного тратить не следует. Врач должен убедиться в самом факте желудочно-кишечного кровотечения и провести показанные неотложные мероприятия на месте и по пути следования в хирургическое отделение. При этом стро­го соблюдается триада: холод, голод и покой. Больного транспортируют на носилках. При тяжелом кровотечении, коллапсе приподнимают ножной конец носилок (положе­ние Тренделенбурга). Прием воды и пищи запрещен. На живот кладут пузырь со льдом или холодной водой. Состояние облегчается при вдыхании кислорода через маску. Боль­ного срочно доставляют в хирургическое отделение.

При резком падении артериального давления необходимо осуществить пункцию или катетеризацию периферической вены (при наличии условий, инструментария, со­ответствующей квалификации специалиста - центральной, чаще - подключичной или наружной яремной) и произвести переливание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а после повышения артериального давления до 80 мм рт. ст. - капельно. Пока­зано внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора глюконата или хлорида кальция, 2-4 мл 1%-ного раствора викасола, 2-4 мл дицинона, 100 мл 5%-ного раствора амино­капроновой кислоты. При критической гиповолемии оправдано, наряду с инфузионной терапией, введение вазоконстрикторов: 2 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохло­рида, либо 2 мл 0,2%-ного раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1%-ного раствора мезатона в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы.

В стационаре для выбора метода лечения хирург должен уточнить:

Локализацию источника кровотечения;

Продолжается кровотечение или уже остановилось;

Степень устойчивости гемостаза;

Величину (степень тяжести) кровопотери;

Наличие рецидивов кровотечения в анамнезе;

Длительность постгеморрагического периода;

Возраст больного, наличие и степень тяжести сопутствующей патологии.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет тщательное выяс­нение жалоб больного и анамнеза. Болевой и диспепсический синдромы в прошлом, усиление болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления признаков кровотечения (симптом Бергмана), после применения обезболи­вающих и спазмолитических препаратов, а также питьевой соды, антацидов свидетель­ствуют в пользу кровотечения язвенной этиологии.

Для кровотечения из опухолей желудка характерны короткий «желудочный» анам­нез, тяжесть и тупые боли в эпигастральной области, похудание или отсутствие аппетита. При пальпации у многих больных определяется болезненность в эпигастрии. Можно пропальпировать объемное образование, увеличенную бугристую печень, выявить асцит. Ти­пичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота типа «кофейной гущи» или кровью, боль за грудиной, дисфагия.

Для опухолей нижних отделов желудочно-кишечного тракта характерны дис­пепсические расстройства, выделение крови при дефекации, болезненность при паль­пации в проекции опухоли, пальпаторное определение опухоли через брюшную стенку или при пальцевом исследовании прямой кишки.

Эрозивный геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, ос­ложненные профузным кровотечением, наиболее часто развиваются на фоне приема ульцерогенных лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препа­раты - аспирин, парацетамол, индометацин и им подобные, кортикостероиды - преднизолон и др.), а также вследствие экзо- и эндогенной интоксикации при различных забо­леваниях, в послеоперационном периоде, при обширных ожогах и т.д. У таких больных при расспросе можно выявить факт лечения по поводу заболевания сердца и перифери­ческих сосудов (аспирин), острых респираторных инфекций (парацетамол), ревматоло­гических заболеваний (НПВП, гормоны). У большинства больных отмечается болез­ненность в эпигастральной области.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при цирро­зе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой; у многих боль­ных отмечаются увеличение (или наоборот уменьшение) печени, похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке, спленомегалия, асцит, иногда желтуха.

Большое значение придается ректальному исследованию, которое должно выполнять­ся всем больным, так как по цвету каловых масс можно определить не только факт самого кровотечения, но иногда и его источник - опухоль, геморроидальные узлы. «Кровавый» стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастроэзофагеальные флебэктазии) указывает обычно на массивное угрожаю­щее жизни кровотечение. Дегтеобразный жидкий стул (мелена) также свидетельствует о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степе­нью кровопотери. Оформленный стул черного цвета отмечается у больных с легкой и сред­ней степенью кровопотери при кровотечениях из пищевода, желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми масса­ми, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии отличаются выделением алой крови в виде брызг или больших сгустков.

По мнению известного российского специалиста в области желудочно-кишечных кровотечений А.И. Горбашко, источник кровотечения удается определить только на осно­вании анамнеза, жалоб и осмотра больного примерно у 65% больных.

В настоящее время ключевое место в диагностике и лечении гастродуоденального кровотечения занимает экстренная эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет выя­вить источник кровотечения в 95-99% случаев, если оно исходит из верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта. Для диагностической эндоскопии применяют гибкий эндоскоп с торцевой оптикой, который позволяет выполнить панэндоскопию верхних отделов пище­варительного тракта. Исследование выполняется на столе (эндоскопическом, операцион­ном), который позволяет менять положение пациента во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта даже при наличии в просвете боль­шого количества крови. При проведении эндоскопии фиксируют следующее:

Наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке;

Ее количество и характер;

Источник кровотечения (локализация и размеры);

Признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание веноз­ной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный со­суд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения (в пищеводе, в желудке), что влияет на выбор оперативного доступа.

