Геморрагический шок клиника определение степени тяжести. Геморрагический шок: признаки, неотложная помощь, степени, стадии и лечение
В медицинской терминологии геморрагический шок - это критическое состояние организма при большой кровопотере, которое требует неотложной помощи. В результате снижается кровоснабжение органов и возникает полиорганная недостаточность, проявляющаяся тахикардией, бледностью кожных покровов и слизистых, а также падением артериального давления. При своевременно не оказанной помощи очень велика вероятность летального исхода. Подробнее об этом состоянии и доврачебных мероприятиях далее.
Что такое геморрагический шок
Такое понятие соответствует стрессовому состоянию организма при резком снижении объема крови, циркулирующей по сосудистому руслу. В условиях повышенного венозного тонуса. Простыми словами это можно описать так: совокупность реакций организма при острой кровопотере (более 15-20% всего количества). Несколько важных факторов об этом состоянии:
- Шок геморрагический (ГШ) по МКБ 10 кодируют R 57.1 и относят к гиповолемическим состояниям, т.е. обезвоживанию. Причина в том, что кровь является одной из жизненно важных жидкостей, поддерживающих организм. Гиповолемия же наступает и в результате травматического шока, а не только геморрагического.
- Нарушения гемодинамики при низкой скорости кровопотери нельзя считать гиповолемическим шоком, даже если она составляет около 1,5 л. Это не приводит к таким же серьезным последствиям, ведь включаются механизмы компенсации. По этой причине геморрагическим считается только шок при резкой кровопотере.
У детей
Существует несколько особенностей клиники ГШ у детей. К ним можно отнести то, что:
- Может развиться в результате не только кровопотери, но и других патологий, связанных с нарушением питания клеток. Кроме того, у ребенка это состояние характеризуется более тяжелыми симптомами.
- Необратимой же может быть потеря всего 10% от объема циркулирующей крови, когда у взрослых даже четверть ее легко возмещается.
Иногда геморрагический шок возникает даже у новорожденных, что может быть связано с незрелостью всех систем. Еще причинами выступают повреждение внутренних органов или пупочных сосудов, отслоение плаценты и внутричерепные кровотечения. Симптомы проявления у детей схожи с характерными признаками у взрослых. В любом случае такое состояние у ребенка является сигналом опасности.
У беременных
При беременности организм женщины физиологически адаптируется ко многим изменениям. В том числе повышается объем циркулирующей крови, или ОЦК, примерно на 40% для обеспечения маточно-плацентарного кровотока и подготовки к потере крови во время родов. Организмом нормально переносится уменьшение ее количества на 500-1000 мл. Но есть зависимость от роста и веса беременной. У тех, кто меньше по этим параметрам, потеря 1000-1500 мл крови будет переноситься тяжелее.
В гинекологии понятие шока геморрагического тоже имеет место быть. Такое состояние может возникнуть при массивном кровотечении во время беременности, в период родов или же после них. Причинами здесь выступают:
- низко расположенная или преждевременно отслоившаяся плацента;
- разрыв матки;
- оболочечное прикрепление пуповины;
- травмы родовых путей;
- атония и гипотония матки;
- приращение и плотное прикрепление плаценты;
- выворот матки;
- нарушение свертываемости.
Признаки геморрагического шока
Из-за патологического нарушения микроциркуляции крови происходит нарушение своевременного поступления в ткани кислорода, энергетических продуктов и питательных веществ. Наступает кислородное голодание, которое максимально быстро нарастает в легочной системе, из-за чего учащается дыхание, появляется одышка и возбуждение. Компенсаторное перераспределение крови приводит к уменьшению ее количества в мышцах, на что может указывать бледность кожи, холодные и влажные конечности.
Наряду с этим происходит метаболический ацидоз, когда происходит повышение вязкости крови, которая постепенно закисляется накопившимися шлаками. На разных стадиях шок может сопровождаться другими признаками, такими как:
- тошнота, сухость во рту;
- сильное головокружение и слабость;
- тахикардия;
- уменьшение почечного кровотока, что проявляется гипоксией, некрозом канальцев и ишемией;
- потемнение в глазах, потеря сознания;
- снижение систолического и венозного давления;
- запустение подкожных вен на руках.
Причины
Геморрагический шок наступает при потере 0,5-1 литра крови наряду с резким снижением ОЦК. Основной причиной этого являются травмы с открытым или закрытым повреждением сосудов. Кровотечения могут возникнуть и после операции, при распаде раковых опухолей на последней стадии болезни или прободении желудочной язвы. Особенно часто геморрагический шок отмечается в области гинекологии, где он является следствием:
- внематочной беременности;
- досрочной отслойки плаценты;
- послеродовых кровотечений;
- внутриутробной гибели плода;
- травм половых путей и матки при родах;
- эмболии сосудов околоплодными водами.
Классификация геморрагического шока
При определении степени геморрагического шока и в целом классификации этого состояния используется комплекс параклинических, клинических и гемодинамических показателей. Основное значений имеет шоковый индекс Альговера. В зависимости от него выделяют несколько стадий компенсации, т.е. возможности организмом восстановить потери крови, и степени тяжести состояния при ГШ в целом с конкретными признаками.
Стадии компенсации
Признаки проявления зависят от стадии геморрагического шока. Общепринятой является разделение его на 3 фазы, которые определяются степенью нарушения микроциркуляции и выраженностью сосудистой и сердечной недостаточности:
- Первая стадия, или компенсация (синдром малого выброса). Потеря крови здесь составляет 15-25% от всего объема. Организм перераспределяет жидкость в организме, переводя ее из тканей в сосудистое русло. Этот процесс называется аутогемодилюцией. Что касается симптомов, то больной находится в сознании, может отвечать на вопросы, но у него отмечаются бледность, слабый пульс, похолодание конечностей, низкое артериальное давление и увеличение сокращений сердца до 90-110 ударов в минуту.
