Физиология нарушения фосфорно - кальциевого обмена. Факторы, способствующие развитию Р

Глава V. Рахит, нарушение фосфорно-кальциевого обмена

РАХИТ (Р). В настоящее время под Р понимают нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего орган изма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Р является самым частым заболеванием, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, у детей 1-го года жизни. Р и гиповитаминоз D это неоднозначные понятия!

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Р включен в раздел болезней эндокринной системы и обмена веществ (шифр Е55.0). При этом не отрицается значение гиповитаминоза D в его развитии.

Развитие костных признаков Р у детей раннего возраста обусловлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания). Поэтому в настоящее время Р относят к пограничным состояниям.

Эпидемиология. Частота Р у детей остается неизученной в связи с изменениями представлений о характере данной патологии. При исследовании уровня кальцитриола у детей с клиникой Р снижение уровня витамина D в крови было выявлено только у 7,5% обследованных детей. По данным современных авторов Р встречается у детей раннего возраста с частотой от 1,6 до 35%.

Факторы, способствующие развитию Р:

1. Высокие темпы роста и развития детей, повышенная потребность в минеральных компонентах (особенно у недоношенных детей);

2. Дефицит кальция и фосфатов в пище;

3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выделение их с мочой или нарушение утилизации их в кости;

4. Снижение уровня кальция и фосфатов крови при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных различными причинами;

5. Экзогенный и эндогенный дефицит витамина D;

6. Сниженная двигательная и опорная нагрузка;

7. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов - паратгормона и кальцитонина.

Этиология

Фосфорно-кальциевый обмен в организме обусловлен:

1. всасыванием фосфора и кальция в кишечнике;

2. взаимообменом их между кровью и костной тканью;

3. выделением кальция и фосфора из организма – реабсорбция в почечных канальцах.

Все факторы, приводящие к нарушению обмена кальция, частично компенсируются вымыванием кальция из костей в кровь, что приводит к развитию остеомаляции или остеопорозов.

Суточная потребность в кальции детей грудного возраста равна 50 мг на 1 кг массы. Важнейшим источником кальция являются молочные продукты. Всасывание кальция в кишечнике зависит не только от его количества в пище, но и от его растворимости, соотношения с фосфором (оптимальное 2:1), присутствия желчных солей, уровня pH (чем более выражена щелочная реакция, тем хуже всасывание). Главным регулятором всасывания кальция является витамин D.

Основная масса (более 90%) кальция и 70% фосфора находится в костях в виде неорганических солей. В течение всей жизни костная ткань находится в постоянном процессе созидания и разрушения, обусловленном взаимодействием трех типов клеток: остеобластов, остеоцитов и остеокластов. Кости активно участвуют в регуляции метаболизма кальция и фосфора, поддерживая их стабильный уровень в крови. При снижении уровня кальция и фосфора крови (произведение Ca × P является постоянной величиной и равно 4,5-5,0) развивается резорбция кости за счет активации действия остеокластов, что увеличивает поступление в кровь этих ионов; при повышении данного коэффициента происходит избыточное отложение солей в кости.

Выделение кальция и фосфора почками идет параллельно содержанию их в крови. При нормальном содержании кальция его выделение с мочой незначительное, при гипокальциемии это количество резко уменьшается, гиперкальциемия увеличивает содержание кальция в моче.

Основными регуляторами фосфорно-кальциевого обмена наряду с витамином D являются паратиреоидный гормон (ПГ) и кальцитонин (КТ) – гормон щитовидной железы.

Под названием «витамин D» понимают группу веществ (около 10), содержащихся в продуктах растительного и животного происхождения, обладающих влиянием на фосфорно-кальциевый обмен. Наиболее активными из них являются эргокальциферол (витамин D 2) и холекальциферол (витамин D 3) . Эргокальциферол в небольших количествах содержится в растительном масле, ростках пшеницы; холекальциферол – в рыбьем жире, молоке, сливочном масле, яйцах. Физиологическая суточная потребность в витамине D величина достаточно стабильная и составляет 400-500 МЕ. В период беременности и кормления грудным молоком она возрастает в 1,5, максимум в 2 раза.

Рис. 1.19. Схема регуляции фосфорно-кальциевого обмена в организме

Нормальное обеспечение организма витамином D связано не только с поступлением его с пищей, но и с образованием в коже под влиянием УФ-лучей. При этом из эргостерола (предшественник витамина D 2) образуется эргокальциферол, а из 7-дегидрохолестерола (предшественник витамина D 3) – холекальциферол.

Рис. 1.20. Биотрансформация витамина D

При достаточной инсоляции (достаточно 10-минутного облучения кистей рук) в коже синтезируется необходимое организму количество витамина D. При недостаточной естественной инсоляции: климатогеографические особенности, условия проживания (сельская местность или промышленный город), бытовые факторы, время года и др. недостающее количество витамина D должно поступать с пищей или в виде лекарственных препаратов. У беременных женщин витамин D откладывается в виде депо в плаценте, что обеспечивает новорожденного некоторое время после рождения антирахитическими веществами.

Витамины D 2 и D 3 обладают очень малой биологической активностью. Физиологическое действие на органы-мишени (кишечник, кости, почки) осуществляется их метаболитами, образующимися в печени и почках в результате ферментативного гидроксилирования. В печени под влиянием гидроксилазы образуется 25- гидроксихолекальциферол 25(OH)D 3 -кальцидиерол. В почках в результате еще одного гидроксилирования синтезируется дигидроксихолекальциферол – 1,25-(OH) 2 D 3 -кальцитриерол, являющийся наиболее активным метаболитом витамина D. Кроме этих двух основных метаболитов в организме синтезируются другие соединения витамина D 3 – 24,25(OH) 2 D 3 , 25,26(OH) 2 D 3 , 21,25(OH) 2 D 3 , действие которых изучено недостаточно.

Основная физиологическая функция витамина D (т.е. его активных метаболитов) в организме – регуляция и поддержание на необходимом уровне фосфорно-кальциевого гомеостаза организма. Это обеспечивается путем его влияния на всасывание кальция в кишечнике, на отложение его солей в костях (минерализация костей) и реабсорбцию кальция и фосфора в почечных канальцах.

Механизм всасывания кальция в кишечнике связан с синтезом энтероцитами белка связывающего кальций (БСК). Синтез БСК индуцируется кальцитриолом через генетический аппарат клеток, т.е. по механизму действия 1,25(OH) 2 D 3 аналогичен гормонам.

В условиях гипокальциемии витамин D временно увеличивает резорбцию костной ткани, усиливает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию его в почках, повышая тем самым уровень кальция в крови. При нормокальциемии он активирует деятельность остеобластов, снижает резорбцию кости и ее кортикальную порозность.

В последние годы показано, что клетки многих органов имеют рецепторы к кальцитриолу, который тем самым участвует в универсальной регуляции ферментных внутриклеточных систем. Активация соответствующих рецепторов через аденилатциклазу и ц-АМФ мобилизует кальций и его связь с белком-кальмодулином, что способствует передаче сигнала и усиливает функцию клетки, и соответственно, всего органа.

Витамин D стимулирует реакцию пируват-цитрат в цикле Кребса, обладает иммуномодулирующим действием, регулирует уровень секреции тиреотропного гормона гипофиза, прямо или опосредованно (через кальциемию) влияет на выработку инсулина поджелудочной железой.

Вторым важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого обмена является паратгормон (ПГ) . Продукция данного гормона паращитовидными железами усиливается при наличии гипокальциемии, и, особенно, при снижении в плазме и внеклеточной жидкости концентрации ионизированного кальция. Основными органами-мишенями для паратгормона являются почки, кости и в меньшей степени желудочно-кишечный тракт.

Действие паратгормона на почки проявляется увеличением реабсорбции кальция и магния. Одновременно снижается реабсорбция фосфора, что приводит к гиперфосфатурии и гипофосфатемии. Считается также, что паратгормон повышает способность образования в почках кальцитриола, усиливая тем самым абсорбцию кальция в кишечнике.

В костной ткани под влиянием паратгормона кальций костных апатитов переходит в растворимую форму, благодаря чему происходит его мобилизация и выход в кровь, что сопровождается развитием остеомаляции и даже остеопороза. Таким образом, паратгормон является основным кальцийсберегающим гормоном. Он осуществляет быструю регуляцию гомеостаза кальция, постоянная регуляция обмена кальция – функция витамина D и его метаболитов. Образование ПГ стимулируется гипокальциемией, при высоком уровне кальция в крови его продукция уменьшается.

Третьим регулятором кальциевого обмена является кальцитонин (КТ) – гормон, вырабатываемый С-клетками парафолликулярного аппарата щитовидной железы. По действию на гомеостаз кальция он является антагонистом паратгормона. Его секреция усиливается при повышении уровня кальция в крови и уменьшается при понижении. Диета с большим количеством кальция в пище также стимулирует секрецию кальцитонина. Этот эффект опосредуется глюкагоном, который таким образом является биохимическим активатором выработки КТ. Кальцитонин защищает организм от гиперкальциемических состояний, снижает количество и активность остеокластов, уменьшая рассасывание костей, усиливает отложение кальция в кости, предотвращая развитие остеомаляции и остеопороза, активирует выведение его с мочой. Предполагается возможность ингибирующего влияния КТ на образование в почках кальцитриола.

На фосфорно-кальциевый гомеостаз, кроме трех выше описанных (витамин D, паратгормон, кальцитонин), оказывает влияние множество других факторов. Микроэлементы Mg, Al являются конкурентами кальция в процессе всасывания; Ba, Pb, Sr и Si могут замещать его в солях, находящихся в костной ткани; гормоны щитовидной железы, соматотропный гормон, андрогены активируют отложение кальция в кости, снижают его содержание в крови, глюкокортикоиды способствуют развитию остеопороза и вымыванию кальция в кровь; витамин А является антагонистом витамина D в процессе всасывания в кишечнике. Однако негативное влияние этих и многих других факторов на фосфорно-кальциевый гомеостаз проявляется, как правило, при значительных отклонениях содержания этих веществ в организме. Регуляция фосфорно-кальциевого обмена в организме представлена на рис 1.19.

Патогенез

Основными механизмами патогенеза Р являются:

1. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выделение их с мочой или нарушение утилизации их в кости.

2. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости. Этому способствуют: длительный алкалоз, дефицит цинка, магния, стронция, алюминия.

3. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гомонов – паратгормона и кальцитонина.

4. Экзо- и эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D. Этому способствуют: заболевания почек, печени, кишечника, дефекты питания.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста чаще всего проявляются гипокальциемиями различного происхождения с клиническими проявлениями со стороны костно-мышечной системы. Наиболее частым заболеванием является Р. Причиной гипокальциемии может быть дефицит витамина D и нарушения его метаболизма, обусловленные временной незрелостью ферментных систем органов (почки, печень), регулирующих этот процесс. Реже встречаются первичные генетически детерминированные заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, паращитовидных желез, костной системы, сопровождающиеся нарушениями фосфорно-кальциевого гомеостаза со сходной клинической картиной.

Классификация (см. табл. 1.40).

Табл. 1.40. Классификация рахита

Исследования: общий анализ крови и мочи, щелочная фосфатаза крови, кальций и фосфор крови, рентгенография костей.

Клиника. В настоящее время считают, что у детей приР I степени обязательным является только наличие костных изменений. Т.О. ранее описываемые при этой степени тяжести рахита неврологические изменения к Р не относятся.

ДляР II степени характерны выраженные изменения со стороны костей: лобные и теменные бугры, четки, деформация грудной клетки, часто варусная деформация конечностей. Рентгенологически отмечается расширение метафизов трубчатых костей их чашеобразная деформация.

Для Р III степени характерны грубые деформации черепа, грудной клетки, нижних конечностей, задержка развития статических функций. Кроме этого определяются: одышка, тахикардия, увеличение печени.

Начальные признаки Р – размягчение краев большого родничка, краниотабес. Вопрос о так называемых начальных признаках Р в виде потливости, беспокойства, вздрагивания и др. окончательно не решен.

Период разгара – признаки остеомаляции костей или остеоидной гиперплазии, остеопороз. Наиболее выраженные клинические и рентгенологические изменения совпадают с выраженной гипофосфатемией.

Период реконвалесценции – обратное развитие клиники Р. При рентгенологическом исследовании появляется четкая линия обызвествления, в метафизарной зоне, нормализуется уровень фосфатов, сохраняется небольшая гипокальциемия, и умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы.

Течение Р – острое и подострое, При остром течении преобладают проявления остеомаляции, а при подостром течении – остеоидной гиперплазии. Проявлениями остеомаляции являются: размягчение краев большого родничка, краниотабес, рахитический кифоз, искривление конечностей, рахитическая деформация грудной клетки.

К признакам остеоидной гиперплазии относят: рахитические четки, лобные и затылочные бугры, «нити жемчуга» и др.

Диагноз. В амбулаторных условиях для постановки диагноза Р достаточно клинических проявлений.

Лабораторное подтверждение Р I степени – небольшая гипофосфатемия и повышение активности щелочной фосфатазы.

Лабораторное подтверждение Р II степени – снижение уровня фосфатов, кальция, повышение активности щелочной фосфатазы.

Лабораторное подтверждение Р III степени – при рентгенологическом исследовании отмечается грубая перестройка рисунка и развития костей, расширение и размытость зоны метафизов, возможны переломы или смещения. В крови определяются выраженные снижение уровней фосфатов и кальция, повышение уровня щелочной фосфатазы.

Единственным надежным признаком диагностики Р является снижение уровня витамина D в крови (определение уровня 25-ОН-D 3).

Дифференциальный диагноз Р проводят с: D-резистентными формами рахита, D-зависимыми формами рахита I и II типа, фосфатдиабетом, синдромом де Тони-Дебре-Фанкони, почечным тубулярным ацидозом, остеопорозом.

Табл. 1.41. Дифференциальный диагноз рахита

Признаки	Витамин D-дефицитный рахит	Фосфат-диабет	Почечный тубулярный ацидоз	Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони
Тип наследования	Нет	Доминантный. Сцепленный с Х-хромосомой	Возможно аутосомно-рецессивный или аутосомно-доминантный	аутосомно-рецессивный или аутосомно-доминантный
Сроки манифестации	1,5-3 месяца	Старше 1 года	6 мес-2 года	Старше 1-2- лет
Первые клинические проявления	Поражение костной системы	Выраженная деформация нижних конечностей, браслеты, гипотония,	Полиурия, полидипсия, плаксивость, боли в мышцах, гипотония	Беспричинные повышения температуры, полиурия, полидипсия, боли в мышцах
Специфические признаки	Краниотабес, лобные и затылочные бугры, браслетки, деформация конечностей	Прогрессирующая варусная деформация конечностей	Полиурия, полидипсия, гипотония до атонии, адинамия, увеличение печени, запоры, вальгусная деформация голеней	Лихорадка, прогрессирующие множественные костные деформации, увеличение печени, снижение АД, запоры
Физическое развитие	Без особенностей	Дефицит роста при нормальной массе	Снижение роста и массы	Снижение роста и массы
Кальций крови	снижен	Норма	Норма	Чаще норма
Фосфор	снижен	Резко снижен	снижен	Резко снижен
Калий	норма	норма	снижен	снижен
Натрий	Норма	норма	снижен	снижен
КОС	Чаще ацидоз	Метаболический ацидоз		Резкий метаболический ацидоз
Аминоацидурия	есть	норма	норма	выражена
Фосфатурия	есть	Резко выражена	умеренная	выраженная
Кальциурия	снижена	норма	значительная	значительная
Рентгенограмма костей скелета	Бокаловидные расширения метафизов	Грубые бокаловидные расширения метафизов, утолщение коркового слоя периоста	Острый системный остеопороз. Нечеткость контуров метафизов, концентрическая атрофия кости	Остеопороз, трабекулярная исчерченность в дистальных и проксимальных отделов диафизов
Эффект от лечения витамином D	Хороший эффект		Незначительный	Удовлетворительный эффект при высоких дозах

Остеопороз – снижение костной массы и нарушение структуры костной ткани – может быть связан не только с Р, но и с другими факторами. Причинами остеопороза являются: эндокринно -метаболические нарушения; нарушения питания и пищеварения; применение ряда лекарственных препаратов (гормоны, противосудорожные, антациды, гепарин); генетические факторы (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, гомоцистинурия); длительная иммобилизация; злокачественные опухоли; хроническая почечная недостаточность. В этих случаях диагноз Р неправомерен, несмотря на клиническую схожесть.

Лечение. Задачи лечения: восстановление дефицита витамина D в организме, коррекция нарушения фосфорно-кальциевого обмена, купирование проявлений Р (деформация костей, мышечная гипотония, дисфункции внутренних органов).

Схема лечения. Обязательные мероприятия: препараты витамина D, режим, солнечные и воздушные процедуры.

Вспомогательное лечение: диета, витаминотерапия, водные процедуры, массаж препараты кальция.

необходимость углубленного обследования (проведение дифференциального диагноза), отсутствие эффекта от назначения препаратов витамина D.

Режим, соответствующий возрасту ребенка, длительное пребывание на воздухе с достаточной инсоляцией (не менее 2-3 часов ежедневно).

Диета - естественное вскармливание, при искусственном вскармливании использование адаптированных смесей, соответствующих возрасту ребенка. Важным является своевременное введение прикормов.

