Ушная аномалия. Аномалии развития ушной раковины

Аспергиллез – грибковое заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus, поражающее человека и проявляющееся возникновением первичных очагов в легочной ткани, разнообразием клинических поражений, которые в случае выраженного иммунодефицита могут привести к летальному исходу.

Грибы рода Аспергилл широко распространены в природе и обнаруживаются в почве, в сене, зерне, в пыли различных помещений, особенно после обработки шкур и шерсти животных. Важным эпидемиологическим моментом является частое их высевание в пылевых частицах лечебно-профилактических учреждений, что определяет возможность возникновения внутрибольничных грибковых инфекций.

Причины возникновения аспергиллеза

Возбудитель – плесневые грибы рода Aspergillus, наиболее частым представителем которого является Aspergillus fumigatus (80% всех случаев аспергиллеза), реже Aspergillus vlavus, Aspergillus niger и другие. Грибы рода Aspergillus (или Aspergillus spp.) относятся к плесневым грибам, термоустойчивы, благоприятным условием для существования является повышенная влажность. Грибы рода Aspergillus часто представлены в жилых помещениях, нередко обнаруживаются на поверхности непригодных к употреблению продуктов питания. Патогенные свойства аспергилл определяются способностью выделять аллергены, что проявляется тяжелыми аллергическими реакциями, поражением легких, примером которых может быть бронхолегочной аспергиллез. Также некоторые из представителей грибов могут выделять эндотоксин, способный вызвать интоксикацию. Аспергиллы устойчивы к высыханию, длительно могут сохраняться в пылевых частицах. Губительно на грибы действуют растворы формалина и карболовой кислоты.

Механизм заражения – аэрогенный, а основной путь – воздушно-пылевой: с частицами пыли в дыхательные пути попадают грибы данного рода. Существуют профессиональные группы риска для заражения аспергиллезом: сельскохозяйственные работники; сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий, а также иммунодефицитные пациенты лечебных стационаров, которые подвержены внутрибольничному риску инфицирования.

Дополнительный механизм заражения – эндогенное инфицирование аспергиллами в случае, если грибы данного рода уже присутствуют на слизистых оболочках. Основной фактор, способствующий эндогенному распространению инфекции – иммунодефицит, при котором в 25% случаев развиваются микозы различной этиологии, но основную долю из которых (до 75%) составляет аспергиллез.

Человек, больной аспергиллезом, для окружающих не заразен, таких случаев не описано.

Восприимчивость населения всеобщая, однако заболевают лица с ослабленным иммунитетом в ходе хронических заболеваний, онкологических процессов, после пересадки органов и тканей, при ВИЧ-инфекции и других. Сезонности при аспергиллезе не отмечено.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, случаются повторные заболевания в группе иммунодефицитных больных.

Патогенное действие Aspergillus spp. на человека

Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Сначала аспергиллы располагаются поверхностно, затем углубляются, вызывая изъязвления слизистой оболочки.

Аспергиллез, место поражения

1) Даже у здорового человека при вдыхании большой концентрации спор аспергилл может развиться воспаление легких – интерстициальная пневмония. Отличительной особенностью интерстициальной пневмонии при аспергиллезе является образование специфических гранулем, состоящих из гигантских клеток эпителия (так называемые эпителиоидноклеточные гранулемы). Аспергиллезные гранулемы (аспергилломы) имеют шарообразную форму и представляют собой центрально расположенные очаги гнойного воспаления, в которых и находятся гифы грибов, а по периферии гигантские клетки. Места локализаций аспергиллом – это верхние отделы легких, что подтверждается на рентгенограмме. Грибы обнаруживаются в пораженной слизистой оболочке бронхов, в полостях легких, бронхоэктатических очагах и кистах, в ткань легких при данной форме грибы не проникают (неинвазивный аспергиллез).

2) Параллельно с поражением дыхательной системы при аспергиллезе имеет место снижение иммунологический реактивности организма (иммунодефицит). Описаны случаи осложнений сопутствующих болезней внутренних органов, слизистых оболочек и кожных покровов. Примером могут являться абсцессы легкого, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, рак легких, туберкулез, на фоне которых возникала легочная форма аспергиллеза, что, безусловно, вызывало осложнение основного процесса. Последние десятилетия показывают частоту возникновения аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц (ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, получающие иммуносупрессивную терапию, реципиенты органов).

3) Одно из возможных поражений при аспергиллезе – поражение внутренних органов и систем (инвазивный аспергиллез), встречающийся в подавляющем большинстве случаев на фоне существенного снижения иммунитета. До 90% пациентов с данным поражением имеют две из возможных трех особенностей:
число гранулоцитов в крови менее 500 клеток в 1 мкл.;
терапия высокими дозами глюкокортикостероидов;
терапия цитостатиками.
При инвазивном аспергиллезе аспергилломы могут образовываться во внутренних органах. Занос грибов происходит гематогенно (с током крови). Сначала поражаются легкие, в последующем плевра, лимфатические узлы и другие внутренние органы. Особенность – возможность формирования абсцессов на месте гранулем в большинстве случаев. Характер процесса напоминает септический, при котором летальность достаточно высока (до 50%).

4) Аллергическая перестройка организма – антигены гриба являются мощными аллергенами, способными вызвать аллергические реакции с преимущественным поражением бронхолегочного дерева.

Симптомы аспергиллеза

Аспергиллез классифицируют как инвазивный (чаще поражаются места внедрения возбудителя – пазухи носа, кожа, нижние дыхательные пути), сапрофитичсекий (отомикоз, аспергиллема легких) и аллергический (бронхолегочной аллергический аспергиллез, аспергиллезный синусит).

Клинически выделяют следующие формы болезни:
1) бронхолегочная форма;
2) септическая форма;
3) глазная форма;
4) кожная форма;
5) поражение ЛОР-органов;
6) поражение костей;
7) прочие более редкие формы аспергилеза (поражение слизистых оболочек ротовой полости, половой системы и другие).

Бронхолегочная форма – самая частая форма аспергилеза, характеризуется симптомами трахеита, бронхита или трахеобронхита. Больные жалуются на слабость, появление кашля с мокротой серого цвета, возможно с прожилками крови, с небольшими комочками (скопления грибов). Течение болезни хроническое. Без специфического лечения заболевания начинает прогрессировать – поражаются легкие с возникновением пневмонии. Пневмония развивается либо остро, либо осложняет течение хронического процесса. При остром ее возникновении у пациента повышается температура до 38-39°С, лихорадка неправильного типа (максимум утром или в обед, а не в вечернее время, как обычно). Больного знобит, беспокоит выраженный кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера или с кровью, одышка, боли в груди при кашле и дыхании, снижение веса, отсутствие аппетита, нарастающая слабость, обильная потливость. При осмотре выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, укорочение перкуторного звука.

Аспергиллез, бронхолегочная форма

При микроскопии мокроты обнаруживаются зеленовато-сероватые комочки, содержащие скопления мицелия аспергилл. В периферической крови выраженный лейкоцитоз (до 20*109/л и выше), увеличение СОЭ, повышение эозинофилов. Рентгенологически – воспалительные инфильтраты округлых или овальных форм с инфильтративным валом по периферии, имеющие склонность к распаду.

При хроническом течении аспергиллеза бурных симптомов не возникает, грибковый процесс чаще наслаивается на уже имеющееся поражение (бронхоэктаз, абсцесс и другое). Больные часто жалуются на запах плесени изо рта, изменение характера мокроты с зеленоватыми комочками. Только рентгенологически отмечают возникновение в имеющихся полостях шарообразных затенений с наличием воздушной газовой прослойки со стенками полости – так называемая «серповидная ореола».

Аспергиллез легких, серповидная ореола

Прогноз выздоровления при бронхолегочной форме зависит от остроты течения процесса и состояния иммунитета и составляет от 25 до 40%.

Септическая форма аспергиллеза возникает при резком угнетении иммунитета (например, стадия СПИД при ВИЧ-инфекции). Процесс протекает по типу грибкового сепсиса. Наряду с первичным поражением легких прогрессирующе нарастает вовлечение в процесс внутренних органов и систем организма больного, распространение грибковой инфекции происходит гематогенно. По частоте поражения это пищеварительная система - гастриты, гастроэнтериты, энтероколиты, при которых пациенты предъявляют жалобы на неприятный запах плесени изо рта, тошнота, рвота, расстройства стула с выделением жидкого стула с пеной, содержащей мицелии гриба. Нередко встречаются поражения кожи, органов зрения (специфические увеиты), головного мозга (аспергилломы в головном мозге). Если аспергиллез развивается у ВИЧ-инфицированного, то болезни сопутствуют другие оппортунистические инфекции (кандидоз, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, герпетическая инфекция). Прогноз при заболевании чаще неблагоприятный.

Аспергиллез ЛОР органов протекает с развитием отитов наружных и средних, поражением придаточных пазух носа - синуситы, гортани. При поражении глаз формируются специфические увеиты, кератиты, реже эндофтальмиты. Прочие формы болезни встречаются крайне редко. Аспергиллез костной системы проявляется возникновением септических артритов, остеомиелитов.

Особенности течения аспергиллеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Аспергиллез представляет собой наиболее частую форму грибковых поражений в данной группе больных. Все пациенты находятся в последней стадии ВИЧ-инфекции – стадии СПИДа . Быстро развивается аспергиллезный сепсис, имеющий тяжелое течение и прогноз. Количество CD4 обычно не превышает 50/мкл. Рентгенологически выявляют двусторонние очаговые затенения шаровидной формы. Наряду с легкими поражаются органы слуха (отомикоз), поражение зрения с развитием кератитов, увеитов, эндофтальмита, нередко может поражаться сердечно-сосудистая система (грибковое поражение клапанного аппарата сердца, эндокардит, миокардит).

Осложнения при аспергиллезе встречаются при отсутствии специфического лечения и на фоне иммунодефицита и представляют собой возникновение обширных абсцессов, хронической обструктивной болезни легких, фиброза легких, поражение внутренних органов.
Прогноз заболевания при иммунодефицитах неблагоприятный.

Диагностика аспергиллеза

Предварительный диагноз – клинико-эпидемиологический. Появление определенных симптомов болезни в комплексе с данными по наличию специфической профессии, наличию сопутствующего заболевания и иммуносупрессивной терапии, а также выраженного иммунодефицита склоняют доктора в пользу возможного аспергиллеза.

Окончательный диагноз требует лабораторного подтверждения болезни.
1) Микологическое исследование материала (мокроты, материала бронхов - смывы, биоптатов пораженных органов, соскобов слизистых оболочек, мазков-отпечатков). Из крови выделение грибов происходит редко, поэтому диагностическое исследование крови не представляет ценности.
2) Серологическое исследование крови с целью выявления антител к аспергиллам (ИФА, РСК), увеличение концентрации IgE.
3) Параклинические исследования: общий анализ крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.
4) Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование, КТ легких (обнаружение шаровидных или овальной формы объемных инфильтратов односторонних или симметричных, выявление шаровидных инфильтратов в имеющихся ранее полостях с серповиным просветлением по периферии).
5) Специальные исследования: бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия с последующим изучением образцов с целью выявления патоморфологических изменений: гистологически выявляются очаги некрозов, гемморогические инфаркты, поражение сосудистого звена инвазивного характера, обнаружение гифов аспергилл.

Аспергиллез, рост гриба в материале

Дифференциальный диагноз проводится с поражениями легких другой грибковой этиологии (кандидоз, гистопалзмоз), туберкулезом легких , раком легких , абсцессом легких и другими.

Лечение аспергиллеза

Организационно-режимные мероприятия включают в себя госпитализацию по показаниям (тяжелые формы болезни, инвазивный аспергиллез), постельный режи весь лихорадочный период, полноценная диета.

Лечебные мероприятия включают в себя хирургические методы и консервативную терапию.

