Понятие о синдроме системной воспалительной реакции. Бактериемия и сепсис

Под “хирургической инфекцией” понимается: 1) инфекционный процесс, при котором хирургическое лечение имеет решающее значение и 2) процесс в виде осложнений послеоперационного периода и травм.

Гнойно-септические инфекции являются истинными инфекционными заболеваниями. В условиях стационара они высоко контагиозны. Мишени - пациенты с иммунодефицитом - следствием основного заболевания или интенсивной специфической, в том числе хирургической терапии. Признаком эпидемиологического неблагополучия является длительность сохранения данного штамма в стационаре в результате инфицирования вновь поступающих пациентов.

Наиболее тяжелым вариантом хирургической инфекции является хирургический сепсис. Летальность 35-70%. Летальность больных грамотрицательным сепсисом в два раза выше летальности при грамоположительном сепсисе.

Требует очень дорогого лечения. Затраты на больного сепсисом в течение 3 недель - 70-90 тысяч долларов.

Диагноз “сепсис” применял Гиппократ 2500 лет назад, говоря о болезни всего организма. Формально определить его подчас так же трудно, как определить состояние “здоровье”. И чем меньше времени от начала заболевания, тем он труднее. “Прямое подтверждение сепсиса... обычно запаздывает, а решает исход быстрое лечение, раннее его начало. Поэтому диагноз должен ставиться на основании косвенных признаков сепсиса - клинических и лабораторных “ (А. П. Колесов).

Под “хирургическим сепсисом” следует понимать тяжелое общее заболевание, возникающее на фоне местного очага инфекции, изменений реактивности организма и требующего хирургического и интенсивного лечения. Причины многообразны. Инфекция ведущая. В основе сепсиса лежит сниженная возможность подавления вегетации возбудителя за пределами инфекционного очага. Транзиторная бактериемия может быть у здорового человека и лечения не требует (при введении катетеров, хирургической операции).

Имеется ряд определений септического состояния: “сепсис”, “септический шок”, “системный воспалительный синдром”, “множест-венная органная дисфункция”, “септикопиемическая болезнь”, “гнойно-резорбтивная лихорадка”. Все они подразумевают: 1) генерализованную вазодилятацию, 2) сниженное периферическое сопротивление, 3) нарушение микроциркуляции, 4) генерализованное воспаление (покраснение, лихорадка, отек, нарушение функции органа), 5) нарушение диффузии кислорода и утилизации кислорода тканями.

Участники системной воспалительной реакции: воспалительные и противовоспалительные цитокины, фибринолиз, активация коагуляционного каскада, комплемент, простагландиды, перекисное окисление, кинины. Очень быстро все это превращается в биохимический хаос.

Сегодняшний уровень медицины не позволяет создать научно обоснованную универсальную классификацию сепсиса. Конструктивным выходом явилось выделение специфического типа реакции организма вообще, который, имея в своей основе воспалительную реакцию, принимает генерализованный характер. В 1991 году на Чикагской согласительной конференции было рекомендовано ввести понятие “синдром системной воспалительной реакции” (ССВР), как специфической реакции организма, когда воспалительная реакция принимает генерализованный, патологический характер. Определены следующие критерии диагностики ССВР - общие симптомы воспалительной реакции:

• · температура выше 38 или ниже 36 градусов,
• · частота сердечных сокращений более 90 удмин,
• · частота дыхания свыше 20 раз в мин,
• · количество лейкоцитов более 12 тыс. или ниже 4 тыс. при превышении незрелых форм более 10%.

ССВР диагностируется, если имеются все четыре (С. А. Шляпников, 1997), в США - два из перечисленных четырех (расширительная трактовка сепсиса). Но эти же симптомы могут иметь место при политравме (отличает другой анамнез).

Признаки органной недостаточности

• · Легкие - необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания PO2 выше 60 мм рт. ст.
• · Печень - уровень билирубина свыше 34 мкмольл или уровня АСТ и АЛТ более чем в два раза.
• · Почки - повышение креатинина свыше 0,18 ммольл или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.
• · Сердечно-сосудистая система - снижение артериального давления ниже 90 мм. рт. ст, требующее применение симпатомиметиков.
• · Система гемокоагуляции - снижение тромбоцитов ниже 100·109 или возрастание фибринолиза свыше 18%.
• · Желудочно-кишечный тракт - динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.
• · ЦНС - сомнолентное или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

В начале 90-х годов создана, так называемая, согласительная классификация септических состояний (по R. Bone):

• 1)бактериемия (положительная гемокультура);
• 2)синдром системной воспалительной реакции;
• 3)сепсис (ССВР + положительная гемокультура);
• 4)тяжелый сепсис (сепсис + органная дисфункция);
• 5)септический шок (тяжелый сепсис + артериальная гипотензия).

Хирургический сепсис считается диагностированным, если имеется синдром ССВР и документально подтвержденная инфекция в крови. На практике диагноз хирургического сепсиса ставится при: 1) наличии хирургического очага (гнойное заболевание, перенесенная операция, травма); 2) наличии минимум трех из симптомов ССВР; 3) наличии хотя бы одного органного нарушения.

Сепсис - генерализованная форма хирургической инфекции, развивающаяся на фоне синдрома системной воспалительной реакции при доказанной циркуляции возбудителя в кровеносном русле.

Как относиться к “сепсису без возбудителя”? Принятый подход дает возможность рано (по выявлению ССВР) и в полном объеме проводить лечение пациента, не дожидаясь подтверждения бактериемии и в этом его рационализм.

Принципиально важной особенностью абдоминального сепсиса является эндогенное инфицирование очагов асептического воспаления брюшной полости из желудочно-кишечного тракта. Впервые транслокация флоры из кишечника описана Дюрвандирингом 1881 году. Является одним из патологических эффектов синдрома кишечной недостаточности. “Мотор” полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе. Повреждение энтероцитов, гиперперфузия. Лечить можно с большим трудом. А он поддерживает сепсис, метаболический дисстрес-синдром, вызывая энергетический кризис, разрушение собственных аминокислот, развитие нарушений белкового и аминокислотного баланса.

Микробиологическая диагностика. Бактериемия - основа построения диагноза сепсиса. Особенностью бактериемии ранее (В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1934) и на современном этапе является высокий уд. вес полимикробной бактериемии (20%). Наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, урогенитальных инфекциях, массивных поражениях кожи, у неврологических больных с катетерами и при сниженном иммунитете. Смертность 60-70% (процесс, вызванный моноинфекцией, протекает значительно легче).

Возрастает роль коагулазонегативных стафилококков (раньше считались сапрофитами). Снижается частота стрептококковой бактериемии, но растет энтерококковая бактериемия. Грамотрицательные остаются проблемой - кишечная палочка ведущая (22% при внебольничных инфекциях).На втором месте внебольничной инфекции пневмококк, затем стафилококк (16%). При нозокомиальных инфекциях КЭС-группа: клебсиела, энтеробактер, серация и группа протея. Возрастает кандидозный сепсис.

Полимикробный сепсис - чаще ассоциация грамотрицательных бактерий. Значимы грамотрицательные анаэробы (бактероиды).

В настоящее время грамотрицательные бактерии вытесняются коагулазонегативными стафилококками, золотистыми стафилококками, но и энтерококками и кандидами. Чаще всего грамположительные кокки и грамотрицательные палочки.

Проблема нозокомиальной инфекции обострена. Источники: гнойные раны (необходимость закрытого дренирования), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ИВЛ, интубация, всевозможные катетеры), интенсивное применение антибиотиков. Выживаемость стафилококков на белье, полотенцах - до 35-50 дней, на стенах - десятки дней.

Высока инфицированность в отделениях интенсивной терапии. Риск инфекционных осложнений в них у больных в 5-10 раз выше, чем в общих хирургических отделениях (С. Я. Яковлев, 1998). Наиболее частыми и опасными из них являются пневмонии и интраабдоминальные инфекции. По данным многоцентрового исследования, проведенного в 1417 отделениях интенсивной терапии в 17 странах Европы (1992), на первом месте различные стафилококки (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp. - 19%) и Pseudomonas aeruginos (29%), а также Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). Из грамоположительных - Enterococcus spp. (12%) и Streptococcus spp. (7%).

Прослежены некоторые зависимости бактериемий от локализации очага. Известно, что при различных пороках клапанов сердца чаще речь идет о стрептококках, энтерококках и стафилококках. Последние также наблюдаются при инородных телах в организмах (лечебные катетеры, протезы). Кости и мягкие ткани - стафилококки.

Гнойные очаги брюшной полости чаще имеют смешанную флору: грамположительную и грамотрицательную. При перитоните - анаэробы, энтеробактерии. Послеоперационная инфекция - это чаще стафилококк или смешанная инфекция. При иммуносупрессии высеваются энтеробактерии и псевдомонас.

Современные микробиологические подходы к диагностике сепсиса: исследование крови на посевы 4-8-кратно в течение первых 24-48 часов. Результативно исследование за 2-3 часа до пика лихорадки.

Более щадящий подход - исследование крови 2-3 раза с интервалами 15-20 мин. Если пробы забирать одновременно в аэробные и анаэробные флаконы, результативность увеличивается на 20%. Забор крови лучше из центрального катетера, если он имеется, особенно при подозрении на инфицированность. Материал из раны высевать обязательно. Не всегда есть параллель между микрофлорой из раны и из крови при сепсисе. Соответствие в 50%.

Основная часть бактериологических результатов может быть получена через 48-72 часа.

Микробиологический мониторинг 2 раза в неделю, так как флора меняется в процессе лечения. Помнить об афибрильной септикопиемии у лиц пожилого возраста.

Серологические исследования - определение антигенов (зависит от реагентов) - как вариант микробиологической диагностики не чувствительнее, но быстрее.

Новейший метод - молекулярно-биологический (по ДНК и РНК).