Табл. 1. 42. Лекарственные препараты витамина D

Наименование препарат	Содержание витамина D
Аквадетрим Витамина D 3, Водный раствор	1 мл – 30 капель; 1 капля – 500 МЕ
Видехол, масляный раствор D 3 , 0,125%	1 капля 500 МЕ
Видехол, масляный раствор, 0,25%	1 капля -1000 МЕ
Раствор эргокальциферола (витамина D 2) масляный р-р, 0,0625%	1 капля – 625 МЕ
Раствор эргокальциферола (витамин D 2) в масле в капсулах	1 капсула – 500 МЕ
Драже эргокальциферола (витамина D 2)	1 драже – 500 МЕ
Раствор эргокальциферола (витамин D 2 в масле, 0,125%	1 капле – 1250 МЕ
Раствор эргокальциферола (витамин D 2 в масле, 0,5%	1 капля - 5000 МЕ
Оксидевит (кальцитриол, 1,25(ОН)2D 2	1 капсуле – 1 мкг 0,00025 мг
Рыбий жир в капсулах (Норвегия), Меллер	1 капсула – 52 МЕ

В настоящее время практически все педиатры согласились с тем, что специфическое лечение Р целесообразно проводить малыми лечебными дозами витамина D. Суточная доза витамина D при I-II степени Р при этом составляет 1500-2000 МЕ, курс – 100000–150000 МЕ; при II-III степени – 3000-4000 МЕ, курс 200000-400000 МЕ. Это лечение проводится в период разгара, подтвержденного биохимическими данными (снижение в крови кальция и фосфора, повышение щелочной фосфатазы). По окончании курса при необходимости целесообразно перейти на профилактическую (физиологическую) дозу витамина D. Рекомендованные в прошлом ударный, полуударный методы, повторные лечебные курсы в настоящее время не используются. При проведении специфической терапии следует осуществлять контроль за уровнем кальция в крови путем регулярной (1 раз в 10-14 дней) постановки реакции Сулковича (степень кальциурии).

Табл. 1.43. Современные кальцийсодержащие препараты

Название	Содержание Ca	Страна производитель
Препараты, содержащие карбонат кальция
УПСАВИТ кальций		Франция
Аддитива кальций		Польша
Кальций-D 3 -Никомед	1250+D 3 200 ед.	Норвегия
Витрум кальций	1250+D 3 200 ед.	США
Идеос	1250+D 3 400 ед.	Франция
Витакальцин		Словакия
Остеокеа		Великобритания
Ca-Сандос форте		Швейцария
Комплексные препараты
Остеогенон	Са 178, Р 82, факторы роста	Франция
Витрум остеомаг	Ca, Mg, Zn, Cu, D 3	США
Берокка Ca и Mg	Ca, Mg и витамины	Швейцария
Кальций СЕДИКО	Ca, D 3 , вит. С	Египет
Кальцинова	Ca, P, вит. D, А, С, В 6	Словения

Препараты кальция показаны недоношенным, детям, находящимся на естественном вскармливании, курсами по 2-3 недели. Дозу подбирают в зависимости от возраста, тяжести Р и степени обменных нарушений.

Препараты витамина D целесообразно сочетать с витаминами группы В (В 1 , В 2 , В 6), С, А, Е.

Для уменьшения выраженности вегетативных расстройств показано применение препаратов калия и магния (панангин, аспаркам) из расчета 10 мг/кг/сут на протяжении 3-4 недель.

Профилактика. В настоящее время неспецифическая антенатальная профилактика Р заключается в создании беременной женщине оптимальных условий для роста и развития плода: рациональное питание с достаточным поступлением не только белков, жиров, углеводов, но и микро- и макроэлементов (в том числе кальция и фосфора), витаминов (в том числе витамина D); запрещение беременной принимать токсические (особенно для плода) вещества – табак, алкоголь, наркотики; исключение возможностей контактов беременной с другими токсическими веществами – химические, лекарства, пестициды и пр. Беременная женщина должна вести физически активный образ жизни, максимально возможно (не менее 4-5 часов в сутки) быть на свежем воздухе, соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью. В этом случае нет необходимости дополнительного назначения беременной витамина D.

Антенатальная специфическая профилактика Р путем назначения 200-400 МЕ витамина D в сутки с 32 недели беременности в течение 8 недель (проводить только в зимний или весенний период года). Беременным из группы риска специфическая профилактика Р проводится независимо от сезона года.

Постнатальная неспецифическая профилактика Р включает в себя: естественное вскармливание; своевременное введение прикорма (лучше начинать с овощного пюре), соков; ежедневное пребывание на свежем воздухе, свободное пеленание, массаж, гимнастика, световоздушные и гигиенические ванны.

Физиологическая потребность ребенка в витамине D составляет 200 МЕ в сутки.

Постнатальная специфическая профилактика Р проводится детям только в период поздняя осень – ранняя весна в дозе 400 МЕ в сутки, начиная с 4-х недельного возраста. Дополнительное введение витамина D на 2-м году жизни нецелесообразно. Смеси, используемые при искусственном вскармливании, содержат все необходимые витамины и микроэлементы в физиологических дозах, в связи с чем нет необходимости в дополнительном введении витамина D. Детям с малыми размерами родничка предпочтительнее использовать неспецифические методы профилактики Р.

Для недоношенных детей вопрос о профилактическом назначении витамина D должен решаться только после оптимизации потребления с пищей кальция и фосфора. Установлено, что у недоношенных детей гиповитаминоз D практически не выявляется. В развитии остеопении у них решающее значение имеет дефицит кальция и фосфатов. Традиционно считают, что профилактическая доза витамина D для недоношенных детей составляет 400-1000 МЕ в сутки.

СПАЗМОФИЛИЯ (С) - своеобразное состояние детей раннего возраста, имеющих признаки рахита, обусловленное нарушением минерального обмена, гипофункцией паращитовидных желез, проявляющееся признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости и наклонностью к судорогам.

Эпидемиология. С встречается почти исключительно у детей в возрасте первых 2-х лет, примерно у 3,5-4% всех детей.

Патогенез. Нарушения минерального обмена при С выражены более резко, чем при рахите и характеризуются некоторыми особенностями. Показателями изменений обмена являются гипокальциемия, резкая гипофосфатемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия и алкалоз. Дефицит кальция развивается за счет снижения содержания свободного и связанного кальция. Основными обменными нарушения при С являются гипокальциемия и алкалоз, которые объясняются снижением функции паращитовидных желез. Основные клинические проявления С (спазмы и судороги) объясняются резким недостатком кальция и вызванной этим повышенной возбудимостью нервов. Дополнительными факторами, способствующими возникновению судорог, считают недостаток натрия и хлора, а также выраженный недостаток магния и повышенную концентрацию калия (т.к. натрий понижает возбудимость нервно-мышечной системы). Возникновение судорог можно объяснить и недостатком витамина В 1 , который имеется при С. При его выраженном дефиците возникают резкие нарушения в гликолитической цепи с образованием пировиноградной кислоты, которая играет большую роль в возникновении судорог.

С встречается в любые сезоны года, но чаще развивается весной.

Провоцировать приступ С могут развитие какого-либо заболевания с высокой температурой, частая рвота при желудочно-кишечных болезнях, а так же сильный плач, возбуждение, испуг и др. При этих состояниях может наступить сдвиг в кислотно-щелочном равновесии в сторону алкалоза, с созданием условий для проявлений С.

Классификация (Е.М. Лепский, 1945):

1. Скрытая форма;

2. Явная форма (ларингоспазм, карпо-педальный спазм, эклампсия).

Исследования. Определение содержания кальция и фосфора плазмы крови; определение активности щелочной фосфатазы плазмы крови, исследование КОС, ЭКГ.

Анамнез, клиника. В анамнезепри Сможно выявитьраннее неправильное искусственное вскармливание, злоупотребление коровьим молоком, мучными продуктами, отсутствие профилактики рахита. Приступ С провоцируют лихорадочные состояния, частая рвота при желудочно-кишечных заболеваниях, испуг, возбуждение, сильный плач, повышенная ультрафиолетовая радиация.

У ребенка со С при осмотре должны быть выявлены признаки рахита.

Признаки скрытой С (симптомы повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата):

а) симптом Хвостека - легкое поколачивание по месту выхода лицевого нерва (между скуловой дугой и углом рта) вызывает сокращение или подергивание мышечной мускулатуры соответствующей стороны лица;

б) перонеальный симптом Люста - поколачивание позади и немного ниже головки малоберцовой кости вызывает тыльное сгибание и отведение стопы кнаружи;

в) симптом Труссо - сдавление сосудисто-нервного пучка на плече вызывает судорожное сокращение мышц кисти – «рука акушера»;

г) симптом Маслова - укол в пятку вызывает остановку дыхания вместо его учащения (проводится под контролем пневмограммы);

д) Симптом Эрба - размыкание катода, приложенного к срединному нерву, вызывает мышечное сокращение при силе тока менее 5 мА.

Признаки явной С:

а) ларингоспазм - внезапное затруднение на вдохе с появлением своеобразного шумного дыхания. При более выраженном сужении голосовой щели - испуганное выражение лица, ребенок раскрытым ртом «ловит воздух», цианоз кожи, холодный пот на лице и туловище. Спустя несколько секунд появляется шумный вдох и восстанавливается нормальное дыхание. Приступы ларингоспазма могут повторяться в течение дня;

б) карпо-педальный спазм - тоническое сокращение мышц конечностей, особенно в кистях и стопах, от нескольких минут до нескольких дней, которые могут рецидивировать. При длительном спазме на тыле кистей и стоп появляется упругая отечность.

Спастическое состояние может распространяться и на другие группы мышц: глазные, жевательные (временное косоглазие или тризм), прогностически неблагоприятны спазмы дыхательных мышц (инспираторные или экспираторные апноэ), реже - спастическое состоя­ние сердечной мышцы (остановка сердца и внезапная смерть). Встреча­ются спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов, что приводит к расстройству мочеис­пускания, дефекации;

в) эклампсия - клонико-тонические судороги с вовлечением в процесс поперечно-полосатых и гладких мышц всего тела; приступ начинается с подергиваний мимических мышц, затем присоединяются судорожные сокращения конечностей, дыхательных мышц, возникает цианоз. Сознание теряется обычно в начале приступа. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Тонические и клонические судороги могут быть изолированными, сочетанными или последовательными. Клонические судороги чаще наблюдаются у детей на первом году жизни, тонические - у детей старше года.

Диагноз С основывается на выявлении у ребенка с рахитом признаков явной или скрытой С.

Лабораторные данные: а) биохимическое исследование крови - гипокальциемия (до 1,2-1,5 ммоль/л) на фоне относительно повышенного уровня неорганического фосфора.

б) увеличение цифр числителя или уменьшение знаменателя в формуле Дьердя: Р0 4 -- НС0 3 –К +

Са ++ Mg ++ H +

Дифференциальный диагноз С проводят с заболеваниями, проявляющимися гипокальциемией: хронической почечной недостаточностью, гипопаратиреозом, синдромом мальабсорбции, приемом препаратов, снижающих уровень кальция

Табл. 1.44. Дифференциальный диагноз спазмофилии

Признак	Спазмофилия	Гипопаратиреоз	ХПН	Синдром мальабсорбции
Судороги	Да	Да	+/-	Возможны
Рахитические изменения костей	Характерно	Нет	Остеопороз	Остеопороз
Хроническая диарея	нет	нет	+/-	характерно
Ув. мочевины, креатинина	Нет	Нет	Да	Нет
Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости	Да	Да	Да	Да
Уровень ПТГ↓, фосфор	Нет	Нет	Нет	Да
Кальций крови ↓	Да	Да	Да	Да

Лечение. Задачи лечения: нормализация нервно-мышечной возбудимости, показателей минерального обмена; купирование судорог и других проявлений С, лечение рахита.

Схема терапии

Обязательные мероприятия: купирование гипокальциемии, посиндромная терапия проявлений С, лечение рахита.

Вспомогательные методы лечения: режим, диета,витаминотерапия.

Показания для госпитализации: судороги, эклампсия, ларингоспазм.

Режим: максимально ограничить или крайне осторожно выполнять неприятные для ребенка процедуры.

Диета: исключение коровьего молока на 3-5 дней, углеводистое питание, постепенный переход на сбалансированную, соответствующую возрасту пищу.

При эклампсии: хлорид или глюконат кальция 10% раствор, 2-3 мл, внутривенно микроструйно. Оксибутират натрия 50-100 мг/кг внутривенно медленно или дроперидол 0,25% раствор 0,1 мг/кг, внутривенно медленно или седуксен 0,5% раствор, 0,15 мг/кг, внутримышечно или внутривенно, или сернокислая магнезия 25% раствор, 0,8 мл/кг, внутримышечно, но не более 8,0 мл.

При карпо-педальном спазме: внутрь хлорид или глюконат кальция, фенобарбитал, бромиды.

При ларингоспазме: брызнуть на больного холодной водой, надавить пальцем на корень языка, по показаниям - искусственное дыхание, медикаментозная терапия, как при эклампсии.

После оказания неотложной помощи : препараты кальция внутрь, хлористый аммоний 10% раствор, 1 ч.л. 3 раза в день, витамин D 4000 ME ежедневно с 4-5 дня; витаминотерапия.

Профилактика С в первую очередь связана с выявлением и лечением рахита. Важным является рациональное вскармливание ребенка. Особое внимание обратить на раннее введение в питание продуктов коровьего молока. Необходимо не допускать сильный плач, испуг.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ ВИТАМИНА D (ГД) возникает при передозировке витамина D или при индивидуальной повышенной чувствительности к нему.

Эпидемиология. В настоящее время благодаря пересмотру подходов к профилактике и лечению рахита ГД у детей встречаются редко.

Физиология
Нарушения минерального обмена - это изменения уровня кальция, фосфора или магния. Основное значение в работе клетки имеет кальций. В процессе регуляции гомеостаза этих основных минеральных макроэлементов принимают участие в основном три органа - почки, кости и кишечник, и два гормона - кальцитриол и паратгормон.

Роль кальция в организме
Около 1 кг кальция содержится в составе скелета. Всего лишь 1% общего содержания кальция в организме циркулирует между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью. Ионизированный кальций составляет около 50% общего кальция, циркулирующего в крови, около 40% из которого связан с белками (альбумином, глобулином).

При оценке уровня кальция в крови необходимо измерять ионизированную фракцию или одновременно общий кальций и альбумин крови, на основании чего можно рассчитать уровень ионизированного кальция по формуле (Са, ммоль/л+0,02х (40 - альбумин, г/л).

Нормальный уровень общего кальция в сыворотке крови 2,1-2,6 ммоль/л (8,5-10,5 мг/дл).

Роль кальция в организме многообразна. Перечислим основные процессы, в которых принимает участие кальций:
обеспечивает плотность костной ткани, являясь наиважнейшей минеральной составляющей в виде гидроксиапатита и карбонатапатита;
участвует в нервно-мышечной передаче;
регулирует сигнальные системы клетки посредством работы кальциевых каналов,
регулирует активность кальмодулина, оказывающего действие на работу ферментных систем, ионных насосов и компонентов цитоскелета;
участвует в регуляции системы свертываемости.

Гомеостаз кальция и фосфора
Ниже приведены основные механизмы, участвующие в регуляции уровня кальция.
Активный метаболит витамина D - гормон кальцитриол (1,25 (ОН) 2кальциферол) образуется в процессе гидроксилирования холекальциферола под действием солнечных лучей и при участии двух основных ферментов гидроксилирования - 25-гидроксилазы в печени и 1-а-гидроксилазы в почках. Кальцитриол - основной гормон, стимулирующий всасывание кальция и фосфора в кишечнике. Кроме того, он способствует усилению реабсорбции кальция и экскреции фосфора в почках, а также резорбции кальции и фосфора из костей, как и паратгормон. Регулируется уровень кальцитриола непосредственно кальцием крови, а также уровнем паратгормона, который влияет на активность 1-а-гидроксилазы.
Кальцийчувствительный рецептор расположен на поверхности клеток паращитовидных желез и в почках. Его активность в норме зависит от уровня ионизированного кальция в крови. Повышение уровня кальция в крови приводит к снижению его активности и, как следствие, снижению уровня секреции паратгормона в паращитовидной железе и повышению экскреции кальция с мочой. Наоборот, при снижении уровня кальция крови происходит активация рецептора, повышение уровня секреции паратгормона и снижение экскреции кальция с мочой. Дефекты кальцийчувствительного рецептора приводят к нарушению гомеостаза кальция гиперкалъциурическая гипокалъциемия, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия).
Паратгормон синтезируется клетками паращитовидных желез. Оказывает свое действие через G-белок-связанный рецептор на поверхности клеток органов мишеней - костей, почек, кишечника. В почках паратгормон стимулирует гидроксилирование 25 (OH) D с образованием гормона кальцитриола, играющего одну из основных ролей в регуляции гомеостаза кальция. Кроме того, паратгормон увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных отделах нефрона, увеличивает всасывание кальция в кишечнике. Влияние паратгормон на костный метаболизм двояко: он усиливает и костную резорбцию, и костеобразование. В зависимости от уровня паратгормона длительности воздействия его высокой концентрации по-разному меняется состояние костной ткани в разных отделах (кортикальном и трабекулярном). В гомеостазе кальция доминирующим эффектом паратгормон является усиление костной резорбции.
Паратгормонподобный пептид по своей структуре идентичен паратгормону только по восьми первым аминокислотам. Однако он может связываться с рецептором к паратгормону и оказывать те же эффекты. Клиническое значение паратгормона имеет только при злокачественных опухолях, которые могут его синтезировать. В обычной практике уровень паратгормонподобного пептида не определяют.
Кальцитонин синтезируется в С-клетках щитовидной железы, стимулирует экскрецию кальция с мочой, подавляет функцию остеокластов. Известна существенная роль кальцитонина в гомеостазе кальция у рыб и крыс. У человека кальцитонин не оказывает выраженного влияния на уровень кальция крови. Это подтверждается отсутствием нарушений кальциевого гомеостаза после тиреоидэктомии, когда удалены С-клетки. Уровень кальцитонина имеет клиническое значение только для диагностики злокачественных опухолей - С-клеточного рака щитовидной железы и нейроэндокринных опухолей, которые также могут синтезировать кальцитонин (инсулинома, гастринома, ВИПома и др).
Глюкокортикоиды в норме существенно не влияют на уровень кальция в крови. В фармакологических дозах глюкокортикоиды значительно снижают абсорбцию кальция в кишечнике и реабсорбцию в почках, тем самым снижая уровень кальция в крови. Высокие дозы глюкокортикоидов также оказывают влияние на костный метаболизм, увеличивая резорбцию кости и снижая костеобразование. Эти эффекты имеют значение у пациентов, получающих терапию глюкокортикоидами.