1) Консервативная медикаментозная терапия представляет сложную задачу и представлена назначением противомикотических препаратов: итраконазол 400 мг/сутки внтутрь длительными курсами, амфотерицин В 1-1,5 гр/кг/сут внутривенно при выраженных иммунодефицитах, вориконазол 4-6 мг/кг 2 р/сут внутривенно, поспаконазол 200 мг 3 р/сут внутрь, каспофунгин 70мг-50 мг внутривенно. На фоне лечения титры антител к аспергиллам имеют тенденцию к повышению с последующим постепенным снижением. Терапия дополняется общеукрепляющими препаратами, витаминотерапией. Все препараты имеют противопоказания и назначаются исключительно врачом и под его контролем.

2) Хирургические методы: проведение лобэктомии с удалением пораженных участков легкого.
Нередко такие методы оказываются эффективными и подтверждаются отсутствием рецидивов болезни. При распространении процесса подключают консервативную терапию.

Эффективность лечения выше при использовании возможности снижения дозировок сопутствующей глюкокортикостероидной и иммуносупрессивной терапии.

Профилактика аспергиллеза

1) Своевременная и ранняя диагностика заболевания, своевременное начало специфического лечения.
2) Проведение медицинских осмотров в группах профессионального риска (сельхозработники, сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий).
3) Настороженность в плане возможного аспергиллеза в группе лиц, страдающих иммунодефицитами на фоне приема иммуносупрессивной терапии, тяжелых инфекций (ВИЧ и другие). Положительные серологические реакции на антитела к аспергиллам требуют тщательного обследования пациента на предмет заболевания.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

Аспергиллёз лёгких – это заболевание грибковой этиологии, которое поражает все отделы дыхательной системы, протекает в острой или хронической форме, характеризуется разнообразием клинических симптомов, наличием признаков аллергии. Клиническая картина болезни включает кашель, кровохарканье, лихорадку и одышку. Диагноз устанавливается на основании рентгенографии и КТ органов грудной клетки, бронхоскопии, серологической диагностики, лабораторного исследования патологического материала. Назначается консервативное лечение фунгицидами, при необходимости в сочетании с антибиотиками и глюкокортикостероидами. Аспергилломы удаляются хирургическим путём.

Аспергиллёз лёгких по распространенности занимает первое место среди лёгочных микозов. 75% всех случаев грибковых поражений респираторного тракта вызваны аспергиллами. Плесневые грибы, провоцирующие развитие болезни, распространены повсеместно. Самое высокое содержание спор аспергилл в окружающей среде отмечается в арабских странах. Их концентрация выше в закрытых помещениях. Болеют лица, вынужденные контактировать с обсеменённым спорами грибов материалом в силу своей профессиональной деятельности, а также пациенты с иммуносупрессией любого генеза. 20% реципиентов органов и тканей заболевают аспергиллёзом в послеоперационном периоде. У половины из них болезнь приводит к летальному исходу.

Причины

Возбудителями болезни являются плесневые грибы рода Aspergillus. Их споры содержатся в воздухе, почве и воде, мицелий активно растет в условиях повышенной влажности. Споры аспергилл устойчивы к высушиванию и длительно сохраняются в частицах пыли. Распространению способствуют мухи, тараканы и другие насекомые. Люди регулярно сталкиваются с патогенами, многие ежедневно вдыхают споры грибов, однако аспергиллёз лёгких развивается у сравнительно небольшой части населения. Факторами риска возникновения патологии являются:

• Иммунодефицитное состояние. Заболеванию подвержены пациенты с нарушением функций иммунитета. Грибковое поражение часто выявляется у лиц с первичным иммунодефицитом, больных СПИДом, онкологическими болезнями, сахарным диабетом. Трансплантация лёгких осложняется микозом у каждого пятого пациента, несколько реже аспергиллёз развивается у реципиентов костного мозга, поджелудочной железы и почек. Возникновению патологического состояния способствует длительный приём антибактериальных препаратов, кортикостероидов и цитостатиков.
• Хроническая патология лёгких. Излюбленными местами локализации аспергиллом являются полостные образования лёгочной ткани, бронхоэктазы. Заболевание часто диагностируют у больных хроническими формами туберкулёза, онкопатологией дыхательной системы, пациентов с муковисцидозом, ХОБЛ.
• Массивная инвазия аспергилл. Заболевают лица с нормально функционирующей иммунной системой, но работающие в условиях массивного обсеменения внешней среды спорами плесневых грибов. В группу риска входят работники мельниц, птицефабрик, пивоварен, фермеры и представители некоторых других профессий. Споры аспергилл в большом количестве могут содержаться в прядильном сырье, системах вентиляции и кондиционирования воздуха, сантехническом оборудовании.

Патогенез

Экзогенный лёгочный аспергиллёз обычно развивается при вдыхании спор грибов. При выраженной имуносупрессии возможна активация сапрофитных аспергилл, обитающих на коже и слизистых оболочках. Происходит аутоинфицирование. Аспергиллы попадают в дыхательную систему. При полноценном клеточном иммунном ответе наблюдается уничтожение и фагоцитоз гифов грибов. При массивном попадании грибных спор в организм и/или нарушении функций клеточного иммунитета преобладает гуморальный ответ. Образуются гранулёмы, содержащие гифы патогенных грибов – аспергилломы. Они выявляются в бронхоэктазах, туберкулёзных кавернах и других полостях лёгких, на слизистых оболочках трахеи и бронхов. Такая форма болезни является неинвазивной.

Инвазивный аспергиллёз возникает на фоне выраженного иммунодефицита, при значительном снижении уровня гранулоцитов крови. Грибковая инфекция распространяется гематогенным путём, поражает лёгочную паренхиму, плевру, лимфатические узлы. Образуются множественные гранулёмы в различных органах и тканях. Течение болезни приобретает септический характер. Кроме того, некоторые виды аспергилл продуцируют большое количество микотоксинов, другие – являются мощными аллергенами. Развиваются микотоксикозы и аллергические реакции.

Классификация

Существует несколько классификаций лёгочной формы заболевания. По механизму инфицирования различают экзогенный и эндогенный аспергиллёз бронхолёгочной системы. Процесс может протекать остро и хронически. Некоторые специалисты в сфере пульмонологии отдельно выделяют поражение лёгких и дыхательных путей. Рабочая классификация отражает степень инвазии патогенов, их токсические свойства, локализацию процесса, наличие сенсибилизации организма и особенности течения болезни. Она включает:

• Неинвазивный лёгочный аспергиллёз. Возникают единичные и множественные аспергилломы лёгких с относительно доброкачественным течением.
• Инвазивный аспергиллёз респираторного тракта. Инвазивными легочными формами являются изолированный некротический аспергиллёз бронхов, пневмония, плеврит и хроническая лёгочная диссеминация грибковой этиологии.
• Аллергический аспергиллёз бронхов и лёгких. Гиперчувствительность к грибковым аллергенам приводит к развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза - микогенной бронхиальной астмы и экзогенных аллергических альвеолитов.

Симптомы аспергиллёза лёгких

Клиническая картина при микотическом поражении респираторных органов зависит от формы патологического процесса. Для неинвазивных аспергиллом характерно бессимптомное течение. Определить длительность инкубационного периода не представляется возможным. Заболевание обнаруживается случайно при прохождении профилактического рентгенологического обследования лёгких. Появление крови в мокроте свидетельствует о прорастании сосудов мицелием грибов и начале инвазивного процесса.

При вдыхании большого количества патогенов развивается аспергиллёзный трахеобронхит или интерстициальная пневмония . Клиническим проявлениям предшествует короткий – от 1-3 часов до 3 дней – инкубационный период. Появляется стойкое непрекращающееся ощущение горечи во рту, першение в горле . Отмечается повышение температуры до высоких цифр, сопровождающееся ломотой в костях, ознобом. Для аспергиллёзной пневмонии характерна лихорадка неправильного типа. Температура повышается в утренние часы, снижается до нормальных или субфебрильных значений к вечеру.

Заболевание протекает бурно. Кашель в начале болезни мучительный, носит приступообразный характер, позднее становится продуктивным. Отделяется серо-зелёное или кровянистое содержимое бронхов. Больного мучает одышка даже при небольшой нагрузке. Беспокоят интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и перемене положения тела. Выражены симптомы общей интоксикации: слабость, потливость, отсутствие аппетита, повышенная утомляемость, похудание. Определяется учащённое сердцебиение и перебои сердечного ритма. Острому инвазивному лёгочному аспергиллёзу часто сопутствует поражение придаточных пазух носа и макулопапулёзные кожные высыпания.

При эндогенном инфицировании лёгочный аспергиллёз принимает первично-хроническое течение. Его клинические проявления отличаются от картины интерстициальной пневмонии вялой симптоматикой с длительным субфебрилитетом, незначительным болевым синдромом. Микоз развивается на фоне персистирующего туберкулёза, саркоидоза, ХОБЛ, другой лёгочной патологии и несколько меняет картину основного заболевания. Пациенты обычно отмечают усиление одышки и кашля, обнаруживают серо-зелёные комочки в мокроте.

Аллергический аспергилёз чаще всего протекает в форме тяжёлой гормональнозависимой бронхиальной астмы . Проявляется частыми дневными и ночными приступами удушья, свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступами сухого кашля. Больные аллергическим альвеолитом предъявляют жалобы на нарастающую одышку и отхождение небольшого количества слизистой мокроты. Острая форма альвеолита сопровождается признаками общего недомогания, артралгиями.

Осложнения

Своевременная диагностика и правильно выбранная тактика лечения позволяют добиться выздоровления у 25-50% больных респираторным аспергиллёзом. Осложнения возникают при любой форме заболевания. Их частота и тяжесть напрямую зависят от состояния иммунной системы и наличия фоновых патологий. Аспергиллёз утяжеляет течение основного патологического процесса. У больных с аспергилломами нередко развивается кровохарканье. 25% таких пациентов погибают от лёгочного кровотечения . Острый инвазивный бронхолёгочный аспергилёз при выраженном снижении иммунитета приводит к возникновению микогенного сепсиса с высокой (50%) летальностью. Хроническое течение осложняется сердечно-легочной недостаточностью и последующей инвалидизацией больного.

Диагностика

Пациенты с лёгочными проявлениями аспергилёза обследуются у пульмонолога. При сборе анамнеза уточняется профессия, наличие хронической бронхолёгочной патологии, первичного или вторичного иммунодефицита. При осмотре и физикальном исследовании выявляются разнообразные неспецифичные симптомы. При аспергиллёзной пневмонии выслушиваются распространённые сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. В остальных случаях аускультативные данные обычно бывают скудными или отражают течение фонового процесса. Основными методами диагностики являются:

• Лучевая диагностика. Рентгенологическая картина в легких отличается разнообразием. Определяются нестойкие эозинофильные инфильтраты, плотные округлые или шаровидные тени с полостями распада, расположенные преимущественно в верхних долях лёгких, мелкоочаговая диссеминация. Характерным признаком аспергилломы является наличие серповидного просветления в полости округлого или овального образования, которое смещается при изменении положения тела (симптом погремушки). При заполнении полости аспергилломы контрастом грибные массы всплывают (симптом поплавка).
• Лабораторные исследования. В общеклиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. При микроскопии мокроты, промывных вод бронхов обнаруживаются грибные гифы. Культуральный метод позволяет вырастить колонии аспергилл на питательных средах. С помощью серологических реакций (ИФА, РСК) выявляются антитела к плесневым грибкам. Для пациентов с аллергической формой болезни характерен подъём уровня общего IgЕ. При хроническом аспергилёзе повышается IgG.
• Бронхоскопия. При эндоскопии бронхов определяется деформация трахеобронхиального дерева, признаки катарального воспаления слизистой оболочки бронхов. При попадании бронхоскопа в аспергиллому обнаруживается пушистый налёт серо-жёлтого или зеленоватого цвета, с трудом отделяющийся от стенок полости. Выполняется микроскопия и культуральное исследование полученного патологического материала.