- Вторая стадия, или декомпенсация. В эту фазу уже начинают появляться симптомы кислородного голодания мозга. Потеря составляет уже 25-40% от ОЦК. Из признаков отмечается нарушение сознания, появление пота на лице и теле, резкое снижение артериального давления, ограничение мочевыделения.
- Третья стадия, или декомпенсированный необратимый шок. Является необратимой, когда состояние больного уже крайне тяжелое. Человек находится без сознания, кожа у него бледная с мраморным оттенком, а артериальное давление продолжает падать до минимума в 60-80 миллиметров рт.ст. или даже не определяется. Кроме того, на локтевой артерии не прощупывается пульс, он слегка ощущается только на сонной. Тахикардия же доходит до 140-160 ударов в минуту.
Шоковый индекс
Разделение по стадиям ГШ происходит по такому критерию, как шоковый индекс. Он равен отношению пульса, т.е. частоты сердечных сокращений, к систолическому давлению. Чем опаснее состояние пациента, тем больше этот индекс. У здорового человека он не должен превышать 1. В зависимости от степени тяжести данный показатель изменяется так:
- 1,0-1,1 – легкая;
- 1,5 – среднетяжелая;
- 2,0 – тяжелая;
- 2,5 – крайне тяжелая.
Степени тяжести
Классификация степеней тяжести ГШ основана на шоковом индексе и количестве потерянной крови. В зависимости от этих критериев выделяются:
- Первая легкая степень. Потеря составляет 10-20% объема, ее количество не превышает 1 литр.
- Вторая средняя степень. Кровопотери могут быть от 20 до 30% в пределах до 1,5 литров.
- Третья тяжелая степень. Потери составляют уже около 40% и достигают 2 литров.
- Четвертая крайне тяжелая степень. В этом случае потери уже превышают 40%, что по объему составляют более 2 литров.
Диагностика геморрагического шока
Основой диагностики на наличие ГШ является определение величины потери крови и обнаружение кровотечения со степенью его интенсивности. Помощь в этом случае составляют следующие мероприятия:
- уточнение объема безвозвратно потерянной крови для сравнения ее с расчетным ОЦК и размерами инфузионной терапии;
- определение состояния кожных покровов – температуры, цвета, характера наполнения периферических и центральных сосудов;
- слежение за изменением основных показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, степень насыщения крови кислородом;
- наблюдение за минутным и часовым диурезом, т.е. мочеиспусканием;
- расчет шокового индекса;
- рентгенологическая оценка органов кровообращения и дыхания;
- измерение концентрации гемоглобина и сравнение его с показателем гематокрита для исключения анемии;
- эхокардиография;
- изучение биохимического состава крови.
Определение величины кровопотери
Главным критерием диагностики ГШ является определение объема кровопотери. По теряющему сознание человеку сложно точно сказать, сколько крови ушло. Для определения этого количества используются специальные методы из двух групп:
- Непрямые. Эти способы основаны на визуальной оценке состояния больного посредством изучения пульса, цвета кожи, артериального давления, дыхания.
- Прямые. Заключаются в определенных действия, таких как взвешивание салфеток, пропитанных кровью, или самого больного.
Основным показателем непрямых методов определения объема потерянной крови является шоковый индекс. Его значение можно определить по признакам, наблюдающимся у пациента. После этого конкретную величину шокового индекса соотносят с примерным объемом потерянной крови, которому он соответствует. Этот способ можно использовать на догоспитальном этапе. В стационарных же условиях пациента срочно подвергают лабораторным исследованиям, взяв у него кровь на анализ.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
Самым опасным осложнением гиповолемического шока является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдром. Он проявляется нарушением макроциркуляции, в результате которого останавливается микроциркуляция, что ведет к отмиранию жизненно важных органов. Первыми страдают сердце, легкие и головной мозг. Затем атрофируются мягкие ткани и появляется ишемия. ДВС-синдром - состояние, когда при контакте с кислородом кровь начинает свертываться еще в сосудах. Из-за этого образуются тромбы, которые и нарушают процесс циркуляции.
Неотложная помощь при геморрагическом шоке
Доврачебная помощь зависит от причины ГШ. В случае наступления этого состояния из-за травмы, кровопотеря происходит медленно, поэтому организм быстро реагирует, включая компенсационные ресурсы и восстанавливая кровяные тельца. В таком случае очень низок риск летального исхода. Если же причиной кровопотери является повреждение аорты или артерии, то здесь может помочь только сшивание сосудов и вливание большого количества донорской плазмы. В качестве временной меры используется физраствор, не допускающий ослабления организма.
Алгоритм действий
Первая помощь при геморрагическом шоке, которую сможет оказать не врач, заключается в остановке кровотечения. Для этого нужно знать его причину:
- При открытой видимой ране необходимо воспользоваться поясом или жгутом, чтобы передавить поврежденные сосуды. В результате уменьшится циркуляция крови, но это даст только несколько дополнительных минут. Пациент при этом должен лежать. Ему стоит давать обильное питье и согревать теплыми одеялами.
- При невозможности установить причину кровопотери или же в случае внутреннего кровотечения требуется незамедлительно начинать введение кровезаменителей. Непосредственно устранением кровотечения может заниматься только хирург.
- При разрыве питающих сосудов – установить точную причину без доврачебного осмотра нельзя. В этом случае нужно срочно вызывать скорую.
