Болезнь чарга стросса. Синдром Чарга-Стросса: симптомы, принципы лечения

С.И. Овчаренко, В.А. Капустина, Н.В. Морозова
Кафедра факультетской терапии № 1 ММА им. И.М. Сеченова

Ключевые слова: эозинофилия, синдром Черджа-Стросса

Таким образом, характерная клиническая картина, результаты обследования, хороший ответ на лечение системным ГКС позволили сформулировать клинический диагноз следующим образом: «Гиперэозинофильный васкулит типа Черджа-Стросса (аллергический риносинусит, гиперэозинофилия, бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты). Диффузный пневмосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени повышения артериального давления, среднего риска. Атеросклероз аорты. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Желчнокаменная болезнь вне обострения».
Приведённое динамическое клиническое наблюдение с этапной оценкой течения заболевания демонстрирует типичное течение синдрома Черджа-Стросса, что и позволило поставить диагноз, несмотря на отсутствие морфологического подтверждения.
Синдром Черджа-Стросса (СЧС) или аллергический гранулематоз был описан ещё в 1951 г. двумя исследователями (Jacob Churg и Lotte Strauss) как злокачественный гранулематозный васкулит, для которого характерно сочетание бронхиальной астмы, лихорадки и высокой эозинофилии с поражением других органов . Заболевание диагностируется у 6-8 человек на 1 миллион населения, распространённость СЧС в мире оценивается как 1-3 миллиона человек, при этом европеоиды заболевают в 2 раза чаще представителей других рас. Болезнь может проявиться в любом возрасте, но её дебют чаще всего приходится в среднем на 44 года.
Большинство исследователей относят СЧС к идиопатическим заболеваниям, однако ряд авторов полагает, что этиологическими факторами СЧС могут быть аллергены из вдыхаемого воздуха, перенесённые инфекции, вакцины, либо некоторые лекарственные средства. Особенностью патогенеза, ещё во многом неясного, является сочетание иммунокомплексных и аллергических процессов. Рассматривались вирусная (ассоциация с вирусами гепатита В и С, ВИЧ 1 типа), бактериальная теории, но наибольшее распространение получила концепция, основанная на факте повышенной продукции антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (ANCA – antineutrophil cytoplasmic autoantibodies). Эта группа антител направлена против различных цитоплазматических антигенов – протеазы-3, миелопероксидазы, эластазы. С ними связывают повышение проницаемости мембран нейтрофилов, и они рассматриваются в качестве биологических маркеров васкулитов. Большую роль играет генетическая предрасположенность к формированию воспалительных реакций сосудов, протекающих с участием ANCA.
В основе СЧС лежит поражение артерий и вен мелкого и среднего калибра, эозинофильная инфильтрация сосудистой стенки. Одной из главных черт синдрома является стадийность процесса. Классический СЧС начинается с поражения верхних дыхательных путей (аллергического ринита, часто сопровождающегося полипозными разрастаниями слизистой носа). Одновременно или позднее развивается бронхиальная астма, которая у большинства пациентов является основным синдромом в течение нескольких лет. Бронхообструктивный синдром характеризуется частыми и тяжело протекающими приступами. Вторая фаза болезни помимо повышения содержания эозинофилов в периферической крови характеризуется их миграцией в ткани с формированием эозинофильной инфильтрации лёгких и желудочно-кишечного тракта. В этот период начинают доминировать общие симптомы: недомогание, слабость, лихорадка, миалгии и артралгии. Последняя фаза характеризуется развитием системного васкулита, полиорганностью поражения. Чаще вовлекаются кожа, нервная система, сердце и почки.
Поражение сердечно-сосудистой системы клинически проявляется у трети больных СЧС в виде перикардита с эозинофильными гранулемами, эндокардиального фиброза, высокой артериальной гипертензии. При поражении нервной системы на первое место выходят мононейропатия, дистальная полинейропатия в виде «перчаток и носков». У каждого четвёртого появляются признаки поражения центральной нервной системы в виде расстройств в эмоциональной сфере, более тяжёлые проявления обусловлены геморрагическим инсультом, инфарктом мозга. Кожные проявления являются довольно частыми и представлены геморрагической пурпурой преимущественно на нижних конечностях, формированием подкожных узелков на голове и руках. Могут развиваться инфаркты кожи, буллезные проявления, макулярная и папулярная эритема, уртикарные высыпания. Полиартралгии и артриты проявляются почти у каждого второго больного и зачастую сопровождаются миалгиями. Поражения почек не являются частым клиническим проявлением, если происходят, то носят, как правило, не выраженный характер. Могут наблюдаться протеинурия, гематурия, повышение артериального давления. Поражения желудочно-кишечного тракта относительно частая клиническая проблема у больных с СЧС: васкулит и эозинофильный инфильтрат могут привести к ишемии, а в последующем явиться причиной перфорации стенки желудка или кишечника.
Временной интервал между возникшими симптомами бронхиальной астмы и васкулита составляет в среднем 3 года, и с появлением признаков системного васкулита степень тяжести бронхиальной астмы может иногда уменьшиться.
Заподозрить аллергический гранулематоз следует тогда, когда у больного бронхиальной астмой с аллергическим ринитом или риносинусопатией либо начинает расти эозинофилия периферической крови (более 800 эозинофилов в 1 мкл крови) и повышаться СОЭ, либо возникают лёгочные инфильтраты (быстропроходящие одно- или двусторонние инфильтративные изменения). Кроме того, в анализе крови больного СЧС могут отмечаться неспецифические признаки: нормохромная анемия, лейкоцитоз, повышение уровня СРБ. У 48-66 % пациентов в периферической крови определяются p-ANCA. Наиболее характерным является обнаружение антител с миелопероксидазной активностью, что при непрямой иммунофлюоресценции характеризуется околоядерным свечением.
На рентгенограммах органов грудной клетки определяются быстро исчезающие ограниченные затемнения, очаговые тени, иногда с просветлением в центре, плевральный выпот. С помощью компьютерной томографии хорошо выявляются изменения со стороны бронхов, стенки которых утолщены, в отдельных местах расширены вплоть до образования бронхоэктазов. При проведении КТ с высоким разрешением обнаруживают изменения сосудов в виде расширения с остроконечными окончаниями, что коррелирует с эозинофильной инфильтрацией стенки и её распространением на межуточную ткань. В биоптатах лёгочной ткани чаще всего находят экстраваскулярные гематомы и эозинофильные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, картину некротизирующего васкулита.
Американская ревматологическая ассоциация в 1990 г. определила следующие критерии диагноза СЧС, которые включают в себя: 1) приступы бронхиальной астмы; 2) эозинофилию (более 10 % от общего числа лейкоцитов); 3) моно- или полинейропатию; 4) лёгочные инфильтраты; 5) синуситы; 6) экстраваскулярные эозинофильные инфильтраты в биоптатах . Диагноз СЧС является достоверным при наличии, по крайней мере, 4 из перечисленных критериев.
К терапии первой линией СЧС относят системные ГКС, дозы и длительность приёма подбираются индивидуально. В среднем курс лечения преднизолоном 1 мг/кг/сут рассчитан на 1-2 месяца с последующим постепенным снижением дозы до 5-7,5 мг/сут. При полиорганном СЧС с поражением ЖКТ возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном 1 г в течение 3 дней. В случаях тяжёлого некротизирующего васкулита и неэффективности монотерапии ГКС в период острой фазы добавляют циклофосфамид из расчёта 0,5-2 мг/кг/сутки или азатиоприн до 150 мг/сут с последующим небольшим снижением дозы и приёмом в течение 12-18 месяцев для поддержания ремиссии. В качестве терапии второй линии возможно проведение плазмафереза и назначение внутривенного иммуноглобулина в высоких дозах. Стойкая клиническая ремиссия и позитивные лабораторные показатели позволяют перейти на альтернирующую схему приёма ГКС . При адекватной терапии ремиссия наступает у 81-92 % больных, а 5-летняя выживаемость составляет до 88 %.
Учитывая достаточную распространённость лёгочных эозинофилий, необходима настороженность при возникновении лёгочных инфильтратов у больных бронхиальной астмой с аллергическим ринитом или риносинусопатией в сочетании с высокой эозинофилией периферической крови для ранней диагностики синдрома Черджа-Стросса.