Лёгочный аспергилёз необходимо дифференцировать с заболеваниями опухолевой природы, туберкулёзом, саркоидозом, деструктивной пневмонией другой этиологии. В последнее время микоз часто утяжеляет течение вышеуказанной патологии, поэтому в диагностическом поиске нередко принимают участие фтизиатры и онкологи. Из-за частого поражения патогенами ЛОР-органов все пациенты с подозрением на аспергиллёз направляются на консультацию к оториноларингологу.

Лечение аспергиллёза лёгких

Длительность терапии и объём лечебных мероприятий зависят от формы заболевания и состояния иммунитета больного. Аспергиллёз бронхов, нетяжёлая микотическая пневмония у иммунокомпетентных лиц излечиваются за 7-10 дней в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются кровохарканье, длительный эпизод фебрильной лихорадки, затяжной приступный период бронхиальной астмы. Основной группой препаратов, применяющихся для лечения данной патологии, являются с активные в отношении аспергилл антифунгальные средства.

Параллельно осуществляется медикаментозная терапия фонового процесса. Используются антибактериальные препараты и кортикостероидные гормоны. Питание больных аспергиллёзом должно быть полноценным, сбалансированным, высококалорийным. Аспергилломы, сопровождающиеся кровохарканьем, подлежат хирургическому удалению. Выполняется резекция лёгкого или лобэктомия . При выраженной дыхательной недостаточности для профилактики кровотечения в качестве временной меры применяется перевязка соответствующей бронхиальной артерии.

Прогноз и профилактика

При лёгких формах аспергиллёза прогноз благоприятный, наступает полное выздоровление. Хронизация процесса приводит к формированию лёгочного сердца и инвалидности. Выраженный иммунодефицит может способствовать генерализации микоза и закончиться смертью больного. В качестве профилактики лица из групп профессионального риска должны использовать индивидуальные средства защиты и проходить регулярные профилактические осмотры. Пациенты с выраженными нарушениями функций иммунной системы подлежат рациональному трудоустройству и регулярному серологическому обследованию на аспергиллёз. Им запрещается употреблять в пищу продукты с плесенью, долго находиться в сырых и пыльных помещениях.

Возбудителями аспергиллезов у человека являются грибы рода Aspergillus . К самым распространенным видам этого заболевания относятся аспергиллез легких, и бронхов. Данная патология других органов и тканей - органов слуха, пищеварения, костей, кровеносных сосудов и сердца, а также нервной системы - встречается существенно реже. В числе бронхолегочных аспергиллезов чаще других встречаются аспергиллема, альвеолит и микогенная астма.

Морфологические и биологические свойства грибов, насчитывается около 200 видов грибов рода Aspergillus. Из них только отдельные виды опасны для человека. У человека грибы данного рода чаще всего поражают органы дыхания.

Поражения легких могут вызывать A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans и совсем редко - некоторые другие виды. Наиболее частый возбудитель - A. fumigatus .

О симптомах разных видов аспергиллеза у человека, а также о способах лечения заболеваний вы узнаете на этой странице.

Классификация аспергиллеза органов дыхания

Предложено много классификаций поражения органов дыхания грибами рода Aspergillus, основанных на свойствах возбудителя, клиническом течении болезни, морфологических изменений тканей и пр.

Ниже приводится рабочая номенклатура заболевания аспергиллез с краткой клинической характеристикой.

Рабочая классификация болезни аспергиллез органов дыхания:

• I. Инфекционный (инвазивный) аспергиллез
• Изолированный некротический аспергиллез бронхов
• Аспергиллезная пневмония
• Хронический диссеминированный аспергиллез легких (болезнь мусорщиков)
• Аспергиллема единичная
• Аспергиллема множественная
• Аспергиллезный плеврит
• II. Аллергический аспергиллез бронхов и легких
• Микогенная бронхиальная астма (профессиональная, бытовая, экологическая)
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)
• Экзогенный аллергический альвеолит (болезнь фермера)

Аспергиллез бронхов и легких у человека: симптомы и диагностика

Изолированный некротический аспергиллез бронхов. Сравнительно редкое заболевание, встречается в любом возрасте. Начинается постепенно, протекает без выраженных симптомов и не имеет определенных, свойственных только ему, признаков.

Симптомами аспергиллеза бронхов являются кашель, периодическое повышение температуры тела, иногда может внезапно появляться затруднение дыхания. Это бывает связано с разрушением бронха и нарушением прохождения через него воздуха.

Ухудшение состояния может сопровождаться и очередным повышением температуры. При аускультации могут выслушиваться хрипы, а рентгенологическое исследование позволяет выявить затемнения вокруг очага поражения бронха.

Это - воспалительные инфильтраты или спадания (ателектазы) легких. В мокроте, если больной ее выделяет, можно обнаружить грибы в активной форме - почкующиеся клетки или мицелий. Само повреждение бронха может быть обнаружено при фибробронхоскопии в сочетании с биопсией полученной ткани.

Болезнь продолжается длительное время, непосредственной опасности для жизни не представляет, но может оказаться тягостной для больного. Своевременно начатое лечение современными противогрибковыми средствами позволяет добиться длительной ремиссии или полного излечения.

Аспергиллезная пневмония. Тяжелое острое осложнение хронических заболеваний, сопровождающихся глубоким нарушением иммунной системы. Группы высокого риска развития этой формы аспергиллеза составляют больные с заболеваниями крови, злокачественными опухолями разных форм и локализаций, реципиенты органов, в том числе костного мозга.

Заболеванию способствует противоопухолевая поли-химиотерапия. В большинстве случаев это внутрибольничная инфекция. Причины аспергиллеза, в основном, совпадают с причинами развития инвазивного кандидоза.

Болезнь начинается с повышения температуры тела и появления всех признаков воспаления легких: кашля, хрипов в легких, явлений общей интоксикации, включая слабость, головную боль, состояние психической депрессии. Следует учесть, что симптомы болезни выражены слабее, чем при бактериальной пневмонии.

При рентгенологическом исследовании видны участки затемнения (инфильтрации) преимущественно в нижних отделах легких. Очень важна своевременная диагностика пневмонии с выявлением возбудителя аспергиллеза, потому что постановка диагноза просто воспаления легких без идентификации ее причины обычно влечет за собой назначение противобактериальных антибиотиков, еще больше способствующих развитию этого тяжелого микоза легких.

Своевременная диагностика микоза позволяет начать раннее лечение противогрибковыми препаратами, что дает возможность помочь больному. Диагноз труден и пока еще редко ставится своевременно, потому что все симптомы неспецифичны для этих заболеваний.

Они встречаются практически при всех других болезнях легких. Помогает диагностике настороженность, фактически ожидание вероятного аспергиллеза в группах риска больных, особенно у больных гематологических и онкологических отделений.

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении болезнь неудержимо прогрессирует и заканчивается гибелью больного при явлениях нарастающих изменений в легких и связанных с ними дыхательных расстройств.

Наблюдались массовые вспышки острого аспергиллеза легких со смертельными исходами для большинства заболевших как раз по причине неправильной диагностики и связанной с этим массивной антибактериальной терапии антибиотиками, только ухудшающей состояние больных.

При одной из таких вспышек в крупной больнице причиной заболевания явилось вдыхание больными гематологического отделения воздуха, поступающего в палату из вентиляционной системы, в просвете которой произошла конденсация водяных паров и рост на конденсате гигантских колоний плесневых грибов.

При данной вспышке заболевания умерли 7 больных, только у седьмого из тканей легких посмертно был выделен возбудитель аспергиллеза . После установления причины вспышки аспепргиллеза других заболевших удалось спасти путем назначения обоснованного противогрибкового лечения.

А после ремонта вентиляционной системы это смертельное осложнение среди больных отделения перестало возникать.

Признаки хронического диссеминированного аспергиллеза легких у человека

Хронический диссеминированный аспергиллез легких – длительно, постепенно развивающееся заболевание, связанное с постоянным массивным контактом с грибами. Образное название - «болезнь мусорщиков» - объясняется тем, что преимущественно заболевают работники свалок, дворники и водители автомобилей-мусоровозов.

Эти специалисты повседневно заняты сбором, перевозкой и концентрацией городского мусора. В процессе своей профессиональной деятельности они вдыхают пыль, содержащую в больших количествах споры плесневых грибов.

Почему-то в России считается неудобным или неприличным использование во время работы респираторов или хотя бы простейших марлевых масок. В других странах, как в Европе, так и в далекой Юго-Восточной Азии, при уборке улиц используются марлевые повязки.

Другую группу риска развития хронических форм аспергиллеза составляют строители, особенно в периоды не строительства, а ремонта или разборки старых зданий. Способствуют заболеванию вредные пристрастия, особенно - курение табака.

Первыми симптомами аспергиллеза легких является покашливание и общее недомогание. Кашель постепенно становится постоянным, мучительным. Усиливается дыхательная недостаточность.

Диагноз ставится с учетом эпидемиологического изучения условий работы и быта больного, данных рентгенологического исследования, при котором обнаруживаются мелкие инфильтраты, рассеянные по всем полям легких. В выделениях из бронхов грибы обнаруживаются редко.

На основании обычных методов диагностики можно только предположить заболевание, а не диагностировать его. Решающим в диагностике аспергиллеза легких является прямая биопсия легких через разрез грудной клетки. Этим методом можно обнаружить грибковые клетки и мицелий непосредственно в тканях легкого.

Хронический диссеминированный легочный аспергиллез – заболевание тяжелое, непрерывно прогрессирует, обостряется при усилении профессионального воздействия пылью. Постепенно развиваются стойкие изменения легких в виде диффузного пневмосклероза.

При этом бронхи и альвеолы теряют свою эластичность. Что, в свою очередь, приводит к инвалидизации и, следовательно, к непоправимому ухудшению качества жизни.

Тем не менее упорное последовательное лечение с повторным применением противогрибковых препаратов на фоне профилактических мер, препятствующих вдыханию спор плесневых грибов, помогает в течение длительного времени сохранить больным и хорошее самочувствие, и даже трудоспособность.

Заболевание аспергиллема

Аспергиллема – одна из наиболее часто встречающихся форм аспергиллеза легких, может быть потому, что по сравнению с другими формами, относительно легче диагностируется. Представляет собой гигантскую шарообразную колонию грибов, развивающуюся в полостях легких, остающихся в результате завершения другого патологического процесса.

Чаще всего она вырастает в туберкулезных кавернах, но может образоваться в полости вскрывшегося абсцесса легких и во всех врожденных и приобретенных кистах.

Как и любое другое грибковое заболевание, может быть длительное время бессимптомной и обнаружиться случайно при рентгенологическом исследовании легких по другому поводу. Но возможно и наличие признаков, позволяющих, если они оцениваются в совокупности, достоверно предположить именно аспергиллему.

Это боли в грудной клетке, кашель с мокротой, окрашенной кровью. Такое кровохарканье пугает больных, но оно не опасно для жизни, непостоянно и прекращается самопроизвольно.

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет поставить диагноз аспергиллемы безошибочно. На снимках видна круглая тень с полоской воздуха у ее верхнего полюса в виде полумесяца или нимба (halo sign - симптом венчика или нимба), заключенная в капсулу с тонкими или толстыми стенками в зависимости от ее происхождения.

Судьба аспергиллемы различна. Если закрывается доступ воздуха в полость в результате закупорки бронха, соединяющего полость с внешней средой, то грибной шар постепенно сморщивается, составляющие его грибы умирают, аспергиллема прекращает свое существование, потому что плесневые грибы без атмосферного воздуха жить не могут.

Образуется участок постоянного затемнения (по существу, это рубец) никак не мешающий жизни человека. Это благоприятный исход. Другой вариант развития - хроническое воспаление вокруг аспергиллемы - создает условия для опухолевого перерождения легочной ткани.