Для обобщения полученных данных удобно пользоваться классификацией язвен­ных гастродуоденальных кровотечений по Форресту (Forrest, 1987):

1. F-I-A - струйное (артериальное) кровотечение из язвы.

2. F-I-B - капельное (венозное) кровотечение из язвы.

3. F-II-A - тромбированный сосуд в дне язвы.

4. F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву.

5. F-II-C - язва без признаков кровотечения.

6. F-III - источников кровотечения не обнаружено.

В клинической практике принципиальное значение имеет определение эндоско­пических признаков устойчивости гемостаза, от которых во многом зависит хирурги­ческая тактика.

Устойчивый гемостаз характеризуется отсутствием следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличием в источнике кровотечения тромбированного со­суда белого цвета и отсутствием видимой пульсации сосуда в этом месте; в кратере язвы нет сгустков крови. Дно кратера под фибрином.

Неустойчивый гемостаз: в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки об­наруживается свежая или измененная кровь, а в области источника кровотечения - со­суд с тромбом красного или коричневого цвета, рыхлый сгусток крови или пульсирую­щий сосуд.

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки. Разработано и применяется много методов лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях: орошение или обкалы­вание источника кровотечения гемостатическими, сосудосуживающими препаратами; инъекции масляных композиций; аппликации пленкообразующими полимерами; скле­розирование и диатермокоагуляция; клипирование кровоточащего сосуда в язве. В клини­ке хирургических болезней СибГМУ используются введение спирта в окружность кро­воточащего сосуда, орошение кровоточащего участка аминокапроновой кислотой, ра­диочастотная «бесконтактная» электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда. Хотя все эти эндоскопические методы остановки кровотечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией относятся к временным, при отказе больного от операции они являются иногда и методом достижения окончательного ге­мостаза.

Таким образом, на современном этапе оказание адекватной медицинской помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями может осуществляться только при развитой эндоскопической службе.

Действия хирурга при поступлении больных с желудочно-кишечным кровотече­нием должны быть четкими и организационно стандартными, с одной стороны, а с дру­гой - индивидуализированными в выборе порядка, объема и содержания диагностичес­ких и лечебных мероприятий. Все перемещения больного с кровотечением внутри ста­ционара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осущес­твляются только на каталке в положении лежа. Больных, находящихся в критическом состоянии вследствие тяжелой кровопотери, неустойчивой гемодинамики, доставляют сразу в операционную, где проводят все диагностические мероприятия. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желу­дочно-кишечным кровотечением распределяются на 3 основные группы:

Первая группа - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии.

После предельно сокращенной гигиенической обработки их направляют прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещают с предоперационной подготовкой;

Вторая группа - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кро­вотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Больных направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где после введения катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводят комплексную диагностику ос­новных нарушений общесоматического статуса, оценивают тяжесть кровопотери и со­ставляют программу ее восполнения, ориентированную на реальные возможности обес­печения. Параллельно осуществляют диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения и остановки, а также лечебные мероприятия для достижения временного или устойчивого гемостаза при на­личии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения;

Третья группа - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без та­ковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные методы исследова­ния проводят в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

Необходимо помнить, что желудочно-кишечные кровотечения склонны к рециди­вам - чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив (до 30%).

Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с желудочно-кишеч­ным кровотечением или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диаг­ностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофагогастродуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продол­жающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями. При отсутствии дежур­ной эндоскопической клиники надо организовать дежурство врача-эндоскописта на дому.

Если больной с кровотечением доставлен в стационар, где отсутствует эндоско­пическая служба, то осуществляется вызов городской эндоскопической бригады.

Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в стационаре, должен включать:

Первоочередной осмотр ответственным дежурным хирургом;

Подсчет пульса, измерение артериального давления, регистрация ЭКГ;

Пальцевое исследование прямой кишки;

Исследование показателей периферической крови;

Определение гематокрита, показателей коагулограммы;

Определение группы крови и резус-фактора;

Мониторирование показателей гемодинамики;

Пункция и катетеризация центральных вен;

Определение ОЦК и его компонентов (желательно);

Катетеризация мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом;

Экстренное эндоскопическое исследование с попыткой гемостаза;

Введение в желудок холодного 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кис­лоты с помощью постоянного назогастрального зонда.

При лечении больных с острым гастродуоденальным кровотечением различной этиологии необходимо придерживаться активной тактики, индивидуализированной по срокам, объему и характеру оперативного вмешательства.

Абсолютными показаниями к экстренной операции при гастродуоденальных кро­вотечениях являются:

1) массивные (профузные) кровотечения с клиническими признаками геморраги­ческого шока;

2) продолжающиеся кровотечения, особенно у лиц старше 60 лет, когда консерва­тивные мероприятия оказываются неэффективными;

3) рецидив кровотечения во время нахождения больного в клинике.

Оперативное вмешательство выполняется всегда под общим обезболиванием, обяза­тельным условием является катетеризация двух крупных вен, чтобы обеспечить адекватное кровезамещение. Доступ - верхнесрединная лапаротомия.

По срокам выполнения операции можно подразделить на экстренные, ранние сроч­ные и плановые.

Экстренная операция выполняется в любое время при продолжающемся крово­течении у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери. В первую очередь это касается пациентов с язвенным кровотечением, у которых операция является патогене­тически обоснованным методом лечения и позволяет рассчитывать на достижение на­дежного окончательного гемостаза. Эффективное выполнение эндоскопического гемо­стаза позволяет выиграть время для проведения короткой предоперационной подготов­ки, направленной, прежде всего, на коррекцию имеющихся нарушений деятельности жизненно важных органов и систем, восполнение дефицита ОЦК и глобулярного объе­ма, пополнение запасов крови, дополнительные диагностические и лечебные меропри­ятия в связи с имеющейся сопутствующей патологией. Этим больным показано выполнение ранней срочной операции (утром, после ургентного дежурства).