Литература
1. Анаев Э.Х. Эозинофилы и эозинофилии. Атмосфера // Пульмонология и аллергология 2002; 3: 6: 15-18.
2. Ершов В.И., Соколова И.Я., Бочкарникова О.В. Большая эозинофилия и токсокароз. Актуальные вопросы медицины (сборник научных трудов) / Под ред. академика РАМН, проф. Л.И. Ольбинской. М.; 2003; 264-276.
3. Чучалин А.Г. Гиперэозинофилия при заболеваниях органов дыхания // Терапевтический архив 2003; 3: 5.
4. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Пер. с англ. М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002; 2: 1725-1726.
5. Churg J., Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa // Am J Pathol. 1951; 27: 277-294.
6. Masi A.T., Hunder G.G.,. Lie J.T et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis) // Arthritis Rheumatology 1990; 33: 1094-1100.
7. Conron M., Beynon H.L.C. Churg-Strauss syndrome // Thorax 2000; 55: 870-877.

Синдром Чарга-Стросса назван по имени учёных Чарга и Стросса, которые впервые описали это заболевание. Болезнь представляет собой отдельный вид васкулита – аллергический ангиит и гранулематоз – поражающий в основном сосуды среднего и малого размеров. Заболевание также сочетается с такими патологиями, как воспаление лёгких, эозинофилия и бронхиальная астма. Ранее данную патологию считали астматическим типом периартериита узелковой формы, но сейчас она выделена в самостоятельный нозологический тип.