Лечение геморрагического шока
Лечение ГШ направлено на устранение причины кровотечения. Показанием к оперативному вмешательству является ГШ второй степени. После этого проводятся следующие лечебные мероприятия:
- механическое освобождение полости рта и носоглотки для устранения проблем с дыханием;
- обезболивание медикаментами, которые не воздействуют на кровообращение и дыхание;
- борьба с расстройством кровообращения, в том числе обезвоживанием за счет введения кровезаменителей или препаратов крови через катетеризацию подключичной вены;
- стабилизация диуреза и поддержанием его активным на уровне примерно 50-60 мл в час.
Объем крови для переливания
Для восполнения объемов крови специалисты проводят вливание кровезаменителей или донорской крови, ведь растворов и плазмы может не хватать. По какому пути проводить лечение, зависит от величины кровопотери. В этом случае врачи пользуются следующими правилами:
- при кровопотере менее 25% от общего объема циркулирующей крови можно ограничиться вливанием кровезаменителей;
- маленьким детям или новорожденным дополнительно вливают эритроцитарную массу, составляющую половину объема;
- при снижении ОЦК до на 35% показано использование эритроцитарной массы и кровезаменителей, которые берутся в пропорции 1:1;
- обязательным условием является превышение объема переливаемых жидкостей над кровопотерей на 15-20%;
- тяжелый шок со снижением объема ОЦК на 50% компенсируется кровезаменителями с эритроцитарной массой (2:1), величина которых в два раза больше потерянной крови.
Возможные последствия
Точно сказать о развитии конкретных последствий после значительной кровопотери сложно. Они зависят от массивности кровотечения, количества потерянного ОЦК и физиологии самого пациента. У кого-то происходит нарушение работы нейронной системы, у других отмечается только слабость, хотя есть и случаи с мгновенной потерей сознания. Из возможных последствий выделяются:
- Почечная недостаточность, повреждение слизистой легких или частичная атрофия головного мозга. Такие последствия могут возникать даже при своевременно проведенной инфузионной терапии.
- После сильного шока 2-4 стадии в большинстве случаев необходима длительная реабилитация с восстановлением нормального функционирования мозга, почек, легких и печени. Выработка новой крови занимает 2-4 дня.
- При послеродовом шоке возможна потеря репродуктивной функции вследствие удаления маточных труб или матки.
Видео: что такое шок
19. Геморрагический шок. Причины, клиника, лечение.
Геморрагический шок – серьезное осложнение, связанное с острой большой кровопотерей.
Главной причиной геморрагического шока является нарушение гемодинамики, а не анемия.
В развитии геморрагического шока принято различать следующие стадии : 1-я стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса); 2-я стадия - декомпенсированный обратимый шок; 3-я стадия - необратимый шок.
Клиника (по нарастающей):
ГШ проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери - потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.
Лечение шока сводится к лечению острой кровопотере:
Быстрая и надежная остановка кровотечения с учетом причины кровотечений;
Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокоректорив, глюкокортикоидов и др..;
Вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
Лечение ДВС, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водноэлектролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическое защиту мозга;
Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
Поддержание деятельности сердца, печени;
20. Опасности и исходы кровотечений.
Среди опасностей кровотечения выделяют:
кровопотерю,
сдавление органа, расположенного в небольшой по объему полости при скоплении в ней крови;
инфицирование крови, скопившейся в тканях или в полостях организма;
сдавление магистральных сосудов и нервовобразовавшейся гематомой.
При кровопотере развиваетсяанемия , а при значительной (обильной кровопотере) - может наступить смертьСдавление излившейся кровью жизненно важных органов – головного мозга, сердца,
легкого происходит в тех случаях, когда возникает кровотечение в ограниченную полость
– полость черепа, перикарда, грудную полость.
Инфицирование излившейся крови . Любое скопление крови вне сосуда является хорошей питательной средой для микроорганизмов и может привести к образованию гнойного процесса –абсцесса, флегмоны, нагноения операционной раны, гнойного
плеврита.
Гематома. При ранении крупного артериального сосуда кровь может скопиться в промежутке тканей – возникает гематома, которая продолжает сообщаться с просветом сосуда (пульсирующая гематома).Со временем вокруг этой гематомы формируется
соединительно-тканная капсула, и пульсирующая гематома превращается вложную аневризму. Образование большой гематомы может привести к сдавлению магистрального сосуда и вызвать нарушение кровоснабжения тканей.
21. Кровотечения. Характеристика отдельных видов кровоизлияний и кровотечений.
Кровотечение (геморрагия)-выход крови за пределы сосудистого русла.
наружное – выход крови в окружающую среду (кровохарканье, кровотечение из носа), внутреннее- выход крови в полости организма (гемоторакс, гемопреикард).
Кровоизлияние -выход крови вткань.
Скопление свернувшейся крови в ткани называется гематомой , а при сохранении тканевых элементов - геморрагическим пропитыванием(инфильтрацией ). Плоскостные кровоизлияния-кровоподтеки , мелкие точечные -петехии .
22. Временная остановка кровотечений.
Для временной остановки артериального кровотечения применяют следующие виды. I. Пальцевое прижатие артериального ствола.
Остановить кровотечение из магистрального сосуда можно путем прижатия его к кости выше раны.
1) общая сонная артерия: прижимают I пальцем или у середины внутреннего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка
2) наружную челюстную артерию - к нижнему краю нижней челюсти (граница задней и средней 1/3 челюсти).
