Шумное носовое дыхание у ребенка. Эпиглоттит у ребенка, детей: инфекционное поражение надгортанника

Довольно часто дети в первые месяцы жизни громко и тяжело сопят во время сна. Чаще всего шумное дыхание ребенка обусловлено чрезмерной сухостью слизистой носа, возникшей из-за снижения уровня влажности воздуха. Кроме того постоянное вдыхание сухого воздуха способствует появлению в носовой полости сухих корок, которые затрудняют дыхание.

Также сопение может быть связано с анатомо-физиологическими особенностями строения носоглотки, свойственными детям грудного возраста. Носовые ходы у грудничков отличаются значительной узостью, это способствует появлению шума при прохождении вдыхаемого воздуха через нос. В процессе развития малыша, носовые ходы увеличиваются, и ближе к годовалому возрасту дыхание становится тише. Определить истинную причину, почему ребенок сопит во время сна, может только отоларинголог, которого следует обязательно посетить.

Как правило, в качестве причин шумного дыхания у ребенка в ночное время, выступают различные анатомические изменения носоглотки, провоцирующие сужение носовых ходов.

К ним относятся:

• аденоидные разращения;
• острая или хроническая форма насморка;
• деформация носовой перегородки;
• назальные полипы;
• отечность слизистой воспалительного генеза;
• анатомические аномалии носовой полости;
• пороки развития твердого и мягкого неба.

Также сильно сопеть во сне, ребенок может в случае чрезмерного срыгивания после кормления. При нахождении крохи, в положении лежа, желудочное содержимое попадает в задний отдел носовой полости. В таком случае вдыхаемый воздух проходит через носоглотку, сопровождаясь хрипящими звуками. Для предотвращения подобных явлений, следует держать малыша в вертикальном положении 10 минут после каждого приема пищи.

Если же ребенок громко сопит носом во сне, но при этом не отмечается нарушения аппетита, общего недомогания, расстройства сна, он активен и не испытывает никаких дискомфортных ощущений, то нет причин для беспокойства. Необходимо лишь обеспечить оптимальный температурно-влажностный режим в помещении и правильный гигиенический уход.

В случае проявления нехватки воздуха во время кормления, отказа от груди, повышенной раздражительности малыша, следует в обязательном порядке обратиться за медицинской помощью.

Что делать маме

Только после того, как будет установлено, почему ребенок сопит в ночной период времени, можно приступать к устранению данной неприятности.

Комфорт

В первую очередь необходимо обеспечить комфортные микроклиматические условия в помещении, где пребывает ребенок, воздух в комнате не должен быть сухим и загрязненным. Оптимальным вариантом для поддержания необходимого температурно-влажностного режима, считается использование увлажнителя воздуха. В случае отсутствия возможности его приобретения, в качестве альтернативы можно поместить на батарею смоченные в воде полотенца, или расставить в комнате емкости, наполненные водой. Кроме этого, не следует забывать про влажную уборку и регулярное проветривание помещения.

Увлажнение

Помимо этого следует увлажнять слизистую оболочку носа. Устранить образовавшиеся корочки и предотвратить сухость в носовой полости помогают назальные капли, изготовленные на основе 0,9% раствора натрия хлорида. Также для этой цели можно воспользоваться водно-солевыми растворами, которые можно приобрести в аптеке или приготовить самостоятельно.

Рекомендовано проводить процедуры трижды в день, закапывая по 2-3 капли в каждый носовой проход. После проведенных манипуляций, при надобности, можно устранить корки из носа, используя самодельные фитильки из стерильной ваты, смоченные в оливковом, персиковом или вазелиновом масле.

Капли

С целью нормализации носового дыхания необходимо применять сосудосуживающие назальные средства. Однако нужно знать, что действенность подобных капель существенно снижается при продолжительном их использовании. Для предупреждения чрезмерного пересыхания слизистой, рекомендуется через полчаса с момента применения препаратов, сосудосуживающего действия, закапать носик ребенка облепиховым маслом или другими смазывающими каплями.

Операция

Если сопение носом во сне спровоцировано анатомическими препятствиями полноценному дыханию (аденоидные разрастания, полипоз, аномалии развития носа и т.д.), применяются хирургические методы лечения, направленные на устранение причин ночного шумного дыхания.

Для каждого заботливого родителя беспокойство ребенка – настоящая пытка. В случае обнаружения каких-либо проблем с носовым дыханием, следует обязательно посетить педиатра и отоларинголога. Поскольку чем раньше будет выявлена причина и приняты соответствующие меры, тем быстрее получится избавиться от проблемы.

У детей, которые болеют бронхитом, часто наблюдается слегка свистящее дыхание, но если при этом дыхание нормальное, это не должно вызывать беспокойства. В представленной ниже карте первичной диагностики рассмотрены только те нарушения, при которых дыхание у ребенка становится настолько громким, что его хорошо слышно даже в большом помещении.

Шумное дыхание может сопровождаться разными звуками - от громкого хрипа и свиста до резкого “кукареканья”, которое усиливается во время вдоха. Такое шумное дыхание является опасным симптомом для ребенка (кроме тех случаев, когда у ребенка уже диагностирована бронхиальная астма и есть в наличии все необходимые лекарственные препараты. В любом случае, при появлении у ребенка шумного дыхания, взрослые должны быть внимательными и наблюдательными, чтобы не пропустить появление нижеперечисленных симптомов и вовремя принять соответствующие меры.

Карта первичной диагностики при шумном дыхании у детей

1. Ребенок был совершенно здоров несколько минут назад?