В 1951 году Чарг и Штраус (Стросс) впервые описали синдром у 13 больных, у которых наблюдалась астма, эозинофилия, гранулематозное воспаление, некротический системный васкулит и некротический гломерулонефрит. В 1990 году Американский колледж ревматологии (ACR) предложил следующие шесть критериев диагноза синдрома Чарга-Стросса:

Астма (хрипы, хрипы на выдохе).
Эозинофилия (более чем 10%).
Синусит.
Легочные инфильтраты (могут быть временными).
Гистологическое доказательство васкулита с экстраваскулярными эозинофилами.
Множественный мононеврит или полинейропатия.

Наличие четырех или более критериев имеет специфичность 99,7%.

Код по МКБ-10

J82 Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках

Эпидемиология

Примерно 20% васкулитов из категории узелкового периартериита приходятся на синдром Чарга-Стросса. Эта патология в среднем начинает развиваться примерно в 44 года. При этом немного чаще ею заболевают мужчины – в 1,3 раза.

Частота синдрома Чарга-Стросса в Соединенных Штатах составляет 1-3 случаев на 100 000 взрослых в год и около 2,5 случая на 100 000 взрослых в год в мире.

Причины синдрома Чарга-Стросса

Выявить причины возникновения данного синдрома пока не удаётся. Механизм развития основывается на иммунном воспалении, деструктивных и пролиферативных процессах, а помимо этого на снижении проницаемости стенок сосудов, образовании тромбов, развитием ишемии в области деструкции сосудов и кровоизлиянии. Кроме этого, при развитии синдрома важным фактором является повышенный титр ANCA, который выполняет антигенную нейтрализацию энзимов нейтрофилов (в основном таковыми являются протеиназа-3, а также миелопероксидаза). Вместе с этим ANCA становятся причиной нарушения трансэндотелиального перемещения активированных гранулоцитов, а также провоцируют преждевременную дегрануляцию. Вследствие изменения в сосудах в органах и тканях появляются лёгочные инфильтраты с последующим развитием некротизирующих узелковых воспалений.

Пусковыми факторами развития синдрома Чарга-Стросса может стать бактериальная либо вирусная инфекция (к примеру, поражение носоглотки стафилококками или гепатит типа B), различные аллергены, непереносимость отдельных лекарств, вакцинация, чрезмерное охлаждение, стрессовое состояние, беременность или роды, а также инсоляция.

Наличие HLA-DRB4 может быть генетическим фактором риска для развития синдрома Чарга-Стросса и может увеличить вероятность развития васкулитных проявлений заболевания.

Факторы риска

Данное заболевание является достаточно редким, и, хотя множество людей попадает под факторы риска, развивается лишь у малого процента населения. Среди таких факторов следующие моменты:

Возраст – большинство пациентов с этим синдромом входят в возрастную группу 38-52 года. Лишь изредка данная патология развивается у находящихся в пожилом возрасте людей либо детей;
Наличие в анамнезе пациента аллергического ринита либо астмы. Большинство пациентов с синдромом Чарга-Стросса ранее болели одной из этих болезней (причём зачастую она протекала в тяжелой форме).

Патогенез

Патогенез болезни пока не до конца изучен. Но в любом случае то, что она имеет аллергическую и иммунопатологическую природу, нередко возникает в результате бронхиальной астмы, а также близка по симптомам к узелковой форме периартериита, даёт возможность сделать вывод, что основой её развития являются различные иммунологические нарушения.

Симптомы синдрома Чарга-Стросса

Помимо неспецифических проявлений, которые наблюдаются и в случае узелкового периартериита (это состояние лихорадки, утрата аппетита, похудение и недомогание), основным симптомом является нарушение функционирования легких. Вследствие этого начинается бронхиальная астма в тяжёлой форме, а также возникают затемнения в лёгких, которые одтсверждаются на рентгене легких, которые зачастую быстро исчезают – летучие ЭЛИ.

Среди основных симптомов патологии – синдром ГРБ, который обычно является предшественником появления клинических признаков системного васкулита. Также часто наблюдается присоединение инфекционных патологий лёгких с последующим развитием бронхиальной астмы инфекционно-зависимого типа, а также бронхоэктатического заболевания. Легочные инфильтраты наблюдаются у 2/3 пациентов с синдромом. Примерно у трети пациентов диагностируют плеврит с увеличением количества эозинофилов в плевральной жидкости.

При поражении органов ЖКТ начинают появляться болевые ощущения в животе, а также диарея и, в редких случаях, кровотечение. Развитие этих симптомов провоцируется либо эозинофильным гастроэнтеритом, либо васкулитом кишечной стенки. Последнее заболевание может стать причиной перитонита, сквозного разрушения кишечной стенки либо непроходимости кишечника.