Клиника септического шока: лихорадка, тахикардия, в начале гипервентиляция с респираторным алкалозом, довольно высокий ударный объем сердца при снижении периферического сосудистого сопротивления. Страдают, прежде всего, легкие, почки, печень, сердце. Все это объекты нашей терапии.

Ранний признак у диабетиков - повышение сахара. Лейкоцитоз (или лейкопения). Тромбоцитопения.

Стратегия лечения абдоминального сепсиса.

Устранение очага инфекции . Если нет своевременной санации абдоминального гнойника, наступает полиорганная недостаточность.

Рациональная антибактериальная терапия (антибиотики не лечат) подразумевает идентификацию микрофлоры и знание чувствительности к антибиотикам. До стадии идентификации - эмпирическая терапия.

Важность адекватной антимикробной терапии. Современный рациональный путь - иметь в пределах одного стационара схемы эмпирической терапии, основанные на результатах микробиологиче6ского мониторинга данного лечебного подразделения.

Забор крови и других жидкостей после начала антибиотикотерапии - грубейшая ошибка. Ориентироваться на полифлору с участием аэробов и анаэробов.

Рутинный набор: цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами (гентамицин, амикацин).

При грамположительной флоры хороший эффект от ванкомицина и рифампицина.

Но… Ситуация с цефалоспоринами третьего поколения напряженная и они теряют позиции. Важен динамический контроль уровня резистентности. Четвертое поколение цефалоспоринов лучше и лучшие соответственно карбопинемы. Но и они не 100%-ные эмпирики. Без лабораторной диагностики их применять нежелательно.

К гентамицину чувствительность не более 50%. Имеется параллельная тождественная реакция и у тобрамицина. С амикацином несколько лучше. Комбинация беталактамы и аминогликозиды не дает уверенных преимуществ.

Революционным оказалось появление 10 лет назад карбопенемов с чрезвычайной широтой антимикробного спектра и малой токсичностью - ренессанс идеи монотерапии. Меронем в отличие от тиенама не обладает нейро- и нефротоксическими свойствами и является препаратом первой очереди в особых клинических ситуациях и как препарат резерва при многоступенчатой антимикробной ситуации (Б. Р. Гельфанд, 1999).

Вопросы перед назначением эмпирической антибиотикотерапии:

• 1. Есть ли нарушения функции печени и почек? Если есть, доза выбирается меньше.
• 2. Есть ли инвазивные катетеры (фактор риска инфекции)? В частности наличие катетеров Сванц-Ганца достоверно увеличивает летальность. При этом дозу нужно увеличивать.
• 3. Где пациент получил инфекцию и где источник (на улице или в больнице)?
• 4. Есть ли иммуносупрессии у пациента?
• 5. Есть ли повышенная чувствительность?
• 6. Если есть инфекция ЦНС, то антибиотики должны растворяться в ликворе?
• 7. Где локализация процесса (обязательное условие - санация очага)?
• 8. Какова госпитальная инфекция и какова ее чувствительность в клинике?

Условия проведения: рациональный выбор синергичных антибиотиков, высокая дозировка в течение первых 2 недель, микробиологический мониторинг, должен быть учтен предполагаемый возбудитель в зависимости от локализации, стремиться к полной идентификации микроба.

Назначение антибиотика своевременно уже в момент операции на брюшной полости или до нее в составе премедикации. Особенно, когда предполагается имплантация инородного тела.

Осложнение антибиотикотерапии - реакция Яриша - Герксгеймера. Проявляется симптомами гектической лихорадки на фоне нормализующегося течения заболевания вследствие развития новой волны эндотоксикоза вплоть до шока. Причина - медиатоз, зависимый от антибиотиков, взрыв конкурентной условно-патогенной крови. Диагностика путем отмены антибиотиков на 2-3 дня.

Поддержание адекватного транспорта кислорода (более чем у здорового - 600 мл кислорода на 1м кв.) является ключевой позицией.

Лечение синдрома кишечной недостаточности с целью прерывания транслокации бактерий и их токсинов: внутрикишечный лаваж, энтеросорбция (хитозан), селективная деконтоминация желудочно-кишечного тракта, восстановление моторики. Перспективно применение пектина.

Купирование органной надостаточности , включая иммунотерапевтические препараты.

Применение антитоксинов и антител (не вышло за рамки клинического эксперимента).

Блокада цитокиногенеза еще пока разрабатывается и очень дорога. Введение антидотов опухолевонекротического фактора, фактор некротизирующего тромбоциты и др. Медиаторы - это необходимые факторы защиты (они также выделяются при тяжелой физической нагрузке, у спортсменов, но не превышают какого-то предела и быстро возвращаются к норме). При перитоните массивный и неуправляемый выброс медиаторов - медиатоз - ведет к органной недостаточности. На сегодняшний день известно более 200 всевозможных медиаторов, которые принимают участие в септическом процессе и нейтрализовать их всех пока не возможно.

Интенсивное лечение базируется на мониторировании основных процессов (прямое АД, ЦВД, моча при катетере, катетер Сван-Ганца, электролиты, газы крови). Устранение анемии до уровня гемоглобина более 10 граммл. Устранение ацидоза и выравнивание электролитного статуса. Тенденция к отказу применения кортикостероидов (их эффективность не доказана, но могут вредить). Интенсивная терапия - это очень узенькая дорожка. Чрезмерное вливание жидкости ведет к отеку. Вазопрессоры ведут к ишемии органов. Важно прогнозировать течение дальнейшего развития болезни.

Воспаление - нормальная защитная реакция на повреждение, которая обеспечивает ограничение и разрешение патологическо го процесса (излечение). У здорового человека воспалительный ответ ограничивается местом повреждения и тонко регулирует ся при помощи выработки противовоспалительных компонен тов.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) - это патологический воспалительный ответ, который происходит в органах и тканях, удаленных от места повреждения.

Синдром системного воспалительного ответа (англ. systemic inflammatory responce syndrome - SIRS) — системная неспецифическая реакция организма на воздействие различных раздражителей или патологических агентов, проявляющаяся активацией всех медиаторных систем и патобиохимических каскадов, ответственных за воспаление.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) является типовым патологическим процессом и характерен для всех жизнеугрожающих состояний, протекающих с максимальным напряжением компенсаторных механизмов организма. Синдром системного воспалительного ответа, развившийся на фоне критического состояния, является переходной стадией патологического процесса или рубежом, разграничивающим здоровье и болезнь. При своевременно начатой терапии ССВО регрессирует и наступает выздоровление, однако в противном случае происходит дальнейшее развитие основного заболевания и нарастание проявлений полиорганной недостаточности.

Инфекция — воспалительная реакция на микроорганизмы или их инвазию в исходно стерильные ткани организма человека Сепсис = ССВО + подтверждённый инфекционный процесс Тяжёлый сепсис = ССВО + дисфункция органов, гипоперфузия и артериальная гипотензия

Септический шок — сепсис с гипотензией и и гипоперфузией, несмотря на адекватное восполнение объема жидкости Синдром полиорганной недостаточности — нарушение функции органов при остром заболевании, при котором гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства извне

Этиология и патогенез SIRS может быть вызван любым серьезным нарушением здоровья: тяжелой травмой или массивным хирургическим вмешательством; родами; такими болезнями, как острый панкреатит, которые ассоциируются с обширными повреждениями тканей; инфекциями.

Синдром системного воспалительного ответа является полиэтиологичным патологическим процессом и может развиться на фоне как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний различного генеза, поэтому указать все факторы, являющиеся причиной ССВО, практически невозможно. Следует лишь отметить, что любое заболевание или критическое состояние, сопровождающееся истощением резервных систем организма, может явиться причиной развития ССВО и нарастания органной дисфункции.

Для иллюстрации вышесказанного можно привести примеры неинфекционных заболеваний, которые в большинстве случаев являются причиной развития ССВО. В первую очередь, это политравма, термические ожоги тяжелой степени, гипо- и гипертермия, гипоксия, хирургические заболевания и осложненное течение послеоперационного периода. Среди инфекционных заболеваний следует отметить практически все болезни, протекающие в тяжелой форме, независимо от вызвавшего их возбудителя.

Классификация факторов повреждения 1. Механическое повреждение тканей (ожоги, краш-синдром). 2. Глобальный дефицит перфузии (шоковый синдром, остановка кровообращения). 3. Регионарный перфузионный дефицит (тромбоэмболия, сосудистая травма). 4. Наличие ишемизированных некротизированных тканей (инфаркт миокарда, панкреатит).

5. Микробная инвазия (иммунодефицит, хирургия, травма, инфицирование, нозокомиальное инфицирование). 6. Выброс эндотоксина (грамнегативный сепсис, кишечная транслокация). 7. Абсцессы (интраабдоминальные, интраперитонеальные).

Сопутствующие состояния, которые предрасполагают к развитию системного воспалительного ответа и его последствиям Ранний и преклонный возраст Нарушения питания Сопутствующие злокачественные опухоли и предраковые состояния Интеркуррентные заболевания Нарушения деятельности печени или желтуха Нарушения деятельности почек Респираторные нарушения Сахарный диабет

Состояния, сопровождаемые иммуносулрессией Состояние после слленэктомии Реципиент органа-трансплантата ВИЧ-инфекция Первичные иммунодефициты Иммуносупрессивная терапия Глюкокортикоиды и азатиоприн Цитотоксическая химиотерапия Лучевая терапия

В основе патогенеза ССВО лежит активация всех компонентов цитокиновой сети: полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, выделяемых ими цитокинов и других медиаторов воспаления. Кроме этого отмечается и повышение активности всех биологических структур и клеток, ответственных за гомеостаз, среди которых наибольшее значение имеют эндотелиоциты. Параллельно с активацией цитокиновой сети происходит и подавление полисистемы каскадного протеолиза плазмы крови и ингибирование синтеза противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL -13).