Когда мы говорим о рахите, то прежде всего подразумеваем недостаточность вита­мина D (витамин D-дефицитный рахит). Таким классическим рахитом заболевают дети первых месяцев жизни в результате де­фектов вскармливания и нарушений обще­го режима дня.

Рахит раньше чаще встре­чался у детей, живущих в плохих бытовых условиях, без достаточного количества све­жего воздуха и естественного ультрафиоле­тового облучения. Безусловно, эти факторы играют ведущую роль в развитии заболева­ния. Однако сейчас рахит встречается го­раздо чаще, почти у каждого второго ре­бенка, поскольку чаще стали встречаться предрасполагающие факторы: задержка внутриутробного развития, внутриутробная гипоксия плода и другие перинатальные за­болевания.

Рахит является заболеванием всего ор­ганизма и сопровождается значительными изменениями всех видов обмена веществ. Даже легкие формы рахита с малозамет­ными проявлениями изменяют реактив­ность детского организма, понижая его со­противляемость. Эго создает предпосылки для возникновения ряда других заболева­ний, протекающих нередко с различны­ми осложнениями. Поэтому рахит явля­ется так называемым «неблагоприятным фоном». Витамин D-дефицитный рахит способствует тяжелому течению сопутст­вующих заболеваний, замедлению темпов физического и нервно-психического раз­вития, может быть причиной необратимых костных изменений, например, костей та­за, что имеет немаловажное значение у де­вочек.

Основная причина рахита - недоста­ток, или гиповитаминоз D, возникающий у ребенка в результате нарушения естест­венного синтеза витамина D в коже и не­достаточного введения его с пищей. Для доношенных детей, находящихся на есте­ственном вскармливании, суточная по­требность в витамине D составляет 150- 400 ЕД/сутки, для недоношенных детей, находящихся на искусственном вскармли­вании - 800 ЕД/сутки и более. Непосред­ственными причинами дефицита витамина D является недостаточное образование его в коже из провитамина под влиянием уль­трафиолетовых лучей. Образование витами­на D затрудняется при воздействии рассе­янного света, запыленности воздуха, чрез­мерном укутывании детей. Второй важный фактор - нерациональное питание, не сба­лансированное по количеству белка, каль­ция и фосфора, с избытком жира или пре­имущественно растительное. Витамин D содержится в яичном желтке, сливочном масле, печени рыб и птиц. В женском и коровьем молоке его мало. Но в женском молоке он находится в активной форме и полностью усваивается организмом ребен­ка. Кроме того, в грудном молоке наиболее оптимальное соотношение кальция и фос­фора.

Рахиту способствует быстрый рост, свойственный детям первых месяцев жиз­ни, но особенно недоношенным, а также длительные инфекционные и желудочно-кишечные заболевания, недостаток двига­тельной и эмоциональной активности де­тей.

В развитии заболевания ведущую роль играет нарушение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение образования костей и их обызвествление, вызванные дефицитом витамина D. Костные изменения возника­ют в зонах наиболее интенсивного роста.

Рахит может быть вторичным в резуль­тате заболеваний пищеварительной систе­мы, которые способствуют нарушению вса­сывания витамина D.

Первые проявления возникают обычно на 2-3-м месяце, у недоношенных - раньше. Ранние проявления связаны с нарушением функции нервной системы на фоне сниженного уровня фосфора (беспокойство, потливость, легкая возбу­димость в ответ на слабые раздражители, размягчение швов и краев родничка, мы­шечная дистония). Через 2-6 недель на­ступает период разгара рахита, который характеризуется более выраженными рас­стройствами, ребенок становится вялым, малоподвижным, наблюдается снижение тонуса мышц, развиваются изменения скелета (уплощение затылка, изменение конфигурации грудной клетки, появляют­ся лобные и теменные бугры, утолщения в области запястьев). При осмотре ребен­ка можно увидеть утолщения на ребрах, напоминающие бусы, - «рахитические четки», на ручках ребенка в области запя­стий определяются утолщения костей - «рахитические браслеты», в результате расслабления мышц брюшной стенки уве­личивается живот - «лягушачий живот». На рентгеновских снимках можно увидеть разрежение костной ткани - остеопороз. В крови снижено содержание кальция (гипокальциемия) и фосфора (гипофосфатемия).

Лечение проводят витамином D в тече­ние 30-45 дней на фоне полноценной по возрасту диеты и режима, витаминотерапии (С, В). Проводятся курсы массажа, ЛФК, ультрафиолетового облучения, солевые и хвойные ванны.

Под влиянием лечения улучшается об­щее состояние, ликвидируются неврологи­ческие признаки, значительно дольше со­храняется нарушение тонуса мышц (дисто­ния) и деформация скелета.

При смешанном и искусственном вскармливании необходима соответствую­щая коррекция питания. Кроме того, при рахите рекомендуется введение прикорма на 1-1,5 месяца раньше, чем здоровым де­тям. Первый прикорм вводится с 3,5-4 месяцев и обязательно в виде овощного пюре с желтком; второй прикорм - каша на овощном отваре - с 4,5-5 месяцев; в 5 месяцев - печень; в 6-6,5 месяца - мя­со в виде пюре.

Профилактика. Детям с первых дней жизни необходим рациональный режим и питание, проведение профилактических курсов витамина D по 500 ME 1 раз в день, исключая летние месяцы.

Наследственные рахитоподобные заболевания

Сходными признаками с рахитом обла­дают рахитоподобные заболевания - группа болезней, признаки которых сходны с ра­хитом, но не связаны с дефицитом посту­пающего в организм витамина D. Их веду­щим проявлением являются аномалии ске­лета.

К таким заболеваниям относятся фос­фат-диабет, гипофосфатазия, ахондропла­зия.

Фосфат-диабет

(гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит)

Фосфат -диабет - наследственное заболе­вание, передающееся по доминантному типу сцепленно с Х-хромосомой, проявляющееся выраженными нарушениями фосфорно-каль­циевого обмена, которые не удается восста­новить обычными дозами витамина D. Есть предположение, что заболевание связано с патологией ферментов, обеспечивающих вса­сывание фосфатов в почечных канальцах.

Характерными лабораторными призна­ками этого заболевания являются снижение фосфатов в крови с одновременным их уве­личением в моче (в 4-5 раз) и отсутстви­ем изменения содержания кальция в крови.

Фосфат-диабет имеет сходные черты с ви­тамин D-дефицитным рахитом, но отличает­ся от него тем, что общее состояние ребенка остается удовлетворительным. Заболевание поражает в основном нижние конечности - искривляются кости и деформируются ко­ленные и голеностопные суставы.

Признаки заболевания начинают прояв­ляться ближе к концу первого года жизни, когда малыш начинает стоять и ходить, и от­четливо обнаруживаются после второго года жизни.

При вовремя не поставленном диа­гнозе и отсутствии лечения ребенок стано­вится инвалидом - не может передвигаться.

При установлении диагноза ребенка ле­чат большими дозами витамина D, в не­сколько раз превышающими таковые при классическом рахите. При улучшении со­стояния ребенка дозы постепенно снижают. Большое значение имеет дополнительное поступление фосфора с пищей и в составе лекарственных препаратов.

Риск повторного рождения ребенка с та­кой патологией составляет 50%.

Синдром Дебре-де Тони-Фанкони

Синдром Дебре-де Тони-Фанкони - на­следственное заболевание, также характери­зующееся рахитоподобными изменениями, но, в отличие от фосфат-диабета, проявля­ется более тяжелыми признаками - гипо­трофией, снижением сопротивляемости к инфекциям. Признаками заболевания явля­ются отставание в росте (нанизм) и изме­нениями состава мочи. Характерно повы­шение в моче фосфатов, глюкозы, амино­кислот, кальция.

Заболевание начинает проявляться ближе к концу первого года жизни, когда ребенок начинает стоять и ходить. Отмечается за­держка увеличения роста и массы тела, при­знаки рахита и мышечная гипотония, час­тые инфекционные заболевания.

Лечение заключается в назначении вы­соких доз витамина D, увеличении содер­жания белка в рационе малыша. Ребенок должен находиться под наблюдением педи­атра.

Прогноз может быть неблагоприятным - высока летальность в связи с острой почеч­ной недостаточностью.

Ахондроплазия

Ахондроплазия (хондродистрофия, бо­лезнь Парро-Мари) - врожденное генети­чески обусловленное заболевание, проявля­ющееся поражением хрящевой ткани и приводящее к различного рода деформаци­ям и укорочению костей. Причина заболе­вания до сих пор неясна.

Проявляется заболевание карликовос­тью. Наряду с отставанием в росте резко выражены О-образные деформации бедрен­ных и берцовых костей (типа «галифе»). Кости сплющены в поперечнике и скруче­ны. Характерен вид черепа: большая голо­ва с выдающимися лобными и теменными буграми.

Лечение хирургическое с целью коррек­ции деформаций.

Прогноз в отношении функций обычно благоприятный.

Профилактикой заболевания является медико-генетическое консультирование.

Гипофосфатазия

Гипофосфатазия - редкое наследствен­ное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, вызванное отсутст­вием или снижением активности фермента фосфатазы.

Ранняя злокачественная форма может выявиться уже в периоде новорожденности и у детей до года. Похожа на проявления классического рахита костными изменени­ями, беспокойством ребенка, повышенной чувствительностью к внешним раздражите­лям, гипотонусом мыши, снижением фос­фатов в крови, однако отличается более злокачественным течением. Кости черепа становятся мягкими, конечности коротки­ми, деформированными. Может быть по­вышение температуры, судороги.

Признаки заболевания иногда спонтан­но исчезают по мере созревания ребенка. При тяжелой форме может рано наступить смерть от почечной недостаточности.

Профилактикой заболевания является медико-генетическое консультирование.

Гипервитаминоз D (D-витаминная интоксикация, отравление витамином D)

Это заболевание, обусловленное повы­шением содержания кальция в крови и из­менениями в органах и тканях вследствие передозировки витамина D или индивиду­альной повышенной чувствительности к нему.

Передозировка витамина D может быть в результате применения бесконтрольных повторных курсов витаминотерапии, при­менения витамина D в летнее время в со­четании с ультрафиолетовым облучением, препаратами кальция, употреблением боль­шого количества коровьего молока и творо­га. Развитию заболевания способствует по­вышенная чувствительность к этому препа­рату в результате профилактики рахита в дородовом периоде, особенно в условиях гипоксии плода, несбалансированного пи­тания беременной с избытком кальция или фосфора в пище, дефицитом полноценно­го белка, витаминов А, С и группы В.

Кальций откладывается в сосудах, вызы­вая необратимые изменения в почках, серд­це. Появляются сдвиги в обмене веществ, недостаточность иммунитета, склонность к различного рода инфекциям.

Острая D-витаминная интоксикация проявляется синдромом кишечного токси­коза или нейротоксикоза после 2- 10-не­дельного приема витамина D. Появляется отказ от пищи, рвота, снижение массы те­ла, обезвоживание, высокая температура. Возможны судороги, развитие почечной не­достаточности, нарушения мочеиспускания. В крови резко повышен кальций (гипер­кальциемия), проба Сулковича положи­тельна (определяет кальций в моче). Хро­ническая D-витаминная интоксикация про­является на фоне 6-8 и более месяцев приема витамина D в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потреб­ность. Появляются раздражительность, преждевременное закрытие большого род­ничка и заращение швов черепа, признаки хронического пиелонефрита, ребенок не прибавляет в весе.

Лечение заключается в уменьшении ин­токсикации, восполнении дефицита жидко­сти, белка и солей. Из диеты исключают продукты, богатые кальцием, - творог, ко­ровье молоко. Рекомендуются прием овощ­ных блюд, фруктовых соков, обильное пи­тье, глюкозо-солевые растворы, 3% раствор аммония хлорида, способствующего выве­дению кальция с мочой, щелочные мине­ральные воды, витаминотерапия (С, А и группы В).

При своевременно начатом лечении про­гноз относительно благоприятный.

Формирование костного скелета, который словно прочный каркас удерживает все тело, представляет очень длительный процесс. Его эффективность зависит от таких факторов, как функционирование внутренних органов, содержания определенных химических веществ в крови и общего состояния организма ребенка. И все же самым важным условием нормального и полноценного развития костей является правильное функционирование фосфорно-кальциевого обмена. Не менее важен для формирования скелета витамин D.
Кости начинают формироваться во внутриутробном развитии на первых неделях беременности и к концу 15-й недели организм будущего ребенка и его костный аппарат уже полностью сформирован. Но продолжается этот процесс достаточно длительное время, вплоть до полового созревания в подростковом периоде. Поэтому очень важное внимание необходимо уделять достаточному поступлению кальция, фосфора и витамина D уже в период беременности.

О роли кальция в организме:

Кальций - это элемент, который в достаточном количестве присутствует в организме человека. Кости состоят из кальция на 99%. Кроме этого, он отвечает за нормальное функционирование нервов, мышц и участвует в регуляции свертывания крови. Также кальций чрезвычайно важен для правильного формирования и роста зубов у ребенка.

Внутрь организма кальций попадает преимущественно с пищей - молоком и молочными продуктами.

Важно! Суточная потребность в кальции составляет:

У детей от 0 до 6 месяцев 400 мг в сутки;
- У детей грудного возраста от 6 месяцев до 1 года - 50 мг на 1 кг массы тела. Так, малыш во втором полугодии жизни должен получать в сутки около 600 мг кальция. Необходимо учитывать, что в 100 мл грудного молока содержится 30 мг кальция,   а в 100мл коровьего молока – 120 мг кальция;
- От 1 года до 10 лет – 800 мг кальция в сутки;
- Детям в возрасте от 11 до 25 лет – 1200мг в сутки.

О роли фосфора:

Фосфор составляет не более 1% от массы тела человека. Около 85% его сосредоточено в костях, а остальное количество в мышцах и тканях в виде соединений. Продукты, богатые фосфором - мясо и молоко. Чрезвычайно важный элемент для формирования костно-мышечной ткани и зубов.

Важно! Суточная потребность детей в фосфоре составляет:

От 0 до 1 месяца – 120 мг;
- От 1 до 6 месяцев – 400мг;
- От 7 до 12 месяцев – 500мг;
- От 1 до 3 лет – 800мг;
- От 4 до 7 лет – 1450мг.

Важно понимать, что при грудном вскармливании потребность малыша в фосфоре полностью удовлетворяется с молоком матери.

Особенности формирования костей:

Усваивание фосфора и кальция происходит в кишечнике. От нормального функционирования слизистой оболочки пищеварительной системы зависит успешность и полнота всасывания. Сквозь стенки кишечника фосфор и кальций транспортируется при помощи определенных химических соединений -витамина D3 или паратгормона, вырабатываемого паращитовидными железами.

Важно! В первую очередь для поддержания нормального уровня кальция и фосфора в организме важна диета. Оптимальное соотношение кальция и фосфора в потребляемой пище должно быть 2:1 соответственно. То есть кальция должно поступать в 2 раза больше, чем фосфора.

Необходимо учитывать, что при большом количестве кальция может развиться гиперкальциемия. Это состояние опасно тем, что на фоне увеличения количества кальция развивается острая нехватка фосфора, а также происходит обызвествление внутренних органов.
При избытке фосфора развивается гипокальцемия. На ранних сроках такого заболевания организм может справляться самостоятельно, но при затяжном течении возникает нарушение минерализации костей и их искривление.
Очень сильно влияет на формирование костного скелета и процесс усвоения жиров. В результате заболеваний печени, поджелудочной железы увеличивается вероятность нарушений в формировании костного скелета.
Немаловажным фактором, который мешает нормальному усвоению кальция, является так называемая алкализация пищеварительного тракта. Такое явление возникает при приеме обволакивающих лекарств, чрезмерного увеличения количества кишечной палочки. Такими нарушениями чаще всего страдают дети, которые находятся на искусственном вскармливании смесями на основе коровьего молока. Это легко объясняется тем, что при кормлении смесью кальций попадает в организм в виде нерастворимых солей и очень быстро выводится.
Фосфор значительно хуже всасывается при повышенной кислотности кишечника, а также при имеющемся избытке в организме кальция и магния.