Консервативное лечение назначают больным с легкой и средней степенью кровопо­тери (дефицит глобулярного объема до 30%) или больным, поступившим в стационар с длительным по времени периодом геморрагии, с выраженной постгеморрагической анеми­ей, отсутствием симптомов продолжающегося кровотечения и признаками устойчивого гемостаза, выявленными при эндоскопическом исследовании (наличие плотного белого тромба в язве). Оперативное вмешательство, при наличии показаний, выполняется в плано­вом порядке не ранее трехнедельного активного лечения в стационаре после перенесенно­го кровотечения при условии восстановления адаптационно-компенсаторных механизмов и факторов неспецифической защиты. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хрони­ческой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с неустойчивым гемостазом служит ос­нованием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопоте­ри, стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций через двое и более суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и дру­гих послеоперационных осложнений.

При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоде­нальных язв у больных старше 60 лет с состоявшимся (в том числе и неустойчивым) гемо­стазом и декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск опера­тивного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. В течение 10 су­ток им проводится активная терапия при ограничении двигательного режима, щадящей диете, противоязвенном лечении (Н 2 -блокаторы, например квамател, метронидазол, вис­мутсодержащие препараты); обязательно наблюдение в динамике. В комплексной терапии целесообразно применение 100 мкг октреотида однократно или 25 мкг/ч в течение 1-2 дней. Октреотид, повышая рН желудочного сока до 7-7,5, вызывает усиление агрегации тромбо­цитов, что способствует спонтанному гемостазу и препятствует лизису тромба в дефекте сосудистой стенки при кровотечении.

Тяжелая и средней степени тяжести кровопотеря из острых дуоденальных язв, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Мэллори-Вейса, язвах Даллафуа, при состоявшемся (в том числе и неустойчивом) гемостазе слу­жит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. При этих состояниях достаточно травматичная операция обычно не со­держит в себе патогенетического компонента и, следовательно, не имеет преимуществ перед эндоскопическим методами гемостаза. Риск возникновения рецидива кровотече­ния из вновь образующихся острых язв сохраняется и в том, и в другом случае.

Угроза рецидива кровотечения тем выше, чем тяжелее степень кровопотери и боль­ше размеры язвы. Абсолютными критериями угрозы рецидива язвенного кровотечения являются:

1) большая каллезная язва (более 3 см желудочная язва и более 2 см дуоденальная

2) гемоглобин ниже 60 г/л.

Эндоскопические методы должны быть подкреплены консервативной гемостати­ческой и общесоматической терапией. Выбор способа оперативного вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях должен быть индивидуализированным. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от:

Характера патологического процесса, обусловившего кровотечение;

Функционального состояния больного;

Квалификации хирургической бригады;

Материального обеспечения оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства у больных с кровотечением должны выполнять наи­более опытные хирурги, так как нередко возникают клинические ситуации, требующие принятия нестандартных решений.

Резекция желудка при кровоточащей язве является патогенетически обоснован­ной, но травматичной и значительной по объему операцией. Показаниями к резекции желудка являются:

Хронические язвы желудка;

Стенозирующие и пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки;

Множественные острые эрозии и язвы желудка;

Злокачественные опухоли.

Операция выполняется при условии, что больной сможет перенести ее. Следует выбрать тот способ резекции желудка, которым хирург владеет лучше. В нашей клинике при язвах желуд­ка отдается предпочтение резекции по Бильрот-1, при язвах двенадцатиперстной кишки - резек­ции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 219).

При кровотечениях из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекции желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны. Сомнения в доброкачественном характере язвы служат показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

Рис. 219. Схема резекции желудка

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной ре­зекции желудка производят сегментарную резекцию с иссечением язвы или гастрото­мию с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнениях в доброкаче­ственном характере язвы производят ее биопсию.

При синдроме Мэллори-Вейса в случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, производят гастротомию с прошиванием линейного разрыва кардиально­го отдела желудка. Альтернативой резекции желудка при кровотечении из хронических или острых язв двенадцатиперстной кишки (особенно «низких»), а также при эрозивно-гемор­рагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста является гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источником кровотечения. Операцию завершают стволовой поддиафрагмальной ваготомией. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями операция обычно ограничивает­ся гемостатическим пособием. Целесообразность ваготомии сомнительна.

Органосохраняющие операции при острых желудочно-кишечных кровотечениях предусматривают:

Ликвидацию источника кровотечения иссечением (рис. 220) или прошиванием кровоточащего сосуда (рис. 221);

Снижение агрессии кислотно-пептического фактора различными способами ва­готомии (стволовой, селективной, проксимальной селективной);

Декомпрессию желудка с активной аспирацией с помощью зондов.

В послеоперационном периоде проводится противоязвенная терапия антисекре­торными препаратами (Н 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протон­ной помпы), антацидами и препаратами, ускоряющими восстановление защитной фун­кции кардии.

Рис. 220. Схема иссечения кровоточащей язвы желудка

Рис. 221. Перевязка сосудов выходного отдела желудка

Основные принципы лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями в послеоперационном периоде:

Восстановление объема циркулирующей крови;

Восстановление и стабилизация центральной гемодинамики;

Устранение нарушений микроциркуляции;

Лечение нарушений внешнего дыхания;

Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений;

Механическая очистка кишечника для профилактики интоксикации и пареза;

Коррекция метаболических нарушений.