Генерализация инфекционного процесса представляется как переход ССВР последовательно в сепсис, тяжёлый сепсис и СПОН (синдрома полиорганной недостаточности)

В формировании ССВР, сепсиса и СПОН ведущее значение имеют реологические, микроциркуляторные нарушения, а также активация медиаторов воспаления. Появление ССВО не обязательно предопределяет развитие сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), но само прогрессирование от ССВО до тяжёлого сепсиса повышает риск развития полиорганной недостаточности. В связи с этим своевременная диагностика ССВО предупреждает клинициста о возможном ухудшении состояния в тот момент, когда еще можно провести экстренное вмешательство и предотвратить крайне негативные последствия.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром воспалительной реакции (СВР). В ее развитии выделяют три основных этапа: 1 -й этап: локальная продукция цитокинов, которые действуют в очаге воспаления и в реагирующих лимфоидных органах

2 -й этап: выброс малого количества цитокинов в системный кровоток; развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами - интерлейкинами (IL)1, 6, 8; фактором некроза опухоли (TNFa); 3 -й этап: генерализация воспалительной реакции. В данном случае эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению микроциркуляции, проницаемости капилляров, запуску синдрома ДВС, развитию полиорганной недостаточности

Метаболические изменения Развитие ССВО сопровождается усилением обмена веществ. Катаболизм ускоряется, уровень основного обмена и потребления кислорода повышаются. Дыхательный коэффициент увеличивается, что подтверждает окисление смешанных субстратов, а большая часть энергии выделяется из аминокислот и липидов, причём масса тела за вычетом жировой ткани быстро и последовательно уменьшается.

Большая часть возросшего основного обмена обусловлена свободой метаболических посредников. Представленные изменения невозможно ослабить при помощи питания до тех пор, пока не будет устранена первопричина. Сепсис сопровождается инсулинорезистентностью, что, наряду с повышением уровня катехоламинов, гормона роста и кортизола, приводит к гипергликемии.

Биохимические показатели При сепсисе часто выявляют гипоальбуминемию, но она не указывает на нарушение алиментарного статуса. На концентрацию альбумина влияет не только общее содержание в организме белка, но и, что более важно, объём плазмы и проницаемость капилляров. Соответственно, гипоальбуминемия скорее отражает разведение плазмы и просачивание из капилляров. Этот показатель свидетельствует о неблагоприятном исходе, гипоальбуминемия и нарушения питания могут встречаться одновременно.

Искусственное питание может быть целесообразным по иным причинам, однако маловероятно, что уровень альбумина нормализуется до разрешения сепсиса. Активация цитокинов сопровождает реакции острой фазы, а измерение альбумина плазмы и С-реактивного белка обеспечивают врача ценной информацией о прогрессировании состояния пациента.

Факторы, усиливающие синдром системного воспалительного ответа Инфекция Эндотоксины Гиповолемия, включая кровотечение Ишемия Реперфузионное повреждение Обширная травма Панкреатит Воспалительные заболевания кишечника менее 10% до 50% и более, причём приблизительно у 30% больных сепсисом наблюдают дисфункцию хотя бы одного органа. Частота смертельных исходов от СПОН варьирует между 20% и 80% и в целом повышается по мере вовлечения большего числа систем органов, а также в зависимости от тяжести физиологических нарушений в начале заболевания. Система органов дыхания часто страдает в первую очередь, однако последовательность развития органной дисфункции зависит ещё от локализации первичного повреждения и от сопутствующих заболеваний.

Критерии диагностики Диагноз SIRS ставят, если у пациента обнаруживают, по крайней мере, два из приведенных ниже патологичес ких симптомов системного воспаления: — высокая или низкая температура > 38 °С или 90 уд. в 1 минуту — гипервентиляция — частота дыхания > 20 в 1 минуту или РСО 2 > 4, 2 к. Па — повышенное или сниженное количество лейкоцитов в крои > 12 * 109/л или < 4, 0 * 109/л

Терапевтическая модуляция реакции метаболизма на сепсис Гипергликемия предрасполагает к сепсису, миопатии и нейропатии, все перечисленные состояния задерживают выздоровление. В недавно проведённом исследовании изучали преимущества строгого контроля гликемии у взрослых пациентов на управляемом дыхании. Больных разделили на две группы: одни получали интенсивную инсулинотерапию, при помощи которой уровень глюкозы поддерживали между 4, 1 и 6, 1 ммоль/л; в другой группе инсулин вводили пациентам, только когда уровень глюкозы превышал 11, 9 ммоль/л, показатель сохраняли в пределах 10- 11, 1 ммоль/л.

Активная инсулинотерапия сопровождалась значительным снижением летальности среди пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии более 5 дней. Максимальный эффект наблюдали в отношении уменьшения частоты смертельных исходов, вызванных полиорганной недостаточностью на фоне сепсиса. Проведение интенсивной инсулинотерапии, кроме того, сопровождалось меньшей длительностью искусственной вентиляции, более коротким периодом пребывания в данном отделении и уменьшением потребности в гемофильтрации.

Сепсис при развитии ССВО на инфекционный очаг или при наличии 4 -х из указанных признаков Доказанный активный очаг инфекции. Гипертермия более 38º С или гипотермия менее 36º С. Лейкоцитоз более 12 * 109/л или лейкопения менее 4 * 109/л. Тромбоцитопения.

Один из трех признаков – – ОДН, требующая ИВЛ; – – Олигурия менее 25 мл/ч. ; – – Уровень лактата более 4 ммоль/л.

Тяжелый сепсис (дисфункция органов, гипоперфузия или гипотензия) Микроателектазирование и пневмонии, Кардиомиопатия и недостаточность кровообращения, Кишечная недостаточность, Неолигурическая ОПН, Прогрессирующая анемия.

Тяжелый сепсис (2) Нарушение сознания (менее 14 баллов по шкале Глазго). Гипоксемия (Ра. О 2 менее 75 мм рт. ст. при Fi. О 2 = 0, 21) Метаболический ацидоз (р. Н менее 7, 3 или ВЕ менее – 10). Олигурия менее 30 мл/ч. Синдром ДВС (число тромбоцитов на 25% ниже нормы, увеличение ПВ или АЧТВ на 20%).

Септический шок (при наличии сепсиса и одного из указанных признаков) Выраженная гипотензия, несмотря высокий темп инфузионной терапии. Нормальное артериальное давление, поддерживаемое использованием вазопрессоров. Высокий СИ на фоне низкого ОПСС.

Синдром мультиорганной дисфункции РДС (Ра. О 2 менее 70 мм рт. ст. , билатеральные инфильтраты в легких, Ра. О 2/Fi. О 2 менее 175, необходимость в ИВЛ с ПДКВ). ОПН (креатинин более 175 мкмоль/л, натриурия менее 40 ммоль/л, олигурия менее 30 мл/ч). Опеч. Н (билирубин более 34 ммоль/л, АСТ, АЛТ, ЩФ в 2 раза выше нормы). Синдром ДВС. Нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго).

Клиника сепсиса Лихорадка — главный диагностический признак сепсиса ((повышенный уровень ILIL — 1 и Pg. Pg Е 2). Гипотермия в острой фазе заболевания — неблагоприятный признак (нарушение терморегуляции, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях). Поражение ДС Варьирует от одышки усталости дыхательных мышц до РДС.

Клиника сепсиса (2) Гемодинамические нарушения концепция о переходе гипердинамической (в начале) в гиподинамическую фазу (в поздней стадии). Мониторинг ССС обязателен. ОПН — снижение диуреза или азотемия. Тромбоцитопения — ранний и прогностически неблагоприятный признак поражения эндотелия и синдрома ДВС. ЦНСЦНС — расстройства поведения и сознания.

Исследование кожных покровов и слизистых оболочек. Стафилококк — геморрагическая сыпь с некрозами на дистальных отделах конечностей. Пневмококк — мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки. Менингококк — полиморфная геморрагическая сыпь на туловище, лице, конечностях.

Маркеры сепсиса Гипертермия (более 38ºС) Тахикардия (ЧСС более 90 уд. /мин) Лейкоцитоз (более 12 * 109/л) Тромбоцитопения (на 25% ниже нормы)

Маркеры сепсиса (2) Прокальцитонин (норма: менее 0, 05 нг/мл) — диагностика сепсиса и тяжелых бак. инфекций — диф. диагностики инф. и неинф. заболеваний — мониторинг состояния больных с сепсисом 0, 05 — 0, 5 нг/мл — возможность местного воспалительного процесса 0, 5 — 2, 0 нг/мл — развитие SIRS (тяжелая травма, операции и т. п.) более 2 нг/мл, но менее 10 нг/мл — развитии сепсиса уровень10 нг/мл и выше — тяжелый бактериальный сепсис, МОД

Сепсис: с анация очага инфекции Диагностика очага инфекции Дренирование очага инфекции Некрэктомия, удаление инородного тела Хирургическое вмешательство при очаге инфекции в полом органе ((ушивание, удаление, выведение стомы и пр.)

Интенсивная терапия сепсиса Адекватная оксигенация (О 2, ИВЛ) Инфузионная терапия Инотропная терапия и вазоактивные препараты Антибактериальная терапия Глюкокортикоиды Эфферентные методы (плазмоферез, гемодиафильтрация)

РР еспираторная поддержка Цель: SS рр OO 2 > 90%, Pa. O 2 > 60 Hg. Hg , Fi. O 2 40 в мин, энцефалопатии, SS рр OO 2 < 90% на фоне OO 22 Защита легких: Vt. Vt 6 -7 мл/кг, Ppeak 0, 6 – положение на животе, раннее отучение от респиратора.

Инфузионная терапия цели: кк оррекция гемодинамики; ; улучшение транспорта кислорода и его утилизации тканями; коррекция гиповолемии и анемии.