3) височную - в области виска выше козелка уха
4) подключичную - в середине надключичной области к бугорку I ребра
5) плечевую - к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы
6) подмышечную - в подмышечной впадине к головке плечевой кости
7) лучевую - к лучевой кости, где определяется пульс
8) локтевую - к локтевой кости
9) бедренную - у середины пупартовой связки к лонной кости
10) подколенную - к середине подколенной ямки
11) тыльную артерию стопы - на тыльной поверхности ее между наружными и внутренними лодыжками
12) брюшную - кулаком к позвоночнику слева от пупка
II. Круговое перетягивание конечности жгутом:
Правила наложения резинового жгута Эсмарха.
- накладывать жгут на ровную ткань без складок, чтобы не травмировать кожу;
- накладывать жгут выше раны и по возможности ближе к ней;
- первый виток растянутого резинового жгута должен прекратить кровотечение;
- последующие несколько оборотов закрепляют достигнутый успех;
- свободные концы завязать или закрепить крючками,
- правильность наложения жгута проверить по прекращению кровотечения и исчезновения пульса;
- под жгут подкладывают записку с указанием времени его наложения;
- в холодное время жгут накладывать не более чем на 30 мин, в теплое не более чем на 1 час;
- если с момента наложения прошло более 1,5 часов, на 1 – 2 минуты жгут нужно ослабить для притока крови во избежание омертвения, одновременно кровоточащий сосуд прижимают пальцем выше раны;
- для профилактики шока - производить иммобилизацию конечности;
- транспортировку больного со жгутом - в I очередь, в зимнее время конечность укрыть.
III. Предельное сгибание конечностей в суставах.
1. Артерия предплечья – сдавливается при сгибании руки в локтевом суставе до отказа с последующей фиксацией. Применяется при артериальном кровотечении из кисти и н/3 предплечья.
2. Подключичная, плечевая артерии - оба локтя с согнутыми предплечиями отвести назад до возможного соприкосновения и зафиксировать.
3. Подколенная – максимальное сгибание в коленном суставе (в подколенную ямку - валик). Применяется при кровотечении из артерий стопы и н/3 голени.
IV. Наложение кровоостанавливающего зажима.
При артериальном кровотечении - раздвигают края раны, отыскивают оба конца артерии и захватывают стерильными зажимами споследующем наложением асептической повязки. При венозномкровотечение - возвышенное положение конечности и давящая повязка.
Термином «шок» в медицинской терминологии обозначают критическое состояние микроциркуляции в организме, при котором общая емкость сосудов не соответствует объему циркулирующей крови.
Одной из причин шока может служить острая кровопотеря — внезапный одномоментный выход крови за пределы сосудистого русла.
Такой шок, возникающий вследствие острой патологической потери крови более 1% -1,5% от веса тела, называют гиповолемическим, или геморрагическим.
Сопровождающие его снижение кровоснабжения органов и полиорганная недостаточность клинически проявляются тахикардией, падением артериального давления и бледностью кожного покрова и слизистых оболочек.
Причины геморрагического шока (ГШ) при острой потере можно разделить на три основные группы:
- спонтанные кровотечения;
- посттравматические кровотечения;
- послеоперационные кровотечения
Геморрагический шок часто встречается в акушерстве, становясь одной из главных причин материнской смертности. Чаще всего к нему приводят:
- досрочная отслойка либо предлежание плаценты;
- послеродовые кровотечения;
- гипотония и атония матки;
- акушерские травмы матки и половых путей;
- внематочная беременность;
- эмболия сосудов околоплодными водами;
- внутриутробная гибель плода.
Кроме того, причинами геморрагического шока часто служит онкологическая патология и септические процессы, приводящие к массивному некрозу тканей и эрозии стенки сосудов.
Немаловажную роль в возникновении геморрагического шока играет скорость кровопотери. При медленном кровотечении успевают подключиться механизмы компенсации, поэтому гемодинамические нарушения развиваются постепенно, не приводя к серьезным последствиям. И наоборот, быстрая кровопотеря меньшего объема крови неизбежно ведет к опасным гемодинамическим нарушениям, заканчивающихся ГШ.
Симптомы
Диагноз геморрагического шока основан на оценке его основных клинических проявлений:
- состояния сознания;
- окраске видимых слизистых и кожных покровов;
- частоте дыхательных движений;
- состоянии и величине пульса;
- уровне систолического (АД) и венозного давления (ВД);
- величине диуреза (объема выделяемой мочи).
При всей важности оценки симптоматики геморрагического шока полагаться лишь на субъективные ощущения пациентов не только недальновидно, но и крайне опасно.
Клинически значимые симптомы появляются, как правило, уже во второй, некомпенсированной стадии шока, наиболее существенным из которых является устойчивое снижение АД, свидетельствующее об истощении собственных механизмов компенсации.
Как определяется степень кровопотери?
Для адекватной и эффективной терапии ГШ важно точно и своевременно определить степень кровопотери.
Из существующих на сегодняшний день классификаций острой кровопотери наибольшее практическое применение получила следующая:
- легкая степень (потеря крови от 10% до 20% объема крови), не превышающая 1 литр;
- средняя степень (кровопотеря от 20% до 30% объема крови), в пределах до 1,5 литров;
- тяжелая степень (кровопотеря порядка 40% объема крови), достигающая 2 литров;
- крайне тяжелая, или массивная кровопотеря — когда теряется свыше 40% объема крови, составляя более 2 литров
В отдельных случаях интенсивной кровопотери развиваются нарушения гомеостаза необратимого характера, не поддающиеся коррекции даже моментальным восполнением объема крови. Потенциально смертельными считают следующие виды кровопотери:
- потеря в течение суток 100% объема циркулирующей крови (ОЦК);
- потеря в течение 3 часов 50% ОЦК;
- одномоментная потеря 25% объема ЦК (1,5-2 литров);
- форсированная потеря крови со скоростью 150 мл в минуту
Для определения степени кровопотери и степени тяжести геморрагического шока используется комплексная оценка клинических, параклинических и гемодинамических показателей.