Эта причина данной формы аспергиллеза, а также частые кровохарканья и боли в грудной клетке, служат показанием для хирургического лечения аспергиллемы при ее длительном существовании.

К сожалению, лекарственное лечение аспергиллемы не всегда успешно. Но и с операцией не рекомендуется спешить по двум причинам. Первая - аспергиллема растет медленно и поэтому дает возможность выбрать метод лечения.

Вторая - в мире появляются все новые эффективные противогрибковые препараты, совершенствуются методы лечения, все это уже сейчас дает надежду во многих случаях обойтись без оперативного вмешательства.

Поэтому предпочтительно продолжать наблюдение, позволяющее определить направление развития аспергиллемы и применять меры к замедлению, а иногда и полному прекращению ее роста.

Аспергиллез плевры

Подобно кандидному плевриту аспергиллез плевры - всегда вторичен. Развивается после повторных пункций при экссудативном плеврите или после проникающего ранения грудной клетки.

Признаки такого аспергиллеза - помутнение плевральной жидкости, возможность высева грибов из этой жидкости, а иногда и обнаружение грибов даже при микроскопическом исследовании экссудата.

Превращение экссудативного плеврита в аспергиллезный сопровождается ухудшением состояния больного. Возможно повышение температуры, усиление признаков интоксикации, а само течение плеврита приобретает затяжной характер, устойчивый к лечению антибиотиками.

Прежде всего, именно эта устойчивость и наводит на мысль об изменении характера плеврита и необходимости поиска новых для больного приемов лечения. Для этого проводится микологическая диагностика с обязательным микологическим исследованием экссудата.

Если подтверждается диагноз микотического плеврита, тогда только применение противогрибковых препаратов дает возможность сравнительно быстро получить положительный эффект и даже добиться полного излечения, но при условии, что основная причина плеврита тоже устранена, в частности, последствия травмы, туберкулез и т.д.

Аллергический аспергиллез бронхов и легких

Почему фермер заболевает в самые ответственные для него периоды года: весной в разгар посевной кампании и осенью при сборе урожая?

Он задыхается при малейшей физической нагрузке, кашляет, принимает лекарства от «простуды», но выздоравливает только по окончании сезона посадок или осенней страды. Почему работники библиотек, в стремлении навести порядок на книжных полках, вынуждены прерывать работу от невыносимого зуда и рези в глазах, от мучительных приступов чихания и удушья?

Почему в самых благоустроенных современных офисах, оборудованных кондиционерами, молодые девушки, сидящие у компьютеров, жалуются на кашель, свист в груди, головные боли, снижение работоспособности в самый разгар рабочего дня?

Причиной всех перечисленных недугов могут быть плесневые грибы, вызывающие аллергический аспергиллез бронхов и легких. Эти грибы широко распространены в природе и во всех искусственно созданных условиях обитания человека.

Плесневые грибы обладают чрезвычайно высокой аллергизирующей активностью. Она может проявляться в разных клинических формах, требующих различного лечебного подхода и разных форм профилактики.

Поэтому в ходе диагностики важно не только поставить диагноз микогенной аллергии, но и определить ее клинический вид, то есть фактически определить болезнь, потому что один и тот же возбудитель может вызывать разные болезни, а одна и та же болезнь может быть вызвана разными возбудителями.

Микогенная бронхиальная астма

Бронхиальная астма, связанная с повышенной чувствительностью к плесени, как и бронхиальная астма, зависимая от дрожжевых грибов рода Candida, относится к группе микогенных аллергических заболеваний, а значит, она является инфекционно зависимой астмой.

В то же время, нельзя называть грибы возбудителями бронхиальной астмы, поскольку астма - аллергическое заболевание, основу которого составляет не инфекционный процесс, а повышенная чувствительность (сенсибилизация) к антигену, то есть чужеродному для человека белковому продукту.

Астму вызывают не только живые клетки грибов, но и мертвый субстрат, остающийся в очагах плесневого загрязнения пространств обитания или производственной деятельности человека. Для устранения антигена необходима его идентификация.

Следовательно, для диагностики микогенной бронхиальной астмы нужно определение родовой и видовой принадлежности гриба, степени микробной загрязненности среды обитания или внутренних сред больного и доказательство связи болезни и антигена, приведшего к ее развитию.

Микогенная бронхиальная астма, возникающая по причине сенсибилизации антигенами плесневых грибов, в отличие от сравнительно редкой «кандидной» астмы - частое легочное аллергическое заболевание, вызываемое грибами. Характеризуется приступами удушья, связанными с воздействием пыли, содержащей плесневые споры, чаще всего споры грибов рода Aspergillus.

Это встречается у людей, профессионально связанных с массивным воздействием грибов на легочную систему, например, у сотрудников птицефабрик, гидролизных заводов, предприятий по производству лимонной кислоты, где используются чистые культуры грибов рода Aspergillus.

В сельскохозяйственном производстве при вывозе на поля биологических удобрений, заготовленных с осени, в воздухе остается большое количество спор плесневых грибов. Садоводы и дачники, поднимая компост, погружаются в аэрозоль из спор плесени. Сбор урожая осенью сопровождается выбросом в воздух несметных количеств спор плесневых грибов.

Большое значение в развитии заболевания может иметь бытовое воздействие грибов, в частности, проживание в нижних этажах старых деревянных домов или в каменных домах, но с неисправными водными коммуникациями.

Накопление влаги в подвальных этажах домов с центральным отоплением создает условия для роста плесени и поступления плесневых спор в жилые помещения. По нашим данным, до 43% детей, страдающих аллергическими заболеваниями органов дыхания с положительной реакцией на антигены грибов, живут на первых этажах городских зданий.

В последние годы много пишут о развитии бронхиальной астмы у сотрудников офисов, расположенных в самых современных зданиях, оборудованных централизованным кондиционированием воздуха. Это было неожиданно и непонятно, ведь воздух-то в кондиционерах максимально очищается от пылевых примесей.

Но при обследовании таких больных выявляется связь с грибами рода Aspergillus. Теперь уже известно, что плесень может расти в конденсате кондиционеров, и споры грибов с колоний плесени потоками воздуха переносятся в жилые или рабочие помещения.

Симптоматика грибковой бронхиальной астмы настолько близка к астме любого другого происхождения, что она просто теряется в том количестве больных астмой, которое сейчас имеется в мире (5% взрослых и 10% детей от всей земной человеческой популяции).

В Петербурге страдает астмой 7% населения. Может быть, поэтому для многих врачей и больных микогенной астмы как бы и не существует вообще? На самом деле, это глубокое заблуждение происходит от малого знакомства с проблемой.

По данным многочисленных источников литературы, до 50% больных бронхиальной астмой отвечают положительной реакций на пробы с грибковыми антигенами. Это означает, что у них грибы играют основную или вспомогательную роль в развитии заболевания. И то, и другое важно и должно учитываться в лечении.

Отличительно важная черта микогенной бронхиальной астмы - улучшение состояния больного при его выходе из зоны воздействия микогенного фактора. Это так называемый синдром элиминации, выведения антигена из организма.

Бывает так, что человек, живущий или работающий в неблагоприятных условиях, испытывает затруднения при вдохе или выдохе, кашляет или «покашливает», ощущает общее недомогание, быстро устает при выполнении привычной для него работы.

Врач, осмотрев больного, ставит ему диагноз «бронхит с астматическим синдромом», есть еще и другие термины: предастма, предастматическое состояние. Но как бы не назвать новое состояние человека, в том случае, когда оно сопровождается удушьем или даже слабым проявлением бронхоспазма, правильнее считать его бронхиальной астмой.

Так почему же врачи не ставят диагноз, а ограничиваются «полудиагнозом», хотя и назначают противоастматические препараты: эуфиллин, сальбутамол и пр. В большинстве случаев они боятся огорчить или испугать больного. Но больной не должен принимать диагноз как приговор.

В начальных стадиях болезнь излечима, однако для достижения этого необходимы меры, адекватные диагнозу. Диагноз ставится для того, чтобы определить лечебную тактику врача и поведение больного.

Постановка диагноза микогенной бронхиальной астмы дает основания принять весьма действенные меры устранения источника аллергена. Для многих больных это путь к выздоровлению.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – болезнь, сравнительно давно описанная, но еще малоизвестная не только больным, но и многим врачам.

Ею болеют многие люди, но не знают об этом. Их лечат, даже с некоторым успехом, но называют болезнь неправильно. Как и другие аллергические легочные болезни, этот вид аспергиллеза у большинства больных начинается с приступов удушья.

Поэтому таким больным ставится диагноз бронхиальной астмы и, соответственно, как обычную астму, ее начинают лечить. Больному становится лучше. Но течение обычной бронхиальной астмы иногда осложняется пневмонией, это подтверждается методами рентгенологического исследования - в легких обнаруживают инфильтраты.

Тогда назначают антибиотики, и постепенно признаки воспаления легких исчезают. У больного АБЛА тоже возникают инфильтраты, но они «не подчиняются» антибиотикам, они склонны исчезать спонтанно в одном месте, но возникать в другом отделе легкого. Они получили наименование «мигрирующих инфильтратов».

Такого больного «астмой» многократно обследуют и однажды у него могут выявить грибы в мокроте или промывных водах бронхов. Естественное назначение при этом - противогрибковые препараты. Но больному от этого становится много хуже.

В то же время, неправильное применение антимикотиков может привести к ухудшению состояния больного. Ведь это аллергическое заболевание, и аллерген при нем - грибы, живущие в самом больном организме.

Поэтому их уничтожение в организме противогрибковыми препаратами приводят к массивному поступлению «осколков» грибковых клеток в кровь и ткани, это вызывает новый антигенный удар по органам и системам. На это иммунная система отвечает своим универсальным способом - аллергической реакцией в виде бронхоспазма, часто весьма мучительного для больного.

Как же избежать такого осложнения, которое уже можно характеризовать как вред, нанесенный больному по причине недостаточной квалификации врача?

Больному АБЛА нужно сначала подавить аллергическую готовность стероидными гормонами до полного купирования бронхоспазма. И только после этого лечить противогрибковыми средствами.

Механизм развития данного заболевания, в отличие от обычной бронхиальной астмы, имеет некоторые особенности.

Незаметно для больного грибы рода Aspergillus внедряются в слизистую оболочку средних бронхов. Там начинается местный воспалительный процесс, при нем постепенно накапливаются антигены грибов и одновременно антитела против них.

Иммунный ответ идет по двум типам: первому и третьему. Следовательно, накапливаются одновременно IgE и иммунные комплексы. Последние откладываются в ткани бронхов, повреждая их.

Поэтому, кроме антител против грибков, накапливаются антитела против собственных тканей бронхов. Так, у больных, наряду с инфекционным и аллергическим компонентами, развивается аутоиммунный процесс.

Этот сложный механизм объясняет все особенности течения болезни, ее упорство и сопротивляемость лечению. Такое понимание заболевания позволяет найти оптимальный подход к лечению и добиться устойчивого улучшения состояния больного.

Прежде чем это делать, нужно поставить верный диагноз. К сожалению, единственно верного метода диагностики АБЛА не существует. Но для достоверной постановки диагноза аллергического бронхолегочного аспергиллеза разработаны критерии диагностики по основным признакам болезни, к ним относятся:

1. Бронхиальная обструкция, проявляющаяся в виде бронхоспазма или постоянного затруднения дыхания.
2. Значительно повышенное количество эозинофилов в крови (не менее 500 в 1 мкл) и мокроте.
3. Мигрирующие инфильтраты в легких.
4. Положительные серологические пробы с антигеном гриба A. fumigatus, ранее применялась реакция преципитации, сейчас выполняется иммуноферментный анализ как более достоверный.
5. Положительные аллергические кожные пробы с аллергенами плесневых грибов.
6. Повышенное количество в крови неспецифического IgE.
7. Обнаружение в крови специфического противогрибкового IgE;
8. Обнаружение в мокроте и промывных водах бронхов гриба рода Aspergillus.