Инфузионная терапия Катетеризация центральной вены. Установка мочевого катетера. Объем жидкости 40 мл/кг Темп инфузии: ЦВД менее 9 см Н 2 О – высокий ЦВД более 14 см Н 2 О — нитраты

Коллоиды Препараты желатины -короткое действие -аллергические реакции Декстраны -(-) влияние на гемостаз -аллергические реакции. , Альбумин -высокая стоимость, -клиническая эффективность (?)

Гидроксиэтилкрахмалы Преимущества при сепсисе: Эффективное объемозамещение; Снижение количества побочных эффектов (гемостаз, аллергия); Улучшение микроциркуляции; Уменьшение активации эндотелия; Уменьшение капиллярной утечки.

Гемодилюция Улучшение реологических свойств крови (рост УО, МОК) Улучшение газообмена в легких (увеличение диффузии кислорода в результате снижения капиллярного сопротивления) Повышение устойчивости сурфактанта Предупреждается агрегация форменных элементов крови в микрососудах легких Способствует понижению порога пропускания токсинов почками

Гемодилюция (2) Увеличение диуреза Методика гемодилюции Введение растворов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и привлекающих ее из интерстиция (ГЭК)), Низкомолекулярные растворы (реополиглюкин) и кристаллоиды. Одновременно вводят препараты, улучшающие микроциркуляцию за счет уменьшения ОПСС (гепарин, курантил, трентал).

Методика гемодилюции Общий объем растворов – 25 -40 мл/кг. Скорость инфузии составляет 10 -25 мл/мин ГЭК (6 -7 мл/кг), реополиглюкин (6 -8 мл/кг), раствор Рингера. 10% раствор альбумина (3 мл/кг), реополиглюкин (6 -8 мл/кг), раствор Рингера.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВАЗОДИЛЯТАТОРОВ ПРИ СЕПСИСЕ Отсутствие улучшения состояния больного на фоне массивной инфузии, Повышенная активность СНС системы (бледность, холодные кожные покровы, низкое пульсовое давление, низкий СВ, высокое ОПСС), ЦВД более 14 см Н 2 О, Снижение темпа диуреза.

ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ДОПАМИН 5 -20 мкг/кг * мин ДОПАМИН 2 -5 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0, 5 -1, 0 мкг/кг * мин ДОПАМИН 2 -20 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0, 15 мкг/кг * мин ДОБУТАМИН 2, 0 -7, 5 мкг/кг * мин

Особенности применения норадреналина и адреналина при септическом шоке Улучшение функции миокарда. Изменение доставки и потребления кислорода непостоянны. Отсутствует специфический эффект в отношении почечного кровотока. Изменение кровотока внутренних органов менее выражено, чем при допамине.

Часто необходимо применение дополнительных вазопрессоров Значительно увеличивается САД, ОПСС, СВ, DODO 2 и VV О 2. Снижение перфузии внутренних органов и р. Н желудочного сока. Увеличение уровня лактата плазмы. В условиях септического шока значение адреналина ограничено.

Эмпирическая антибактериальная терапия 3 -х компонентная схема ЦС ЦС III пок. + АГ + метронидазол 2 -х компонентная схема ЦС ЦС III пок. + АГ Однокомпонентная схема Карбапинемы

Aнтибиотики Грам (-) флора — β-лактам + аминогликозид — фторхинолоны — азтреонам Анаэробная флора: — метронидазол MRSA и катетерный сепсис: — ванкомицин, — тейкопланин, — линезолид

Критерии смены антибиотиков Клиническая неэффективность в течение 48 -72 часов. Возникновение нежелательных реакций. Высокая потенциальная токсичность.

Глюкокортикоиды Ревизия обширных гнойных ран с высоко инвазивной бактериальной инфекцией (эвакуация содержимого полости матки припри септическом эндометрите). Начальная стадия септического шока при одномоментном массивном поступлении инфекта в кровь (введение инфицированных трансфузионных сред).

Септический шок в стадии декомпенсации (снижение СВ, распространенной вазоконстрикции). Синдром — ДВС (стадия гипокоагуляции). ОПН (олигурия в сочетании с тяжелыми метаболическими нарушениями).

Экстракорпоральная детоксикация плазмаферез — в первые 6 ч. шока, 30 -40 мл/кг. гемофильтрация – объем УФ>30 л со скоростью УФ 6 -8 л/ч. продленная гемофильтрация при нестабильной гемодинамике. диализ (креатинин > 0, 4 ммоль/л или диурез < 200 мл за 12 ч). ГБО — при анаэробном сепсисе.

Сепсис: профилактика инфекции Обучение персонала Эпидемиологический контроль Прерывание механизмов передачи инфекции Предупреждение переноса бактерий персоналом Ограничение использования препаратов, повышающих риск инфицирования Профилактика нозокомиальных инфекций

Сепсис: профилактика инфекции Использование высококачественных одноразовых расходных материалов в ОРИТ (дыхательные фильтры, контуры, эндотрахеальные и трахеостомические трубки) Сепсис: профилактика инфекции Максимальное предупреждение передачи внутрибольничной инфекции пациенту Санация трахеи без прерывания ИВЛ Защитные фиксирующие наклейки для операционных ран, венозных, артериальных, эпидуральных катетеров

Септический шок Тяжелым осложнением сепсиса является септический шок. В литературе септический шок принято обозначать как инфекционно-токсический, бактериотоксический или эндотоксический шок. Тем самым подчеркивается, что данный вид шока развивается только при генерализованных инфекциях, протекающих с массивной бактериемией, интенсивным распадом бактериальных клеток и высвобождением эндотоксинов, нарушающих регуляцию объема сосудистого русла. Септический шок может развиваться не только при бактериальных, но и при вирусных инфекциях, инвазиях простейшими, грибковом сепсисе и др.

В общеклинической практике проблема септического шока сейчас приобрела особую актуальность в связи с повсеместным ростом септических заболеваний. Число больных сепсисом за последние годы возросло в 4- 6 раз. Этому способствовало широкое, часто нерациональное применение антибиотиков, подавляющих конкурентную флору и создающих условия для селекции нечувствительных к ним возбудителей, а также использование глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов, угнетающих защитные механизмы. Немаловажную роль играют увеличение среднего возраста больных, а также преобладание в этиологии сепсиса «госпитальной» флоры, резистентной к антибиотикам.

Развитие внутрибольничного сепсиса и септического шока может быть обусловлено различными факторами. Вероятность инфицирования и риск развития септического шока несут с собой некоторые диагностические и лечебные процедуры, загрязнение внутривенных сред. Большой процент септических состояний связан с послеоперационными осложнениями. Повышенной вероятности развития сепсиса могут способствовать некоторые неотложные состояния, например панкреатит, жировая эмболия, геморрагический шок, ишемия и различные формы травм, сопровождающиеся повреждением тканей. Хронические заболевания, осложненные изменениями в иммунной системе, могут увеличить риск возникновения генерализованной инфекции.

В этиологии септического шока чаще всего преобладает грамотрицательная инфекция (65- 70 % случаев), но он может развиться и при сепсисе, вызванном грамположительными бактериями.

Диагностические критерии септического шока: наличие гипертермии (температура тела >38- 39 °С) и ознобов. У пациентов пожилого возраста парадоксальная гипотермия (температура тела <36 °С); нейропсихические расстройства (дезориентация, эйфория, возбуждение, сопор);

Диагностические критерии септического шока: (2) гипер- или гиподинамический синдром нарушения кровообращения. Клинические проявления: тахикардия (ЧСС =100- 120 в минуту), Адсист20 в минуту или Pa. CO 2<32 мм рт. ст. , акроцианоз);

олигоанурия, мочеотделение - менее 30 мл/ч (или необходимость применения диуретиков для поддержания достаточного диуреза); рвота, понос; число лейкоцитов >12, 0 109/л, 4, 0 109/л или незрелые формы >10 %, ЛИИ >9 -10; уровень лактата >2 ммоль/л.

Некоторые клиницисты выделяют триаду симптомов, которая служит продромой септического шока: нарушение сознания (изменение поведения и дезориентация); гипервентиляцию, определяемую на глаз, и наличие очага инфекции в в организме.

Интенсивное лечение должно осуществляться в трех принципиальных направлениях. Первое по времени и по значимости - надежное устранение основного этиологического фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего патологический процесс. При неустраненном очаге инфекции любая современная терапия будет безрезультатной.

Второе - - лечение септического шока невозможно без коррекции общих для большинства критических состояний расстройств: гемодинамики, газообмена, гемореологических нарушений, гемокоагуляции, водно-электролитных сдвигов, метаболической недостаточности и т. д. Третье - - непосредственное воздействие на функцию пораженного органа, вплоть до временного протезирования, следует начинать рано, до развития необратимых изменений.

Антибактериальная терапия, иммунокоррекция и адекватное хирургическое лечение септического шока в борьбе с инфекцией имеют важное значение. Необходимо начинать раннее лечение антибиотиками до выделения и идентификации культуры. Это имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, когда задержка лечения свыше 24 ч может закончиться неблагоприятным исходом. При септическом шоке рекомендуется немедленное применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально.

Выбор антибиотиков обычно определяется следующими факторами: вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам; заболевание, лежащее в основе; иммунный статус пациента и фармакокинетика антибиотиков. Как правило, применяют комбинацию антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Часто используются комбинации цефалоспоринов 3 - 4 -го поколения (стизон, цефепим и др.) с аминогликозидами (амикацин).

Доза амикацина - 10- 15 мг/кг массы тела. Антибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны назначаться в больших суточных дозах. При подозрении на грамположительную инфекцию часто используется ванкомицин (ванкоцин) до 2 г/сут. При определении чувствительности к антибиотикам терапия может быть изменена. В случаях, когда удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым. Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия.