Медикаментозная терапия показана всем больным, поступающим в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Для одних больных она будет являться предоперационной подготовкой, а для других - окончательным методом гемостаза. Кроме того, иногда она является единственно возможным способом помощи больным с неиз­лечимыми заболеваниями и злокачественными опухолями при острых желудочно-ки­шечных кровотечениях; больным, отказывающимся от оперативного вмешательства и инструментальных способов остановки кровотечения, а также пациентам, у которых

сопутствующие заболевания представляют большую угрозу для жизни, чем само крово­течение и сложные способы его остановки. Наконец, медикаментозную остановку кро­вотечения применяют в тех случаях, когда нет возможности использовать инвазивные способы. Консервативная терапия должна включать в себя строгий постельный режим, диету (1-й стол), холод на живот, введение назогастрального зонда, применение гемос­татических препаратов, инфузионной терапии, гемотрансфузии. Местно вводят (через зонд, per os) 100-150 мл охлажденного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина, через зонд - 0,1 %-ный раствор азотно-кислого серебра или капрофера, разве­денного в 8 раз. Капрофер представляет собой карбонильный комплекс трехслойного железа и аминокапроновой кислоты. При взаимодействии с кровью практически мгно­венно образуется плотный фиксированный сгусток.

Инфузионно-трансфузионные мероприятия при кровотечениях подразделяют на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нару­шений свертываемости крови), срочныге (восстановление микроциркуляции, диуреза и водно-электролитного обмена, ликвидация гипоксии и анемии) и отсроченныге (устра­нение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с желу­дочно-кишечными кровотечениями:

Центральную гемодинамику;

Микроциркуляцию;

Транскапиллярный обмен;

Дыхательную функцию крови.

Основные задачи инфузионно-трансфузионной терапии:

1. Устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинами­ки, осуществляется кристаллоидными и коллоидными растворами.

2. Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена, достигается применением реологически и онкотически активных сред.

3. Восполнение дефицита кислородной емкости крови при кровопотере, превы­шающей 20% ОЦК, путем использования крови, эритроцитарной массы или отмытых размороженных эритроцитов.

Общий объем инфузионной терапии при легкой степени кровопотери не превы­шает 1 л, при средней - 1,5-3 л, а при тяжелой и крайне тяжелой - 3-5 л. Дефицит ОЦК восполняется в течение 6 часов на 60-70%, а к исходу первых суток - полностью. Су­точная доза переливаемой крови не превышает 1-1,5 л.

Критериями темпа и адекватности инфузии служат данные гемодинамики и цен­трального венозного давления, темп диуреза, лабораторные показатели, характеризую­щие кислородную емкость крови и гемостаз.

Основными задачами консервативной терапии в целом являются:

Достижение устойчивого гемостаза подавлением факторов агрессии, способству­ющих лизису сформировавшегося тромба.

Коррекция гемодинамических нарушений, обусловленных кровопотерей;

Коррекция нарушений свертывающей системы крови;

Стимуляция слизеобразования и факторов защиты и регенерации слизистой обо­лочки желудочно-кишечного тракта;

Создание физиологического покоя.

Антисекреторная терапия должна проводиться вне зависимости от наличия и сте­пени секреторных нарушений. Выбор препарата обусловлен необходимостью быстро­го, эффективного и стойкого подавления кислотной агрессии. В настоящее время наи­более широко применяется Н 2 -блокатор третьего поколения фамотидин (Квамател) по 40-80 мг/сут вначале внутривенно, затем внутрь.

Коррекция гемодинамических нарушений осуществляется проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

Для коррекции свертывающей системы крови пациентам показано введение викасола, дицинона, этамзилата, эпсилон-аминокапроновой кислоты, хлорида или глюко­ната кальция.

Целесообразно применение цитопротективных средств: сукральфата (Вентера) или препаратов висмута (Де-Нола), а также мизопростола.

Одной из серьезных проблем современной хирургии является лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией. Смертность среди этих больных крайне высока. Лечение обыч­но начинается с менее инвазивных методов, к которым относят внутривенное введение ва­зоконстрикторов (вазопрессина или питуитрина), тампонаду варикозных вен зондом Блэкмора и эндоскопическую склеротерапию. Цели консервативной терапии:

Остановка кровотечения;

Восполнение кровопотери;

Коррекция функции печени.

Следует иметь в виду, что у 1/3 больных с портальной гипертензией кровотечение происходит не из варикозно расширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы желудка и ДПК, острые эрозии и др.).

Методы консервативной терапии:

Медикаментозная гемостатическая терапия;

Применение зонда Блэкмора;

Склеротерапия.

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводится с учетом результатов ис­следования протромбинового времени. При его снижении менее 20 с вводится внутривенно свежезамороженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недостаточностью - желтухой, асцитом, энцефалопатией.

При продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано вве­дение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления сли­зистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают каждые 5-6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 часов. Повторное кровотечение после устранения компрессии чаще возникает у паци­ентов, у которых не проводилась склеротерапия или некоторые узлы оказались не склерозированы. При повторном кровотечении рекомендуется срочно провести повторную склеротерапию.