Клинические проявления сердечных нарушений возникают у 1/3 всех пациентов, но на аутопсии их обнаруживают в 62% случаев, а причиной смерти это становится в 23% случаев. Разнообразные изменения в показаниях ЭКГ наблюдаются примерно у половины пациентов. Примерно 1/3 всех случаев заболевания сопровождается развитием сердечной недостаточности либо перикардита в острой либо констриктивной форме. Изредка у больных наблюдают повышение АД и инфаркт миокарда.

Кожные заболевания наблюдаются у 70% пациентов – при СЧС это более частый симптом, чем при узелковом периартериите. Среди проявлений:

Геморрагическая сыпь;
Узлы на коже и под кожей;
Покраснение кожи;
Крапивница;
Микроабсцессы кожи;
Ретикулярное ливедо.

Заболевания почек наблюдаются реже всех прочих симптомов. При этом они протекают не так опасно, как в случае гранулематоза Вегенера либо узелкового периартериита. Примерно половина пациентов с синдромом страдает от очагового нефрита, который часто становится причиной артериальной гипертензии. У пациентов с антинейтрофильными антителами в плазме может развиваться некротизирующий гломерулонефрит.

Болезни суставов (такие, как полиартралгия или полиартрит) встречаются у половины всех больных с данным синдромом. Обычно у них развивается мигрирующий артрит непрогрессирующего типа, который затрагивает как мелкие, так и крупные суставы. В некоторых случаях наблюдается миозит либо миалгия.

Стадии

Синдром Чарга-Стросса по ходу своего развития обычно проходит 3 основные стадии (условно).

В начальный период (он может продолжаться в течение 30 лет) больные страдают частыми аллергиями, среди которых астма, поллиноз, а также ринит.

На 2-й стадии начинается увеличение количества эозинофилов в тканях и крови. На этом этапе пациентам часто диагностируют синдром Лефлера, легочную инфильтрацию с эозинофилией либо эозинофильный гастроэнтерит.

На третьей стадии у больных наблюдаются клинические проявления системного васкулита.

Осложнения и последствия

Среди осложнений заболевания самым опасным считается пневмония, развивающаяся под воздействием Pneumocystis carini.

СЧС опасен тем, что при нем поражаются разнообразные органы, среди которых сердце, лёгкие, кожный покров, ЖКТ, мышцы, суставы, а также почки. Если не лечить эту болезнь, она может привести к смерти. Возможные осложнения заболевания:

Нарушение функционирования периферических нервов;
Зуд кожи и её изъязвление, а также инфекционные осложнения;
Воспаление перикарда, развитие миокардита, а помимо этого сердечная недостаточность и сердечные приступы;
Гломерулонефрит, при котором почками постепенно утрачивается функция фильтрации, вследствие чего развивается почечная недостаточность.

Стратификация риска

Французский Исследовательская группа по изучению васкулитов разработала пятибалльную (пятифакторную) систему, которая предсказывает риск смерти при синдроме Чарга-Стросса с использованием клинических проявлений. Этими факторами являются:

Снижение функции почек (креатинин> 1,58 мг / дл или 140 мкмоль / л)
Протеинурия (> 1 г / 24 часа)
Желудочно-кишечные кровотечения, инфаркт, или панкреатит
Поражение центральной нервной системы
Кардиомиопатия

Отсутствие любого из этих факторов указывает на более легкое течение, с пятилетним уровнем смертности 11,9%. Наличие одного фактора указывает на тяжелую болезнь, с пятилетней смертности на 26%, а два или более указывают на очень серьезные заболевания: 46% смертности в течение пяти лет.

Диагностика синдрома Чарга-Стросса

Среди основных критериев диагностики такие симптомы, как эозинофилия, бронхиальная астма, а также аллергии в анамнезе. Помимо этого эозинофильная пневмония, нейропатия, воспаление придаточных носовых пазух, внесосудистая эозинофилия. Если у пациента наблюдается как минимум 4 из этих болезней, СЧС может быть диагностирован.

Анализы

Берётся кровь на общий анализ: для диагностирования болезни должно наблюдаться превышение числа эозинофилов на 10% больше нормы, а также ускорение процесса оседания эритроцитов.

При общем исследовании мочи должно наблюдаться появление в ней белка, а также увеличение числа эритроцитов.

Трансбронхиальная и кожная биопсия, а также биопсия подкожной клетчатки: в этом случае должна обнаруживаться выраженная инфильтрация эозинофилов в стенках малых сосудов, а также некротизирующие гранулематозные процессы в органах дыхания.

Иммунологический анализ для выявления повысившегося количества антител ANCA. Основное внимание здесь уделяется увеличению показателей общего IgE, а также перинуклеарных антител, обладающих антимиелопероксидазной активностью.

Инструментальная диагностика

КТ лёгких – в процессе проводится визуализация паренхиматозных скоплений, в основном размещающихся по периферии; также заметно, что стенки бронхов утолстились, с расширением в некоторых местах, заметны бронхоэктазы.