Важным звеном в лечении септического шока является применение средств, усиливающих иммунные свойства организма. Больным вводят гамма-глобулин, специфические антитоксические сыворотки (антистафилококковые, антисинегнойная).

Мощная интенсивная терапия не будет иметь успеха, если не устранить очаги инфекции хирургическим путем. Неотложное хирургическое вмешательство может иметь существенное значение на любой стадии. Обязательны дренирование и и удаление очага воспаления. Оперативное вмешательство должно быть малотравматичным, простым и достаточно надежным для обеспечения первичного и последующего удаления из очага микроорганизмов, токсинов и продуктов тканевого распада. Необходимо постоянно следить за появлением новых метастатических очагов и устранять их.

В интересах оптимальной коррекции гомеостаза клиницист должен одновременно обеспечивать коррекцию различных патологических изменений. Считают, что для адекватного уровня потребления кислорода необходимо поддерживать СИ не менее 4, 5 л/мин/м 2, при этом уровень DO 2 должен быть более 550 мл/мин/м 2. Тканевое перфузионное давление можно считать восстановленным при условии, когда среднее АД не менее 80 мм рт. ст. , а ОПСС около 1200 дин с/(см 5 м 2). В то же время необходимо избегать чрезмерной вазоконстрикции, которая неизбежно ведет к снижению перфузии тканей.

Проведение терапии, корригирующей гипотензию и поддерживающей кровообращение, имеет при септическом шоке очень большое значение, так как нарушение кровообращения является одним из ведущих симптомов шока. Первым средством в этой ситуации является восстановление адекватного сосудистого объема. В начале терапии внутривенно может быть введена жидкость из расчета 7 мл/кг массы тела за 20- 30 мин.

Улучшение гемодинамики наблюдается по мере восстановления нормального давления наполнения желудочков и среднего АД. Необходимо переливать коллоидные растворы, так как они более эффективно восстанавливают как объем, так и онкотическое давление.

Несомненный интерес представляет применение гипертонических растворов, так как они способны быстро восстанавливать объем плазмы благодаря извлечению ее из интерстиция. Восстановление внутрисосудистого объема одними кристаллоидами требует увеличения инфузии в 2- 3 раза. В то же время, учитывая порозность капилляров, чрезмерная гидратация интерстициального пространства способствует формированию отека легких. Кровь переливают с таким расчетом, чтобы поддерживать уровень гемоглобина в пределах 100- 120 г/л или гематокрита 30- 35 %. Общий объем инфузионной терапии составляет 30- 45 мл/кг массы тела с учетом клинических (САД, ЦВД, диурез) и лабораторных показателей.

Решающее значение для улучшения показателей доставки кислорода к тканям имеет адекватное восполнение объема жидкости. Этот показатель можно легко изменять с помощью оптимизации СВ и уровня гемоглобина. При проведении инфузионной терапии диурез должен быть не менее 50 мл/ч. Если после восполнения объема жидкости давление продолжает оставаться низким, для увеличения СВ применяют допамин в дозе 10- 15 мкг/кг/мин или добутамин в дозе 0, 5- 5 мкг/ (кг-мин). Если гипотензия сохраняется, можно провести коррекцию адреналином в дозе 0, 1- 1 мкг/кг/мин.

Адренергический вазопрессорный эффект адреналина может потребоваться у пациентов с упорной гипотензией на фоне применения допамина или у тех, кто реагирует только на его высокие дозы. В связи с опасностью ухудшения транспорта кислорода и его потребления можно сочетать адреналин с вазодилататорами (нитроглицерин 0, 5- 20 мкг/кг/мин, нанипрусс 0, 5- 10 мкг/кг/мин). В лечении выраженной вазодилатации, наблюдаемой при септическом шоке, должны использоваться мощные сосудосуживающие препараты, например норадреналин от 1 до 5 мкг/кг/мин или допамин в дозе более 20 мкг/кг/мин.

Вазоконстрикторы могут давать вредные эффекты и должны использоваться для восстановления ОПСС до нормальных пределов 1100 - 1200 дин с/см 5 м 2 только после оптимизации ОЦК. Дигоксин, глюкагон, кальций, антагонисты кальциевых каналов должны использоваться строго индивидуально.

Пациентам с септическим шоком показана респираторная терапия. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему DO 2 и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается при хорошей оксигенации крови, поэтому всегда требуются проведение оксигенотерапии, обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева. Необходимо поддерживать Ра. Оз на уровне не менее 60 мм рт. ст. , а сатурацию гемоглобина не менее 90 %. Выбор метода лечения ОДН при септическом шоке зависит от степени нарушения газообмена в легких, механизмов его развития и признаков избыточной нагрузки на аппарат дыхания. При прогрессировании дыхательной недостаточности методом выбора является ИВЛ в режиме ПДКВ.

Особое внимание при лечении септического шока придается улучшению гемоциркуляции и оптимизации микроциркуляции. Для этого применяют реологические инфузионные среды (реополиглюкин, плазмастерил, HAES-стерил, реоглюман), а также курантил, компламин, трентал и др. Метаболический ацидоз можно скорригировать, если р. Н будет ниже 7, 2. однако это положение остается дискуссионным, так как бикарбонат натрия может усугубить ацидоз (сдвиг КДО влево, ионная асимметрия и др.).

В процессе интенсивной терапии должны быть устранены нарушения коагуляции, так как септический шок всегда сопровождается ДВС-синдромом. Наиболее перспективными представляются лечебные мероприятия, направленные на пусковые, начальные, каскады септического шока. В качестве протекторов повреждения клеточных структур целесообразно использовать антиоксиданты (токоферол, убихинон), а для ингибирования протеаз крови - антиферментные препараты (гордокс - 300 000- 500 000 ЕД, контрикал — 80 000- 150 000 ЕД, трасилол — 125 000 -200 000 ЕД). Также необходимо применение средств, ослабляющих действие гуморальных факторов септического шока, - антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил) в максимальной дозе.

Использование глюкокортикоидов при септическом шоке является одним из спорных вопросов терапии этого состояния. Многие исследователи считают, что необходимо назначать большие дозы кортикостероидов, но только однократно. В каждом случае требуется индивидуальный подход с учетом иммунологического статуса пациента, стадии шока и тяжести состояния. В настоящее время считается, что оправданным может быть применение стероидов высокой активности и и продолжительности действия, у которых менее выражены побочные эффекты. К таким препаратам относится кортикостероиды дексаметазон.

В условиях инфузионной терапии наряду с задачей поддержания водно-электролитного равновесия обязательно решаются вопросы энергетического и пластического обеспечения. Энергетическое питание должно составлять не менее 200- 300 г глюкозы (с инсулином) в день. Общая калорийность парентерального питания - 40- 50 ккал/кг массы тела в сутки. Многокомпонентное парентеральное питание можно начинать только после выведения пациента из септического шока.

Рациональная коррекция гемодинамики Необходимо выполнить в течение 24- 48 ч следующие принципиальные терапевтические задачи. Обязательно: СИ не менее 4, 5 л/(мин-м 2); уровень DO 2 не менее 500 мл/(мин-м 2); среднее АД не менее 80 мм рт. ст. ; ОПСС в пределах 1100 -1200 дин-с. Дсм^м 2).

По возможности: уровень потребления кислорода не менее 150 мл/(мин*м 2); диурез не менее 0, 7 мл/(кг’ч). Для этого требуется: восполнить ОЦК до нормальных величин, обеспечить Ра 02 в артериальной крови не менее 60 мм рт. ст. , сатурацию - не менее 90 %, а уровень гемоглобина - 100- 120 г/л; если СИ не менее 4, 5 л/(мин-м 2), можно ограничиться монотерапией норадреналином в дозе 0, 5- 5 мкг/кг/мин. Если уровень СИ ниже 4, 5 л/(мин-м 2), вводят дополнительно добутамин;

если СИ исходно меньше 4, 5 л/ (мин-м 2), необходимо начать лечение с добутамина в дозе 0, 5- 5 мкг/ (кг-мин). Норадреналин добавляется в том случае, когда среднее АД остается менее 80 мм рт. ст. ; в сомнительных ситуациях целесообразно начать с норадреналина, а при необходимости дополнить терапию добутамином;

в случае олигурии используют фуросемид или небольшие дозы допамина (1- 3 мкг/кг-мин); адреналин, изопротеренол или инодилататоры можно сочетать с добутамином для управления уровнем СВ; для коррекции ОПСС допамин или адреналин можно сочетать с норадреналином;

каждые 4- 6 ч необходимо контролировать параметры транспорта кислорода, а также корригировать лечение в соответствии с конечными целями терапии; отмену сосудистой поддержки можно начинать через 24- 36 ч пе риода стабилизации состояния. В некоторых случаях может потребоваться несколько дней для полной отмены сосудистых средств, особенно норадреналина. В первые дни пациент, помимо суточной физиологической потребности, должен получить 1000- 1500 мл жидкости в качестве компенсации возникающей после отмены антагонистов вазодилатации.

Таким образом, септический шок - достаточно сложный патофизиологический процесс, требующий как в диагностике, так и в лечении осмысленного, а не шаблонного подхода. Сложность и взаимосвязанность патологических процессов, разнообразие медиаторов при септическом шоке создают множество проблем в выборе адекватной терапии этого грозного осложнения многих заболеваний. Смертность при септическом шоке, несмотря на рациональную интенсивную терапию, составляет 40- 80 %. %.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

С истемная воспалительная реакция. Сепсис

Введение

Термин «сепсис» в значении, близком к нынешнему пониманию, впервые был использован Гиппоктатом более двух тысяч лет назад. Под этим термином изначально подразумевался процесс распада тканей, неизбежно сопровождающийся гниением, болезнью и смертью.