Внутривенно вводится вазопрессин (10-20 ед. в 100-200 мл 5%-ного раствора глюкозы в течение 15-20 мин) или сандостатин 200 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч.

Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью клизм, прием внутрь 30-50 г лактулозы в сутки. Профилактика кровотечений из вен пищевода включает назначение анаприлина в дозе, которая умень­шает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением пор­тального давления.

При отсутствии эффекта от этих мероприятий в последние десятилетия стала ис­пользоваться методика чреспеченочной эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение, которое заключается либо в прошивании и лигировании варикозно расширенных вен путем лапаротомии, гастротомии (рис. 222), либо в наложении порто-кавальных анасто­мозов. К сожалению, эти операции сопровождаются очень высокой смертностью в свя­зи с крайней тяжестью состояния больных.

ЗАНЯТИЕ 15 Первая доврачебная помощь при кровотечении. Прави­ла остановки наружного кровотечения. Техника выполнения пере­дней тампонады носа. Переливание крови. Уход за больным (ме­тодика выполнения внутрикожных и внутримышечных инъекций).

Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений для этого большое значение имеют подробно собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объективное обследование больного (окраска кожных покровов и слизистых оболочек, состояние десен, носоглотки, печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.), изучение картины красной и белой крови, количества тромбоцитов, показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, а при необходимости проведение вышеописанных специальных методов исследования. Такая диагностическая программа в большинстве случаев позволяет установить причину кровотечения либо дифференцировать язвенное кровотечение от геморрагий другой этиологии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики, так как при первом нередко возникает необходимость в экстренной операции, в то время как при других она совсем не показана или ее лучше производить после остановки кровотечения.

Рассмотреть все виды желудочно-кишечных кровотечений не представляется возможным, поэтому мы коснемся только некоторых из них.

Ставить диагноз кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки можно в первую очередь базируясь на анамнезе. Обычно в анамнезе у больных можно найти указания на боли в подложечной области, связанные с приемами пищи и зависящие от качества пищи, наличие изжоги, кислых отрыжек и других субъективных жалоб, указывающих на язвенную болезнь. Обострение болей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана).

Огромное значение при кровотечениях язвенной этиологии имеет возрастной фактор. Кровотечения язвенного генеза больше характерны для лиц молодого и среднего возраста. Кровотечения язвенной этиологии встречаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин.

В дифференциальной диагностике язвенного кровотечения большое значение имеет указание больных на имеющиеся рентгенологические подтверждения язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

Однако известно, что иногда язвенная болезнь не дает типичных симптомов. Все же наличие каких-либо желудочных жалоб, указаний на хронический гастрит заставляет предположить о кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

При язвенных кровотечениях чаще, чем при других заболеваниях, наблюдаются массивные профузные кровотечения с непосредственной угрозой смертельного исхода. У большинства больных отмечается в тон или иной степени выраженная болезненность в эпигастральной области. В крови наблюдаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ.

Желудочно-кишечные кровотечения при эрозивных гастритах встречаются в клинике 13—17 % острых геморрагии в желудочно-кишечный тракт и занимают первое место среди кровотечении неязвенной этиологии (30—40 %). Причиной кровотечений при эрозивных гастритах являются единичные и множественные острые язвы и эрозии слизистой оболочки с повреждением сосудов ее, а также нарушение свертывающей системы крови и проницаемости капилляров. Эндоскопически эрозии встречаются чаще в области малой кривизны, тела и дна, реже — в антральном отделе желудка. Возраст больных различный, однако патология эта чаще встречается в более пожилом возрасте.

Диагностика геморрагического гастрита обычно основывается на клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Клиническая картина геморрагического гастрита характеризуется разлитыми тупыми болями в подложечной области, возникающими в случае погрешностей в диете, приема алкоголя, в связи с неустойчивостью стула и т. д. Однако патогномоничных симптомов заболевания не существует, и поэтому диагностика его на основании только данных клинического обследования недостоверна.

При рентгенологическом исследовании больных в ряде случаев выявляются утолщенные извитые складки слизистой оболочки желудка с небольшими остаточными пятнами бария на них.

Единственно надежным методом в диагностике геморрагического гастрита является гастрофиброскопия.

Интенсивность кровотечений при эрозивных гастритах бывает различной, но тяжелые кровотечения наблюдаются редко.

Кровотечение в просвет желудка может наблюдаться при синдроме Менетрие, который иногда описывается как псевдотуморозный гастрит. Этиология его остается неизвестной. При этом заболевании наблюдаются увеличенные лимфоузлы около желудка. Характерной для данного заболевания является эндоскопическая картина — складки слизистой желудка достигают высоты до 3 см и толщина их доходит до 2 см, между складками образуются глубокие щели п из них возникают массивные кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения при раке желудка встречаются довольно часто и составляют примерно 10—12 % неязвенных геморрагий .

Такие данные анамнеза, как падение массы тела, потеря аппетита, нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, извращенный вкус к пище, отрыжка тухлым, могут навести на мысль о кровотечении из опухоли желудка, а при наличии пальпирующейся опухоли диагноз становится несомненным.

Острые желудочные кровотечения при этом возникают чаще в поздних стадиях болезни, при распаде опухоли. Источником кровотечения в таких случаях являются множественные мелкие сосуды, кровотечение характеризуется длительностью, оно редко носит профузный характер, как при язве желудка. У больных часто наблюдаются скрытые кровотечения. Реже встречаются бурные кровотечения в ранней стадии заболевания, когда разрушается крупный сосуд.

Рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследования с прицельной биопсией позволяют поставить клинический диагноз.

Кровотечения при раке пищевода также наблюдаются в поздние периоды развития болезни, когда диагноз уже не вызывает сомнении (дисфагия, исхудание, боли по ходу пищевода).

Острые желудочно-кишечные кровотечения при полипозе желудка встречаются сравнительно нечасто и клиническая диагностика их трудна. Клинически полипоз желудка, осложненный кровотечением, проявляется общей слабостью, недомоганием, болями в эпигастральной области, а также наличием “дегтеобразного” стула и рвоты цвета “кофейной гущи” или алой кровью. Однако все эти симптомы непатогномоничны. Кровотечения из полипов могут быть профузными вследствие того, что в полипе имеется много лимфатических и кровеносных сосудов, причем последние нередко расширены и переполнены кровью, а иногда располагаются под эпителием.

Достоверная диагностика может быть обеспечена рентгенологическим и эндоскопическим исследованием.

Гастродуоденальные кровотечения могут наблюдаться при дивертикулах пищеварительного тракта. Дивертикулы способны существовать годами и не причинять каких-либо неприятных ощущений. Однако развитие в них воспаления или изъязвления может осложниться кровотечением. Характерным при изъязвлениях дивертикулов является появление загрудинных болей, отрыжки разложившейся пищей, иногда рвота, снижения аппетита (при дивертикулах пищевода), стертой или выраженной клинической картины язвенной болезни (при дивертикулах желудка и двенадцатиперстной кишки). На основании этих симптомов, рентгеноскопии, и особенно эндоскопического исследования, обычно и ставят диагноз дивертикула как источника кровотечения.

Появление кровавой рвоты может быть и при наличии у больного диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия, фундальная часть желудка, проходя через пищеводное отверстие, сдавливается краями грыжевого кольца, что вызывает венозный застой в наддиафрагмальной части желудка.

Причина кровотечений — разрывы набухших вен, образование эрозии или изъязвлении слизистой оболочки желудка и развитие язвенного эзофагита.

В отличие от других заболеваний кровотечения при диафрагмальной грыже сопровождаются резкой болью в подложечной области. Диагноз ставят на основании предшествующих жалоб (боли за грудиной и в эпигастрии, нередко с иррадиацией в область сердца, изжога после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, рефлекторная стенокардия) и рентгенологического исследования.

При кровотечениях неязвенного характера наибольшее число больных (20—50 %) бывает с варикозным расширением вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии. Портальная гипертензия возникает в результате нарушений кровотока в воротной системе (см. главу Синдром портальной гипертензии).

Диагностика портальной гипертензии затруднена в начальном периоде болезни и менее сложна при полном развитии ее. Диагностические трудности встречаются в случае синдрома внепеченочной портальной гипертензии, когда селезенка сократилась и не пальпируется и со стороны печени нет патологических изменении. При портальной гипертензии, осложнившейся кровотечением из вен пищевода и желудка, не наблюдается болей в эпигастрии перед началом геморрагии.

У большинства больных выявляются продолжительность болезни, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, истощение, желтуха, геморрой. При кровотечении из расширенных вен пищевода изо рта больного фонтаном выбрасывается кровь на большое расстояние. Это бурное и массивное кровотечение. В кровавых массах почти нет сгустков, в то время как кровавая рвота из желудка обычно бывает с наличием их.

В ряде случаев варикозное расширение вен пищевода может быть успешно диагностировано обычным рентгенологическим исследованием. Более эффективным на высоте кровотечения или в ранние сроки после гемостаза является эндоскопическое исследование. Необходимость экстренной эндоскопии при исследовании больных с гастродуоденальным кровотечением из расширенных вен пищевода объясняется тем, что у больных циррозом печени кровотечение может быть обусловлено не разрывом вен, а эзофагитом, геморрагическим гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

К числу наиболее результативных методов диагностики нарушения портального кровообращения принадлежит спленопортография и спленоманометрия, и в сложных случаях их можно использовать для дифференциальной диагностики кровотечения из расширенных вен пищевода и язвы желудка.

При поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением следует помнить о синдроме Маллори — Вейсса, заключающемся в спонтанном разрыве слизистой оболочки кардиальной части желудка.

Синдром Маллори — Вейсса в основном встречается у лиц мужского пола и может быть связан с алкоголизмом, перееданием, многократной рвотой, икотой, длительным упорным кашлем, тупой травмой живота, при которых происходит резкое повышение внутрижелудочного давления. При этом переедание и обильное употребление алкоголя приводит к переполнению кровью и повышению давления в сосудистой системе желудка, а воспалительные изменения слизистой желудка способствуют потере эластичности и повышенной ломкости сосудов. Происшедший спонтанный разрыв слизистой оболочки кардиальной части желудка сопровождается острым кровотечением в пищеварительный тракт. Разрыв захватывает не только слизистый слой, но и подслизистый и даже мышечный слой, чем и обусловливается тяжесть таких кровотечений. Длина разрывов может достигать 6 и даже 10 см, ширина — 3—8 мм. Чаще наблюдается одна трещина, реже—2—3 и больше.

Тяжесть кровотечения зависит от протяженности н глубины paзрыва стенки желудка, калибра поврежденных сосудов. В одних случаях выделяется вначале небольшое количество темной крови и лишь при повторной рвоте — алая кровь в большом количестве. В других случаях возникает сразу обильное истечение алой крови. Иногда кровотечение проявляется в виде “дегтеобразного” стула. Как правило, синдром Маллори — Вейсса наблюдается у совершенно здоровых людей.