Большое значение имеет подсчет шокового индекса Альговера, определяемого как частное при делении показателя частоты сердечных сокращений на величину систолического давления. В норме шоковый индекс составляет менее 1. В зависимости от степени кровопотери и тяжести шока это может быть:
- индекс от 1 до 1,1 соответствующий легкой степени кровопотери;
- индекс 1, 5 — средней степени кровопотери;
- индекс 2 — тяжелой степени кровопотери;
- индекс 2,5 — крайне тяжелой степени кровопотери
Кроме индекса Альговера, уточнению объема потерянной крови помогает измерение величины артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД), мониторирование минутного или почасового диуреза, а также уровень гемоглобина крови и его соотношение с показателем гематокрита (удельного веса эритроцитарной массы от общего объема крови).
О легкой степени кровопотери говорят следующие признаки:
- Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, бледность, сухость и пониженная температура кожных покровов, величина гематокрита от 38 до 32 %, ЦВД от 3 до 6 мм водного столба, величина диуреза более 30 мл.
Кровопотеря средней степени проявляется более выраженными симптомами:
- Учащением ЧСС до 120 ударов в минуту, возбуждением и беспокойным поведением, появлением холодного пота, падением ЦВД до 3-4 см водного столба, снижением гематокрита до 22-30%, диурезом менее 30 мл.
О тяжелой степени кровопотери свидетельствуют:
- Тахикардия более 120 в минуту, падение артериального давления ниже 70 мм рт ст, а венозного — меньше 3 мм вод ст, выраженная бледность кожи, сопровождаемая липким потом, анурия (отсутствие мочи), понижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина — менее 70 г/л.
Видео на тему
Данное состояние представляет собой последствие массивного кровотечения во время беременности, родов или послеродового периода. Геморрагический шок проявляется резким снижением объема циркулирующей крови, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.
В среднем объем циркулирующей крови в организме составляет 6,5 % от массы тела женщины. К развитию симптомов геморрагического шока приводит кровопотеря свыше 1000 мл, т. е. кровопотеря, превышающая 20 % объема циркулирующей крови (ОЦК). Также это состояние развивается при продолжающемся кровотечении, которое превышает 1500 мл (более 30 % ОЦК). Такое кровотечение считается массивным и угрожающим жизни больной.
Симптомы развития геморрагического шока
В практике акушеров-гинекологов принято выделять следующие симптомы и стадии этого состояния:
компенсированный;
декомпенсированный;
декомпенсированный необратимый геморрагический шок.
Подразделение на стадии осуществляется по состоянию женщины, по количеству кровопотери и гемодинамическим нарушениям.
Симптомы компенсированного геморрагического шока
Первая стадия шока развивается при кровопотере около 20 % ОЦК (700–1200 мл крови). Как уже описывалось выше, компенсация осуществляется за счет включения адаптивных возможностей организма, первым моментом чего является большой выброс катехоламинов. Симптомы геморрагического шока этой стадии характеризуются:
появлением бледности кожных покровов,
запустением подкожных вен на руках,
умеренной тахикардией до 100 уд/мин,
умеренной олигурией и венозной гипотензией.
Следует отметить, что артериальная гипотензия отсутствует и снижена. Такое состояние может продолжаться достаточно долго при отсутствии дальнейшей кровопотери. Если же кровотечение продолжается, происходит дальнейшее усугубление расстройств кровотока, что приводит к следующей стадии шока.
Признаки декомпенсированного геморрагического шока
Кровопотеря при этой стадии геморрагического шока уже составляет 30–35 % ОЦК (1200–2000 мл крови). Характеризуется данная стадия геморрагического шока дальнейшим усилением расстройств кровообращения в органах и тканях организма. Проявляется это снижением АД вследствие отсутствия компенсации малого сердечного выброса периферического сопротивления. В результате нарушается кровообращение мозга, сердца, печени, почек, легких, кишечника, на фоне этого тканевая гипоксия и ацидоз прогрессируют. Клинические симптомы геморрагического шока пополняются падением систолического АД ниже 100 мл рт. ст. иуменьшением амплитуды пульсового давления, имеются учащение сердечных сокращений (120–130 уд/мин), одышка, акроцианоз на фоне бледных кожных покровов, холодный липкий пот, беспокойство и олигурия (30 мл/час). Также имеют место глухость сердечных тонов и снижение центрального венозного давления.
Симптомы декомпенсированного необратимого геморрагического шока
Третья стадия шока обусловлена эта стадия шока кровопотерей, равной 50 % ОЦК (200 мл и выше). Дальнейшие нарушения микроциркуляции (капилляростаз, потеря плазмы, агрегация форменных элементов крови, крайнее ухудшение перфузии органов, нарастание ацидоза) ведут к развитию клинических симптомов геморрагического шока на третьей стадии. Это проявляется в виде снижения систолического АД ниже 600 мм рт. ст., учащения пульса до 140 уд/мин и выше. К симптомам геморрагического шока этой стадии относятся:
расстройство внешнего дыхания,
отмечаются выраженная бледность кожных покровов (мраморность),
холодный липкий пот,
похолодание конечностей,
и потеря сознания.
ДВС-синдром как признак геморрагического шока
В акушерстве клинические симптомы болезни во многом зависят от характера патологии, приводящей к нему. Если брать развитие геморрагического шока при предлежании плаценты, то весь процесс основан на резком возникновении гиповолемии, что происходит на фоне артериальной гипотензии, гипохромной анемии, снижения физиологического прироста ОЦК к концу беременности. Хочется отметить, что в 25 % случаев геморрагического шока формируется ДВС-синдром с нерезкой тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и повышением фибринолитической активности. В свою очередь для геморрагического шока вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде характерно после кратковременного периода неустойчивой компенсации наступление быстрого необратимого состояния. Последнее проявляется стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточности и ДВС-синдромом с профузным кровотечением, что обусловлено потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.