К сожалению, все эти симптомы становятся выраженными только в относительно поздние периоды заболевания. Кроме того, исследования, начиная с пятого из перечисленных носят очень специализированный характер, они могут быть выполнены далеко не в каждой клинической лаборатории. Однако выход есть. Оказывается, для постановки диагноза болезни достаточно всего первых четырех критериев. Надо сказать, что серологические пробы очень чувствительны.

Поэтому их можно использовать и до развития мигрирующих инфильтратов, следовательно, возможна и ранняя диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза, нужно только подумать о нем в случае неэффективного лечения больного с бронхиальной астмой и высокой эозинофилией в крови.

Из перечня критериев видно, что обнаружение грибов в мокроте или промывных водах бронхов поставлено на последнее место. Действительно, этот признак занимает последнее место в диагностике, потому что в данном случае ищем не инфекционное, а аллергическое заболевание.

И самыми доказательными фактами становятся не микробы, вызвавшие болезнь, а ответ организма на их вторжение. Показателем ответа служат серологические реакции и аллергические кожные пробы, потому что они отражают сущность и выраженность иммунного ответа на антиген.

Впрочем, современные микологические лаборатории способны обнаруживать и антиген плесневых грибов в крови больного человека. Один из таких антигенов - галактоманнан - не что иное, как составная часть оболочки грибов рода Аспергиллюс.

Запомните, как не пропустить это заболевание, и на какие симптомы нужно обратить внимание в первую очередь.

Во-первых , необходимо внимательно отнестись к приступам удушья или даже легкому затруднению дыхания.

Нужно подумать, с чем это может быть связано: перенесенной вирусной инфекцией, сопровождавшейся повышением температуры и катаральными явлениями, физической или эмоциональной перегрузкой, следовательно, усталостью, или с посещением подвала, а может быть, с произошедшей некоторое время назад протечкой из расположенной выше квартиры или неисправной крыши.

Во-вторых , следует пристально рассмотреть симптомы по времени развития, когда они появились - недавно или уже имеют свою историю. Если они наблюдаются более или менее длительное время, то с чем совпадает их усиление: охлаждением, вдыханием загрязненного воздуха, эмоциональной нагрузкой.

Все это имеет значение для врача. Если вы сами не скажете об этом, то врач все равно задаст все перечисленные вопросы при осмотре, тогда вы должны быть готовы дать на них ясные ответы. Все это в интересах ранней постановки диагноза и принятия должных и своевременных лечебных мер.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит – тоже аллергическое заболевание органов дыхания, но уже преимущественно не бронхов, а легких. И в этом состоит принципиальное отличие между этими двумя болезнями.

Страдают альвеолы, их стенка, она постепенно инфильтрируется клеточными элементами - макрофагами, развивается отек, то есть, формируется хроническое воспаление, в его развитии начинают преобладать процессы образования соединительной ткани в стенке альвеол.

Они теряют свою эластичность, многие альвеолы сливаются между собой, образуя небольшие полости - кисты. На рентгенограмме выявляется картина «сотового легкого». Болезнь развивается у здоровых людей с ненарушенной иммунной системой.

Одним из условий ее возникновения является массивное поступление грибкового антигена, т.е. спор грибов, в органы дыхания. Это бывает у работников сельского хозяйства, у фермеров, поэтому и носит название «болезнь фермера» или «легкое фермера».

Кроме грибкового антигена, причиной экзогенного аллергического альвеолита могут быть и другие внешние аллергены (например, пыль, летучие лекарственные средства). Всего описано более двадцати различных причин альвеолита, но все эти болезни находятся за пределами болезни фермера, даже и в том случае, когда грибы вторично присоединяются к патологическому процессу, вызванному этими причинами.

Главный симптом такого аспергиллеза легких у человека, как аллергический альвеолит, - одышка, которая прогрессирует постепенно. Становится заметной и очень досадной в самый разгар весенних полевых работ, когда на поля вывозятся удобрение и посевной материал с обильным содержанием плесневых спор.

Летом состояние больных улучшается, а осенью болезнь вновь обостряется, потому что в период сбора урожая усиливается рост плесневых грибов, а значит, и попадание их спор в атмосферный воздух.

Болезнь длительное время может трактоваться как хронический бронхит или бронхиальная астма, следовательно, назначается и неадекватное лечение. И пока это заблуждение сохраняется, болезнь продолжает развиваться.

Постепенно формируется эмфизема легких, это совпадает по времени с рентгенологической картиной «сотового легкого». Финал заболевания - тяжелая дыхательная недостаточность и связанная с ней инвалидизация, так как изменения в легких становятся необратимыми.

Поэтому при экзогенном аллергическом альвеолите, как и при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе решающее значение имеет ранняя диагностика и лечение. Нельзя откладывать визит к врачу и надеяться на домашние средства лечения. Как только появились тревожные симптомы, например, одышка и приступы удушья, нужно обращаться к врачу.

Аспергиллез придаточных пазух носа

Придаточные пазухи периодически открываются для доступа атмосферного воздуха. При этом в них могут попадать взвешенные в воздухе частицы, в том числе споры плесневых грибов.

У здорового человека споры гибнут или выделяются из пазух в течение 30 мин, а при нарушении мукоцилиарной функции они задерживаются в пазухе и становятся источником образования объемной колонии грибов. Колония может достигать 1-2 см в диаметре.

Другим источником аспергиллеза пазух носа могут быть лечебные или диагностические вмешательства на зубах верхней челюсти, особенно при проникновении стоматологических инструментов или материалов (материал пломбы) в полость пазухи. Обычно поражение бывает односторонним.

У больного появляется и усиливается ощущение тяжести под глазом, боли, отек подглазничной области. Это может сопровождаться чувством заложенности носа, изменением тембра голоса.

При подозрении на аспергиллему диагноз ставится на основании данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В некоторых случаях можно извлечь часть патологического материала из самой аспергиллемы, тогда под микроскопом видны сплетения мицелия.

Радикальное лечение состоит в оперативном удалении аспергиллемы через носовые ходы. Современные антимикотические препараты в некоторых случаях позволяют помочь больному и без операции.

Инвазивный аспергиллез придаточных пазух носа встречается реже аспергиллемы. Отличается от нее тем, что грибы проникают в глубокие слои слизистой оболочки, а затем в подслизистые ткани, мышцы и кости.

Болезнь возникает на фоне иммунодефицита, может быть связана с операцией на лице, стоматологическими вмешательствами, повторными пункциями пазух. Протекает остро или хронически.

При остром течении заболевания пораженные ткани быстро разрушаются, в процесс вовлекаются окружающие ткани, сосуды. При этом возможны кровотечения или тромбозы жизненно важных артерий. Вовлечение в воспалительный процесс головного мозга приводит больного к гибели.

Длительность острого фазы исчисляется неделями, а признаки хронического аспергиллеза у человека могут проявляться годами, такая болезнь протекает как хронический синусит, диагностика, как правило, затруднена, поэтому постановка окончательного диагноза откладывается на неопределенное время.

Аспергиллез кожи, ушей и другие виды заболевания

Аспергиллез кожи может быть осложнением хронической гнойной инфекции на коже, результатом длительного ношения пластыря, повязки, протеза.

Аспергиллез ушей (наружный отит) может проявляться нарушением слуха, гнойными выделениями, болью в слуховом проходе. Развивается при нарушении местного или общего иммунитета.

Аспергиллез мочевыводящих путей может развиться на фоне иммунодефицита. При этом в почках и почечных лоханках возможно образование грибных шаров, закупоривающих мочевые протоки. Клинически это проявляется почечной коликой.

Аспергиллез почек и почечных лоханок возможен также у больных сахарным диабетом, реципиентов органов, а также при диссеминированном аспергиллезе.

К редким находкам относится аспергиллез органов пищеварения.

Аспергиллез костей и суставов встречается редко. Возбудитель заносится в кости током крови из другого очага любой локализации. Могут поражаться позвонки, ребра, лопаточные кости. Болезнь протекает в виде остеомиелита. Диагностика требует специализированного обследования с применением рентгенологических и лабораторных методов.

Аспергиллез сердца - нередкая находка в практике кардиологов. Его причинами могут быть диагностическое зондирование полостей сердца, операции на открытом сердце. В последние годы встречается у наркоманов, пользующихся общими иглами и шприцами.

Как вылечить аспергиллез: препараты для лечения заболевания легких

При остром аспергиллезе легких и бронхов главным в лечении считается первоочередное назначение антимикотических препаратов по спектру их противомикробного действия. Это амфотерицин В в сочетании с патогенетической терапией в целях устранения недостаточности функции внешнего дыхания.

После устранения острых явлений назначается итраконазол (Румикоз, Орунгал ). На схемах лечения нет необходимости останавливаться, они выбираются врачом. Самолечение при инфекционных формах аспергиллеза просто невозможно, это сложный инфекционный процесс.

При аллергических формах (аллергический бронхолегочный аспергиллез и экзогенный аллергический альвеолит) нельзя начинать лечение с назначения противогрибкового препарата.

Препараты антимикотики для лечения аспергиллеза могут вызвать массивную гибель возбудителя, вещество его клеток будет поступать в ткани и, являясь антигеном, вызывать усиление аллергического ответа.

Состояние больного в результате этого резко ухудшается. Поэтому начинать лечение нужно с назначения глюкокортикостероидных гормонов для полного снятия бронхиальной обструкции. Только после устранения симптомов астмы можно назначить лечение аспергиллеза у человека противогрибковыми препаратами.

Пока выбор препаратов не велик, это Амфотерицин В или Итраконазол . Есть некоторые совсем новые препараты, но они назначаются врачом, имеющим опыт их использования.

При этом гормоны полностью не отменяют, а продолжают ими поддерживающее лечение. Научно обоснованное лечение аллергического бронхолегочного аспергиллеза, проводимое специалистом, дает возможность вызвать длительную ремиссию в течении заболевания.

Ниже вы узнаете, как можно вылечить аспергиллез полостной и других форм.

Как лечить аспергиллез полостной и других форм

Совсем другим должен быть подход к лечению полостных форм аспергиллеза. Грибной шар, выросший в полости освободившейся каверны или абсцесса легкого, мало доступен противогрибковым препаратам.

При подтвержденных симптомах аспергиллеза радикальным методом лечения таких больных остается операция по удалению части доли легкого вместе с полостью и ее содержимым, но это большая операция на легких, относящаяся к категории калечащих. Поэтому спешить с операцией не следует.

Поскольку грибной шар растет медленно, есть возможность наблюдения за его ростом в течение нескольких месяцев и даже лет. При несомненном росте шара эту операцию проводят с условием, что за две недели до операции и в течение двух недель после нее больному дают противогрибковый препарат, лучше всего - итраконазол. Это позволяет предотвратить рецидив заболевания и рассеяние возбудителя по другим тканям, неизбежное при операции.

Лечение всех других форм аспергиллеза проводится индивидуально в зависимости от локализации поражения, остроты процесса, чувствительности возбудителя к антимикотическим препаратам.

Поверхностные формы инфекции, такие как аспергиллез кожи или ногтей, наружного слухового прохода поддаются лечению наружными средствами. Только в отдельных случаях больные нуждаются в назначении антимикотиков системного действия.

Таким образом, самостоятельно лечить аспергиллез нельзя, это дело специалиста. Лечение аспергиллеза должен проводить врач, имеющий микологическую подготовку.

Аспергиллез — заболевание, которое вызывается грибками семейства Aspergillus и характеризуется поражением различных органов и систем организма, однако чаще всего страдает бронхолегочная система.

Болезнь протекает, как правило, хронически с различными аллергическими реакциями или токсическими проявлениями. Возбудитель аспергиллеза достаточно сильно распространен в окружающей среде – они есть и в земле, и в воде, и в воздухе, способен размножаться и в человеческом организме, и у животных.