Главным симптомом заболевания является кровавая рвота. При небольшой кровавой рвоте болей может не быть. Иногда во время рвоты больные отмечают значительные боли в эпигастральнои области или нижнем отделе грудной клетки. Эти боли связаны с внезапным растяжением кардии и нижнего отдела пищевода. При тщательно собранном анамнезе можно выяснить, что кровавой рвоте предшествовали диспептические явления — тошнота и некровавые рвоты.

У таких больных как пальпаторно, так и рентгенологическим методом ничего патологического выявить не удается. Основным и решающим методом диагностики синдрома Маллори—Вейсса является эндоскопическое исследование. В ряде случаев диагноз можно поставить лишь во время операции, после гастротомии.

Острые желудочно-кишечные кровотечения нередко встречаются при атеросклерозе и гипертонической болезни. Чаще они наблюдаются у лиц пожилого возраста. Поэтому когда в анамнезе нет указаний на язвенную болезнь, всегда нужно иметь в виду возможность подобного кровотечения и обязательно измерять у больного кровяное давление. Если оно окажется высоким, то причину кровотечения необходимо искать в этом. Если кровяное давление будет нормальным или слегка повышенным, то всегда необходимо уточнить, не отмечалось ли раньше у больного повышения кровяного давления, не страдал ли он раньше гипертонической болезнью, так как известно, что в момент кровотечения кровяное давление падает и при обследовании может оказаться низким.

Диагностика причины кровотечения обычно нетрудна, но следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования для исключения других причин.

При проведении дифференциального диагноза гастродуоденальных кровотечений необходимо помнить о кровотечении из печени и желчных путей в кишечник (гемобилия) при травмах, абсцессах и опухолях печени, когда могут образоваться сосудисто-билиарные свищи, при желчно-каменной болезни (пролежни от камня, изъязвление желчного пузыря или протоков), аневризмах печеночной артерии и других заболеваниях. Характерными признаками гемобилии являются: приступообразные боли в правом подреберье, умеренная желтуха, обнаружение в рвотных массах и кале сгустков крови в виде карандаша, червяка (слепки желчных ходов). Правильная диагностика проводится с помощью фиброгастродуоденоскопии, при которой выявляются поступление крови в двенадцатиперстную кишку из общего желчного протока либо кровяной сгусток в фатеровом сосочке, а также селективной ангиографии, которую считают высокоинформативным диагностическим методом.

Массивные гастродуоденальные кровотечения наблюдаются при синдроме Золлингера—Эллис она, который характеризуется развитием аденомы в поджелудочной железе, вследствие чего наблюдается гиперсекреция желудочного сока, последняя ведет к частым рецидивам язв в стенке желудка, и особенно в двенадцатиперстной кишке. Дуоденальные язвы при этом синдроме характеризуются большей частотой осложнений, чем при обычной язвенной болезни,— у 45 % больных развивается кровотечение, притом более чем у 50 % больных массивное, у 44 % больных развивается перфорация. При подозрении на существование этого синдрома показана селективная ангиография, а при операции в связи с имеющимся кровотечением необходимо тщательно обследовать поджелудочную железу и при обнаружении аденомы обязательно ее удалить.

Причиной массивного кровотечения может быть перфорация атеросклеротической аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт, что представляет очень большую сложность установления диагноза. Необходимо исходить из предшествующей клинической картины аневризмы брюшной аорты. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, бедро, реже в плечо и руку. В этот же период наступают понижение аппетита и умеренная потеря массы тела. Жалобы этих больных иногда похожи на жалобы, характерные для язвенной болезни желудка или острых заболеваний других органов брюшной полости.

Мысль об аневризме брюшной аорты может появиться лишь при пальпируемой в брюшной полости опухоли, иногда пульсирующей и располагающейся обычно левее средней линии. При аускультации опухоли можно услышать систолический шум, который прослушивается над бедренными сосудами.

Признаками, свидетельствующими о возможном прорыве аорты, являются усиление болей в животе, участившиеся болевые приступы и исчезновение пульсации опухоли в брюшной полости. Исчезновение или отсутствие пульсации зависит от заполнения аневризмы тромботическими массами, которые суживают просвет сосудов.

Первое кровотечение редко бывает сильным, смертельным, что объясняется образовавшимся узким отверстием, легко закрывающимся сгустком крови. Однако характерным явлением для прорыва аневризмы аорты в желудок может быть смерть после повторного кровотечения.

Важное значение в диагностике брюшных аневризм имеет ангиорентгенологическое исследование, которое дает возможность на основании прямых или косвенных признаков поставить правильный диагноз.

Обильные и частые кровотечения могут быть из врожденных телеангиэктазий (болезнь Рандю — Ослера) слизистой оболочки желудка; они могут также находиться на слизистой оболочке кишечника и быть причиной хронической мелены. Кровотечения эти носят, как правило, капиллярный характер, обычно не ограничиваются гастродуоденальной зоной, а являются генерализованными. При ла-паротомии причина кровотечения часто не выясняется, так как телеангиэктазы в связи со снижением артериального давления бледнеют и становятся незаметными. При дифференциальном диагнозе необходимо проводить тщательный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек.