Лечение синдрома Чарга-Стросса

Лечение СЧС является комплексным – в процессе терапии используются цитостатики и глюкокортикостероиды. В целом лечение схоже с принципами терапии Узелкового периартериита.

Лекарственное лечение

В случае поражения органов ЖКТ, а также лёгких, почек и кожного покрова нужно начинать лечение с приёма преднизолона. Лечебная доза равна 60 мг/сут. После 1-2 недель такого приёма происходит переход на периодическое применение преднизолона с постепенным уменьшением дозы. Спустя 3 мес., если было отмечено улучшение состояния, дозировку продолжают уменьшать, доводя до поддерживающей, которую и оставляют на продолжительный срок.

Если преднизолон не оказал эффекта, а также в случае появления симптомов диффузного расстройства ЦНС, недостаточности кровотока и нарушения проводимости назначают внутренний приём гидроксимочевины в дозировке 0,5-1 г/сут. Если количество лейкоцитов уменьшилось до 6-10х109/л, нужно перейти на применение лекарства в режиме через 2 дн. на третий либо отменить его приём на 2-3 мес. Также можно применять иные цитостатики – такие, как циклофосфамид или азатиоприн.

Если у больного присутствует бронхиальная астма, назначается приём бронходилататоров.

В качестве профилактической меры развития тромбоэмболических осложнений применяются антикоагулянты или антиагреганты (такие, как ацетилсалициловая кислота в дозировке 0,15-0,25 г/сут. или курантил в дозировке 225-400 мг/день).

Систематический анализ, проведенный в 2007 г., показал эффективность применению ударных доз стероидов.

Витамины

Так как кортикостероиды негативно влияют на прочность костей, следует восполнять потерю приёмом необходимого количества кальция, а также употреблять примерно 2000 IU витамина группы D в сутки.

Прогноз

Синдром Чарга-Стросса без своевременного лечения имеет неблагоприятный прогноз. В случае полиорганного поражения заболевание очень быстро прогрессирует, повышая риск смерти в результате нарушений в работе сердца и лёгких. Адекватное лечение позволяет обеспечить 5-летнюю выживаемость у 60-80% больных.

Основными причинами смертности при синдроме Чарга-Стросса являются миокардит и инфаркт миокарда.

Синдром Черджа-Стросса (СЧС) относится к системным васкулитам. Из этой группы СЧС выделяют 6 основополагающих особенностей:

Диагноз СЧС считается установленным, когда определяют присутствие хотя бы 4 из 6 признаков. Неоспоримым является то, что именно симптомы бронхиальной астмы дают возможность врачу выделить именно эту форму васкулита, а не другую.

Заболеть можно в любом возрасте, однако больше вероятности в возрасте 40-50 лет. У женщин СЧС встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Возникновение васкулитов, как правило, наблюдается при длительном и зачастую бессимптомном носительстве в организме вирусов гепатитов B и С, а также иммунодефицита I типа. Считается, что повышается продукция антител к цитоплазме нейтрофилов класса ANCA, которые обладают разрушающим действием на сосуды. Есть данные, подтверждающие, что именно такой характер воспалительной реакции стенки сосудов на воздействие ANCA обусловлен генетически. В пользу данного наблюдения свидетельствует то, что в семьях, где проживают больные системными васкулитами, имеется склонность к аллергии. Патологические изменения при СЧС протекают с формированием некрозов и кавернозных полостей в легких с различной степенью их распространенности.

Симптомы синдрома Черджа-Стросса

Аллергический ринит.
Полипозные разрастания в носу, синусит.
Раннее назначение системных кортикостероидов по поводу тяжелой бронхиальной астмы.
Появление легочных инфильтратов.
Длительное повышение температуры тела.
Похудение.
Миалгии, артралгии.
Одышка.
Отеки.
Появление на коже туловища и конечностей пурпур и подкожных узелков.
Психоэмоциональная лабильность.
Эпилептические припадки.

Диагностика синдрома Черджа-Стросса

Общий анализ крови: превышение на 10% количества эозинофилов; увеличение скорости оседания эритроцитов.
Общий анализ мочи: появление белка и повышение количества эритроцитов.
Компьютерная томография легких: визуализация паренхиматозных инфильтратов, которые, как правило, располагаются по периферии; утолщение стенок бронхов; в ряде мест расширены, видны бронхоэктазы.
Трансбронхиальная биопсия, биопсия кожи и подкожной клетчатки: выраженная эозинофильная инфильтрация стенки мелких сосудов, некротизирующие гранулемы.
Микроскопия плеврального экссудата: выявление эозинофилии.
Микроскопия бронхоальвеолярного лаважа: выявление эозинофилии.
Иммунологическое исследование: повышение содержания антител ANCA. Принципиальное внимание уделяют повышению уровня общего IgE и перинуклеарных антител с антимиелопероксидазной активностью (PANCA).
Эхокардиографическое исследование: признаки митральной регургитации, фиброзные изменения в сердечной мышце.