Следующим клиническим симптомом шока может быть шок на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Как правило, данная патология развивается на фоне длительно текущего гестоза второй половины беременности, для которого, кстати, характерно развитие хронической формы ДВС-синдрома и гиповолемии. Отслойке также предшествует хронический сосудистый спазм. Геморрагический шок при наличии такой патологии в первую очередь сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания и протекает на фоне снижения фибринолиза.
Диагностика геморрагического шока
Трудностей в диагностике в большинстве случаев не отмечается, что связано с достаточно выраженной клинической картиной и наличием одномоментной большой потери крови или продолжающимся кровотечением.
Ранняя диагностика болезни
Особого внимания заслуживает ранняя диагностика, при которой возможно получить положительный эффект от проводимой терапии. Следует отметить, что считается неправильным оценивать тяжесть шока только на основании цифр артериального давления и количества кровопотери. Об адекватности гемодинамики нужно судить на основании ряда клинических симптомов геморрагического шока, таких как:
характеристика цвета и температуры кожных покровов, особенно конечностей;
измерение артериального давления;
оценка «шокового» индекса;
измерение центрального венозного давления;
определение показателей гематокрита;
оценка почасового диуреза;
характеристика кислотно-основного состояния крови.
Цвет и температура кожных покровов позволяют судить о периферическом кровотоке. Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа даже при сниженных цифрах АД свидетельствуют о хорошем периферическом кровотоке. А холодная и бледная кожа на фоне несколько повышенных цифр АД при симптомах геморрагического шока указывает на централизацию кровообращения и нарушение периферического кровообращения. Глубокие нарушения периферического кровообращения и парез сосудов проявляются мраморностью кожных покровов и акроцианозом.
Другие методы диагностики геморрагического шока
Немаловажным показателем тяжести болезни является частота пульса. Тахикардия, к примеру, указывает на наличие гиповолемии и острой сердечной недостаточности. С целью диагностики также измеряются АД и центральное венозное давление.
Одним из самых простых и в то же время информативных методов диагностики симптомов геморрагического шока можно назвать «шоковый» индекс – отношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс составляет по величине 0,5, а при снижении ОЦК на 20–30 % он увеличивается до 1,0. С увеличением потери крови и уменьшением ОЦК 30–50 % его величина увеличивается до 1,5. Угроза жизни женщины возникает при определении показателя «шокового» индекса 1,5.
Немаловажным в диагностике симптомов геморрагического шока является измерение почасового диуреза. Снижение диуреза до 30 мл указывает на недостаточность периферического кровообращения, а если диурез определяется ниже 15 мл – состояние женщины приближается к необратимому декомпенсированному шоку.
Центральное венозное давление (ЦВД), как отмечалось,– также важный критерий диагностики симптомов геморрагического шока. Его нормальные цифры составляют 50–120 мм вод. ст. Цифры ЦВД могут быть критерием выбора лечения. При уровне ЦВД ниже 50 мм вод. ст. говорят о выраженной гиповолемии, что вызывает необходимость немедленного восполнения ОЦК. В свою очередь повышение цифр ЦВД сверх 140 мм вод. ст. указывает на декомпенсаторные процессы в сердечной деятельности и требует неотложного введения кардиальных средств.
Определение содержания гематокрита со всеми вышеуказанными показателями указывает на адекватность или неадекватность кровообращения в организме. У женщины цифры гематокрита в норме находятся на уровне 43 % (0,43). Угрожающим симптомом служит снижение гематокритного числа ниже 30 % (0,30), а еще более низкие цифры – 25 % (0,25) и ниже указывают на тяжелую степень кровопотери.
Характеристика кислотно-основного равновесия (КОС) в ходе диагностики геморрагического шока проводится по Зинггаарду–Андерсону микрометодом Аструпа. Исследование этого равновесия особенно важно при попытках выведения больной из шокового состояния. Для геморрагического шока изменение КОС характеризуется ацидозом, который также нередко сочетается с дыхательным ацидозом. Тем не менее вышеуказанная картина характерна для начальных стадий шока, тогда как конечная проявляется развитием алкалоза.
Особенности лечения геморрагического шока
Лечение подбирается индивидуально по состоянию женщины совместно с акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. При этом терапию необходимо начинать как можно раньше, оно должно быть комплексным и адекватным, воздействующим на причину кровотечения и поддерживающим на нормальном уровне гемодинамику и общее состояние женщины.
Первая помощь при геморрагическом шоке у рожениц
Первым и главным этапом лечения геморрагического шока является как можно более быстрая остановка кровотечения. При невозможности консервативной остановки кровотечения (введения сокращающих средств, массажа матки и т. д.) прибегают к хирургическим методам остановки кровотечения. Выполняются ручное обследование полости матки и удаление остатков плацентарной ткани, ели причина кровотечения в этом, в других же случаях выполняются чревосечение и удаление матки. Во время и после операции продолжаются интенсивные реанимационные мероприятия.
Основными компонентами реанимационного лечения геморрагического шока являются:
анестезиологическое пособие (адекватное обезболивание),
поддерживающая терапия для сердечно-сосудистой системы
и инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери.
Инфузионно-трансфузионное лечение геморрагического шока у рожениц
Инфузионно-трансфузионное лечение геморрагического шока преследует следующие цели:
восполнение ОЦК;
нормализация реологических свойств крови и борьба с нарушениями микроциркуляции;
повышение кислородной емкости крови;
устранение выраженных нарушений свертываемости крови;
коррекция биохимических и коллоидно-осмотических нарушений.