Депо кальция и фосфора:

После всасывания кальций и фосфор распространяются по всему организму, в том числе и к костям. Там кальций откладывается в двух формах: легковыводимые и трудновыводимые отложения. Из легкорастворимых соединений кальций легко возвращается обратно в кров при возникновении гипокальцемии или при повышенной кислотности жидкостей внутри организма.

Важно! Повышенная кислотность крови развивается при длительных недомоганиях ребенка, например, при поносе. Это приводит к значительному уменьшению содержания кальция и фосфора в костной ткани малыша. Благодаря такому процессу в организме существует возможность в короткие сроки нормализовать уровень рН. Запасы израсходованных микроэлементов обязательно необходимо восстановить продуктами питания малыша.

У малышей, страдающих хроническими заболеваниями, при которых существенно нарушается уровень рН в крови (заболевания желудочно-кишечного тракта, почек) развиваются очень опасные нарушения такого механизма регуляции. В результате возникают серьезные нарушения фосфорно-кальциевого обмена, что приводит к значительному замедлению роста ребенка из-за чрезмерного вымывания кальция и фосфора из костной ткани.

Механизм выведения фосфора и кальция:

Конечное звено фосфорно-кальциевого обмена в организме ребенка – почки. В них происходит фильтрация из крови жизненно важных элементов, в том числе кальция и фосфора. Они, в зависимости от потребностей организма либо возвращаются в кровь, либо выводятся с мочой из организма.

Важно! Факторы, которые обеспечивают бесперебойную работу этой системы – это достаточное количество витамина D3 и паратгормона, а также правильное функционирование почек. При нарушении в одном из этих трех факторов развивается достаточно сильное нарушение обмена фосфора и кальция.

У маленьких детей главными проявлениями таких нарушений являются размягчение затылочных костей и излишняя потливость.

О витамине D:

Под воздействием ультрафиолетовых лучей 7-дегидрохолестерол, содержащийся в коже человека, превращается в активную форму – холекальциферол (при этом на коже появляется легкий ожог, который мы именуем как загар). Это самая лучшая для организма форма витамина D3.

Важно! Искусственным образом невозможно воспроизвести холекальциферол. Принимаемый в составе поливитаминов или в монокомпонентых средствах он неактивен и в большинстве своем откладывается в жировой и мышечной тканях.

Одна часть витамина D3 метаболизируется в печени и ее излишек выводится с желчью или почками из организма. Другая часть метаболизируется в почках. Именно такая форма является активной и оказывает прямое воздействие на органы, которые участвуют в фосфорно-кальциевом обмене. Почечный метаболит витамина D3 ответственен за правильное всасывание в кишечнике кальция и фосфора и других веществ и закрепление их в костной ткани.
При избытке витамина D3 часть его откладывается в мышцах в неактивной форме.

Важно! При значительном возрастании содержания в организме витамина D3 развивается отравление ребенка. Существуют малыши, которые испытывают признаки отравления и при нормальном количестве витамина D3. Это связано с такими их особенностями и предрасположенностью. Таким детям требуется меньшее количество холекальциферола.

Симптомы нарушения фосфорно-кальциевого обмена:

Независимо от причин таких нарушений в начальной стадии они проходят практически бессимптомно.

Симптомы нарушения обмена фосфора и кальция в организме следующие:

Повышенное потоотделение в затылочной или других частях головы. Это самый первый признак, который может указывать на нарушения в обмене фосфора и кальция. Таким образом, организм начинает интенсивнее выводить из организма ионы хлора как с мочой, так и с потом, с целью компенсации дисбаланса;
Затылок малыша становится плоским и мягким на ощупь. Если наблюдаются такие симптомы, то уже с уверенностью говорить о наличии сбоя обмена кальция и фосфора в организме малыша;
Деформация костей. Развивается, как правило, если не было принято никаких мер по устранению нарушений обмена;
Переломы костей. Это очень серьезное и опасное осложнение заболевания, которое требует достаточно длительного или пожизненного лечения.

Признаки повышенного содержания витамина D3 в организме:

Сильная жажда. Соответственно, ребенок очень часто просится на горшок или мочится на пеленку;
- Повышенное отделение мочи;
- Отсутствие аппетита;
- Повышенное беспокойство малыша;
- Нарушения сна;
- Срыгивания;
- Рвота;
- Понижение тонуса мышц;
- Отсутствие увеличения массы тела;
- Скрытые симптомы: обызвествление почек, камни в почках, повышенное артериальное давление.

Диагностика:

Очень важно, чтобы доктор как можно раньше установил точную причину нарушения фосфорно-кальциевого обмена у ребенка. Это даст возможность назначить своевременное и правильное лечение.
При сборе анамнеза доктор обязательно уточняет у родителей, чем питается малыш. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то уточняется рацион матери.
Далее, выясняется, имеются ли у малыша проблемы с пищеварительным трактом, поскольку это может приводить к нарушению всасывания жизненно важных микроэлементов. В результате будет нарушено формирование костей у малыша.

Кроме опроса, доктор назначает ряд анализов, среди которых весьма информативными считаются такие:

Исследования кала;
Мазки для бактериологического исследования;
Анализ мочи на выявление выведенного из организма кальция. Для этого анализа мочу собирают утром натощак. На основании результатов этого анализа доктор делает заключение о наличии гиперкальциурии, которая связана в очень высоким содержанием витамина D3 в организме;
Анализ крови, который заключается в определении уровня содержания в плазме кальция, фосфора и щелочной фосфатазы – энзима, который говорит о нарастании новых клеток в костной ткани малыша). Благодаря такому анализу удается также установить правильность функционирования печени и почек;
Анализы крови и мочи на выявление правильности функционирования паращитовидной железы;
Определение уровня витамина D3 и его метаболитов. Этот анализ не является обязательным. Но может понадобиться, если никак не удается установить причину нарушений фосфорно-кальциевого обмена в организме ребенка. Этот анализ является очень сложным и требует ультрасовременного оборудования.

Лечение:

Важно! Никогда не давайте малышу по собственному желанию капли, содержащие витамин D3, поскольку его избыток в организме очень опасен. Любое лечение должен назначать только врач после предварительного обследования.

Основные направления лечения любого нарушения обмена кальция и фосфора сводятся к следующему:

Правильная диета. В зависимости от проблемы, доктор порекомендует продукты, которым необходимо отдать предпочтение, а от каких стоит отказаться или ограничить их употребление;
-         Кальций в больших количествах содержится в таких продуктах: свежие овощи (свекла, сельдерей, морковь, огурцы), фрукты и ягоды (смородина, виноград, земляника, клубника, абрикосы, вишни, ананасы, апельсины, персики), орехи, мясо, печень, морепродукты, молочные продукты.

Фосфором богаты такие продукты, как сыр, творог, печень, мясо, бобовые, цветная капуста, огурцы, орехи, яйца, морепродукты
- Дополнительный прием витамина D3 в составе лекарственных препаратов (монокомпонентных или комплексных поливитаминных) при установленном дефиците;
- Дополнительный прием препаратов, содержащих суточные или повышенные дозы кальция и фосфора;
- Средства для лечения патологий, которые являются причинами нарушений фосфорно-кальциевого обмена в организме малыша.

Потребности в витамине D3:

Очень важное значение для маленького ребенка имеет то количество витамина D, которое получала мама при беременности, в особенности в третьем триместре.

Важно! Доношенные здоровые малыши, мамы которых принимали достаточное количество витамина D, как правило, не требуют дополнительного его количества с пищей.

Малыши, которые находятся на грудном вскармливании, чаще всего не испытывают проблем с дефицитом кальция. Ведь тот кальций, который содержится в грудном молоке, всасывается в организме новорожденного малыша лучше всего.
Дети, находящиеся на полном или частичном искусственном вскармливании, получают дополнительное количество витамина D с молочными смесями. Его концентрация в них, как правило, около 400МЕ. То есть в одном литре смеси содержится суточная норма витамина D.
Витамин D3, который присутствует в коже ребенка покрывает суточную потребность на 30%. В тех местностях, где отмечается очень большое количество солнечных дней, возможно такое покрытие до 100%.

Важно! Обязательно необходимо следить за количеством витамина D3, которое малыша получает с пищей. При недостатке обязательно компенсируйте его.

Важно! Капли для приема внутрь содержат 300МЕ витамина D3.

Заботьтесь о здоровье своих малышей! Они у вас самые лучшие!

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с нарушениями осанки в условиях Республики Саха (Якутия)

На правахрукописи

КРИВОШАПКИНАДора Михайловна

ОСОБЕННОСТИ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ В УСЛОВИЯХ РЕСПУБЛИКИ (САХА) ЯКУТИЯ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и детской эндокринологии ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» и Консультативно-Диагностическом Центре Национального Центра Медицины - Республиканской больницы № 1 МЗ Республики Саха (Якутия)

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ Шабалов Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Ханды Мария Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Алферов Вячеслав Петрович Часнык Вячеслав Григорьевич

Ведущая организация - ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова МЗ РФ»

Защита диссертации состоится «14» декабря 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, Кантемировская ул., д. 16).

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди факторов, оказывающих решающее влияние на рост и формирование скелета, важная роль принадлежит сбалансированному питанию, прежде всего достаточному поступлению кальция и обеспеченности детского организма витамином D [Спиричев В.Б., 2003; Шабалов Н.П., 2003; Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., 2003; Saggese G., Baroncelli G.L. et al, 2001 и др.].

Критическими периодами для формирования генетически запрограммированного пика костной массы являются первые три года жизни ребенка и препубертатный период [Котова СМ. с соавт., 2002; Sabatier JP.et al., 1996 и др.].

По современным представлениям, дефицит кальция и витамина D может приводить к развитию широкого спектра заболеваний, в том числе - опорно-двигательной системы [Насонов Е.Л., 1998; Щеплягина Л.А. с соавт., 2002; Дамбахер М.А., Шахт Е., 1996; Lips Р.,1996 и др.].

В структуре заболеваний у детей в Республике Саха (Якутия) одно из ведущих мест занимают болезни костно-мышечной системы, среди них нарушения осанки являются наиболее распространенными [Николаева А.А., 2003]. По данным Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) число детей и подростков составило со сколиозом - 12,9 (2001); 17,1

(2002); 16,9 (2003) и с нарушениями осанки - 45,1 (2001); 63,0 (2002); 52,4

(2003) на 1000 обследованных. Этим объясняется интерес клиницистов к проблеме метаболизма кальция и костной ткани.

Цель работы: Исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с нарушениями осанки в Республике Саха (Якутия).

Задачи исследования:

Научная новизна: Впервые в Республике Саха (Якутия) проведено исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена у практически здоровых детей и у детей и подростков с нарушениями осанки.

Подтверждена взаимосвязь между содержанием 25(OH)D3 и уровнем ПТГ сыворотки крови; уровнем 25(OH)D3 и кальцием сыворотки крови; уровнем 25(ОН^з и активностью общей щелочной фосфатазы сыворотки крови и зависимость уровня 25(ОН)О3 сыворотки крови зимой от его содержания в летний период.

Практическая значимость исследования: Получены результаты исследования фосфорно-кальциевого обмена у здоровых детей и подростков и детей с нарушениями осанки города Якутска. Выявленные отклонения позволили обосновать необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий у детей и подростков с нарушениями осанки и профилактические - у здоровых детей и подростков в условиях Якутии.

Внедрение результатов работы: Полученные в итоге исследования результаты и рекомендации используются в практической деятельности детского клинико- консультативного отдела консультативно-диагностического центра НЦМ - РБ № 1 г. Якутска и в детских лечебно-профилактических учреждениях республики.

Материалы диссертации включены в программу подготовки студентов, а также используются в процессе последипломного обучения врачей в Медицинском институте Якутского государственного университета.

Публикации и апробация работы: Основные положения диссертационной работы доложены: на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004 г.), международном Русско-Японском симпозиуме (Якутск, 2003 г.; Ниагата, Япония, 2004г.), региональной научно-практической конференции "Экология и здоровье человека на Севере" (Якутск, 2004), научно-практических конференциях Медицинского института Якутского государственного университета, Национального Центра Медицины (Якутск, 2004 г.), заседании регионального отделения Союза педиатров России Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2004), заседании кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2003 г., 2004 г.)

1. Колебания 25(OH)Dз сыворотки крови у практически здоровых детей и пациентов с нарушениями осанки в условиях Республики Саха (Якутия) имеют сезонный характер. Недостаточность витамина D выявляется значительно чаще зимой, чем летом и более выражена у детей и подростков с нарушениями осанки, чем у здоровых детей.

3. Применение комбинированного препарата Кальций Dз Никомед вызывает терапевтический эффект, проявляющийся исчезновением жалоб, улучшением самочувствия, нормализацией фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, главы с изложением материала и методов, результатов исследования, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, приложения. Библиографический указатель включает 101 отечественных и 112 иностранных научных работ. Диссертация содержит 27 таблиц, 16 рисунков, иллюстрирована 1 клиническим примером.

Материалы и методы исследования

Исследования проводили на базе детского клинико-консультативного отдела консультативно-диагностического центра НИМ - РБ №1 г. Якутска с 2002 по 2004 годы. Группа обследования - 131 ребенок с нарушениями осанки и идиопатическим сколиозом I степени (111 и 20 соответственно), в возрасте от 9 до 15 лет. Соотношение девочек и мальчиков соответствовало 1:1, якутов и русских 1,8:1. Группа сравнения - 83 практически здоровых ребенка, сопоставимых по возрасту, полу и национальности с группой обследования.

У большинства пациентов группы обследования физическое и половое развитие соответствовало возрасту. Задержку роста отмечали у 5 пациентов (3,8 %), опережение - у 6 (4,6 %), дефицит массы тела - у 15 (11,5 %), избыток массы тела - у 4 пациентов (3 %) и задержку полового развития - у 22 пациентов (16,8 %). У пациентов группы обследования не наблюдалось хронических заболеваний, способных отрицательно влиять на формирование скелета.

При обследовании детей использовали разработанную формализованную карту исследования. Всем пациентам проводили гигиеническую оценку питания с помощью таблиц химического состава пищевых продуктов. Оценивали пищевой рацион за 5 дней, рассчитывали средние значения содержания кальция.

Физическое развитие (длина и масса тела) оценивали у детей русской национальности на основании стандартных таблиц (Dr. Michel Sempe" et al., 1997), у детей якутской национальности - согласно «Стандартам индивидуальной оценки физического развития школьников Республики Саха (Якутия)» (Саввина Н.В., Ханды М.В., 2001).

Стадию полового развития определяли в соответствии с классификацией Tanner J.M. (цит. в справочном издании Лисс В.Л. с соавт. "Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков" под редакцией профессора Н.П. Шабалова, 2003).

Показатели фосфорно-кальциевого обмена: уровни общего кальция, неорганического фосфата, магния, общего белка, альбумина, активность общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови и суточную экскрецию кальция и неорганического фосфата - определяли по общепринятой методике. Базальный уровень интактной молекулы ПТГ в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа коммерческими наборами DSL - 10 - 800 ACTIVE I-PTH, фирмы Diagnostic Systems Laboratories, США. Содержание 25(OH)D3 в сыворотке крови исследовали методом иммуноферментного анализа коммерческими наборами фирм ВСМ Diagnostics и наборами IDS OCTEIA 25-Hydroxy Vitamin D фирмы Immunodiagnostic systems, США.

Исследования проводили в феврале - марте и в августе месяце.

Всем пациентам выполняли электрокардиографическое исследование для выявления возможных признаков гипокальциемии.

Пациентам группы обследования проводили рентгенографические исследования грудо-поясничного отдела позвоночника, тазобедренного сустава, костей голени по рекомендации ортопеда и кистей рук с захватом лучезапястных суставов - детям с задержкой роста и полового развития.

Статистическую обработку цифровых результатов выполняли методом вариационной статистики с вычислением средних величин, статистических отклонения и ошибки, на персональном компьютере с помощью стандартных программ в операционной среде «Windows 98» с использованием пакета программ Microsoft Office (Word, Excel, Access) и программы статистической обработки Biostat V.4.03 Stanton A. Glantz. Достоверность различий определяли согласно критерию Стьюдента. Результаты оценивали с уровнем значимости р < 0,05. Взаимосвязь сравниваемых показателей изучали с помощью линейного корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показателей фосфорно - кальциевого обмена

в группе сравнения Показатели фосфорно - кальциевого обмена представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели фосфорно - кальциевого обмена в группе сравнения.

Показатели Зима Лето Р

М±т n М±т n

Кальций крови (ммоль/л) 2,33 ± 0,01 80 2,32 ±0,01 67 р > 0,05

Фосфат крови (ммоль/л) 1,48 ±0,02 80 1,58 ±0,03 67 р<0,01

Щелочная фосфатаза общая и/ь 498,17 ±33,85 66 633,39 ± 34,56 56 р<0,01

Белок (г/л) 69,93 ±0,51 58 75,19 ±0,72 52 р<0,001

Альбумин (г/л) 43,92 ± 0,37 58 44,24 ± 0,48 52 р> 0,05

Магний крови (ммоль/л) 0,84 ± 0,009 65

Суточная экскреция кальция с мочой (ммоль/сут) 2,33 ± 0,28 73 2,34 ± 0,22 53 р> 0,05

Суточная экскреция фосфата с мочой (ммоль/сут) 20,87 ±1,29 73 27,36 ± 2,03 53 р< 0,01

ПТГ (пг/мл) 45,81 ±2,56 80 35,36 ±2,41 67 р< 0,01

(нг/мл) 14,04 ±0,88 80 28,55 ± 2,75 67 р<0,001

Средний уровень общего кальция сыворотки крови у здоровых детей при нормопротеинемии соответствовал нормальным значениям и достоверно не изменялся в зависимости от сезона года (табл. 1).