Телеангиэктазы представляют собой расширение сосудов гранулематозной природы, преимущественно располагающихся на голове, особенно на коже щек, носа, ушных раковин, на ладонях, кончиках пальцев и в области половых органов.

Сочетание кровавой рвоты с сильными болями в эпигастральной области по типу “абдоминальной колики” характерно для сосудистого поражения желудочно-кишечного тракта — анафилактоидной пурпуры (болезнь Шенлейна — Геноха). Данному заболеванию свойственна пурпура, которая имеет симметричное распределение на наружной поверхности стоп и ног, на ягодицах, на наружной поверхности плеч. Желудочно-кишечная симптоматика бывает очень выраженной, особенно у детей. Больные жалуются на внезапно возникшие боли в животе, которые сопровождаются рвотой с кровью и меленой. Кишечные кровотечения могут сопровождаться отеком стенки кишечника, что в свою очередь осложняется инвагинацией, чаще встречающейся у детей, и перфорацией стенки кишечника.

При кровотечениях в стенку кишки рентгенография его после бариевого завтрака выявляет картину “остроконечного забора”.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием некоторых заболеваний крови и кроветворного аппарата.

Диагностика и дифференциальный диагноз гастродуоденального кровотечения при гемофилии не представляет трудности. Наличие в анамнезе указания на кровоточивость с детских лет позволяет заподозрить гемофилию. Решающее диагностическое значение имеет исследование свертывающей системы крови. Замедленная свертываемость крови при нормальном содержании тромбоцитов, неизменяющемся времени кровотечения, неизменяющейся ретракции кровяного сгустка, нормальном содержании фибриногена позволяет подтвердить диагноз гемофилии.

Гематемезис и мелена могут быть обусловлены болезнью Верльгофа вследствие заглатывания крови из носа и десен либо кровоточивости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Болезнь Верльгофа характеризуют множественные подкожные кровоподтеки и кровоизлияния в подслизистые оболочки. Патогномоничным признаком болезни Верльгофа является тромбоцитопения, достигающая весьма низких цифр.

Системные злокачественные заболевания кроветворного аппарата (лейкозы), осложняющиеся резкой кровоточивостью сосудов, Приводят иногда к профузным желудочно-кишечным кровотечениям. В постановке диагноза иногда простого исследования крови бывает достаточно, чтобы заподозрить кровотечение на почве лейкоза. Важная роль в дифференциальной диагностике принадлежит гематологическому исследованию пунктата костного мозга.

по интенсивности могут быть различны­ми от незначительных, протекающих скрыто, до профузных. Чаще всего при­чиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозив­ном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширен-ных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме, Маллори-Вейсса и т. д.

Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений (по Ю. Е. Березову), разделяют на 3 группы:

1) заболевания организма или повреж­дение органа, приводящее к возникновению язвы и разрыву кровеносных сосу­дов;

2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, наруше­ния проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);

3) нарушение соотношений между свертывающей и антисвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипер­тонию в артериальной и венозных системах.

Симптоматика . Гастродуоденальное кровотечение сопровождается, слабо­стью, головокружением, тошнотой, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, холодным потом, обморочным состоянием, учащением и ослаблением пульса, падением артериального давления, удушьем. Затем появляется кровавая рвота или дегтеобразный стул (мелена). Кровь, выделяющаяся,с рвотными мас­сами жидкая или со сгустками, может быть алой или темной-цвета кофейной гущи. Желудочному кровотечению иногда предшествуют боли, которые с нача­лом кровотечения проходят. Рвота кровью может повторяться через небольшие промежутки времени. Через несколько часов после массивной кровопотери, а чаще на следующий день может быть дегтеобразный стул (мелена). Следует по­мнить, что темная окраска каловых масс может также наблюдаться после при­ема некоторых пищевых продуктов (черника, красное вино) или лекарственных веществ (викалин, активированный уголь, препараты железа). Первым ранним симптомом кровотечения может быть головокружение или полуобморочное со­стояние. О характере стула больных надо активно расспрашивать и исследовать их ректально.

Местные признаки гастродуоденального кровотечения выражены слабо, мо-жет наблюдаться болезненность в эпигастральной области. В первые часы после кровотечения изменений со стороны крови не отмечается, и лишь позднее наблю­дается быстрое снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветового пока­зателя, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижается коли­чество тромбоцитов, укорачивается время свертывания крови, может быть подъ­ем температуры тела.

Острое гастродуоденальное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации.

Источник кровотечения выявляется при срочном рентгенологическом иссле­довании или при фиброгастродуоденоскопии.

Лечение . На догоспитальном этапе - строгий постельный режим, применение холода на эпигастральную область и внутримышечное введение 5 мл раствора викасола, показан дицинон 2-4 мл внутривенно или внутримышечно, или по 2-3 таблетки по 0,25 г внутрь. Возможно внутривенное введение жидкостей: полиглюкина, желатиноля, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, консервированной крови, плазмы, альбумина. Внутривенное вливание растворов должно осуществляться капельно, не более 40-60 капель в минуту, а при большой кровопотере - струйно. Переливание большого количества жидкостей (более 1-1,5 л), так же как и введение сосудосуживающих препаратов, противопоказано, так как это может привести к повышению артериального давления и возобновлению или усилению крово­течения.

Транспортировка должна быть бережной, на носилках. Лечение больных С профузным кровотечением- оперативное.

В послеоперационном периоде длительная лечебная диета и санаторно-ку­рортное лечение, но не ранее 6 мес после резекции желудка.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.