Восполнение жидкости в терапии геморрагического шока
Так как развитие болезни сопровождается депонированием крови, объем вливаемой жидкости должен превышать объем предполагаемой кровопотери. К примеру, при потере крови, равной 1000 мл, объем вливаемой жидкости должен быть в 1,5 раза больше, тогда как потеря 1500 мл требует введения в 2 раза большего количества жидкости. Чем раньше начинается возмещение кровопотери, тем меньшим количеством жидкости удается добиться стабилизации состояния. Обычно эффект от лечения геморрагического шока является более благоприятным, если в первые 1–2 ч восполняется около 70 % потерянного объема крови. Также судить о необходимом количестве вводимой жидкости можно на основании оценки состояния центрального и периферического кровообращения.
Непосредственно выбор инфузионных средств для лечения геморрагического шока во многом зависит от исходного состояния беременной, роженицы или родильницы, от причины кровотечения, но основными моментами все-таки остаются величина кровопотери и патофизиологическая реакция организма больной на нее. В состав инфузионной терапии, как правило, обязательно входят коллоидные, кристалловидные растворы, компоненты крови (плазма, эритроциты).
Коллоидные растворы, применяемые для инфузионного лечения геморрагического шока, гемодинамические кровезаменители, созданные на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля. Наличие метаболического ацидоза диктует необходимость введения 150–200 мл 4–5%-ного раствора натрия бикарбоната (внутривенно, капельно).
Восполнение ОЦК при геморрагическом шоке
Для восстановления глобулярного объема крови в настоящее время рекомендуется использовать эритромассу не более трех суток хранения. Показаниями для переливания эритромассы служат гемоглобин до 80 г/л и гематокрит до 25 % (0,25). Также достаточно часто применяется свежезамороженная плазма с целью предупреждения дефицита и для восполнения потери плазменных факторов свертывания крови.
Применяются в лечении геморрагического шока и концентрированные растворы альбумина для восстановления коллоидно-онкотического давления плазмы крови. Следует помнить, что для выведения больной из шока эти препараты необходимо вводить с максимальной скоростью. При тяжелом геморрагическом шоке объемная скорость вливания должна составлять 250–500 мл/мин.
Вторая стадия шока предполагает введение со скоростью 100–200 мл/мин. Такая скорость при лечении геморрагического шока может быть достигнута либо струйным введением растворов в несколько периферических вен, либо при помощи катетеризации центральных вен. Чаще всего на фоне введения препаратов в локтевую вену приступают к катетеризации центральной крупной вены, чаще подключичной. При введении препаратов постоянно оценивается и отслеживается положительная или негативная динамика в состоянии больной.
Стабилизации состояния считается достигнутой при нормальном уровне АД (систолическое не ниже 90 мм рт. ст.) и удовлетворительном наполнении пульса, исчезновении отдышки, почасовом диурезе не менее 30–50 мл и увеличении показателей гематокрита до 0,3. При наличии таких показателей можно переходить к капельному введению растворов: эритромассы и других препаратов. Продолжается инфузионная терапия еще в течение суток до полной стабилизации всех процессов.
Медикаментозная терапия геморрагического шока у рожениц
В дальнейшем, после восстановления объема крови и улучшения реологических свойств крови, приступают к терапии препаратами, снимающими спазм периферических сосудов. Хороший эффект при лечении геморрагического шока дает введение 0,5%-ного раствора Новокаина в количестве 150–200 мл с 20%-ным раствором глюкозы или другими инфузионными средствами (Реополиглюкином, физиологическим раствором). Также вводятся спазмолитические препараты (Папаверин, Ношпа, Эуфиллин) или ганглиоблокаторы (Пентамин, Гексоний).
Часто в лечении геморрагического шока у рожениц применяются препараты, улучшающие почечный кровоток. Обязательным является введение антигистаминных препаратов (Димедрола, Дипразида, Супрастина), оказывающих положительное действие на обменные процессы и нормализующих микроциркуляцию. Немаловажным компонентом комплексного лечения являются кортикостероиды в больших дозах. Как правило, они улучшают функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов. Также при необходимости вводятся кардиальные препараты после достаточного восполнения ОЦК (Строфантин, Коргликон).
Все нарушения свертывающей системы кровы корригируются на фоне анализа коагулограммы, что связано с неодинаковыми изменениями в различные стадии шока в свертывающей системе крови. К примеру, в первую и вторую стадию шока имеет место повышение коагуляционных свойств крови, тогда как для третьей стадии характерна коагулопатия, вызванная резким снижением содержания прокоагулянтов и выраженной активацией фибринолиза. В свою очередь использование инфузионных препаратов, лишенных свертывающих факторов и тромбоцитов, приводит к нарастающей потере этих факторов, уровень которых снижен и в результате кровопотери.
Лечение рожениц на этапе стабилизации геморрагического шока
После выведения больной из критического состояния необходимо проводить дальнейшее лечение возникших в связи с ним осложнений и нарушений организма. Лечение в это время направлено на профилактику новых осложнений и долечивание уже возникших в связи с кровопотерей нарушений. Основного внимания заслуживают поддержание функции почек, печени и сердца, нормализация водно-солевого и белкового обмена, профилактика и лечение анемии, предупреждение развития гнойно-инфекционных осложнений.
Причины и профилактика геморрагического шока
Основные причины болезни в акушерстве:
преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты,
шеечная и перешеечно-шеечная беременность,
разрывы матки,
нарушения отделения плаценты в третьем периоде родов,
задержка доли плаценты,
гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде и т. д.