Гипокальциемия (кальций ниже 2,2 ммоль/л) наблюдалась зимой у 3 (3,7 %) и летом у 3 (4,4 %) практически здоровых детей.

Средняя суточная экскреция кальция с мочой зимой и летом соответствовала нормальным значениям при данном потреблении кальция с пищей (менее 800 мг\сут) и не изменялась в зависимости от сезона года.

Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови в зимний период у детей соответствовал нормальным значениям и был достоверно выше в летнее время (р < 0,01) (табл. 1).

Средняя суточная экскреция фосфата с мочой у детей соответствовала нормальным значениям и была достоверно выше летом (р < 0,01).

Средний уровень магния в сыворотке крови в группе сравнения не отличался от нормальных показателей.

Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови в зимний период исследования соответствовала верхней границе интервала нормальных значений и достоверно повышалась летом (р < 0,01) (табл. 1).

У практически здоровых детей выявлены отчетливые сезонные колебания уровня 25(OH)D3 сыворотки крови. Средняя концентрация 25(OH)D3 в зимний период исследования соответствовала нижней границе нормальных значений и была достоверно ниже, чем в летний период (р < 0,001) (табл. 1). В зимний период исследования у 60 % детей отмечалась недостаточность витамина D, из них в 42,5% - выраженная. Летом недостаточность витамина D наблюдалась только у 10,4 % детей и выраженная - в 4,4 %.

Средний уровень ПТГ сыворотки крови зимнее время соответствовал нормальным значениям и был достоверно выше при сравнении с показателем в летний период (р < 0,01) (табл. 1). Частота вторичного гиперпаратиреоза у здоровых детей была значительно выше в зимний период исследования, чем в летний. Повышенный уровень ПТГ сыворотки крови отмечался зимой в 32,5 % и летом - 7,4 % случаев.

В ходе корреляционного анализа в группе сравнения обнаружена обратная корреляция между уровнем 25(OH)Dз и ПТГ сыворотки крови в зимний период исследования (г = - 0,23; р = 0,03) и между низким уровнем 25(OH)D3 сыворотки крови и ПТГ сыворотки крови летом (г = - 0,91; р = 0,003).

Найдена прямая корреляция между уровнем 25(OH)D3 и кальцием сыворотки крови в летний период исследования (г = 0,31; р = 0,03).

Выявлена обратная зависимость между уровнем 25(OH)D3 и активностью общей щелочной фосфатазы сыворотки крови зимой (г = - 0,32; р = 0,008).

Кроме того, обнаружена прямая зависимость уровня 25(OH)Dз сыворотки крови зимой от его содержания в летний период (г = 0,29; р= 0,04).

Ввиду решающего влияния дефицита витамина D зимой связь между показателями фосфорно-кальциевого обмена оценивали по данным полученным в летний период исследования.

У здоровых детей обнаружено влияние характера питания на некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена. Так, суточная экскреция кальция с мочой у детей при всех типах питания была в пределах нормальных значений при данном потреблении кальция с пищей (менее 800 мг/сут) и достоверно ниже при углеводном типе питания по сравнению с белковым и смешанным (р <0,05). Суточная экскреция фосфата у детей при всех типах питания соответствовала нормальным значения и была достоверно ниже при углеводном типе питания по сравнению с смешанным (р < 0,05). Средний уровень ПТГ сыворотки крови у детей соответствовал нормальным значениям и был достоверно ниже при смешанном типе питания по сравнению с белковым (р < 0,05). Содержание 25(ОН^з сыворотки крови у детей при всех типах питания было нормальным, но можно отметить тенденцию к более высокому его среднему уровню при белковом типе питания.

Особенностей в показателях фосфорно-кальциевого обмена у детей якутской и русской национальностей не выявлено. Обнаружены статистически достоверные, но физиологически незначимые отличия в содержании кальция сыворотки крови и в зимний, и летний периоды исследования (р<0,001 и р<0,01 соответственно). Также выявлены статистически достоверные, но физиологически незначимые отличия в содержании неорганического фосфата сыворотки крови в зимний период исследования (р<0,01).

В показателях фосфорно-кальциевого обмена у детей группы сравнения в зависимости от пола статистически достоверных различий не выявлено, кроме более низкого уровня неорганического фосфата сыворотки крови у девочек в зимний период исследования (р < 0,01).

Выявлены достоверные различия некоторых показателей фосфорно-кальциевого обмена в летний период исследования в зависимости от стадии пубертата. Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови у детей с IV стадией полового развития был ниже средних значений и достоверно ниже по сравнению с этим показателем у детей I б и II стадии (р<0,001). Наблюдалась достоверно более низкая активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови у детей с III и IV стадиями полового развития по сравнению с I б и II стадиями (р < 0,01). Средний уровень ПТГ сыворотки крови у детей с разными стадиями пубертата соответствовал средним значениям и был достоверно выше у детей с IV стадией при сравнении с III стадией (р < 0,05).

Таким образом, у здоровых детей в Республике Саха (Якутия) выявлены сезонные колебания уровней 25(OH)Dз и ПТГ, а также активности общей щелочной фосфатазы и концентрации неорганического фосфата сыворотки крови.

Результаты исследования показателей фосфорно-кальциевого обмена в группе обследования

Сравнение показателей фосфорно-кальциевого обмена у пациентов группы обследования в зависимости от сезона года представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели фосфорно-кальциевого обмена в группе обследования в зависимости от сезона года.

Показатели зима лето

М±т п М±т п

Кальций крови (ммоль/л) 2,24 ±0,01 125 2,33 ±0,01* 92

Фосфат крови (ммоль/л) 1,55 ±0,02 125 1,67 ±0,02 * 92

Общая щелочная фосфатаза и/ъ 566,22 ± 27,89 107 686,4 ±31,5** 88

Белок (г/л) 70,56 ± 0,46 93 74,38 ±0,52 * 89

Альбумин (г/л) 43,68 ± 0,35 93 43,12 ±0,42 89

Магний крови (ммоль/л) 0,86 ±0,01 110

Суточная экскреция кальция с мочой (ммоль/сут) 1,8 ±0,13 118 2,49 ±0,18 ** 80

Суточная экскреция фосфата с мочой (ммоль/сут) 21,0 ±1,09 118 28,24 ±1,36 * 80

ПТГ (пг/мл) 72,2 ±3,81 125 47,49 ±2,47 * 92

25(ОИ)Б3 (нг/мл) 10,01 ±0,38 125 21,43 ±1,39 * 92

*-р< 0,001; **-р<0,01

Показатели фосфорно-кальциевого обмена в зимний период исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов группы обследования в зимний период исследования.

М±т п М±т п

Кальций крови (ммоль/л) 2,24 ±0,01 125 2,33 ± 0,01 80 р<0,001

Фосфат крови (ммоль/л) 1,55 ±0,02 125 1,48 ±0,02 80 р < 0,05

Щелочная фосфатаза И/Ъ 566,22±27,89 107 498,17±33,85 66 р > 0,05

Белок (г/л) 70,56 ±0,46 93 69,93 ±0,51 58 р > 0,05

Альбумин (г/л) 43,68 ± 0,35 93 43,92 ±0,37 58 р > 0,05

Магний крови (ммоль/л) 0,86 ±0,01 110 0,84 ± 0,009 65 р > 0,05

Суточная экскреция кальция с мочой (ммоль/сут) 1,8 ±0,13 118 2,33 ± 0,28 73 р< 0,05

Суточная экскреция фосфата с мочой (ммоль/сут) 21,0 ±1,09 118 20,87 ±1,29 73 р > 0,05

ПТГ (пг/мл) 72,2 ±3,81 125 45,81 ±2,56 80 р<0,001

25(ОН)Б3 (нг/мл) 10,01 ±0,38 125 14,04 ± 0,88 80 р<0,001

Показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов группы обследования в летний период исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели фосфорно - кальциевого обмена у пациентов группы обследования в летний период исследования.

Показатели Группа обследования Группа сравнения Р

М±т п М±т п

Кальций крови (ммоль/л) 2,33 ±0,01 92 2,32 ±0,01 67 р > 0,05

Фосфат крови (ммоль/л) 1,67 ±0,02 92 1,58 ±0,03 67 р < 0,05

Общая щелочная фосфатаза и/ь 686,41 ±31,75 88 633,39+34,56 56 р > 0,05

Белок (г/л) 74,38 ±0,52 89 75,19 ±0,72 52 р > 0,05

Альбумин (г/л) 43,12 ±0,42 89 44,24 ± 0,48 52 р > 0,05

Суточная экскреция кальция с мочой (ммоль/сут) 2,49 ±0,18 80 2,34 ± 0,22 53 р > 0,05

Суточная экскреция фосфата с мочой (ммоль/сут) 28,24 ±1,36 80 27,36 ±2,03 53 р > 0,05

ПТГ (пг/мл) 47,49 ±2,47 92 35,36 ±2,41 67 р<0,001

25(ОН)Б3 (нг/мл) 21,43 ± 1,39 92 28,55 ± 2,75 67 р<0,001

Средний уровень общего кальция крови у пациентов группы обследования при нормопротеинемии в зимний период исследования соответствовал нижней границе нормы и был достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,001). В летние месяцы содержание кальция сыворотки крови было в пределах нормальных значений, достоверно выше, чем зимой (р < 0,001) и не отличалось от показателя группы сравнения (табл. 2 - 4).

Кроме того, гипокальциемия, клинически и электрокардиографически незначимая в зимний период исследования наблюдалась значительно чаще, чем в группе сравнения: в зимний период у 20 %, а в группе сравнения в 3,7 % случаев.

Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови у детей с нарушениями осанки соответствовал нормальным значениям и в летние месяцы был достоверно выше, чем зимой (р < 0,001) (табл. 2). У пациентов группы обследования выявлен достоверно более высокий уровень неорганического фосфата сыворотки крови, чем в группе сравнения, как в зимний, так и в летний периоды (р < 0,05) (табл. 3 и 4).

Средняя суточная экскреция кальция и неорганического фосфата с мочой в зимний период исследования была в пределах нормальным значений при данном потреблении кальция с пищей (менее 800 мг/сут) и достоверно выше в летний период (р < 0,01 и р < 0,001 соответственно) (табл. 2). Кроме того, отмечается более низкая суточная экскреция кальция с мочой в зимний период исследования по отношению к группе сравнения (р < 0,05) (табл. 3).

Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови соответствовала верхней границе нормальных значений в зимний период исследования и была достоверно выше летом (р < 0,01) (табл. 2). Эти результаты аналогичны таковым у детей группы сравнения.

В группе обследования, как и в группе сравнения, выявлены сезонные колебания уровня 25(ОН^з сыворотки крови. Средняя концентрация 25(OH)Dз сыворотки крови в летний период исследования достоверно повышалась по сравнению с зимним периодом (р < 0,001) (табл. 2 и рис. 1). Средний уровень 25(ОН)Оз сыворотки крови зимой был ниже нормы и достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,001) (табл. 3 и рис. 1). Уровень 25(OH)Dз сыворотки крови в летний период исследования соответствовал нормальным значениям, но достоверно был ниже, чем в группе сравнения (р<0,001)(табл.4 и рис. 1).

Средний уровень ПТГ сыворотки крови у детей с нарушениями осанки в зимний период исследования был выше нормальных значений и достоверно выше, чем летом (р < 0,001) (табл. 2 и рис. 2). Средний уровень ПТГ сыворотки крови в зимний и в летний период исследования был достоверно выше этого показателя в группе сравнения (р < 0,001) (табл. 3,4 и рис 2).

Рис. 1. Сезонные колебания содержания 25(ОН)Б3 сыворотки крови у пациентов группы обследования.

Частота недостаточности витамина Б у пациентов группы обследования представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота недостаточности витамина Б у пациентов группы обследования

Группа обследования

Группа сравнения

Зима Лето Зима Лето

п % п % п % п %

Нормальные 24 19,2 61 66,4 32 40 60 89,6

(выше или равно 14,0 нг/мл)

Недостаточность 101 80,8 31 33,6 48 60 7 10,4

(ниже 14,0 нг/мл)

Выраженная недостаточность 65 52 7 7,6 34 42,5 3 4,4

(ниже 10,0 нг/мл)

Авитаминоз Б 9 7,2 2 2,1

(ниже 5 нг/мл)

Недостаточность витамина Б наблюдалась чаще, чем у здоровых детей: в зимний период в 80,8 % случаев (52 % - выраженная недостаточность и в 7,2 % - авитаминоз Б), а летом - у 33,6 % пациентов (7,6 % - выраженная недостаточность и у 2,1 % - авитаминоз Б) (табл. 5).

Частота вторичного гиперпаратиреоза у пациентов группы обследования представлена в таблице 6.

Таблица 6

Частота вторичного гиперпаратирероза у пациентов группы обследования

птг Группа обследования Группа сравнения

Зима Лето Зима Лето

п % п % п % п %

Нормальные 47 37,6 60 65,3 54 67,5 62 92,6

(9-52 пг/мл)

Повышенные 78 62,4 32 34,7 26 32,5 5 7,4

(выше 52,0 пг/мл)

Всего анализов 125 100 92 100 80 100 67 100

Вторичный гиперпаратиреоз в группе обследования встречался значительно чаще в зимний период исследования и чаще, чем у здоровых детей (табл. 6).

В ходе корреляционного анализа найдена обратная корреляция между уровнями 25(ОН)Б3 и 1111 сыворотки крови не только в зимний, но ив летний период исследования (г =- 0,28; р = 0,001 и г = - 0,27; р = 0,008 соответственно) и между низким уровнем 25(ОН)Бз и активностью общей щелочной фосфатазы сыворотки крови (г = - 0,32; р = 0,002). Кроме того, обнаружена прямая зависимость между уровнем 25(ОН)Б3 и сниженным содержанием кальция

сыворотки крови в зимний период исследования (г = 0,53; р = 0,005), уровня 25(ОН)Бз сыворотки крови зимой от его содержания в летний период (г = 0,43; р = 0,01). Обнаруженные взаимосвязи между показателями фосфорно-кальциевого обмена аналогичны таковым у здоровых детей.

В семьях детей с нарушениями осанки отмечался большой удельный вес углеводного питания, даже среди пациентов якутской национальности.

У пациентов с нарушениями осанки обнаружено влияние характера питания на некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена. Средний уровень кальция сыворотки крови при всех типах питания соответствовал нормальным значениям и был достоверно ниже при смешанном типе питания по сравнению с белковым (р < 0,05). Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови соответствовал нормальным значениям и был достоверно ниже при углеводном типе питания при сравнении с белковым (р<0,01). Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови была выше нормы и достоверно выше при белковом типе питания при сравнении с смешанным (р < 0,05).

При анализе показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от национальности отмечались физиологически незначимые, но статистически достоверные отличия средних уровней кальция, неорганического фосфата и активности общей щелочной фосфатазы сыворотки крови в зимний период исследования (р<0,001; р<0,001; р<0,01 соответственно).

В показателях фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от пола значимых различий не выявлено, кроме достоверно более высокого уровня неорганического фосфата и активности общей щелочной фосфатазы сыворотки крови у мальчиков в летний период, также как, и в группе сравнения (р < 0,01 и р < 0,05, соответственно).

В группе обследования выявлены достоверные различия некоторых показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от стадии пубертата. Так IV стадия пубертата сопровождалась достоверным снижением уровня неорганического фосфата при сравнении с стадиями - Ia, I6, II, III (p<0,01; p <0,001; р <0,001; р <0,05 соответственно). Кроме того, наблюдалась более низкая (но в пределах нормальных значений) суточная экскреция фосфата с мочой у детей 16 стадией полового развития при сравнении с IV стадией (р<0,05). Также как и в группе сравнения, на начальных и завершающих стадиях пубертата найдены достоверные различия активности щелочной фосфатазы сыворотки крови: так, у детей на IV стадии полового развития этот показатель достоверно ниже при сравнении с Ia и I6 стадиями (р <0,05). Кроме того, у детей с IV стадией полового развития отмечается достоверно более низкая активность щелочной фосфатазы сыворотки крови при сравнении с показателем у детей II и III стадий (р <0,05). На III стадии пубертата средний уровень 25(OH)D3 сыворотки крови оказался достоверно ниже при сравнении с детьми!а стадии (р<0,05), а средний уровень ПТГ сыворотки крови достоверно выше, чем до начала пубертата (р<0,05). Снижение 25(OH)D3 в течение III стадии пубертата (аналогичная тенденция наблюдалась и у здоровых детей), связана, по-видимому, с периодом наиболее активного роста и созревания.

Таким образом, у пациентов с нарушениями осанки выявлены выраженные сезонные колебания уровня 25^^^, более высокая частота недостаточности витамина D, гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза, по сравнению с здоровыми детьми. Выявленная недостаточность витамина D и связанный с ней вторичный гиперпаратиреоз (особенно в период активного роста и созревания) могут быть факторами, предрасполагающими к формированию нарушений осанки.