Решающую роль в переходе от эмпирического опыта к научному подходу в изучении хирургических инфекций сыграли открытия Луи Пастера - одного из основоположников микробиологии и иммунологии. С этого времени проблему этиологии и патогенеза хирургических инфекций и сепсиса стали рассматривать с точки зрения взаимоотношений макро- и микроорганизмов.

В трудах выдающегося русского патолога И.В. Давыдовского была чётко сформулирована идея о ведущей роли реактивности макроорганизма в патогенезе сепсиса. Это был, безусловно, прогрессивный шаг, ориентирующий клиницистов на рациональную терапию, направленную, с одной стороны, на эрадикацию возбудителя, а с другой - на коррекцию нарушения функций органов и систем макроорганизма.

1. Совреме нные представления о воспалении

Воспаление следует понимать как универсальную, филогенетически обусловленную реакцию организма на повреждение.

Воспаление имеет адаптационно-приспособительный характер, обусловленный реакцией защитных механизмов организма на местное повреждение. Классические признаки локального воспаления - гиперемия, локальное повышение температуры, отек, боль - связаны с:

· морфо-функциональной перестройкой эндотелиоцитов посткапиллярных венул,

· коагуляцией крови в посткапиллярных венулах,

· адгезией и трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов,

· активацией комплемента,

· кининогенезом,

· расширением артериол,

· дегрануляцией мастоцитов.

Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть,

Контролирующая процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности

Главные продуценты цитокинов - Т-клетки и активированные макрофаги, а также, в той или иной степени, другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины действуют прежде всего в очаге воспаления и в реагирующих лимфоидных органах, выполняя в итоге ряд защитных функций.

Медиаторы в малых количествах способны активировать макрофаги и тромбоциты, стимулировать выброс из эндотелия молекул адгезии и продукцию гормона роста.

Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами интерлейкинами ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, а также их эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к ФНО, получившими название антивоспалительных медиаторов. В нормальных условиях за счет поддержания баланса взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести:

· стрессорную реактивность нейроэндокринной системы,

· лихорадку,

· выход нейтрофилов в циркуляторное русло из сосудистого и костномозгового

· усиление лейкоцитопоэза в костном мозге,

· гиперпродукцию белков острой фазы в печени,

· развитие генерализованных форм иммунного ответа.

При неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию органной дисфункции. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции (СВР).

В качестве критериев системной воспалительной реакции, характеризующей ответ организма на местную деструкцию тканей, используют: СОЭ, С-реактивный белок, системную температуру, лейкоцитарный индекс интоксикации и другие показатели, имеющие различную чувствительность и специфичность.

На прошедшей в 1991 г. в Чикаго Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний под руководством Роджера Бона (R. Bone) было предложено критериями системной воспалительной реакции организма считать, как минимум, три из четырёх унифицированных признаков:

* ЧСС более 90 в минуту;

* частоту дыхательных движений более 20 в 1 минуту;

* температуру тела более 38°С или менее 36°С;

* количество лейкоцитов в периферической крови более 12хЮ6 или менее

4х106 или количество незрелых форм более 10%.

Предложенный Р. Боном подход к определению системной воспалительной реакции вызвал неоднозначные отклики среди клиницистов - от полного одобрения до категорического отрицания. Годы, прошедшие после публикации решений Согласительной конференции, показали, что, несмотря на многочисленные критические замечания в адрес такого подхода к концепции системного воспаления, он остаётся на сегодняшний день единственным общепризнанным и общеупотребимым.

2. Мех анизм и структура воспаления

сепсис пастер воспалительный хирургический

Воспаление можно представить себе беря базисную модель, в которой можно выделить пять основных звеньев участвующих в развитии воспалительного ответа:

· Активация свертывающей системы - по некоторым мнениям ведущее звено воспаления. При нем достигается локальный гемостаз, а активированный в его процессе фактор Хегемана (фактор 12) становится центральным звеном последующего развития воспалительного ответа.

· Тромбоцитарное звено гемостаза - выполняет ту же биологическую функцию, что и свёртывающие факторы, - останавливает кровотечение. Однако выделяющиеся в ходе активации тромбоцитов продукты, такие, как тромбоксанА2, простагландины, благодаря своим вазоактивным свойствам играют важнейшую роль в последующем развитии воспаления.

· Тучные клетки , активированные фактором XII и продуктами активации тромбоцитов, стимулируют высвобождение гистамина и других вазоактивных элементов. Гистамин, непосредственно воздействуя на гладкую мускулатуру, расслабляет последнюю и обеспечивает вазодилатацию микрососудистого русла, что приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки, возрастанию общего кровотока через эту зону при одновременном снижении скорости кровотока.

· Активация калликреин-кининовой системы становится возможной также благодаря фактору XII, обеспечивающему конверсию прекалликреина в калликренин - катализатор для синтеза брадикинина, действие которого также сопровождается вазодилатацией и возрастанием проницаемости сосудистой стенки.

· Активация системы комплемента протекает и по классическому, и по альтернативному пути. Это приводит к созданию условий для лизиса клеточных структур микроорганизмов, кроме того, активированные элементы комплемента обладают важными вазоактивными и хемоаттрактантными свойствами.

Важнейшее общее свойство этих пяти различных индукторов воспалительной реакции - их интерактивность и взаимное усиление эффекта. Это означает, что при появлении любого из них в зоне повреждения активизируются все остальные.

Фазы воспаления .

Первая фаза воспаления - фаза индукции. Биологический смысл действия активаторов воспаления на данном этапе заключается в подготовке перехода ко второй фазе воспаления - фазе активного фагоцитоза. С этой целью в межклеточном пространстве очага повреждения накапливаются лейкоциты, моноциты, макрофаги. Важнейшую роль в этом процессе играют клетки эндотелия.

При повреждении эндотелия происходит активация клеток эндотелия и максимальному синтезу NО - синтетазы, что как следствие ведет к выработке оксида азота и максимальной дилатации интактных сосудов, и быстрому перемещению лейкоцитов и тромбоцитов в зону повреждения.

Вторая фаза воспаления (фаза фагоцитоза) начинается с того момента, когда концентрация хемокинов достигает критического уровня, необходимого для создания соответствующей концентрации лейкоцитов. когда концентрация хемокинов (белок способствующий селективному накоплению лейкоцитов в очаге) достигает критического уровня, необходимого для создания соответствующей концентрации лейкоцитов.

Суть данной фазы заключается в миграции лейкоцитов к месту повреждения, а также моноцитов. моноциты достигают места повреждения, где они дифференцируются на две различных субпопуляции: одна предназначена для уничтожения микроорганизмов, а другая - для фагоцитоза некротизированных тканей. Тканевые макрофаги обрабатывают антигены и доставляют их к Т- и В-клеткам, которые участвуют в уничтожении микроорганизмов.

Вместе с этим противовоспалительные механизмы запускаются одновременно с началом акта воспаления. Они включают в себя обладающие прямым противовоспалительным эффектом цитокины: ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13. Также происходит экспрессия рецепторных антагонистов, например рецепторного антагониста ИЛ-1. Однако механизмы прекращения воспалительного ответа до сих пор не вполне изучены. Присутствует мнение, что наиболее вероятно, что ключевую роль в прекращении воспалительной реакции играет снижение активности процессов, её вызвавших.

3. Синдром системной воспалительной реакции(ССВР)

После введения в клиническую практику терминов и понятий, предложенных на Согласительной конференции Р. Боном с соавторами в 1991 году, наступил новый этап в изучении сепсиса, его патогенеза, принципов диагностики и лечения. Был определён единый набор терминов и понятий, ориентированных на клинические признаки. Исходя из них, в настоящее время сложились довольно определённые представления о патогенезе генерализованных воспалительных реакций. Ведущими понятиями стали «воспаление», «инфекция», «сепсис».

Развитие синдрома системной воспалительной реакции связывают с нарушением (прорывом) отграничительной функции локального воспаления и попаданием провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления в системный кровоток.

К настоящему времени известны довольно многочисленные группы медиаторов, выполняющих функцию стимуляторов воспалительного процесса и противовоспалительной защиты. В таблице представлены некоторые из них.

Гипотеза Р. Бона с соавт. (1997) о закономерностях развития септического процесса, принятая в настоящее время в качестве ведущей, основана на результатах исследований, подтверждающих, что активация хемоаттрактантов и провоспалительных цитокинов как индукторов воспаления стимулирует высвобождение контрагентов - противовоспалительных цитокинов, основная функция которых состоит в уменьшении выраженности воспалительного ответа.

Этот процесс, следующий непосредственно вслед за активацией индукторов воспаления, получил название «противовоспалительная компенсаторная реакция», в оригинальной транскрипции - «compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS)». По выраженности противовоспалительная компенсаторная реакция может не только достигать степени провоспалительной реакции, но и превосходить её.

Известно, что при определении свободно циркулирующих цитокинов вероят-5 ность ошибки настолько значительна (без учёта цитокинов на поверхности клет-2 ки), что этот критерий не может быть использован в качестве диагностического

°~ для синдрома противовоспалительной компенсаторной реакции.

Оценивая варианты клинического течения септического процесса, можно выделить четыре группы больных:

1. Больные с тяжёлыми повреждениями, ожогами, гнойными заболеваниями, у которых отсутствуют клинические признаки синдрома системной воспалительной реакции и тяжесть основной патологии определяет течение болезни и прогноз.

2. Больные с сепсисом или тяжёлыми заболеваниями (травмой), у которых развивается средней степени тяжести синдром системной воспалительной реакции, возникает дисфункция одного или двух органов, достаточно быстро восстанавливающаяся при адекватной терапии.

3. Больные, у которых быстро развивается тяжёлая форма синдрома системной воспалительной реакции, представляющая собой тяжёлый сепсис или септический шок. Летальность в этой группе больных максимальная.