Лечение синдрома Черджа-Стросса

Проводится системными глюкокортикостероидными препаратами, они помогают практически сразу после начала применения. Назначение начальной дозы «Преднизолона» проводится из расчета 1 мг препарата на 1 кг веса тела пациента в сутки, через месяц дозировку снижают. И далее курс поддерживающей терапии рассчитывается как минимум на девять месяцев.

Снижение дозы глюкокортикостероидов может быть достигнуто за счет их совместного применения с «Циклофосфамидом». Его назначают из расчета 2 мг на 1 кг веса тела пациента в сутки. В этом случае лечение рассчитывается не менее, чем на год. Из-за высокой токсичности препарата его дозировка корректируется контролем функции почек и показателей белой крови.

В ряде случаев показано проведение эфферентных методов лечения, например, больным с тяжелым обострением показан плазмаферез для минимизации побочных эффектов от применения цитостатиков. Если обострение принимает угрожающий для жизни характер, то возможно проведение курса пульстерапии «Метилпреднизолоном» (на одно введение 15 мг/кг в течение часа на протяжении 36 дней).

Из осложнений СЧС наиболее опасным является развитие пневмонии, этиологическим фактором которой чаще всего выступает Pneumocystis carini.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

(ГКС для системного применения). Режим дозирования: начальная доза составляет 1 мг Преднизолона на кг массы тела в сутки, в последующем (через месяц от начала терапии) ее быстро снижают. Курс терапии глюкокортикостероидами рассчитан на 9-12 месяцев.
Циклофосфамид ( , ) — цитостатический препарат. Режим дозирования: назначают из расчета 2 мг Циклофосфамида на кг массы тела в день. Терапия рассчитана на год; дозу циклофосфамида следует корректировать в зависимости от функции почек и показателей белой крови.
() — синтетический ГКС. Режим дозирования: при жизнеугрожающих обострениях показано проведение пульстерапии Метилпреднизолоном (15 мг/кг внутривенно вводится в течение одного часа на протяжении 36 дней).
Сульфаметоксазол/триметоприм () — антибактериальный сульфаниламидный препарат. Режим дозирования: препарат принимают после еды, запивая достаточным количеством жидкости по 960 мг в сутки трижды в течение недели.

Консультация пульмонолога.
Общий анализ крови.
Компьютерная томография легких.

СИНДРОМ ЧАРГА-СТРОССА

Синдром Чарга-Стросса (СЧС) - это гранулематозно-некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего калибра с вовлечением в процесс респираторного тракта, клинической картиной астмы и эозинофилией крови.
На основании клинических, патологических особенностей и иммунных нарушений его выделяют в отдельную нозологическую форму.

Эпидемиология. Составляет около 20% всех васкулитов группы УП. СЧС встречается как у детей, так и в пожилом возрасте, но наиболее часто в период от 35 до 45 лет. Несколько чаще им болеют мужчины (соотношение мужчин к женщинам колеблется от 1,1:1 до 3,0:1).

Клинические проявления
В течении заболевания условно выделяют 3 основные фазы.
В продромальный период, который может длиться до 30 лет, у больных имеют место различные аллергические реакции, включающие ринит, поллиноз и астму.
Второй этап характеризуется эозинофилией крови и тканей.
В этот период у больных нередко диагностируются синдром Лефлера, эозинофильная пневмония или эозинофильный гастроэнтерит.
В третьей фазе в клинической картине болезни превалируют признаки системного васкулита.

Основное проявление заболевания - синдром гиперреактивности бронхов.
В большинстве случаев он предшествует клиническим проявлениям системного васкулита. Нередко отмечается присоединение легочной инфекции с развитием инфекционно-зависимой формы БА и БЭБ.
Инфильтраты в легких выявляются у двух третей больных.
У трети больных обнаруживается плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости.
Вовлечение в процесс ЖКТ проявляется болями в животе и диареей, иногда кровотечением.
Эти синдромы обусловлены как эозинофильным гастроэнтеритом, так и васкулитом стенки кишки.
Последний может привести к перфорации кишечника, перитониту и кишечной непроходимости.
Поражение сердца встречается достаточно часто.
Различные изменения на ЭКГ выявляются почти у половины больных.
В трети случаев отмечается развитие острого или констриктивного перикардита, сердечной недостаточности. Реже встречаются ИМ, АГ.
Описан эндокардит Лефлера.

Изменения кожи относятся к одному из наиболее характерных проявлений заболевания. При СЧС они встречаются даже чаще, чем при классическом УП. К ним относятся узелки, пурпура, эритема, крапивница, кожные некрозы и сетчатое ливедо.

Поражение почек встречается реже, чем другие проявления заболевания. Оно протекает менее злокачественно, чем при гранулематозе Вегенера или УП.
У половины больных выявляется очаговый нефрит, часто сопровождающийся повышением АД.
У больных, имеющих АНЦА, отмечается развитие некротизирующего ГН.
У половины больных наблюдается поражение суставов в виде полиартрита или полиартралгий.
Характерен непрогрессирующий мигрирующий артрит крупных и мелких суставов. Изредка встречаются миалгии и миозит.