Оценка эффективности лечения препаратом Кальций D3 Никомед в группе обследования

С этой целью пациенты группы обследования были разделены на две подгруппы. I подгруппа - 50 пациентов - получали в течение февраля - марта комбинированный препарат Кальций D3 Никомед (фирма «Nycomed», Норвегия), в возрастных дозах. II подгруппа - 75 пациентов - не получали лечение препаратом Кальций Dз Никомед. Динамическое наблюдение за пациентами осуществляли в течение 8 месяцев.

При контрольном осмотре пациентов I подгруппы наблюдали улучшение общего самочувствия, исчезновение жалоб на боли в конечностях, в области спины. Объективно улучшилось состояние кожи, волос и ногтей у всех пациентов. Скорость роста составила 6,4 ± 0,2 см/год, прибавка массы тела -4,77 ±0,15 кг/год.

При контрольном осмотре детей II подгруппы выявлено, что у 12 % сохранялись жалобы на боли в конечностях, в области спины, у 8 % сохранялись сухость кожи, ломкость ногтей и волос. Скорость роста составила 5,6 ± 0,2 см/год, прибавка массы тела -3,84 ±0,17 кг/год.

Средняя концентрация 25(OH)D3 сыворотки крови у пациентов I подгруппы была достоверно выше, чем у детей, не принимавших препарат (р<0,01) и не отличалась от показателя группы сравнения. У пациентов II подгруппы средний уровень 25(ОН^з сыворотки крови был достоверно ниже, чем этот показатель группы сравнения (р<0,01) (рис. 3).

Средний уровень ПТГ сыворотки крови у пациентов I подгруппы был достоверно ниже, чем у пациентов II подгруппы (р<0,05) и не отличался от этого показателя группы сравнения. У пациентов II подгруппы средний уровень ПТГ сыворотки крови был достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,001) (рис. 3).

Частота недостаточности витамина Б у пациентов группы обследования в зависимости от применения препарата Кальций Р3 Никомед представлена в таблице 7.

Таблица 7

Частота недостаточности витамина Б у пациентов группы обследования в зависимости от применения препарата Кальций Рз Никомед

Группа обследования

I подгруппа

Значение 25(ОН)Р3 п % п % п %

Нормальные (выше или равно 14 нг/мл) 37 76 23 54,8 60 89,6

Недостаточность (ниже 14 нг/мл) 12 24 19 45,2 7 10,4

Выраженная недостаточность (ниже Юнг/мл) 7 16,7 3 4,4

Авитаминоз Р (ниже 5 нг/мл) 1 2 1 2,3

II подгруппа

Группа сравнения

В I подгруппе частота недостаточности витамина Р3 значительно ниже, чем у пациентов II подгруппы (24% и 45,2 % соответственно), но осталась более высокой, чем у здоровых детей (10,4 %) (табл. 7).

Частота вторичного гиперпаратиреоза у пациентов группы обследования в зависимости от применения препарата Кальций Р3 Никомед представлена в таблице 8.

Таблица 8

Частота вторичного гиперпаратиреоза у пациентов группы обследования в зависимости от применения препарата Кальций Рз Никомед _

Группа обследования Группа

I подгруппа II подгруппа сравнения

Значение ПТГ п % п % п %

Всего анализов 49 100 42 100 67 100

Нормальные значения (9 - 52,0 пг/мл) 37 76 22 52 62 92,6

Повышенные значения (больше 52,0 пг/мл) 12 24 20 48 5 7,4

Частота вторичного гиперпаратиреоза у пациентов I подгруппы встречалась реже, чем у пациентов II подгруппы (24 % и 48 % соответственно), но оставалась более высокой, чем у здоровых детей (7,4 %) (табл. 8).

Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови у пациентов I подгруппы не отличалась от соответствующего показателя у детей группы

сравнения. У пациентов II подгруппы активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови была достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,05).

Таким образом, наши данные подтверждают, что использование препарата Кальций D3 Никомед у пациентов с нарушениями осанки позволяет добиться существенного улучшения показателей фосфорно-кальциевого обмена.

В группе здоровых детей и подростков Республики Саха (Якутия) выявлены выраженные сезонные колебания в частоте недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза. Недостаточность витамина D наблюдается зимой в 60 %, летом в 10,4 % и вторичный гиперпаратиреоз - зимой в 32,5 %, летом в 7,4 %.

В группе детей и подростков с нарушениями осанки частота недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза была выше, чем у здоровых детей. Гипокальциемия в зимний период наблюдалась у каждого пятого ребенка.

Статистически достоверных различий в содержании 25(OH)D3 и ПТГ сыворотки крови в зависимости от пола, национальности у детей в Республике Саха (Якутия) не выявлено.

У детей и подростков с нарушениями осанки на завершающих стадиях пубертата средний уровень 25(OH)D3 оказался достоверно ниже, а ПТГ сыворотки крови выше, чем у детей до начала пубертата. Препарат Кальций D3 Никомед можно использовать у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) с целью профилактики и коррекции недостаточности витамина D.

1. Кривошапкина Д.М. Особенности кальций - фосфорного обмена при малой ортопедической патологии у детей г. Якутска / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В. // Якутский медицинский журнал. - № 4. - 2003. - С. 10 - 13.

2. Кривошапкина Д.М. Показатели кальций-фосфорного обмена у детей г. Якутска / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В. // Современные аспекты профилактики, оздоровления и реабилитации детей в условиях Крайнего Севера: Материалы Республиканской научно-практической конференции. -Якутск, 2003.-С. 46-51.

3. Кривошапкина Д.М. Peculiarities ofphosphoris - calcic metabolism in children ofYakutsk / D. Krivoshapkina, M. Khandy, E. Popova, R. Andreeva, N.Titova, R. Matveeva // X Russia - Japan International medical symposium. - Якутск, 2003.-P. 401-402.

4. Кривошапкина Д.М. Особенности метаболизма кальция у детей г. Якутска с малой ортопедической патологией / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В., Шабалов Н.П., Скородок Ю.Л. // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров России. Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З. - Прил. № 1. - С. 224.

5. Кривошапкина Д.М. Сезонный дефицит витамина D у детей с нарушениями осанки / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Материалы науч.- практ. конф., посвященной 5-летию ПЦ РБ №1- НЦМ. - Якутск. - 2004. - С. 52-54.

6. Кривошапкина Д.М. Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей г. Якутска / Кривошапкина Д.М., Лисе В.Л., Ханды М.В., Шабалов Н.П. // Проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и детском возрасте: Сборник научных трудов под редакцией д-ра мед. наук профессора Н.П. Шабалова. - СПб.: Издательство « Ольга», 2004.- С. 110112.

7. Кривошапкина Д.М. К вопросу о роли кальция у детей в формировании здорового скелета / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В., Николаева А.А., Илистянова Н.В. // Экология и здоровье на Севере: Материалы региональной науч.- практ. конф. Якутск, 2004 г. - Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - Прил. № 1. - С. 107 -108.

8. Кривошапкина Д.М. Insufficiency of vitamin D and secondary hyperparathyroidism in winter in children and adolescents in Jakutia / M.V. Khandy, D.M. Krivoshapkina, N.V. Ilistyanova // XI International Symposium ofthe Japan-Russia Medical Exchange. -Niigata, 2004. - P. 143.

9. Кривошапкина Д.М. Недостаточность витамина D у детей старшего возраста (проблема и пути профилактики) / Кривошапкина Д.М., Охлопкова Л.Г., Петрова И.Р. // Информационное письмо. Утв. 21.05.2004 Якутск: Якутский научный центр РАМН и Правительства PC (Я), 2004.

Список сокращений:

25-гидроксихолекалыциферол (кальцидиол)

1,25^)^3 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол)

Интактный паратиреоидный гормон

ПТГ Паратиреоидный гормон

Са Кальций

Р Неорганический фосфат

МПК Минеральная плотность кости

ИФР -1 Инсулиноподобный фактор роста -I

ИФР - II Инсулиноподобный фактор роста - II

ИФРСБ Инсулиноподобный фактор роста связывающий белок

НЦМ - РБ № 1 Национальный Центр Медицины - Республиканская

больница № 1

Подписано в печать 21.10 2004. Формат 60х 84/16 Бумага тип. №2. Гарнитура «Тайме» Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Уч.-изд л. 1,87. Тираж 100 экз. Заказ Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58

Отпечатано в типографии издательства ЯГУ

РНБ Русский фонд

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Кальций, витамин D - основные факторы, влияющие на рост и формирование скелета (обзор литературы).

1.1. Физиология кальций - фосфорного обмена.

1.2. Влияние кальция и других факторов на рост и формирование скелета.

1.3. Роль витамина D в обеспечении организма кальцием.

1.4. Метаболизм кальция у детей при нарушениях осанки, идиопатическом сколиозе.

1.5. Климато - географическая характеристика города Якутска.

ГЛАВА 2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных групп.

ГЛАВА 4. Результаты исследования.

4.1. Результаты обследования детей группы сравнения.

4.1.1. Анализ характера питания детей группы сравнения.

4.1.2. Показатели фосфорно-кальциевого обмена у детей группы сравнения.5О

4.1.3. Результаты линейного корреляционного анализа в группе сравнения.

4.1.4. Результаты анализа показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей группы сравнения в зависимости от национальности, пола и стадии полового развития.

4.2. Результаты обследования пациентов группы обследования.

4.2.1. Анализ характера питания пациентов группы обследования.

4.2.2. Результаты исследования фосфорно-кальциевого обмена в группе обследования.

4.2.3.Результаты линейного корреляционного анализа в группе обследования.

4.2.4. Результаты исследования показателей фосфорно-кальциевого обмена в группе обследования в зависимости от национальности, пола и стадии полового развития.

4.2.5. Результаты рентгенографического исследования пациентов группы обследования.

4.3. Оценка эффективности лечения, пациентов группы обследования, препаратом Кальций D3 Никомед.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Кривошапкина, Дора Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы. Среди факторов, оказывающих решающее влияние на рост и формирование скелета, важная роль принадлежит сбалансированному питанию, прежде всего достаточному поступлению кальция и обеспеченности детского организма витамином D [Спиричев В.Б., 2003; Шабалов Н.П., 2003; Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., 2003; Saggese G., Baroncelli G.L. et al, 2001 и др.].

Критическими периодами для формирования генетически запрограммированного пика костной массы являются первые три года жизни ребенка и препубертатный период [Котова С.М. с соавт., 2002; Щеплягина JT.A. с соавт., 2003; Sabatier JP.et al., 1996 и др.].

По современным представлениям, дефицит кальция и витамина D может приводить к развитию широкого спектра заболеваний, в том числе - опорно-двигательной системы [Насонов Е.Л., 1998; Щеплягина Л.А. с соавт., 2002; Дамбахер М.А., Шахт Е., 1996; Lips Р., 1996 и др.].

Нехирургическая патология опорно-двигательного аппарата, в частности, плоскостопие, аномалии осанки, сколиоз и другие, в последние годы относится к популяционно-значимой патологии у детей коренных жителей регионов Крайнего Севера России [Бобко Я.Н., 2003; Часнык В.Г., 2003].

Республика Саха (Якутия) относится к регионам Российской Федерации, имеющих неблагоприятные показатели здоровья детского населения. Это связано как с экстремальными природно-климатическими условиями, так и с особенностями питания и образа жизни населения [Петрова П.Г., 1996; Ханды М.В., 1995, 1997]. Резко континентальный климат Якутии, продолжительный зимний период года, недостаточная инсоляция отрицательно влияют на здоровье и развитие детей и подростков. В связи с этим можно предположить, что в условиях Якутии обеспеченность витамином D снижена у детей и подростков.

В структуре заболеваний у детей в Республике Саха (Якутия) одно из ведущих мест занимают болезни костно-мышечпой системы, среди них нарушения осанки являются наиболее распространенными [Николаева А.А., 2003]. По данным Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) число детей и подростков составило со сколиозом - 12,9 (2001); 17,1

2002); 16,9 (2003) и с нарушениями осанки - 45,1 (2001); 63,0 (2002); 52,4

2003) на 1000 обследованных. Этим объясняется интерес клиницистов к проблеме метаболизма кальция и костной ткани.

В Республике Саха (Якутия) не проводились исследования по изучению фосфорно-кальциевого обмена, в том числе у детей с ортопедической патологией.

Цель работы. Исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с нарушениями осанки в Республике Саха (Якутия) Задачи исследования:

1. Исследовать показатели фосфорно-кальциевого обмена, содержание кальцийрегулирующих гормонов в сыворотке крови у здоровых детей и подростков в условиях Республики Саха (Якутия).

2. Изучить состояние гомеостаза кальция и уровни ПТГ, 25(OH)D3 сыворотки крови у пациентов с нарушениями осанки.

3. Сформулировать гипотезу возможного влияния дефицита кальция и витамина D на формирование нарушений осанки у детей и подростков в условиях Республики Саха (Якутия).

4. Разработать предложения по профилактике недостаточности витамина D у детей и подростков, проживающих в Республике Саха (Якутия).

Научная новизна

Впервые в Республике Саха (Якутия) проведено исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена у практически здоровых детей, а также у детей и подростков с нарушениями осанки.

Выявлены сезонная недостаточность витамина D у детей и подростков, проживающих в Республике Саха (Якутия); вторичный гиперпаратиреоз, связанный с недостаточностью витамина D; более высокая частота гипокальциемии, недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов с нарушениями осанки.

Подтверждена взаимосвязь между содержанием 25(ОН)Оз и уровнем ПТГ сыворотки крови; уровнем 25(OH)D3 и кальцием сыворотки крови; уровнем 25(ОН)Оз и активностью общей щелочной фосфатазы сыворотки крови и зависимость уровня 25(OH)D3 сыворотки крови зимой от его содержания в летний период.

Установлено что, дефицит кальция и недостаток витамина D влияют на формирование нарушений осанки у детей и подростков в условиях Республики Саха (Якутия).

Практическая значимость исследования. Получены результаты исследования фосфорно-кальциевого обмена у здоровых детей и подростков и детей с нарушениями осанки города Якутска. Выявленные отклонения позволили обосновать необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий у детей и подростков с нарушениями осанки и профилактические - у здоровых детей и подростков в условиях Якутии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Колебания 25(OH)D3 сыворотки крови у практически здоровых детей и пациентов с нарушениями осанки в условиях Республики Саха (Якутия) имеют сезонный характер. Недостаточность витамина D выявляется значительно чаще зимой, чем летом и более выражена у детей и подростков с нарушениями осанки, чем у здоровых детей.

2. Вторичный гиперпаратиреоз как компенсаторная реакция околощитовидных желез на гипокальциемию, вызванную, в частности, дефицитом витамина D, чаще встречается зимой, чем летом и более выражен у детей и подростков с нарушениями осанки, чем у здоровых детей.

3. Применение комбинированного препарата Кальций D3 Никомед вызывает терапевтический эффект, проявляющийся исчезновением жалоб, улучшением самочувствия, нормализацией фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов. Внедрение результатов работы

Полученные в итоге исследования результаты и рекомендации используются в практической деятельности детского клинико-консультативного отдела консультативно-диагностического центра РБ № 1-НЦМ г. Якутска и в детских лечебно-профилактических учреждениях республики. Материалы диссертации включены в программу подготовки студентов, а также используются в процессе последипломного обучения врачей в Медицинском институте Якутского государственного университета. Публикации и апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены: на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004 г.), международном Русско-Японском симпозиуме (Якутск, 2003 г.; Ниагата, Япония, 2004г.), региональной научно-практической конференции "Экология и здоровье человека на Севере" (Якутск, 2004), научно-практических конференциях Медицинского института Якутского государственного университета, Национального Центра Медицины (Якутск, 2004 г.), заседании регионального отделения Союза педиатров России Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2004), заседании кафедры педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2003 г., 2004 г.) По материалам проведенных исследований опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати и 1 информационное письмо. Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с нарушениями осанки в условиях Республики Саха (Якутия)"

1. В группе здоровых детей и подростков Республики Саха (Якутия) выявлены выраженные сезонные колебания в частоте недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза. Недостаточность витамина D наблюдается зимой в 60 %, летом в 10,4 % и вторичный гиперпаратиреоз - зимой в 32,5 %, летом в 7,4 %.

2. В группе детей и подростков с нарушениями осанки частота недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза была выше, чем у здоровых детей. Гипокальциемия в зимний период наблюдалась у каждого пятого ребенка.

3. Статистически достоверных различий в содержании 25(OH)D3 и ПТГ сыворотки крови в зависимости от пола, национальности у детей в Республике Саха (Якутия) не выявлено.

4. У детей и подростков с нарушениями осанки на завершающих стадиях пубертата средний уровень 25(OH)D3 оказался достоверно ниже, а ПТГ сыворотки крови выше, чем у детей до начала пубертата.

5. Препарат Кальций D 3 Никомед можно использовать у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) с целью профилактики и коррекции недостаточности витамина D.

1. В зимний период года детям и подросткам в Республике Саха (Якутия) рекомендуется с профилактической целью назначение комплексных препаратов кальция и витамина D.

2. Включить в план обследования детей и подростков с нарушениями осанки определение содержания уровней 25(OH)D3 и ПТГ сыворотки крови.

3. В случае выявления недостаточности витамина D и/ или повышенного содержания ПТГ детям и подросткам с нарушениями осанки показано лечение препаратами витамина D и кальция.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кривошапкина, Дора Михайловна

1. Андрианов В.П. с соавт. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. Л.: Медицина, 1985. - С. 5-41.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология. 2-е изд. М.: Универсум паблишинг, 1998.-С. 331-377.