В связи с тем, что первый удар принимает респираторная система, то главные симптомы аспергиллеза начинают проявляться как раз со стороны органов дыхания. Иногда грибок попадает в организм с кровью и лимфой, быстро распространяясь по всем органам. Такой тип заболевания характеризуется высоким уровнем летальности – около 80%.

Что это такое?

Аспергиллез - это микоз, вызываемый некоторыми видами плесневых грибков типа Aspergillus. Аспергиллез протекает с множественными хроническими токсико-аллергическими проявлениями.

Если человек заболевает аспергиллезом, то чаще всего он подвергается заражению бронхолегочной системы и придаточных пазух. В некоторых случаях аспергиллез влияет на кожу, зрительную и центральную нервную систему.

Причины аспергиллёза

Возбудители болезни принадлежат к роду Aspergillus, а в патологии человека наибольшее значение имеют A. Flavus и A. Niger, но могут встречаться и другие виды, например, A. Nidulans или A. Fumigatus. Можно сказать, что морфологически такие виды грибов состоят из однотипного мицелия, имеющего ширину 4-6 мкм. Аспергиллы, как правило, обладают достаточно большой биохимической активностью, благодаря чему могут образовывать различные ферменты.

Возбудители аспергиллёза легких имеют широкое распространение в природе. Чаще всего их можно обнаружить в сене, муке, почве и зерне, а также в пыли. В организм возбудитель обычно попадает с пылью через воздух. Аэрогенным путём он попадает на слизистые оболочки, расположенные на верхних дыхательных путях. Вполне возможно инфицирование и через кожу, которая зачастую изменяется иным патологическим процессом.

Снижение иммунной защиты организма играет ведущую роль в развитии аспергиллёза. Данная болезнь может быть осложнена различными патологическими процессами кожи, внутренних органов и слизистых оболочек.

Классификация

Аспергиллез различается по локализации своих патологических процессов:

• бронхолегочный (в том числе аспергиллез легких);
• аспергиллез лор-органов;
• аспергиллез кожи, глаз и костей;
• септический, или генерализованный аспергиллез.

В зависимости от путей инфицирования грибками, различают несколько видов аспергиллеза:

• эндогенный (аутоинфекция);
• экзогенный (воздушно-капельный или алиментарный путь передачи);
• трансплацентарный (вертикальный пути заражения);

Согласно статистике, примерно 90 процентов всех случаев заболевания аспергиллезом приходится на первичное заражение респираторного тракта, а также легких. Около пяти процентов - на заражение придаточных пазух носа. Кроме того, вовлечение в патологический процесс других человеческих органов диагностируется почти у пяти процентов людей, подверженных инфицированию.

Аспергиллез легких

Аспергиллез легких является очень серьезным диагнозом. Так как из-за развития заболевания, которое вызвали плесневые грибы-аспергиллы, в легких человека начинают формироваться аспергилломы, то есть опухолевидные образования, которые состоят из плотно сплетенных грибков. Еще встречаются и такие осложнения, как эндокардиты, аспергиллезные плевриты, отиты, менингоэнцефалиты и другие.

Однако в любой момент аспергиллома может вызвать грозное осложнение – это легочное кровотечение, которое может быть массивным и профузным. И в этом случае альтернатива хирургического лечения отсутствует. Лечение аспергиллеза консервативными методами возможно при поражениях грибком слизистых оболочек или кожи.

Симптомы аспергиллеза у человека

Поскольку первый удар на себя принимает респираторная система, то основные симптомы аспергиллеза у человека начинают проявляться именно со стороны органов дыхания. В трети случаев грибок проникает в организм с током крови и лимфы и разносится по всем органам. При таком типе аспергиллеза высокая летальность – около восьмидесяти процентов. Наиболее редкий – кожный аспергиллез.

Если грибок обосновался на поверхности и не проник в слизистую, как это бывает при трахеобронхите, аспергилломе, то больные отмечают у себя следующие симптомы: хронический кашель с отделением мокроты, иногда с кровью при натужном кашле. Чаще всего в таких случаях есть патологии со стороны легких.

В ответ на проникновение спор организм ткани человека вырабатывают определенные воспалительные реакции. Наиболее распространены два типа воспалений – серозно-десквамативное и фиброзно-гнойное. При серозно-десквамативном воспалении аспергилла вызывает отшелушивание эпителия, оболочек желудка, легких с выделением экссудата (плазмы с элементами крови). При втором типе – фиброзно-гнойном – аспергилла вызывает выделение экссудата с фибрином (свернувшимся белком крови) и гнойным компонентом. Наиболее тяжелая реакция на аспергиллез – образование гранулем в легких.

В ином случае аспергиллез дает острую картину – в легких образуется плотный инфильтрат, который распадается. С током крови происходит инфицирование и других органов. При начале острого аспергиллеза характерно явление нейтропении, которое выражается во внезапной слабости, носовом кровотечении, повышении температуры, резком ознобе, сильном выпотевании, тахикардии, резком понижении давления. В этом случае в крови обнаруживается снижение нейтрофилов, которые затрудняют организму давать воспалительный ответ на очаг аспергиллеза. Поэтому при нейтропении диагностировать аспергиллез часто не удается – все показатели казалось бы в норме. Однако по опыту врачи знают, что это может сигнализировать о начинающемся аспергиллезе, поэтому назначаются дополнительные исследования. Чаще всего аспергиллы поселяются на пазухах носа. При этом появляются красные очаги, после распада тканей они теряют свою окраску, а потом чернеют. Этот процесс очень стремителен – обычно перекидывается на глазницы, ткани лица, в сторону головного мозга. Типичные симптомы в этом состоянии – заложенность, боль в области носоглотки, носовых пазух, распухание слизистой оболочки. Пазухи наполнены гноем, но они не прорываются.

Часто аллергический аспергиллез присоединяется к бронхиальной астме. При этом пациенты отмечают астматические приступы, в крови увеличены эозинофилы, темные области на рентгеновском исследовании, наличие антител в сыворотке (галактоман). Для уточнения диагноза берется анализ мокроты. У более чем половины больных при посеве обнаруживают аспергиллу. В этом случае делают вторичный посев для уточнения диагноза (поскольку конидии могли и случайно попасть).

Диагностика

Аспергиллез у взрослых требует тщательной и комплексной диагностики, которая, прежде всего, необходима для выявления разновидности и степени тяжести протекания такой болезни.

Первым этапом установления правильного диагноза занимается тот клиницист, к которому обратился человек, основываясь на преобладающем симптоме. Врачу необходимо:

• ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента – это может указать на некоторые этиологические факторы;
• провести детальный опрос пациента – для выяснения первого времени появления и степени интенсивности выражения симптоматики. Это даст возможность определить клиницисту тяжесть течения болезни;
• выполнить тщательный физикальный осмотр, который в зависимости от ситуации может включать в себя офтальмологический осмотр глаз, пальпацию передней стенки брюшной полости, изучение состояния кожного покрова и ногтевых пластин, а также прослушивание лёгких при помощи фонендоскопа.

Инструментальная диагностика аспергиллеза включает в себя осуществление:

• рентгенографии грудной клетки;
• биопсии;
• бронхоскопии;
• спирометрии;

Лабораторные обследования также будут отличаться в зависимости от характера протекания инфекции. В большинстве случаев, они включают в себя:

• изучение отделяемого из носовых пазух или наружного слухового прохода;
• микроскопическое исследование каловых масс;
• общий анализ крови – может указать на протекание аллергического или воспалительного процесса;
• анализ мокроты, выделяемой при кашле – для выявления частичек аспергилл;
• биохимию крови;
• соскоб с кожного покрова или ногтевых пластин;
• отпечаток с поверхности роговицы;

Подобные мероприятия помогут не только поставить правильный диагноз, но и провести дифференциальную диагностику подобного недуга.

Лечение аспергиллеза

Вне зависимости от типа аспергиллеза у человека, лечение является весьма трудоемкой задачей. Химиотерапия и антибактериальные средства не приводят к ожидаемому эффекту, как, впрочем, и все остальные известные врачам методики борьбы с инфекционными заболеваниями.

По этой причине в последние годы при постановке диагноза аспергиллез, лечение строится на использовании хирургических методов. Больным проводится лобэктомия с резекцией пораженных органов. Если операция проводилось компетентным специалистом с соблюдением всех установленных процедур – вмешательство переносится без осложнений и дает хорошие прогнозы на будущее.

При запущенных формах аспергиллеза легких хирургическое лечение используется совместно с консервативными методами. Больным аспергиллезом назначают амфотерицин В, оксациллин, нистатин, эритромицин, антибиотики тетрациклиновой группы. Одновременно с этим человек принимает витамины. Также больным аспергиллезом рекомендовано общеукрепляющее лечение.

При использовании антимикотических препаратов количество антител в крови резко возрастает, но к концу лечения оно приходит в норму. Если аспергиллез легких приводит к поражениям кожи и слизистых оболочек, больным рекомендованы противомикозные и противовоспалительные средства.

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятное течение отмечается при аспергиллезе кожи и слизистых оболочек. Летальность от легочных форм микоза составляет 20-35%, а у лиц с иммунодефицитом – до 50%. Септическая форма аспергиллеза имеет неблагоприятный прогноз.

К мерам, позволяющим предупредить заражение аспергиллезом, относятся мероприятия по улучшению санитарно-гигиенических условий: борьба с пылью на производстве, ношение работниками мельниц, зернохранилищ, овощехранилищ, ткацких предприятий индивидуальных средств защиты (респираторов), улучшение вентиляции цехов и складов, регулярное микологическое обследование лиц из групп риска.

Аспергиллез – это заболевание, относящееся к микозам, возбудителем которого являются плесневые грибы. Клиника аспергиллеза чрезвычайно разнообразна и нередко при наличии сопутствующих благоприятных для этого условий, может вызвать причину смерти больного. Тем не менее, аспергиллез человека наиболее часто выступает в качестве причины заболевания именно дыхательной системы. Этот вид плесневого гриба распространен повсеместно, что значительно повышает риск заражения.

Аспергиллез у детей регистрируется несколько реже, но довольно часто приводит к развитию неблагоприятных осложнений. Как правило, риск возникновения данного микоза увеличивается совместно с восприимчивостью детей к всевозможным аллергенным факторам. Нередко возбудитель способен вызвать аллергический бронхолегочной аспергиллез, который способен протекать как , в результате этого он очень тяжело поддается диагностированию и соответственно лечению.

Установлено, что больной аспергиллезом не может представлять угрозу другим людям, то есть заболевание не способно быть причиной заражения друг друга. После перенесенного данного микоза человек не приобретает стойкий иммунитет, что и обуславливает развитие повторных эпизодов аспергиллеза.

Прогноз при первичном инфицировании, своевременном лечении и хорошей реакции иммунной системы благоприятный, в случае формирования хронического течения, в организме сохраняются остаточные повреждения легочной ткани, бронхов.

Причины и возбудители аспергиллеза

Возбудителем данного вида микоза считается плесневый гриб, относящийся к роду аспергилл, который характеризуется хорошей устойчивостью к термическим обработкам, высоким температурам, отлично размножается и существует в условиях с высокой влажностью, распространен повсеместно. Данный плесневый гриб обладает высокой устойчивостью к высыханию, очень долго сохраняется в условиях пыли. Раствор формалина, а также карболовой кислоты способен привести к уничтожению аспергилл.

К источникам данных грибов относят старые журналы, книги, постельные принадлежности, вентиляционные системы, почву, в которой растут комнатные цветы, приборы для очистки и увлажнения воздуха, кондиционеры, также обнаруживают аспергилл на залежалых продуктах питания, к примеру, овощах, чае, приправах.

Установлено, что не только человек может заболеть аспергиллезом, но также и голуби, что нередко и обуславливает регистрацию случаев заражения среди подкормщиков голубей. Еще одним излюбленным местом локализации данного плесневого гриба считаются погреба и места хранения муки, помещения, в которых производят обработку шерсти, шкур животных, что также обуславливает распространение случаев аспергиллеза я среди лиц, работающих с этими предметами.