Кровопотеря как причина шока
Все патологические причины болезни основываются на диспропорции между уменьшенным ОЦК и емкостью сосудистого русла. В первый момент эта диспропорция проявляется нарушением макроциркуляции, т. е. системного кровообращения, а затем уже появляются микроциркуляторные расстройства, и, как следствие их, развиваются прогрессирующая дезорганизация метаболизма, ферментативные сдвиги и протеолиз.
Напомним, что систему макроциркуляции образуют артерии, вены и сердце, тогда как к системе микроциркуляции относят артериолы, венулы, капилляры и артериовенозные анастомозы. Исходя из этого известно, что около 70 % всего ОЦК находится в венах, 15 % – в артериях, 12 % – в капиллярах, а 3 % – в камерах сердца.
Кровопотеря, превышающая 500–700 мл, вызывает компенсаторные изменения кровеносной системы за счет тонуса венозных сосудов, которые в связи со своей высокой чувствительностью первыми реагируют на нее. Это дает возможность существенно не изменять артериальный тонус, частоту сердечных сокращений и не нарушает существенно перфузию тканей.
Дальнейшее увеличение объема кровопотери при геморрагическом шоке приводит к значительным нарушениям из-за большой гиповолемии и невозможности компенсировать приспособительными реакциями организма недостаток кислорода и питательных веществ. Поддерживая гемодинамику жизненно важных органов (в первую очередь мозга и сердца), организм включает мощные компенсаторные механизмы, заключающиеся в повышении тонуса симпатической нервной системы, увеличении выброса альдостерона, катехоламинов, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов, активизируется ренин-ангиотензинная система.
Все эти механизмы приводят к учащению сердечных сокращений, задержке жидкости и привлечению ее в кровяное русло из тканей, спазму периферических сосудов, раскрытию артериовенозных шунтов. В результате происходит централизация кровообращения, которая временно поддерживает минутный объем сердца и артериальное давление. Тем не менее такое кровообращение не может длительное время поддерживать жизнедеятельность организма, так как осуществляется за счет нарушения периферического кровотока.
Плюс ко всему, если кровотечение продолжается, происходят истощение всех компенсаторных механизмов и еще большее нарушение микроциркуляции за счет выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство. Возникают сгущение крови, резкое замедление кровотока и развитие сладж-синдрома, что приводит к глубокой гипоксии тканей, ацидозу и многим другим метаболическим нарушениям. В свою очередь гипоксия и метаболический ацидоз нарушают работу «натриевого насоса», повышается осмотическое давление, гидратация, конечным итогом этого является повреждение клеток.
Снижение перфузии тканей, накопление вазоактивных метаболитов способствуют стазу крови в системе микроциркуляции и нарушению процессов свертывания – образуются тромбы. Также отмечается секвестрация крови, приводящая к дальнейшему уменьшению ОЦК. Конечные итоги процесса – нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, снижение коронарного кровотока и, как следствие, сердечная недостаточность. Выраженность развития патологических синдромов свидетельствует о тяжести геморрагического шока.
Факторы, влияющие на развитие геморрагического шока
Отмечается наличие многих факторов, влияющих на степень и развитие геморрагического шока. Основными факторами считаются скорость кровопотери и исходное состояние организма женщины. Медленно развивающаяся гиповолемия, даже значительная, не вызывает выраженных серьезных нарушений гемодинамики, хотя представляет опасность наступления необратимого состояния. Такие состояния возникают вследствие истощения адаптивных механизмов из-за периодических кровотечений длительное время. Такой механизм развития шока отмечается зачастую при предлежании плаценты.
Профилактика геморрагического шока
Следует отметить, что все состояния, ухудшающие положение женщины:
- гестоз второй половины,
- экстрагенитальные заболевания (сердца, почек, печени),
- анемия беременных,
- ожирение,
- длительные роды с утомлением женщины,
- оперативные пособия без достаточного обезболивания)
Требуют на сегодняшний момент особого внимания акушеров. Такая тактика выработалась потому, что эти женщины подвержены риску развития массивных кровотечений, а также у них значительно снижены адаптивные возможности организма в борьбе с кровопотерей, что нередко приводит к симптомам геморрагического шока.
Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.
Организм здоровой женщины кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК. При массивной кровопотере стойка вазоконстрикция остается ведущей «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.
Долговременная устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию «шоковых» органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.
Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.
Клиника геморрагического шока
ГШ проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием , гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.
Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:
- I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., Нв 90г / л, центральное венозное давление в норме.
- II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, Нв 80г / л и ниже.
- III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
- IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.
Лечение геморрагического шока
- Быстрая и надежная остановка кровотечения с учетом причины акушерских кровотечений;
- Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокоректорив, глюкокортикоидов и др..;
- ТТТВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
- Лечение ДВС, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
- Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическое защиту мозга;
- Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
- Поддержание деятельности сердца, печени;
Применение антибиотиков широкого спектра действия.
Устранение причины кровотечения — главный момент лечения ГШ. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении ГТ большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное хирургическое лечение. ГШ II степени тяжести является абсолютным показанием к оперативной остановки кровотечения.
Инфузионная терапия при ГШ должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. — 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.
Соотношение коллоидив и кристаллоидов должно быть 2:1. В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромассы, нативная или свежезамороженной плазмы (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин. При гипотензивному синдроме — введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.
Для ликвидации вазоспазма, после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК, применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять при ГШ глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизон или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, применять искусственную вентиляцию легких.
Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженной плазмы, ингибиторы протеаз — контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов. Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям — антибактериальная терапия, анаболики (неробол, ретаболил), есенциале.
Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.