3. Баранов А.А., Щеплягина JT.A., Баканов М.И. и др. Возрастные особенности изменения биохимических маркеров костного ремоделирования у детей // Российский педиатрический журнал. 2002. -№ 3. - С. 7-12.

4. Бауман В.К. Биохимия и физиология витамина D. Рига: Зинатне, 1989.-480с.

5. Башкирова И.В. Туровская Г.П. Проблемы нарушения осанки у детей. Причины возникновения и возможности коррекции // Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сборник материалов конференции СП-б. ПМА. 2000,- С. 21-23.

6. Бенеловская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - № 1.- С. 4 - 7.

7. Бобко Я.Н. Нехирургическая патология опорно-двигательного аппарата у детей Крайнего Севера России // Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития: Матер, научн.-практ. конф.- Якутск, 2003.- С. 8 9.

8. Богатырева А.О. Клиническое значение оценки минеральной костной плотности у детей. Автореф. дис. канд. М., 2003. 23с.

9. Блажеевич Н.В., Спиричев В.Б., Переверзева Л.В. и др. Особенности кальций-фосфорного обмена и обеспеченность витамином D в условиях Крайнего Севера // Вопросы питания. 1983. - № 1. - С. 17-21.

10. Ю.Брикман А. Нарушения обмена кальция и фосфора у взрослых // Эндокринология: Пер. с анг. / Под ред. Н. Лавина - М.: Практика, 1999. -С. 413-454.

11. П.Бурхардт П. Кальций и витамин D в лечении остеопороза // Сборник тезисов, лекций и докладов I Российского Симпозиума по остеопорозу. -Москва-1995,- С.15-18.

12. Бухман А.И. Основные принципы рентгенодиагностики и дифференциальной диагностики остеопороза // Международный медицинский журнал. 1999. - № 1-2. - С. 213 - 217.

13. Вишневецкая Т.Ю., Горелова Ж.Ю., Макарова А.Ю. Организация питания школьников в детском коллективе и его взаимосвязь с уровнем минерализации костной ткани // Вопросы детской диетологии. 2003. -том 1. -№ 6.-С. 10-13.

14. М.Воложин А.И., Петрович Ю.А. Роль метаболитов витамина D в патологии фосфорно-кальциевого обмена // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1987. - № 5. - С. 86-90.

15. Воронцов И.М. Педиатрические аспекты пищевого обеспечения женщин при подготовке к беременности и при ее врачебном мониторинге // Педиатрия. 1999. - № 5. - С. 87- 92.

16. Гаврилова М.К. Климат Центральной Якутии. Якутск, 1973. - 118с.

17. Гайбарян А.А., Михайлов М.К., Салихов И.Г. Инструментальные методы диагностики остеопороза // Казанский медицинский журнал. 2001. - Т. 82.-№ 5.-С. 366-369.

18. Генант Г.К., Купер С., Пур Г. с соавт. Рекомендации рабочей группы ВОЗ по обследованию и лечению больных с остеопорозом // Остеопороз и остеопатии.- 1999. № 4. - С. 2 - 6.

19. Гертнер Д. Болезни костей и нарушения минерального обмена у детей // Эндокринология: Пер. с анг. / Под ред. Н. Лавина -М.: Практика, 1999. -С. 480-516.

20. Громова О.А. Дефицит магния в организме ребенка с позиции практикующего врача // Российский педиатрический журнал. 2002. - № 5.-С. 48-51.

21. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D. Eular Publishers, Basle, Switzerland, 1996. - 140c.

22. Држевецкая И.А. Эндокринная система растущего организма. М.: Высшая школа, 1987. - 207с.

23. Дудин М.Г. Особенности гормональной регуляции обменных процессов в костной ткани как этиопатогенитический фактор идиопатического сколиоза: Дис.докт. мед. наук. СПб., 1993. - 195с.

24. Ермак Т.А. Остеопенический синдром у детей, больных идиопатическим сколиозом. Автореф. дис. канд. Харьков, 2001.

25. Ермакова И. П., Пронченко И.А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 1. - С. 24 - 26.

26. Иванов А.В. Состояние позвоночника у детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori: Дисс. канд. мед. наук. СПб, 1999. - 102 с.

27. Ивонина И.И. Особенности метаболизма костной ткани у детей с гемабластозами в периоде ремиссии. Автореф. дис. канд. Ижевск, 2003. - 22с.

28. Инбал Аарон-Маор, Иегуда Шейнфельд. Все, что известно о магнии // Международный медицинский журнал. 1998. - №1.- С. 74-77.

29. Калинин А.П., Фуксон Э.Г. Лабораторная диагностика вторичного гиперпаратиреоза (обзор литературы) // Лабораторное дело. 1991. - № 10.-С. 4-8.

30. Каминский JI.C. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. -М.: Медицина, 1964.-251с.

31. Кон И.И., Аметов А.С., Бахтина Е.Н. и др. Изучение гормональных нарушений у детей с диспластическим сколиозом // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей: Материалы Всесоюзного симпозиума. М. 1984. - С. 24 - 31.

32. Котова С.М. Усовершенствование тактики терапии остеопении в зависимости от механизмов ее развития: Дисс.докт. мед. наук. - СПб., 1990.-297с.

33. Котова С.М., Горделадзе А.С., Карлова Н.А. Морфофункциональные особенности двенадцатиперстной кишки при остеопеническом синдроме у детей и подростков // Терапевтический архив. -1999. № 2. - С. 40-43.

34. Котова С.М., Карлова Н.А., Максимцева И.М., Жорина О.М. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии: Пособие для врачей. СПб, 2002. - 49с.

35. Кэттайл В.М., Арки Р.А. Патфизиология эндокринной системы: Пер. с анг. СПб. - М.: Невский диалект - Бином, 2001. - С. 146- 155.

36. Лисс В.Л. с соавт. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: Справочник / Под ред. проф. Н.П. Шабалова. М.: МЕД-пресс- информ, 2003г.- 544 с.

37. Лесняк О.М. Питание и образ жизни в профилактике и лечении остеопороза // Клиническая медицина. -1998. №3. - С. 4-7.

38. Лепарский Е.А., Смирнов А.В., Мылов Н.М. Современная лучевая диагностика остеопороза // Медицинская визуализация. - 1996. № 3. - С. 9-17.

39. Максимцева И.М. Остеопенический синдром у детей и подростков: Дисс. канд. мед. наук. СПб, 1998. - 145 с.

40. Марова Е.И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. -1998. № 1.-С. 8 - 13.

41. Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., Рожинская Л.Я. и др. Кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм у больных с первичным гипотиреозом // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 1. - С. 13-16.

42. Марченкова Л.А. Остеопороз: современное состояние проблемы // Российский медицинский журнал. 2000. - № 3. - С. 26 - 30.

43. Михайлов С.А. Остеопороз в структуре заболеваний позвоночника у подростков и юношей // Сборник тезисов, лекций и докладов I Российского Симпозиума по остеопорозу. Москва -1995. - С. 95-96.

44. Мкртумян A.M. Особенности минерального обмена и костной системы при некоторых эндокринных заболеваниях: Дисс. .докт. мед. наук. М., 2000. - 290с.

45. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 3. - С. 7-8.

46. Насонов E.JL Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы (обзор литературы) // Остеопороз и остеопатии. - 1998. № 3. - С. 42-45.

47. Насонов E.JI. Проблемы остеопороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма // Клиническая медицина. 1998. - № 5. - С. 20-25.

48. Николаева А.А. Проблема лечения сколиотической болезни в Республике Саха (Якутия) //Детское здравоохранение в РС(Я): оптимизация работы и стратегия развития: Мат. науч.- практ. конф. - Якутск, 2003. С. 23-24.

49. Новгородов П.Г. Характеристика макро- и микроэлементного состава ледовой питьевой воды в сельской местности Республики Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал. 2003. - № 2. - С. 38 40.

50. Орехов К.В. Медико биологические проблемы народностей Севера // Бюллетень Сибирского отделения АМН СССР. - 1985. - №1. - С. 37-46.

51. Панин Л.Е., Киселева С.И. Оценка физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии детского населения Азиатского Севера // Вопросы питания. 1998. - №2. - С. 6-8.

52. Петрова П.Г. Экология, адаптация и здоровье: Особенности среды обитания и структуры населения Республики Саха (Якутия). Якутск, 1996. - 272с.

53. Рапопорт Ж.Ж. Адаптация ребенка на Севере, Л.: Медицина, 1979. -192с.

54. Рапопорт Ж.Ж., Титкова- Т.А. Особенности питания и физического развития дошкольников Заполярья // Гигиена и санитария. 1982. - №4. -С. 32-34.

55. Ревелл П.А. Патология кости: Пер. с анг.- М.: Медицина, 1993. С. 144185.

56. Ремизов О.В., Мач Э.С., Пушкова О.В. и др. Состояние костно-суставной системы при сахарном диабете у детей // Остеопороз и остеопатии. - 1999.-№3,-С. 18-22.

57. Риггз Б.Л., Мелтон III Л. Дж. Остеопороз: Пер. с анг. СПб.: Бином, Невский диалект. - 2000. - 560с.

58. Рожинская Л.Я. Остеопороз: диагностика нарушений метаболизма костной ткани и кальций фосфорного обмена (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - №5. - С. 25-32.

59. Рожинская Л. Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза // Остеопороз и остеопатии. - 1998. № 1. - С. 43 - 45.

60. Рожинская Л. Я. Остеопенический синдром при гипоталамо-гипофизарных заболеваниях // Нейроэндокринология / Под ред. Е.И Маровой. Ярославль: ДИА-пресс, 1999.- С. 423-484.

61. Романенко В.Д. Физиология кальциевого обмена. Киев: Наукова думка, 1995,- 171с.

62. Руденко Э.В. Остеопороз. Минск, 2001. - С. 23-24.

63. Саввина Н.В., Ханды М.В. Гигиенические условия жизни и состояние здоровья современных школьников в Республике Саха (Якутия) // Гигиена и санитария. 1999. - № 6. - С. 47-49.

64. Саввина Н.В., Ханды М.В. Стандарты индивидуальной оценки физического развития школьников Республики Саха (Якутия): Методические указания. - Якутск. 2001. - 35с.

65. Святов И.С., Шилов A.M. Магний природный антагонист кальция // Клиническая медицина. -1996.-№3. - С. 54-56.

66. Спиричев В.Б., Белаковский М.С. Фосфор в рационе современного человека и возможные последствия не сбалансированного с кальцием потребления // Вопросы питания. 1989. - № 1. - С. 1-4.

67. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в остеогенезе и профилактике остеопатии у детей // Вопросы детской диетологии. 2003. - Т. 1. - № 1.-С. 40-49.

68. Спиричев В.Б. Витамины и минеральные вещества в комплексной профилактике и лечении остеопороза // Вопросы питания. 2003. - Т. 72. -№ 1. - С. 34-43.

69. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. М.: Мир, 1989. - С. 600-635.

70. Тиц Н.У. Энциклопедия клинических лабораторных тестов: Пер. с англ. - М.: Лабинформ, 1997.

71. Фалькенбах А. Первичная профилактика остеопении // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1995. № 1. - С. 40-43.

72. Формирование рационов питания детей и подростков школьного возраста в организованных коллективах с использованием пищевых продуктов повышенной пищевой и биологической ценности: Временные методические рекомендации г. Москвы. Москва, 2002. - 82с.

73. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. М.: Медицина, 1995. - С. 12-168.

74. Ханды М.В. Социально-гигиеническая характеристика условий жизни сельских школьников Республики Саха // Вопросы патологии человека в условиях Севера: Межвуз. сб. науч. тр. Якутск, 1995. - С. 87-89.

75. Ханды М.В. Комплексная оценка состояния здоровья сельских школьников Республики Саха (Якутия): Дисс.докт. мед. наук. -Москва, 1997.-207с.

76. Хит Д.А., Маркс С.Дж. Нарушение обмена кальция: Пер. с анг. М., 1985. - 327с.

77. Часнык В.Г. Популяционно-значимая патология у детей коренных жителей регионов Крайнего севера России // Наука и технологии для развития северных регионов: Материалы междунар. науч.- практ. конф. - СПб.-2003.- С. 326-327.

78. Шабалов Н.П. Рахит: дискуссионные вопросы трактовки // Педиатрия. - 2003.-№4.-С. 98- 103.

79. Шейбак М.П. Дефицит магния и его значение в патологии детского возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - № 1. -С. 45-48.

80. Широкова И.В. Состояние костного метаболизма и фосфорно-кальциевого обмена у детей с соматотропной недостаточностью: Дисс.канд. мед. наук. Москва, 1999. - 112с.

81. Шицкова А.П. Метаболизм кальция и его роль в питании детей. - М.: Медицина, 1984. 107с.

82. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: Молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 3. - С. 2- 6.

83. Шотемор Ш.Ш. Метаболические заболевания скелета как общемедицинская проблема // Метаболические остеопатии: Материалы научно практической конференции. М., 1993. - С. 3 - 10.

84. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Кальций и развитие кости // Российский педиатрический журнал. 2002. - № 2. - С. 34-36.

85. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Кальций и кость: профилактика и коррекция нарушений минерализации костной ткани // Педиатрия. -2003. Приложение №1. - С. 29 -31.

86. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Богатырева А.О. и др. Витаминно-минеральная коррекция костного метаболизма у детей // Российский педиатрический журнал. 2001. - № 4. - С. 43-46.

87. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Круглова И.В. Возрастные особенности минерализации костной ткани у детей // Российский педиатрический журнал. -2002. № 6. - С. 37-39.

88. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики // Русский медицинский журнал 2003. Т.П. -№27.-С. 1554- 1557.

89. Щеплягина Л. А., Моисеева Т.Ю. Круглова И.В. Снижение минеральной плотности кости у детей: взгляд педиатра // Лечащий врач. -2002.-№ 9.-С. 26-28.

90. Advani S., Wimalawansa SJ. Bones and nutrition: common sense supplementation for osteoporosis // Curr Womens Health Rep. 2003. - V. 3. -N3.-P. 187-192.

91. Afghani A., Xie В., Wiswell RA. Bone mass of asian adolescents in China: in influence of physical activity and smoking // Med. Sci. Sports Exerc.- 2003. V. 35. - N 5. - P. 720-729.

92. Allolio B. Osteoporosis and nutrition // Z Arztl Fortbild (Jena) . 1996. -V. 90. - N l.-P. 19-24.

93. Barger-Lux M. J., Heaney R. P., Lanspa S. J. et al. An investigation of sources of variation in calcium absorption efficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - V. 80. - P. 406-411.

94. Bass S., Pearce G., Bradney M. et al. Exercise before puberty may confer residual benefits in bone density in adulthood: studies in active prepubertal and retired female gymnasts // J. Bone Miner. Res. 1998. - V. 13. -N3.-P. 500-507.

95. Bonjour JP., Ammann P., Chevalley T. et al. Protein intake and bone growth//Can. J. Appl. Physiol. 2001.-V. 26. Suppl: S. 153-1566.

96. Bonjour JP., Carrie AL., Ferrari S. et al. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J. Clin. Invest. 1997. - V. 99. - N 6. - P. 1287-1294.

97. Bonjour JP., Theintz G., Law F., et al. Peak bone mass // Osteoporos Int.- 1994. V. 4. -Suppl. 1. - P. 7-13.

98. Bouillon RA., Auwerx JH., Lissens WD. et al. Vitamin D status in the elderly: seasonal substrate deficiency causes 1,25-dihydroxycholecalciferol deficiency // Am. J. Clin. Nutr. 1987. - V. 45. - N 4. - P. 755-763.

99. Brown A.J., Dusso A., Slatopolsky E. Vitamin D. // Amer. J. Physiol. -1999.-V. 277. N 2. - Pt 2. -P.157-175.

100. Burnand В., Sloutskis D, Gianoli F. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D: distribution and determinants in the Swiss population // Am. J. Clin. Nutr. -1992.-V. 56. -N3.-P. 537-542.

101. Calvo MS. Dietary phosphorus, calcium metabolism and bone // J. Nutr.- 1993. V. 123. - N 9. - P. 1627-1633.

102. Carrie Fassler A.L., Bonjour J.P. Osteoporosis as a pediatric problem // Pediatr. Clin. Norh Amer.- 1995. N4.-P. 811-823.

103. Carter LM., Whiting SJ. Effect of calcium supplementation is greater in prepubertal girls with low calcium intake // Nutr. Rev. 1997. - V. 55. - N 10. -P. 371 -373.

104. Chan GM. Dietary calcium and bone mineral status of children and adolescents // Am. J. Dis. Child. 1991. - V. 145.-N6. - P. 631 -634.

105. Chan A. Y. S., Poon P., Chan E. L. P. et al. The effect of high sodium intake on bone mineral content in rats fed a normal calcium or a low calcium diet// Osteoporosis Int. 1993. - V. 3. - P. 341-344.

106. Chapuy MC., Schott AM., Garnero P. et al. Healthy elderly French women living at home have secondary hyperparathyroidism and high bone turnover in winter // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. V. - 81. - N 3. - P. 1129-1133.

107. Chapuy MC., Chapuy P., Meunier PJ. Calcium and vitamin D supplements: effects on metabolism in elderly people // Am. J. Clin. Nutr. -1987. V.46. - N 2. - P. 324-328.

108. Chapuy MC., Preziosi P., Maamer M. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population // Osteoporos Int. 1997. - V. 7. -P. 439-443.