4. Больные, у которых воспалительная реакция на первичное повреждение выражена не столь значительно, однако уже через несколько дней после появления признаков инфекционного процесса прогрессирует органная недостаточность (такая динамика воспалительного процесса, имеющая форму двух пиков получила название «двугорбая кривая»). Летальность в этой группе пациентов также достаточно высока.

Однако можно ли объяснить столь значительные отличия вариантов клинического течения сепсиса активностью провоспалительных медиаторов? Ответ на поставленный вопрос даёт гипотеза патогенеза септического процесса, предложенная Р. Боном и соавт. В соответствии с ней выделяют пять фаз сепсиса:

1. Локальная реакция на повреждение или инфекцию. Первичное механическое повреждение приводит к активации провоспалительных медиаторов, которые отличаются многократно перекрывающими эффектами взаимодействия друг с другом. Главный биологический смысл такого ответа состоит в объективном определении объёма очага поражения, его локального ограничения, создании условий для последующего благоприятного исхода. В состав противовоспалительных медиаторов входят: ИЛ -4,10,11,13, рецепторный антагонист ИЛ -1.

Они снижают экспрессию моноцитарного комплекса гистосовместимости и снижают способность клеток к продукции противовоспалтительных цитокинов.

2. Первичная системная реакция. При тяжёлой степени первичного повреждения провоспалительные, а позже и противовоспалительные медиаторы попадают в системную циркуляцию. Произошедшие в этот период органные нарушения из-за поступления в системный кровоток провоспалительных медиаторов, как правило, преходящие и быстро нивелируются.

3. Массированное системное воспаление. Снижение эффективности регуляции провоспалительного ответа приводит к выраженной системной реакции, клинически проявляющейся признаками синдрома системной воспалительной реакции. Основой этих проявлений могут быть следующие патофизиологические изменения:

* прогрессивная дисфункция эндотелия, ведущая к возрастанию микрососудистой проницаемости;

* стаз и агрегация тромбоцитов, приводящая к блокированию микроциркуля - торного русла, перераспределению кровотока и вслед за ишемией - постперфузионным нарушениям;

* активация свёртывающей системы;

* глубокая вазодилатация, транссудация жидкости в межклеточное пространство, сопровождающиеся перераспределением кровотока и развитием шока. Первоначальным следствием этого становится органная дисфункция, которая перерастает в органную недостаточность.

4. Избыточная иммуносупрессия. Избыточная активация противовоспалительной системы встречается не так уж редко. В отечественных публикациях она известна как гипоэргия или анергия. В зарубежной литературе это состояние получило название иммунопаралича или «окна в иммунодефицит». Р. Бон с соавторами предложили называть это состояние синдромом противовоспалительной компенсаторной реакции, вкладывая в его значение более широкий смысл, чем иммунопаралич. Преобладание противовоспалительных цитокинов не позволяет развиваться избыточному, патологическому воспалению, а также нормальному воспалительному процессу, который необходим для завершения раневого процесса. Именно такая реакция организма - причина длительно не заживающих ран с большим количеством патологических грануляций. В этом случае создается впечатление, что процесс репаративной регенерации остановился.

5. Иммунологический диссонанс. Конечная стадия полиорганной несостоятельности получила название «фаза иммунологического диссонанса». В этот период могут встречаться и прогрессирующее воспаление, и противоположное ему состояние - глубокий синдром противовоспалительной компенсаторной реакции. Отсутствие устойчивого баланса - наиболее характерная черта этой фазы.

По мнению акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко приведённая выше гипотеза, баланс между провоспалительными и противовоспалительными системами может быть нарушен в одном из трёх случаев:

* когда инфекция, тяжёлая травма, кровотечение и т.п. настолько сильны, что этого вполне достаточно для массивной генерализации процесса, синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности;

* когда из-за предшествующего тяжёлого заболевания или травмы больные уже «подготовлены» к развитию синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности;

* когда предсуществующее (фоновое) состояние больного тесно связано именно с патологическим уровнем цитокинов.

Согласно концепции акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко, патогенез клинических проявлений зависит от соотношения каскада провоспалительных (для системной воспалительной реакции) и противовоспалительных медиаторов (для противовоспалительной компенсаторной реакции). Формой клинического проявления этого многофакторного взаимодействия служит степень выраженности полиорганной недостаточности, определяемая на основе одной из международных согласованных шкал (APACHE, SOFA и др.). В соответствии с этим выделяют три градации тяжести сепсиса: сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок.

Диагностика

Согласно решениям Согласительной конференции, степень выраженности системных нарушений определяют исходя из следующих установок.

Диагноз «сепсис» предложено устанавливать при наличии двух и более симптомов системной воспалительной реакции при доказанном инфекционном процессе (к этому относится и верифицированная бактериемия).

Диагноз «тяжёлый сепсис» предложено устанавливать при наличии органной недостаточности у больного с сепсисом.

Диагностику органной недостаточности производят на основании согласованных критериев, которые легли в основу шкалы SOFA (Sepsis oriented failure assessment)

Лечение

Решающие сдвиги в методике лечения произошли после того, как были приняты согласованные определения сепсиса, тяжёлого сепсиса и септического шока.

Это позволило различным исследователям говорить на одном языке, используя одни и те же понятия и термины. Вторым важнейшим фактором стало внедрение принципов доказательной медицины в клиническую практику. Два указанных обстоятельства позволили разработать научно обоснованные рекомендации по лечению сепсиса, опубликованные в 2003 г. и получившие название «Барселонская декларация». В ней было заявлено о создании международной программы, известной как «Движение за эффективное лечение сепсиса» (Surviving sepsis campaign).

Первичные мероприятия интенсивной терапии . Направлены на достижение в первые 6 часов интенсивной терапии (мероприятия начинают проводить сразу после постановки диагноза) следующих значений параметров:

* ЦВД 8-12 мм рт. ст.;

* среднее АД >65 мм рт. ст.;

* количество выделяемой мочи >0,5 млДкгхч);

* сатурация смешанной венозной крови >70%.

Если переливанием различных инфузионных сред не удаётся достичь подъёма ЦВД и уровня сатурации смешанной венозной крови до указанных цифр, то рекомендуют:

* переливание эритромассы до достижения уровня гематокрита, равного 30%;

* инфузию добутамина в дозе 20 мкг/кг в минуту.

Проведение указанного комплекса мероприятий позволяет снизить летальность с 49,2 до 33,3%.

Антибиотикотерапия

* Все пробы на микробиологические исследования берут сразу при поступлении больного, до начала антибактериальной терапии.

*Лечение антибиотиками широкого спектра действия начинают в течение первого часа после постановки диагноза.

*В зависимости от полученных результатов микробиологических исследований через 48-72 ч схему используемых антибактериальных препаратов пересматривают для выбора более узкой и целенаправленной терапии.

Контроль источника инфекционного процесса. Каждый пациент с признаками тяжёлого сепсиса должен быть тщательно обследован для обнаружения источника инфекционного процесса и проведения соответствующих мероприятий по контролю за источником, в состав которых входят три группы оперативных вмешательств:

1. Дренирование полости абсцесса. Абсцесс образуется в результате запуска воспалительного каскада и формирования фибриновой капсулы, окружающей жидкостный субстрат, состоящий из некротических тканей, полиморфноядерных лейкоцитов и микроорганизмов и хорошо известный клиницистам как гной.

Дренирование абсцесса - обязательная процедура.

2. Вторичная хирургическая обработка (некрэктомия). Удаление некротически изменённых тканей, вовлечённых в инфекционный процесс, - одна из основных задач в достижении контроля за источником.

3. Удаление инородных тел, поддерживающих (инициирующих) инфекционный процесс.

К основным направлениям терапии тяжёлого сепсиса и септического шока, получившим доказательную базу и отражённым в документах «Движения за эффективное лечение сепсиса», относят:

Алгоритм инфузионной терапии;

Применение вазопрессоров;

Алгоритм инотропной терапии;

Использование малых доз стероидов;

Использование рекомбинантного активированного протеина С;

Алгоритм трансфузионной терапии;

Алгоритм ИВЛ при синдроме острого повреждения лёгких / респираторном - дистресс-синдроме взрослых (СОПЛ/РДСВ);

Протокол седации и анальгезии у больных с тяжёлым сепсисом;

Протокол контроля гликемии;

Протокол лечения ОПН;

Протокол использования бикарбоната;

Профилактику тромбоза глубоких вен;

Профилактику стресс-язв.

Заключение

Воспаление есть необходимый компонент репаративной регенерации, без которого процесс заживления невозможен. Однако по всем канонам современной трактовки сепсиса его необходимо рассматривать как патологический процесс, с которым нужно бороться. Эту коллизию хорошо понимают все ведущие специалисты по сепсису, поэтому в 2001 г. была предпринята попытка разработки нового подхода к сепсису, по сути своей продолжающего и развивающего теории Р. Бона. Этот подход получил название «концепция ПИРО» (PIRO - predisposition infection response outcome). Буква П обозначает предрасположенность (генетические факторы, предшествующие хронические заболевания и т.д.), И - инфекцию (вид микроорганизмов, локализацию процесса и т.п.), Р - результат (исход процесса) и О - ответ (характер ответа различных систем организма на инфекцию). Такая трактовка представляется весьма перспективной, однако сложность, гетерогенность процесса и чрезвычайная широта клинических проявлений не позволили до настоящего времени унифицировать и формализовать указанные признаки. Понимая всю ограниченность трактовки, предложенной Р. Боном, её широко используют исходя из двух представлений.

Во-первых, несомненно, тяжёлый сепсис - результат взаимодействия микроорганизмов и макроорганизма, повлекший за собой нарушение функций одной или нескольких ведущих систем жизнеобеспечения, что признают все ученые, занимающиеся этой проблемой.