Опасность представляет собой обнаружение данного вида гриба в пыли лечебных учреждений, что нередко приводит к образованию вспышек инфекций внутри данных структур, что является довольно неблагоприятным, с учетом того, что наиболее часто данный гриб поражает взрослых и детей со значительно ослабленным иммунитетом. Если учитывать его региональное распространение, то к наиболее опасным районам с самой высокой концентрацией в воздухе плесневого гриба считаются Саудовская Аравия, Судан. При исследовании соотношения количества аспергилл в жилом помещении и на открытом воздухе, было установлено, что максимальное их число все же содержится в закрытых условиях.

Основным путем передачи аспергиллеза считается воздушно-пылевой, следовательно, механизм заражения будет аэрогенный. Выделяют еще и так называемый инвазивный аспергиллез, который обусловлен эндогенным инфицированием в том случае, если на слизистых, кожном покрове уже присутствуют плесневые грибы, которые способны проникать далее в организм человека. Важным фактором в этой ситуации выступает наличие иммунодефицита организма. Аспергиллы способны продуцировать большое количество аллергенов, в результате чего любая форма данной инфекции в независимости от поражаемого органа протекает как аллергический аспергиллез, то есть с тяжелыми проявлениями ответной реакции организма в ответ на проникновение чужеродного возбудителя. Установлено, что некоторые виды гриба могут продуцировать и эндотоксин, что приводит к развитию интоксикационного синдрома.

Аспергиллез легких считается наиболее часто выставляемым диагнозом при выявлении поражения организма плесневыми грибами данного вида. Утяжеление состояния больного в результате диссеминации возбудителя встречается не так часто и составляет в процентном соотношении от общего числа больных с данным диагнозом около 30%, реже регистрируется аспергиллез кожи – примерно 5%среди заразившихся.

Высокий риск заболевания аспергиллезом выявляется у лиц после перенесенной трансплантации органов, который иначе носит название инвазивный аспергиллез и представлен поражениями, как правило, легких, трахеи. Также аспергиллез человека может возникать при наличии любого из ниже представленных благоприятных факторов:

— Прием Цитостатиков при развитии онкологии кровеносной системы;

— Развившийся на фоне течения , гранулематоза;

— Прием системных глюкокортикостероидов из расчета дозировки более 5 мг в сутки, что необходимо при развитии , коллагенозах, ревматоидном артрите;

— развитие перитонита на фоне хронического перитонеального диализа;

— возникновение снижения клиренса спор гриба на фоне таких поражений легочной системы, как , хроническая обструктивная болезнь, гранулематозные поражения легочной ткани;

— любого типа;

— обширные ожоговые раны, травмы с оперативными вмешательствами;

— тяжелые нарушения работы печени, возникающие на фоне алкоголизма, кахексия, длительные и тяжело протекающие различные хронические болезни;

— наличие в анамнезе заболеваний СПИД, ВИЧ-инфекции, онкологических поражений любых внутренних органов;

— длительное и достаточно интенсивное назначение антибиотиков;

— любые сочетания всех вышеперечисленных факторов.

В группы риска по развитию аспергиллеза относят также лиц, которые по профессии связаны с птицеводством, животноводством, работников библиотек, аптечных учреждений, микробиологических предприятий, сборщиков грибов. Также установлено, что человек может не только болеть аспергиллезом, но также являться и его носителем, что может в дальнейшем привести к развитию непосредственно самой болезни при возникновении ослабления иммунной защиты организма.

В случае развития активного распространения в организме плесневого гриба поражается большое количество органов и систем с развитием , перитонита, мастоидита, поражением лимфатических узлов, эндофтальмита.

Аспергиллез мозга проявляется в виде развития менингита, формирования абсцессов, субарахноидальных кровотечений. Достаточно часто на фоне имеющейся у человека бронхиальной астмы развивается сопутствующий бронхопульмональный аспергиллез в результате постоянного вынужденного приема гормональных препаратов. Смертность в случае возникновения диссеминированного аспергиллеза достигает, как правило, 80%.

Симптомы и признаки аспергиллеза

Аспергиллез человека возникает у лиц, относящихся к группам риска при непосредственном вдыхании пыли с плесневыми грибами, при случайном потреблении их в пищу, а также в случае их попадания на открытую раневую поверхность. На основе знаний патогенеза аспергиллеза можно выделить 4 основных пути развития болезни:

1. При попадании в дыхательные пути человека, даже здорового, большого количества спор гриба может возникнуть так называемая интерстициальная пневмония с образованием большого количества специфических гранулем, которые представлены гигантскими эпителиальными клетками. Эти гранулемы шарообразной формы и представляют собой не что иное, как участок гнойного воспаления, в центре которого располагаются гифы плесневого гриба, которые окружены гигантским клетками. Излюбленным местом их локализации являются верхние отделы легких, здесь споры гриба можно обнаружить в слизистой оболочке бронхов, в формирующихся бронхоэктатических кистах и очагах, в полостях легочной ткани, но не в самих легочных клетках, что свидетельствует о развитии так называемой неинвазивной формы аспергиллеза;

2. Инвазивный аспергиллез в отличие от вышеописанного представлен поражением большинства органов и систем и встречается практически всегда у лиц со сниженным иммунитетом. В таком случае специфические гранулемы образовываются во внутренних органах в результате гематогенного распространения гриба, однако, первоначально все же поражаются легкие, затем плевральная полость, далее лимфатические узлы, а уже после поражается сердце, мозговые структуры, глаза, орган слуха. Практически во всех случаях в местах формирования гранулем несколько позже образуются абсцессы, вызывающие нарушения деятельности систем и органов;

3. Довольно часто бронхолегочной аспергиллез сопровождается значительным снижением иммунной защиты и вызывает обострения хронических заболеваний, имеющихся в анамнезе человека, к примеру, туберкулеза, хронического бронхита;

4. Нередко в результате проникновения плесневого гриба развивается массивная аллергическая реакция в организме человека и формируется аллергический бронхолегочной аспергиллез, в основе которого лежит поражение бронхолегочного дерева, протекающий в виде бронхиальной астмы.

Реакции тканей в ответ на проникновение аспергилл проявляются в виде серозно-десквамативных процессов, фибринозно-гнойных и даже нередко продуктивных в формировании туберкулоидных гранулем. У здоровых людей с хорошо сформированным иммунитетом может наблюдаться носительство данного вида плесневого гриба.

Определить продолжительность инкубационного периода аспергиллеза не представляется возможным в виде того, что нельзя четко установить, когда заразится человек, и когда возникнут соответствующие условия для проявления основных симптомов, наступит развитие клинических форм аспергиллеза.

Симптоматика заболевания чрезвычайно разнообразна и зависит от вида микоза, который бывает инвазивным с поражением органов в непосредственном месте внедрения плесневого гриба, сапрофитическим, аллергическим. Относительно часто среди всех инвазивных форм заболевания диагностируется аспергиллез носовых пазух, характеризующийся образованием некрозных очагов на слизистой оболочке полости носа, при хроническом варианте течения формируется гранулематозное фиброзирующее воспаление, длительно и вялотекущее, способное распространяться на кости черепа, орбиты, и нередко даже на мозговые структуры, в результате чего развивается аспергиллез мозга.

Относительно редко встречается аспергиллез кожи, который представлен развитием эритематозно-сквамозных, импетигинозных, инфильтративно-язвенных участков на кожном покрове, с формированием гуммоподобных узлов, очагов абсцедирования с дальнейшим образованием свищей. Довольно часто развитию данной формы предшествует длительная мацерация кожи, ее раздражение.

К инвазивным также относят и достаточно распространенный аспергиллез легких, который может быть как острым, так и хроническим. Симптоматика острого инвазивного аспергиллеза легких проявляется длительным повышением температуры, постоянно возникающими болями в груди, кашлем с плохо отходящей мокротой нередко с прожилками крови, выслушивающимися влажными хрипами, возникновением новых инфильтративных очагов, несмотря на лечение антибиотиками, развитием синуситов, сопровождаемых разрушением костной ткани, носовыми кровотечениями, возникновением очагов некроза на кожном покрове.

Острый бронхопульмональный аспергиллез обычно протекает в виде прогрессирующей пневмонии с некрозом, с развитием геморрагического инфаркта или с возникновением эндобронхиальных инфекций. Довольно часто при сильно ослабленном иммунитете может развиваться параллельно аспергиллез трахеи, гортани. В процессе возникновения и развития хронического легочного аспергиллеза регистрируют , формирующиеся в процессе проникновения спор плесневого гриба в мелкие бронхи, дальнейшее распространение на легочную ткань с развивающимся ее некрозом с риском прорастания в стенки сосудов. Хронический аспергиллез легких имеет следующие клинические формы:

1. Локальное повреждение бронхов, которое сопровождается развитием , непродуктивным кашлем с выделением мокроты зеленого или коричневого цвета, нередко с формированием крупного грибного конгломерата, который нередко становится причиной возникновения ателектаза;

2. Милиарный аспергиллез, представленный разбросанными некротическими очагами в легких в результате массивного вдыхания спор аспергилл;

3. Деструктивная пневмония, протекающая со всеми симптомами характерными для клиники воспаления легких, однако, в более медленном и постепенном развитии с формированием в верхних долях легких полостей с участками инфильтрации, которые с течением времени не меняют свое положение и нередко не подвергаются прогрессированию.

Хроническая форма аспергиллеза считается клинически самой сложной из всех форм и достаточно трудно подвергается диагностированию.

К сапрофитической форме относят аспергиллему легких, для которой характерно развитие при нарушениях иммунных функций организма и на фоне уже имеющихся заболеваний легочной системы. Как правило, она представляет собой переплетенные гифы плесневого гриба в виде подвижного образования, располагающего чаще в полости легкого, и покрытого слизью, фибрином, заключенное в капсулу сферичных размеров, что легко удается обнаружить при выполнении рентгенографии.

Аллергический аспергиллез представлен, как правило, развивающимся поражением органов дыхания по типу бронхиальной астмы либо на фоне течения данного заболевания, что хорошо выявляется на фоне диагностического рентгенологического исследования. Начало заболевания запускается на фоне развития обычной вирусной инфекции, бронхита, пневмонии, с вдыханием большого количества спор гриба. В течение болезни выделяют 5 стадий, к которым относится острая стадия, сменяющаяся ремиссией, далее наступающее вновь обострение, приводящее в итоге к формированию зависимости от гормональных препаратов и последняя стадия, представленная фиброзом легкого. Установлено, что аспергиллез у детей проходит все стадии, как и у взрослых, однако, чаще всего протекает несколько тяжелее и опаснее для жизни при несвоевременном диагностировании.