109. Cheng JC., Guo X. Osteopenia in adolescent idiopathic scoliosis. A primary problem or secondary to the spinal deformity ? // Spine. 1997. V.22. - N 15. - P.1716-1721.

110. Cheng J.C., Qin L., Cheng C.S. et al. Generalized low areal and volumetric bone mineral density in adolescent idiopathic scoliosis // J. Bone Miner. Res. 2000. - V. 15. - N 8. - P. 1587-1595.

111. Cheng J.C., Tang S.P., Guo X. et al. Osteopenia in adolescent idiopathic scoliosis: a histomorphometric study // Spine. 2001. - V. 26. - N 3. - P. 1923.

112. Cheng J.C., Guo X., Sher A.H. Persistent osteopenia in adolescent idiopathic scoliosis. A longitudinal follow up study.// Spine. 1999. - V.24. - N 12. - P. 1218-1222.

113. Van Coeverden S.C., De Ridder C.M., Roos J.C. et al. Pubertal maturation characteristics and the rate bone mass development longitudinally toward menarche //J. Bone Miner. Res. 2001. - V. 16. - № 4. - P. 774-781.

114. Courtois I, Collet P, Mouilleseaux B, Alexandre C. Bone mineral density at the femur and lumbar spine in a population of young women treated for scoliosis in adolescence // Rev Rhum. Engl. Ed. 1999. - V. 66. - N 12. - P. 705-710.

115. Cromer В., Harel Z. Adolescents: at increased risk for osteoporosis? // Clin. Pediatr (Phila). 2000. - V. 39. - N 10. - P. 565-574.

116. De Luca H.F. Vitamin D: Not just for bones // J. Biomol. Struct, and Dyn. 1998. - V. 16. -N l.-P. 154.

117. Devine A., Wilson S. G., Dick I.M. et al. Effects of vitamin D metabolites on intestinal calcium absorption and bone turnover in elderly women // Am. J. Clin. Nutr. 2002. - V. 75. - P. 283-288.

118. Dosio S., Riancho JA., Perez A. et al. Seasonal deficiency of vitamin D in children: a potential target for osteoporosis - preventing strategies? // J. Bone Miner. Res. 1998. - V. 13. - N 4. - P. 544-548.

119. Du X., Greenfield H., Fraser D.R. et al. Vitamin D deficiency and associated factors in adolescent girls in Beijing // Am. J. Clin. Nutr. 2001. -V.74.-P. 494-500.

120. Duppe H., Cooper C.5 Gardsell P. et al. The relationship between childhood growth, bone mass, and muscle strength in male and female adolescents // Calcif. Tissue Int. 1997. - V. 60. - P. 405-409.

121. Fanrleitner A., Dobnig H., Obornosterer A. et al. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism are common complications in patients with peripheral arterial disease // J. Gen. Intern. Med. 2002. - V.17. - N 9. - P. 663-669.

122. Francis R.M. Is there a differential response to alfacalcidol and vitamin D in the treatment of osteoporosis? // Calcif. Tissue Int. 1997. - V. 60. - P. 111-114.

123. Fuller KE, Casparian JM. Vitamin D: balancing cutaneous and systemic considerations // South Med. J. 2001. - V.94. - N1 -P.58-64.

124. Gannage-Yared MH., Tohme A., Halaby G. Hypovitaminosis D: a major worldwide public health problem // Presse Med. 2001. - V. 30. - N 13. - P. 653-658.

125. Gertner J.M. Disorders of calcium and phosphorus homeostasis // Pediatr. Clin.North America. 1990. - V. 37. - N 6. - P. 1441 -1465.

126. Gloth III F. M., Gundberg PhD. С. M., Hollis B. W. et al. Vitamin D deficiency in homebound elderly persons // JAMA. 1995. - V. 274. - N 21. -P. 1683-1686.

127. Gomez-Alonso C., Naves-Diaz ML., Fernandez Martin JL. et al. Vitamin D status and secondary hyperparathyroidism: the importance of 25 -hydroxyvitamin D cut-off levels // Kidney Int. Suppl. - 2003. - V. 85. - S. 4448.

128. Gordon CM. Normal bone accretion and effects of nutritional disorders in childhood // Womens Health (Larchmt). 2003. - V. 12. - N 2. - P. 137143.

129. Greenway A., Zacharin M. Vitamin D status of chronically ill or disabled children in Victoria // J. Paediatr. Child Health. 2003. - V. 39. N 7. -P. 543-547.

130. Guillemant J., Allemandou A., Carbol S. et al. Vitamin D status in the adolescent: seasonal variations and end effect of winter supplementation with vitamin D3 // Arch. Pediatr. 1998. - V. 5. - N 11. - P.l 211-1215.

131. О"Hare AE., Uttley WS., Belton NR. et al. Persisting vitamin D deficiency in the Asian adolescent // Arch. Dis. Child. 1984. - V. 59. - N 8. -P. 766-770.

132. Hay P.J., Delahunt J.W. et al. Predictors of osteopenia in women anorexia nervosa// Calcif. Tissue. Int. 1992. - V. 50. - P. 498-501.

133. Hirano T. Constitutional delay of growth and puberty in male // Nippon. Rinsho. 1997. - V. 55. - N 11. - P. 2952-2957.

134. Hidvegi E., Arato A., Cserhati E., et al. Slight decrease in bone mineralization in cow milk-sensitive children // J. Gastroenterol. Nutr. - 2003. -V. 36.-Nl.-P. 44-49.

135. Heinonen A., Sievanen H., Kannus P. High impact exercise and bones of growing girls: a 9-month controlled trial // Osteoporosis Int. - 2000. - V. 11. - N 12. -P. 1010-1017.

136. Holick MF. Vitamin D: millennium perspective // J. Cell. Biochem. -2003. V. 88. - N 2. - P. 296-307.

137. Hollis BW. Assessment of Vitamin D Nutritional and Hormonal status: What to Measure and how to Do It // Calcif. Tissue Int. 1996. - V. 58. - P. 45.

138. Ilich JZ., Badenhop N. E., Jelic T. et al. Calcitriol and bone mass accumulation in females during puberty // Calcif. Tissue Int. 1997. - V. 61. - P. 104-109.

139. Jans K. Physical activity and bone development during childhood and adolescence. Implications for the prevention of osteoporosis // Minerva Pediatr. 2002. - V. 54. -№2.-P. 93-104.

140. Janssen H. CJP., Samson M.M., Verhaar H. JJ. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people // Am. Clin. Nutr. 2002. - V. 75. -P. 611-615.

141. Johnston C.C.Jr., Miller JZ., Slemenda CW. et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children // N. Engl. J. Med.- 1992. V. 327. - N 2. - P. 82-87.

142. Johnston C.C.Jr. Development of clinical practice guidelines for prevention and treatment of osteoporosis // Calcif. Tissue Int. 1996. - V. - 59. - Suppl. 1.-S 30 - 33.

143. Jones G., Strugnell S. A., DeLuca H. F. Current understanding of the molecular actions of vitamin D // Physiol. Rev. 1998. - V. 18. - N 4. - P.1193-1231.

144. Jones G., Nguyen TV. Associations between maternal peak bone mass and bone mass in prepubertal male and female children // J. Bone Miner. Res. -2000.-V. 15.-N 10.-P. 1998-2004.

145. Jones G., Dwyer T. Bone mass in prepubertal children: gender differences and the role of physical activity and sunlight exposure // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - V. 83. - N 12. - P. 4274- 4279.

146. Kallcwarf HJ., Khoury JC., Lanphear BP. Milk intake during childhood and adolescence, adult bone density, and osteoporotic fractures in US women // Am. J. Clin. Nutr. 2003. - V. 77. - N 1. - P. 10-11.

147. Kato Shigealci. The function of vitamin D receptor in vitamin D action // J. Biochem. -2000.-V. 127.-N 5.-P. 717-722.

148. Khaw KT., Sneyd MJ., Comston J. Bone density parathyroid hormone and 25-hydroxyvitamin D concentrations in middle aged women // BMJ. -1992.-V. 305.-P. 273-277.

149. Khan KM., Bennell KL., Hopper JL. et al. Self-reported ballet classes undertaken at age 10-12 years and hip bone mineral density in later life // Osteoporos Int. 1998. - V. 8. -N 2.-P. 165 -173.

150. Kinyamu HK., Gallagher JC., Balhorn KE. et al. Serum vitamin D metabolites and calcium absorption in normal young and elderly free-living women and in women living in nursing homes // Am. J. Clin. Nutr. - 1997. - V. 65. -N3.-P. 790-797.

151. Kinyamu HK., Gallagher JC., Rafferty KA. et al. Dietary calcium and vitamin D intake in elderly women: effect on serum parathyroid hormone and vitamin D metabolites // Am. J. Clin. Nutr. 1998. - V.67. - N 2. - P. 342-348.

152. Krall EA., Sahyoun N., Tannenbaum S. et al. Effect of vitamin D intake on seasonal in parathyroid hormone secretion in postmenopausal women // N. Engl. J. Med. 1989.-V. 321. -N26.-P. 1777-1783.

153. Koenig J., Elmadfa I. Status of calcium and vitamin D of different population groups in Austria // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2000. - V. 70. - N 5. -P. 214-220.

154. Lee WT., Leung SS., Wang SH. et al. Double-blind, controlled supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to a low-calcium diet // Am. J. Clin. Nutr. 1994. - V. 60. - N 5. - P. 744-750.

155. Leicht E, Biro G. Mechanisms of hypocalcaemia in the clinical form of severe magnesium deficit in the human // J. Magnes. Res. - 1992. - V.5. N 1. - P.37- 44.

156. Lentonen Veromaa M., Mottonen Т., Irjala K. et al. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D common in healthy 9- to 15 - year - old Finnish girls//Eur. J. Clin. Nutr. - 1999.-V. 53. -N9.-P. 746-751.

157. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: conseguences for bone loss and fractures and therapeutic implications //Endocr. Rev. -2001. V. 22. -N4.-P. 477-501.

158. Lips P. Vitamin D deficiency and osteoporosis. The role of vitamin D deficiency and treatment with vitamin D and analogues in the prevention of osteoporosis related fractures // Eur. J. Clin. Invest. - 1996. V. 26. - № 6. - P. 436-442.

159. Lips P., Wiersinga A., Van Ginlcel FC. et al. The effect of vitamin D supplementation on vitamin D status and parathyroid function in elderly subjects // J. Clin. Endocrinol Metab. 1988. - V. 67. - N 4. - P. 644-650.

160. Lorenc RS. Pediatric aspects of osteoporosis // Pediatr. Pol. 1996. - V. 71. - N2.-P. 83-92.

161. Loro ML., Sayre J., Roe TF.et al. Early indentification of children predisposed to low peak bone mass and osteoporosis later in life // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - V. 85. - N 10. - P. 3908 - 3918.

162. Lonzer MD., Imrie R., Rogers D.et al. Effects of heredity, age, weight, puberty, activity, and calcium intake on bone mineral density in children // Clin. Pediatr. (Phila). 1996. - V. 35. - N 4. - P. 185-189.

163. Mackelvie KJ., McKay HA., Khan KM. et al. Lifestyle risk factors for osteoporosis in Asian and Caucasian girls // Med. Sci. Exerc. 2001. - V. 33. -N 11.-P. 1818-1824.

164. Matkovic V., Ilich JZ. Calcium reguirements for growth: are current recommendations adeguate ? // Nutr. Rev. 1993. -V. 51.-N 6. - P. 171180.

165. Meulmeester JF., van den Berg H., Wedel M. et al. Vitamin D status, parathyroid hormone and sunlight in Turkish, Moroccan and Caucasian children in the Netherlands // Eur. J. Clin. Nutr. 1990. - V. 44. - N 6. - P. 461-470.

166. McKenna MJ. Differences in vitamin D status between countries in young adults and the elderly // Am. J. Med. 1992. - V. 93. - N 1. - P. 69 -77.

167. Moreira-Andres M. N., Canizo F.J., de la Cruz F.J. et al. Bone mineral status in prepubertal children with constitutional delay of growth and puberty // Eur. J. Endocrinol. 1998. - V. 139. - N 3. - C. 271-275.

168. Nakamura T. The importance of genetic and nutritional factors in responses to vitamin D and its analogs in osteoporotic patiens // Calcif. Tissue Int. 1997,-V. 60.-P. 119-123.

169. Nelson D.A. An anthropological perspective on optimizing calcium consumption for the prevention of osteoporosis // Osteoporosis Int. - 1996. -V. 6.-P. 325-328.

170. Nordin BE. Calcium and osteoporosis // J. Nutrition 1997. - V.13. - N 7-P. 664-686.

171. Nowson C.A., Green R.M. Hopper J.L. et al. A co-twin study of the effect of calcium supplementation on bone density during adolescence // Osteoporosis Int. 1997. - V. 7. - P.219-225.

172. Ooms ME., Roos JC., Bezemer PD. et al. Prevention of bone loss by vitamin D supplementation in elderly women: randomized double-blind trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. -V. 80. -N 4. - P. 1052- 1058.

173. Pfeifer M., Begerow В., Minne HW. et al. Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women // J. Bone Miner Res. 2000. - V. 15.-№ 6. - P.l 113-1118.

174. Renner E. Dairy calcium, bone metabolism, and prevention of osteoporosis. // J. Dairy Sci. 1994.- V. 77. - №12. - P. 3498 -3505.

175. Rennert G., Rennert HS. et al. Calcium intake and bone mass development among Israeli adolescent girls // J. Am. Coll. Nutr. 2001. -V.20. -N3.-P. 219-224.

176. Reyes ML., Hernandez MI., Palisson F. et al. Vitamin D deficiency in children with chronic diseases evaluated because of osteopenia // Rev. Med. Chil.- 2002.- V. 130. N 6. - P. 645-650.

177. Rosen CJ., Morrison A., Zhou H. et al. Elderly women in northern New England exhibit seasonal changes in bone mineral density and calciotropic hormones // Bone Miner. 1994. - V. 25. - N 2. - P. 83-92.

178. Rozen GS., Rennert G., Rennert HS. et al. Calcium intake and bone mass development among Israeli adolescent girls // J. Am. Coll. Nutr. 2001. -V.20. -№3.-P. 219-224.

179. Sabatier JP., Guaydier-Souguieres G., Laroche D. et al. Bone mineral acguisition during adolescence and early adulthood: a study in 574 healthy females 10-24 years of age // Osteoporos Int. 1996. - V. 6. - N 2. - P. 141148.

180. Saggese G., Bertelloni S., Baroncelli G. I. et al. Test dinamici per gliormoni calciotropi in eta pediatrica. Valutazione della risposta incretoria in soggeti normali // Minerva Pediatr. 1989. - V.41. - N 5. - P. 241-246.

181. Saggese G., Baroncelli GL., Bertelloni S. Osteoporosis in children and adolescents: diagnosis, risk factors, and prevention // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001. - V. 14. - N 7. - P. 833-859.

182. Sandler RB., Slemenda CW., LaPorte RE. et al. Postmenopausal bone density and milk consumption and adolescence // Am. J. Clin. Nutr. - 1985. -V. 42. N2.-P. 270-274.

183. Seeman E. Modifiable determinants of bone status in young women // Bone. 2002. - V. 30. - N 2. - P. 416-421.

184. Selby PL., Davies M., Adams JE. Bone loss in celiac disease is related to secondary hyperparathyroidism // Bone Miner. Res. - 1999. V.14. - N 4. - P. 652-657.

185. Silverwood B. Building healthy bones // Paediatr. Nutrs. 2003. - V.15. -N5.-P. 27-29.204. el-Sonbaty MR., Abdul-Ghaffar NU. Vitamin D deficiency in veiled Kuwaiti women//Eur. J. Clin. Nutr. 1996. -V. 50. - N 5. - P. 315-318.

186. Stallings VA. Calcium and bone health in children: a review // Am. J. Ther. 1997. - V. 4. - N 7. - P. 259-273.

187. Stein M.S., Flicker L., Scherer S.C. et al. Urine calcium and urine sodium concentrations are not related, after adjustment for urine magnesium // Clin. Endocrinol. 2000. - V. 53. - N 2. - P. 235-242.

188. Tato L., Antoniazzi F., Zamboni G. Bone mass formation in childhood and risk of osteoporosis // Pediatr. Med. Chir. 1996. - V. 18. - N 4. - P. 373 -375.

189. Teesalu S., Vihalemm Т., Vaasa I.O. Nutrition in prevention of osteoporosis // Scand. J. Rheumatol. Suppl. 1996. -V. 103. - P. 81-82.

190. Thomas M. G., Sturgess R.P., Lombard M. the steroid Vitamin D 3 reduces cell proliferation in human duodenal epithelium // Clin. Sci. 1997. -V.92. - N 4. - P.375-377.

191. Torlolani PJ., McCarthy EF., Sponseller PD. Bone mineral density deficiency in children // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2002. - V. 10. - N 1. - P. 57-66.

192. Villareal DT., Civitelli R., Chines A. et al. Subclinical vitamin D deficiency in postmenopausal women with low vertebral bone mass // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - V. 72. - N 3. - P. 628-634.

193. Warodomwichit D., Leelawattana R., Luanseng N. et al. Hypovitaminosis D in long-stay hospitalized patients in Songklanagarind Hospital // J. Med. Assoc. Thai. 2002. - V. 85. N 9. - P. 990-997.

194. Weber P. The role vitamins in the prevention of osteoporosis a brief status report // Int. J. Vitam. Nutr. Res. - 1999. - V. 69. - N 3. - P. 194-197.