Во-вторых, простота и удобство используемого подхода в диагностике тяжёлого сепсиса (критерии системной воспалительной реакции, инфекционный процесс, критерии диагностики органных нарушений) дают возможность выделять более или менее однородные группы больных. Использование такого подхода позволило на сегодняшний день избавиться от таких неоднозначно определяемых понятий, как «септицемия», «септикопиемия», «хрониосепсис», «рефрактерный септический шок».

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Наиболее распространенные возбудители сепсиса. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций крови. Патофизиологические изменения при сепсисе и связанные с ними фармакокинетические эффекты. Клиническая картина, симптомы, течение и осложнения болезни.

презентация , добавлен 16.10.2014


Механизм развития и микровозбудители сепсиса - тяжелого патологического состояния, которое характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Основные принципы лечения сепсиса. Сестринский уход при сепсисе. Особенности диагностики.

реферат , добавлен 25.03.2017


Системная воспалительная реакция и сепсис у пострадавших с тяжелой механической травмой. Система функционального компьютерного мониторинга при неосложненном течении раннего постшокового периода. Интенсивная терапия и оценка состояния перед операцией.

реферат , добавлен 03.09.2009


Ознакомление с критериями диагностики сепсиса. Определение возбудителей сепсиса: бактерий, грибков, простейших. Характеристика клиники септического шока. Исследование и анализ особенностей инфузионной терапии. Изучение патогенеза септического шока.

презентация , добавлен 12.11.2017


Диагностические критерии и признаки сепсиса, этапы его развития и порядок установления точного диагноза. Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе и его классификация. Терапевтическое и хирургическое лечение сепсиса, профилактика осложнений.

реферат , добавлен 29.10.2009


Смертность при акушерско-гинекологическом сепсисе. Понятия сепсиса и его классификация. Фазы течения гнойной инфекции. Возбудители септических состояний. Внутренний механизм свертывания крови путем активации фактора Хагемана и коллагеновых структур.

реферат , добавлен 25.12.2012


Гнойный медиастинит как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, его причины, клиническая картина, симптомы. Вскрытие гнойного очага – медиастинотомия. Тромбофлебит лицевых вен. Одонтогенный сепсис: диагностика и лечение.

презентация , добавлен 25.05.2012


Характеристика трех периодов отогенного сепсиса: консервативно-терапевтический, хирургический, профилактический. Этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы сепсиса. Диагностика и лечение сепсиса у больного хроническим гнойным средним отитом.

курсовая работа , добавлен 21.10.2014


Классификация генерализованных воспалительных процессов. Необходимые условия забора крови на стерильность и установления бактериемии. Новый маркер сепсиса. Санация очага инфекции. Клиника, диагностика, схема лечения. Восстановление тканевой перфузии.

лекция , добавлен 09.10.2014


Причинные факторы воспалительных заболеваний пародонта, их разделение на первичные и вторичные. Концепция патогенеза пародонтита. Развитие поражения пародонта из клинически здоровой десны в течение 2-4 дней после аккумуляции бляшки. Основные виды защиты.

ССВО - системная реакция организма на различные тяжелые повреждения тканей.

Инициирующий фактор, запускающий выброс медиаторов системного воспаления, может быть самым разным по происхождению – это инфекция, травма, ишемия, кровопотеря, ожоги. Перечисленные воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты в состояние «кислородного взрыва», результатом данной трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества субстанций, обладающих разнонаправленными эффектами и являющимися медиаторами ПОН.

В настоящее время известно уже около 200 таких медиаторов. Основными из них являются: цитокины, эйкозаноиды, оксид азота (NO, интерфероны, фактор, активирующий тромбоциты, фибронектин, кислородные радикалы .

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют генерализованную системную воспалительную реакцию или синдром системного воспалительного ответа – SIRS (ССВО ).

Стадии развития ССВО (Табл. 9)

СТАДИЯ 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию . Цитокины способны выполнять ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

СТАДИЯ 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Даже малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами, такими, как антагонисты интерлейкина-1, 10, 13; фактор некроза опухоли. За счет баланса между цитокинами, антагонистами медиаторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.

СТАДИЯ 3. Генерализация воспалительной реакции . В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции.

Ряд исследований подтвердил, что основу патогенеза ПОН составляет именно диссеминированная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией и выбросом большого количества биологически активных соединений.

Синдром полиорганной недосточности
(ПОН) определение. Этиология. Патогенез

Под ПОН принято понимать тяжелую неспецифическую стресс-реакцию организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д. Основной особенностью ПОН является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходится констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа. По этиологии ПОН подразделяют на два основных вида:

1 ПОН, возникшая в связи с утяжелением какой-либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение.

2 Ятрогенная ПОН.

В развитии синдрома ПОН выделяют три основных фазы.

фазы в развитии пон (Табл. 10)

Индукционная фаза , результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа.

Каскадная фаза , сопровождающаяся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и других.

Фаза вторичной аутоагрессии , предельно выраженной органной дисфункции и стабильного гиперметаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

Синдром ПОН следует рассматривать как наиболее тяжелую степень ССВО-генерализованное воспаление, вызывающее повреждение органной функции.

В свете современных представлений о системной воспалительной реакции выделяют основные пути развития ПОН.

основные пути развития пон (Табл. 11)

Первичная ПОН является прямым результатом воздействия определенного повреждающего фактора любой этиологии. При этом признаки органной дисфункции проявляются рано. Примером такого вида ПОН может явиться полиорганная дисфункция при политравме, тяжелых ожогах.

Вторичная ПОН развивается после латентной фазы и является результатом генерализованного системного ответа организма на повреждающий фактор.

Септический вариант ПОН можно рассматривать как классическую вторичную органную недостаточность, проявление крайне тяжелого системного ответа на инфекционную инвазию.

Принципиально важным прогностическим признаком является своевременная оценка количества системных дисфункций. Так, при недостаточности по одной системе летальность составляет 25-40%, по двум – 55-60%, по трем – 75-98%, а при развитии дисфункции четырех и более систем летальность приближается к 100%.

последовательность вовлечения систем при пон (Табл. 12)

В большинстве случаев в самом общем виде последовательность вовлечения систем при ПОН выглядит след. образом:

синдром дыхательных расстройств → энцефалопатия → синдром почечной дисфункции → синдром печеночной дисфункции → стресс-язвы желудочно-кишечного тракта

Исследования последних лет доказали, что кишечник играет центральную роль в патогенезе развития полиорганной недостаточности при критических состояниях. Кишечник не просто орган, отвечающий за обеспечение организма необходимыми питательными веществами. Для сохранения целостности слизистой самого кишечника необходимо наличие питательных веществ. Кишечник выполняет эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую барьерные функции. Многие факторы участвуют в поддержании целостности и регенерации слизистого слоя желудочно-кишечного тракта. Это – желудочно-кишечные пептиды, энтероглюкагон, тироксин, жирные кислоты, гормон роста, Пейеровы бляшки, лимфоциты, макрофаги, иммуноглобулин А в желчном секрете. Стенка кишечника богато выполнена лимфоидной тканью, которая взаимодействует с бактериальной флорой кишечника и факторами питания; в норме бактерии и токсины из просвета кишечника в небольшом количестве проникают через систему портальной вены в печень, где осуществляется их клиренс Купферовскими и ретикуоэндотелиальными клетками.

Слизистая кишечника постоянно обновляется, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является более уязвимой для ишемии и атрофии. Если эпителиоциты лишены номинального притока питательных веществ, то имеет место снижение активности репродукции и миграции клеток, а также синтеза ДНК и барьерной функции кишечника.

Впервые Дж. Меакинс и Дж Маршалл в 1986 году выдвинули гипотезу развития ПОН в результате изменения проницаемости слизистой кишечника, что приводило к транслокации бактерий и токсинов в систему циркуляции. Также этими авторами были введены два очень образных и распространенных выражения: «Кишечник - двигатель ПОН» (1986) и «Кишечник – недренированный абсцесс полиорганной недостаточности» (1993).

Было доказано, что гипоксическое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта приводит к перемещению эндотоксинов и бактерий в мезентеральные лимфатические узлы, а затем в кровеносные сосуды. Транслокация эндотоксина может грубо повреждать физиологические процессы, что проявляется развитием септического состояния. В наиболее тяжелой форме это проявляется в виде синдрома ПОН.

В дополнение к бактериям и эндотоксинам, повреждение кишечника может привести к активации нейтрофилов и выбросу мощных медиаторов системного воспаления – цитокинов, эйкозаноидов и др. Это обстоятельство усугубляет расстройства органной перфузии и дисфункцию.

Начиная с 1950 года, с момента создания Д. Бароном первой энтеральной диеты ведутся исследования по возможностям раннего энтерального питания как фактора, снижающего выраженность стрессовой реакции и защищающего слизистую кишечника при критических состояниях. Разработка в 70-80-х годах новой генерации энтеральных смесей, состоящих из ди- и тримерных молекул липидов, углеводов и протеинов, дало толчок к проведению многоцентровых испытаний по оценке эффективности питания различными диетами.

лечение пон (Табл. 13)

Принято выделять три патогенетически обусловленных направления лечения:

Первое по значимости и времени направление – устранение действия пускового фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего агрессивное воздействие на организм больного (гнойная деструкция, тяжелая гиповолемия, легочная гипоксия, высокоинвазивная инфекция и т.д.). При неустраненном этиологическом факторе любое, самое интенсивное лечение ПОН, безрезультатно.

Второе направление – коррекция нарушений кислородного потока , включающая восстановление кислородтранспортной функции крови, терапию гиповолемии и гемоконцентрации, купирование расстройств гемореологии.

Третье направление – замещение , хотя бы временное, функции поврежденного органа или системы с помощью медикаментозных и экстракорпоральных методов.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20