Диагностика и анализ на аспергиллез

Подозрение в отношении аспергиллеза должно возникать при совпадении проявляемой симптоматики с выполняемой работой, условиями труда, которые входят в группу риска по возникновению болезни, наличия в анамнезе иммунодефицита, проведения длительной иммуносупрессивной терапии. Подтвердить либо опровергнуть предполагаемый диагноз можно только путем проведения соответствующих лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными путями диагностики считаются:

— микроскопическое исследование полученного от предполагаемого заболевшего биологического материала (мокрота, биоптат, соскоб со слизистой), которое может проводиться путем исследования окрашенных препаратов специальными красителями либо неокрашенных с использованием метода раздавленной или висячей капли. В случае обнаружения аспергилл у предполагаемых иммунокомпетентных лиц, перед постановкой диагноза необходимо обязательно уточнить: характер условий жизни и труда, наличие в анамнезе хронических болезней легочной системы, сахарного диабета, медикаментозное их лечение, частоту и временной промежуток последнего приема любых антибактериальных препаратов. Если же данные обнаружены в биологическом материале заведомо известных лиц с иммуносупрессией, то также надо выяснить предшествующую терапию, проверить уровень CD4+ маркеров в крови человека, а также обследовать человека на предмет наличия грибковых поражений в организме с любой локализацией. При повторе анализа и обнаружении в нем спор данного вида плесневого гриба, при условии наличия иммуносупрессии в анамнезе, как правило, подтверждает предположение о заражении органов дыхания;

— методика культуральной диагностики, которая основывается на посеве полученного материала на соответствующие среды, проводимая чаще всего в 2 этапа для того, чтобы исключить вариант получения ложноположительного результата;

— среди методов серологического диагностирования аспергиллеза представлены методика определения в сыворотке крови, моче и других биологических средах галактоманнанового антигена с использованием метода основанного на радиоиммунологическом анализе, что является достаточно точным и нередко может заменять собой вариант забора биопсии, особенно при сочетании с положительным рентгенологическим исследованием, метод обнаружения антител специфичных при данном микозе в сыворотке крови больного, а именно антител IgG и IgE, а также использование методики полимеразной цепной реакции, которая помогает найти в крови остатки нуклеиновых кислот плесневого гриба (также не исключено получение ложноположительных результатов);

— нередко производят забор и исследование путем гистологии биопсийного материала, однако, данный метод диагностики не относят к основным и обязательным, а применяют только в случае сомнений и невозможности установить точный диагноз с использованием иных методик;

— при проведении исследования общего анализа крови чаще всего выявляют повышенное число эозинофилов, увеличение лейкоцитов и повышение СОЭ;

— проведение бронхоскопического исследования для получения смыва из бронхов с дальнейшим культуральным, а также микроскопическим исследованием;

— к одной из диагностически ценных методик диагностики аспергиллеза относится рентгенологическое исследование, а также возможность использования компьютерной томографии органов дыхания, что помогает выявить процесс поражения легких. В зависимости от развивающейся формы, органа, вовлеченного в процесс поражения, при рентгенологическом исследовании выявляются достаточно разнообразные изменения. При подозрении на развитие аспергиллемы легких на рентгенограмме определяется образование округлой формы, которое покрыто овальной капсулой, между которыми имеется прослойка воздуха. Интенсивность затемнения образования равносильно затемнению жидкости. Нередко при краевом расположении аспергиллемы наблюдается утолщение со стороны плевры. Легочной аспергиллез определяется округлыми либо треугольными тенями, а в случае процесса прогрессирования формируются полости. При проведении компьютерной томографии выявляются определенные так называемые диагностические признаки данной формы заболевания: симптом венчика или нимба, который представлен процессом кровоизлияния либо отека ткани по краям очага ишемии, симптом полумесяца или симптом серпа, который формируется через 10 дней после симптома венчика и представляет собой процесс образования некроза и возникновение воспаления в очаге.

Аллергический бронхолегочной аспергиллез проявляется непостоянно выявляемыми участками уплотнения легочной ткани, которые нередко формируются с одной либо с двух сторон, как правило, в верхних долях, также характерно образование теней в форме ленты, пальца перчатки, что представляет собой обструкцию бронха слизью, нередко выявляются так называемые трамвайные рельсы или тени, идущие параллельно, что свидетельствует о воспалении бронхов. В случае прогрессирования процесса развивается фиброз легочной ткани, и этот процесс выявляется на рентгенограмме симптомом сотовые легкие;

— применение в качестве метода диагностики кожных проб не получило широкое распространение, так как его рационально и безопасно проводить только при отсутствии иммунодефицитов в организме человека и при точно установленной доброкачественной форме болезни.

Очень важно при подозрении на заболевание, вызванное плесневым грибом с любой локализацией иметь настороженность в возможных вариантах его распространения на внутренние органы и системы, что требует тщательного диагностического обследования организма.

Дифференциальную диагностику аспергиллеза следует проводить с большим количеством заболеваний, способных поражать поврежденную грибом область. На основе примера поражения легочной ткани, проводят диагностику с туберкулезом, муковисцидозом, пневмониями, онкологическими поражениями, абсцессами, кандидозом.

Лечение аспергиллеза

При лечении аспергиллеза принято сочетать методику консервативной терапии и нередко хирургические методы лечения. Основные мероприятия организационно-режимного характера представлены госпитализацией больного в медицинское учреждение в случае развития тяжелой формы осложнений со стороны других систем органов, обязательное соблюдение постельного режима весь период повышенной температуры, прием витаминов, калорийное и разнообразное питание.

При значительном угнетении иммунного ответа назначаются различные препараты для поддержания и укрепления организма (иммуномодуляторы, иммуностимуляторы). В случае присоединения вторичной инфекции рекомендовано назначать Эритромицин либо Оксациллин в правильно подобранных в соответствии с возрастом больного дозировках. Важным этапом считается уменьшение проявления сопутствующих осложнений и симптомов в результате развития болезни.

Аспергиллез кожи требует тщательное местное лечение с использованием противовоспалительных препаратов, а также антимикотических. В целом основными лекарствами, которые способны непосредственно воздействовать на причину и источник заболевания, является группа антимикотиков или антифунгальных препаратов, которые назначаются исключительно лечащим врачом и на достаточно длительный период времени. Нередко в ходе лечения изначально наблюдается повышение уровня титра антител к возбудителю, однако далее их значения постепенно снижаются. У данных лекарственных средств имеется значительное количество побочных эффектов, а также противопоказаний, что обязательно нужно учитывать при назначении. Наиболее часто используют Амфотерицин В в дозировке максимально 1,5 мг на кг веса пациента в сутки либо его производные, а также Вориконазол с начальной дозировкой 6 мг на кг, с постепенным снижение до 4 мг на кг кратностью до 2 раз в день внутривенно с дальнейшим переходом на таблетированную форму лекарства в дозе максимум 200 мг 2 раза в течение дня. Препаратами второй линии считаются при данном заболевании Интраконазол, который назначается изначально в максимальной дозировке 400-600 мг в течение суток первых 4 дня, после переходят на дозировку в 200 мг, разделяя на 2 раза в течение дня. При введении его внутривенно дозировка составляет 200 мг на 2 приема с переходом на 200 мг однократно в сутки. Как правило, Интраконазол назначают лицам, у которых иммунитет снижен, однако показатели данного состояния некритичные. Неплохие результаты получают во время приема Каспофунгина в начальной дозе 70 мг в день, а после с переходом на 50 мг, но данный препарат применяют только внутривенно. В случае отсутствия результата положительного лечения от приема других антимикотиков, Каспофунгин является средством выбора.

Аспергиллез мозга лечится назначением вышеперечисленных препаратов с добавлением Флуцитозина в дозировке 150 мг на кг в день, который характеризуется способностью проникать в спинномозговую жидкость организма человека. После проведения основного курса терапии, по достижении стойкой ремиссии признаков болезни не только клинически, но и в лабораторных исследованиях, рекомендовано назначение сроком от 3-х месяцев Интраконазола от 400 мг до максимально 600 мг на кг от общей массы в течение суток.

Аллергический аспергиллез клинически постепенно затухает также под действием приема Интраконазола. В случае развития обострений при данной форме также его применение в объеме 200 мг дважды в день вызывает положительную динамику и уменьшение клинических симптомов. Преднизолон при назначении в дозировке максимум 1 мг на кг в течение суток коротким курсом способен устранить закупорку слизью бронхиального дерева пациента и также облегчить симптоматику.

Довольно часто невозможно обойтись без применения хирургического вмешательства, которое нередко помогает спасти больному жизнь, так как, к примеру, при развитии полостного либо эндобронхиального аспергиллеза назначение препаратов системного действия не дает положительной реакции и приходится применять выскабливание, иссечение участков, пораженных плесневым грибом. Обязательным показанием к операционному вмешательству считается расположение очага, сформированного в результате заболевания вблизи органов средостения, так как существует высокий риск прорастания с развитием массивного кровотечения. В качестве временного воздействия довольно часто прибегают к перевязке бронхиальной артерии, что способствует улучшению функции легкого. При больших размерах аспергилломы назначается иссечение лобной доли. Довольно часто положительного эффекта добиваются при сочетанном применении с оперативным вмешательством антимикотиков, среди которых чаще всего используют Амфотерицин внутривенно капельно либо непосредственно вводя данный препарат в пораженную полость. Однако вследствие риска развития осложнений, сложности данных хирургических вмешательств, рекомендуется их проводить только в случае установления абсолютных показаний с неэффективностью системной терапии. Также нередко удается добиться улучшения состояния пораженного органа при некотором снижении дозировок используемых глюкокортикостероидных препаратов, а также иммуносупрессоров.

Полный курс лечения аспергиллеза не имеет определенных сроков, так как очень многое зависит непосредственно от состояния иммунной системы организма человека, наличия сопутствующих хронических заболеваний, возможности присоединения вторичных инфекций. Предположительные сроки лечения колеблются в рамках от 1 недели до года.

Профилактика аспергиллеза

Одним из наиболее важных аспектов в профилактике аспергиллеза является вовремя выставленный диагноз данного заболевания еще на его начальных этапах развития, правильное назначение лечения, что зачастую помогает предотвратить возникновение тяжелых и необратимых последствий, привести к длительному и нередко даже инвазивному лечению. Рекомендовано проводить профилактические осмотры медицинскими работниками среди людей, профессии которых относятся к группе риску по аспергиллезу. В медицинских учреждениях госпитального типа не рекомендуется размещать в палатах временного пребывания больных комнатные растения. Необходимо периодически проводить дезинфекцию помещений и всех поверхностей в больничных учреждениях, контролировать состояние кондиционеров, воздуховодов. Тщательно обеззаразить и обработать весь медицинский инструментарий, посуду, которая использовалась больным аспергиллезом с применением растворов лизола или фенола, формальдегида, хлорамина или специальными моющими средствами. Материал, инфицированный аспергиллами, подвергают обязательной обработке в автоклаве в течение получаса или применяют кипячение в течение 20 минут.

В случае выявления в стационарном учреждении больного с диагнозом аспергиллез проводятся все описанные выше мероприятия, к тому же тщательно проверяется палата на предмет наличия плесневого гриба. При нахождении больного аспергиллезом в домашних условиях необходимо проводить влажную уборку комнаты с применением соответствующих дезинфектантов, обязательно удалить все комнатные растения и цветы, так как в их почве очень хорошо размножаются плесневые грибы, проверяется состояние кондиционирующих систем и вентиляторов в этом жилом помещении с их очисткой.

Всегда должна быть настороженность у врачей в отношении пациентов с приобретенным иммунодефицитом в возможности заражения данной болезнью. В случае выявления положительной серологической реакции на содержание антител к аспергиллам в крови человека, необходимо проводить его тщательное обследование с предоставлением всех защитных способов, предупреждающих дальнейшее попадание гриба в дыхательные пути. В случае перенесения данного заболевания пациентам рекомендуется ограничивать контакт с животными, птицами, не устраиваться на работу в помещения, где существует риск повторного заражения, запрещается заниматься работами, связанными с культивированием почвы, в случае необходимости разрешено использовать респираторы при нахождении в зоне повышенного риска, нужно тщательно подходить к выбору продуктов питания, а особенно это важно соблюдать лицам с установленной слабой защитной реакцией организма.

— Соблюдение оптимального уровня влажности в помещениях;

— В случае развития участков плесени в жилых домах, квартирах нужно обязательно их удалять;

— Необходимо тщательно наблюдать за состоянием ванных комнат, а также туалета, так как эти места чаще всего обладают повышенной влажностью и идеальной средой для размножения плесневого гриба;

— Одним из самых излюбленных мест локализации плесневого гриба является холодильник, что подразумевает постоянный уход за ним, удаление испорченных продуктов питания.

Таким образом, важным моментом в профилактике развития аспергиллеза является непосредственно комплекс мер, которые должен соблюдать сам человек для защиты своего организма от аспергиллеза.

Аспергиллез – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие аспергиллеза следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.