Диагностика. Основными диагностическими маркерами СЧС являются:
1) преобладание женщин;
2) лихорадка и похудание;
3) БА (на момент осмотра или в анамнезе);
4) может быть ГН (протеинурия, микрогематурия без нарушения функции почек). БПГН не характерен;
5) миалгии;
6) абдоминалгии;
7) полиневрит;
8) коронариит;
9) эозинофилия (15-85% эозинофилов в периферической крови);
10) AT к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови.

Наличие у женщин бронхиальной астмы, эозинофилии, клинической картины системного васкулита, AT к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови позволяет проводить дифференциальную диагностику между УП и СЧС в пользу последнего.

Лабораторным маркером заболевания является эозинофилия (более 1 г/л), которая встречается у 97% больных на любой стадии заболевания.
Высокое содержание эозинофилов и клиническая картина приступов бронхиальной астмы делают диагноз СЧС более чем вероятным.
Однако ее отсутствие не исключает диагноза СЧС.

Отмечается взаимосвязь между уровнем эозинофилии и выраженностью клинических проявлений астмы и васкулита.
Имеют место нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и увеличение С-РБ. У единичных больных- гипокомплементемия и увеличение уровня ЦИК.
Обращает на себя внимание высокое содержание общего IgE, однако специфичность этого показателя для СЧС невысока.
Особое внимание в лабораторной диагностике васкулитов придается обнаружению антител ANCA.
Повышенное содержание антител выявляется более чем у 67% больных. Необходимо подчеркнуть, что антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA) являются классом антител, направленных против антигенов цитоплазмы полиморфонуклеарных нейтрофилов, главным образом протеиназы-3 (ПР3) и миелопероксидазы (МПО).

При проведении теста с непрямой иммунофлюоресценцией различают цитоплазматические (С-ANCA) и перинуклеарные антитела (Р-ANCA). При СЧС наиболее характерным является обнаружение перинуклеарных антител (Р-ANCA) с антимиелопероксидазной активностью, реже выявляются цитоплазмати- ческие антитела (С-ANCA).
Таким образом, решающее значение в лабораторной диагностике СЧС придается установлению факта гиперэозинофилии, повышению уровня общего IgE и перинуклеарных антител с антимиелопероксидазной активностью (P-ANCA).

Дифференциальный диагноз заболевания следует проводить с УП, гранулематозом Вегенера, хронической эозинофильной пневмонией и иди- опатическим гиперэозинофильным синдромом.
В отличие от СЧС, при классическом УП обычно реже наблюдаются поражения легких, астма и некротизирующий гломерулонефрит.
Образование микроаневризм, напротив, характерно для УП и крайне редко встречается при СЧС.

СЧС имеет много сходных черт с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом.
Однако более высокий уровень эозинофилов, отсутствие астмы и аллергии в анамнезе, признаков васкулита, резистентность к терапии, характерные для последнего, позволяют разграничить эти заболевания.

Лечение СЧС основывается на тех же принципах, что и

В зависимости от тяжести заболевания преднизолон назначается в дозе 40-60 мг/сут в течение нескольких недель с постепенным снижением. Несмотря на относительную доброкачественность воспалительного процесса, для достижения клинического эффекта часто необходим длительный прием высоких доз препарата.
Отмена ГКС возможна не ранее чем через год от начала лечения.

При недостаточной эффективности преднизолона используют циклофосфамид, азатиоприн, хлорбутин в общепринятых дозировках.
Стойкая клиническая ремиссия и позитивные лабораторные показатели позволяют перейти на альтернирующую схему приема ГКС.

Однако в клинической практике встречаются больные, у которых развивается резистентность к терапии ГКС, что в конечном счете приводит к обострению заболевания.

Оптимизация противовоспалительной терапии может быть достигнута за счет сочетанного назначения ГКС и циклофосфамида.
Последний назначают из расчета 2 мг на кг массы тела в день.
Терапия рассчитана на год; дозу циклофосфамида следует корректировать в зависимости от функции почек и показателей белой крови.

При тяжелых обострениях СЧС показано проведение плазмафереза.
При жизнеугрожающих обострениях первичного системного васкулита показано проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (15 мг/кг внутривенно вводится в течение одного часа на протяжении 3-6 дней).
Возможно сочетание метилпреднизолона и циклофосфамида в виде пульс-терапии.

Основным положением в современном ведении первичных системных васкулитов остается принцип ранней диагностики заболевания и профилактики инфекционных и ятрогенных осложнений.
Наиболее опасным осложнением является развитие пневмонии, этиологическим фактором которой чаще всего выступает Pneumocystis carini.
Больным, находящимся на комбинированной терапии ГКС и циклофосфамидом, с целью профилактики пневмонии рекомендуется принимать триметоприм/сульфаметоксазол по 960 мг/сут трижды в течение недели.

Прогноз СЧС определяется полиорганностью заболевания, особенно неблагоприятен прогноз при вовлечении в процесс сердца и почек, а также поражения центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Клинические признаки и симптомы

В течении заболевания выделяют три основные фазы:
■ в продромальный период, который может длиться до SO лет, отмечаются различные аллергические проявления, включающие ринит, поллиноз и астму;
■ вторая фаза характеризуется периферической и тканевой эозинофилией в сочетании с синдромом Лефлера, эозинофильной пневмонией или эозинофильным гастроэнтеритом;
■ в третьей фазе болезни в клинической картине начинают превалировать признаки системного васкулита. Бронхиальная астма является основным проявлением синдрома, в большинстве случаев предшествует развитию системного васкулита и не характерна для других системных васкулитов.

Отмечается развитие тяжелой бронхиальной астмы с частыми приступами, требующими назначения глюкокортикоидов. Нередко в фазу васкулита возникает ремиссия астмы. На ранних стадиях болезни наблюдается эозинофильная инфильтрация, на поздней стадиии — некротизирующий васкулит и гранулемы. Почти у трети больных обнаруживается плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости, который может не выявляться рентгенологически, а проявляться болями в грудной клетке при дыхании.

Поражение верхних дыхательных путей включает аллергический ринит, ведущий к носовой обструкции, рецидивирующему синуситу и полипозу носа.

Поражение ЖКТ проявляется болями в животе, диареей, кровотечением и связано как с эозинофильным гастроэнтеритом, так и с васкулитом сосудов кишечника, способным вызвать перфорацию кишечника, перитонит, кишечную обструкцию.

Описано также развитие язвенного колита. Иногда эозинофильный гастроэнтерит предшествует возникновению васкулита.

Поражение сердца характеризуется электрокардиографическими изменениями, которые выявляются у половины больных, у трети описано развитие острого или констриктивного перикардита, сердечной недостаточности, реже — ИМ. артериальной гипертензии и эндокардита Лефлера. Поражение сердца обусловливает смертельный исход у половины больных.

Одним из наиболее частых проявлений заболевания является поражение кожи и нервной системы, сходное с тем, которое встречается при узелковом полиартериите.

Поражение почек наблюдается реже других проявлений и менее злокачественно, чем при гранулематозе Вегенера или узелковом полиартериите, часто сочетается с обнаружением пАНЦА

Поражение суставов в виде артрита или артралгий возникает у половины больных.

Характерным лабораторным признаком заболевания является эозинофилия (более 109/л у 97% больных), которая встречается на любой стадии заболевания. Однако описаны больные без периферической эозинофилии, но с выраженной тканевой эозинофильной инфильтрацией. Кроме того, отсутствие эозинофилии может быть связано с предшествующей глюкокортикоидной терапией или с естественным колебанием уровня эозинофилов в периферической крови. Однако в целом наблюдается выраженная корреляция между эозинофилией, астмой и васкулитом.

Частым признаком болезни является увеличение уровня IgE, но зависимости между уровнем IgE и активностью заболевания не наблюдается. При синдроме Черджа—Стросса пАНЦА (главным образом антитела к миелопероксидазе) обнаруживались более чем у половины больных. Наличие этих антител коррелирует с астмой и геморрагическими высыпаниями. Классификационные критерии синдрома Черджа—Стросса представлены в таблице 50.

Таблица 50. Классификационные критерии синдрома Черджа—Стросса (AT Masi al.,1990)

Наличие у больного 4 и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.

Наболевание следует заподозрить у пациентов среднего возраста с длительно текущей бронхиальной астмой в анамнезе или аллергическим ринитом и эозинофилией, у которых развились признаки системной патологии, включающей множественный мононеврит, легочные инфильтраты, кардиомиопатию.

Дифференциальный диагноз

Дифференциацию следует проводить с:
■ узелковым полиартериитом
■ гранулематозом Вегенера
■ хронической эозинофильной пневмонией
■ идиопатическим гиперэозинофильным синдромом.

В отличие от синдрома Черджа—Стросса при классическом узелковом полиартериите обычно не наблюдаются поражения легких, астма и некротизирующий гломерулонефрит. В то время как образовани микроаневризм характерно для узелкового полиартериита и крайне редко выявляется при синдроме Черджа—Стросса.

Дифференциация синдрома Черджа— Стросса и гранулематоза Вегенера также не представляет трудностей, так как для последнего не характерно развитие астмы, аллергических реакций и эозинофилии

Хотя синдром Черджа—Стросса имеет множество сходных черт с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом, более высокий уровень эозинофилов, отсутствие астмы и аллергии в анамнезе, признаков васкулита, резистентность к глюкокортикоидной терапии, характерные для последнего, позволяют дифференцировать эти заболевания.

КАТЕГОРИИ