- Да - Возможно в трахее ребенка застряло инородное тело . Если ребенок маленький, его нужно перевернуть вниз головой и хорошо похлопать по спине. Если застрявшее инородное тело не удается удалить, необходимо срочно вызвать “скорую помощь” или самостоятельно доставить ребенка в больницу как можно быстрее.

Если инородное тело удалось удалить самостоятельно, никакого дополнительного лечения ребенку не требуется - он быстро вернется в обычное состояние. Но если через какое-то время у него появился кашель или повысилась температура тела, это может быть признаком пневмонии (воспаления легких) - в этом случае необходимо обратиться к врачу, который, скорее всего, госпитализируют ребенка. В больнице ребенку будет проведена тщательная диагностика и назначено соответствующее лечение.

- Нет - см пункт 2.

2. Ребенок младше 4 лет?

- Да - см пункт 3.

- Нет - см пункт 4.

3. У ребенка наблюдаются один или несколько опасных симптомов (перечислены ниже)?

Опасные симптомы у детей

Если кроме шумного дыхания у ребенка наблюдается хотя бы один из нижеперечисленных симптомов, у него тяжелые нарушения дыхания (это экстренная ситуация при которой необходимо срочно обратиться к врачу):

- посинение языка;
- необычная сонливость;
- затруднение речи или произнесения обычных звуков;
- необычно частое дыхание.

- Да - ЭКСТРЕННЫЙ СЛУЧАЙ!!! НЕОБХОДИМО ВЫЗЫВАТЬ “СКОРУЮ ПОМОЩЬ”!!! У ребенка возможно спазм (сужение) воздухоносных путей , которое может быть вызвано воспалением слизистой оболочки и отеком тканей в горле (круп) в результате аллергической реакции или инфекции. Во время ожидания бригады “скорой помощи” можно постараться самостоятельно облегчить дыхание ребенка, увлажняя воздух паром. Для этого ребенка необходимо поместить в ванную комнату и открыть душ или краны с горячей водой. Если ребенок вдруг перестал дышать, нужно делать дыхание рот в рот. По приезду врачей и оказания первой медицинской помощи, ребенка, скорее всего, госпитализируют. В больнице ему проведут необходимую диагностику и назначат соответствующее лечение (кислородотерапия, инфузионная терапия и т.д.).

- Нет - У ребенка возможно пневмония (воспаление легких) или воспаление трахеи по причине аллергической реакции или инфекции. В ожидании врачебной помощи, чтобы облегчить дыхание ребенка, его можно поместить в помещение с высокой влажностью воздуха (в ванную комнату и открыть душ с горячей водой). После осмотра ребенка врач может рекомендовать госпитализацию, в некоторых случаях лечение назначается в домашних условиях.

4. У ребенка наблюдаются один или несколько опасных симптомов, перечисленных выше?

- Да - ЭКСТРЕННЫЙ СЛУЧАЙ!!! НЕОБХОДИМО ВЫЗЫВАТЬ “СКОРУЮ ПОМОЩЬ”!!! Тяжелый приступ бронхиальной астмы вызывает серьезные нарушения дыхания. Во время ожидания скорой медицинской помощи взрослым необходимо сохранять спокойствие и стараться морально поддерживать ребенка. Ему будет значительно легче дышать, если его посадить таким образом, чтобы он опирался на спинку стула. Если в доме имеются бронхорасширяющие препараты, ребенку можно их дать в возрастной дозе. После оказания первой медицинской помощи, ребенка госпитализируют с целью проведения тщательной диагностики и проведения специальной терапии (кислородотерапия и др).

- Нет - см пункт 5.

5. У ребенка уже диагностирована бронхиальная астма и он получает соответствующее лечение?

- Да - Скорее всего у ребенка очередной приступ бронхиальной астмы . В этом случае его следует посадить на стуле так, чтобы спина полностью касалась спинки стула, и дать лекарственные препараты, которые назначил врач. Эти препараты можно давать повторно каждые 4 часа. Но если состояние ребенка не улучшится через 6 часов и/или у него появился хотя бы один из опасных симптомов (см выше), необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

- Нет - НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ!!! Возможно, у ребенка первый приступ бронхиальной астмы . Во время ожидания врачебной помощи помощи взрослым необходимо сохранять спокойствие и стараться морально поддерживать ребенка. Ему будет значительно легче дышать, если его посадить таким образом, чтобы он опирался на спинку стула. Если врач подтвердит диагноз, он назначит соответствующее лечение. В случае появления одного или нескольких опасных симптомов, перечисленных выше, ребенку может понадобиться госпитализация.

Когда дыхательные пути в нормальном состоя­нии, ребенок дышит бесшумно и без усилий. Когда нарушается их проходимость, при дыха­нии может появляться высокий звук, так как воздух через суженные дыхательные трубки проходит с усилием. называются звуки, возникающие при вдохе и выдохе ребенка через суженные дыхательные пути. Нарушение проходимости дыхательных путей может наступить из-за отека, вызванного инфекцией, инородным телом, воспалением и спазмом мышц бронхов при астме. Иногда грубый хрип слышен только на вдохе: это может быть симптомом крупа. Такой хрип называется стридором (см. Помощь при крупе).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Вызовите «неотложную помощь» ребенку, если хрипам сопутствуют:

• затруднение дыхания
• у ребенка вокруг губ
• необычная сонливость, заторможенность
• неспособность говорить или издавать
• обычные звуки

ВНИМАНИЕ!

Хрипы у ребенка могут появиться внезапно, когда в дыхательные пути попало инородное тело. Небольшие хрипы могут сопровождаться ОРВИ. Если появились хрипы при дыхании, немедленно обратитесь к врачу.

ЗАДАЙТЕ СЕБЕ ВОПРОС	ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА	ЧТО ПРЕДПРИНЯТЬ
У ребенка грудного возраста довольно громкие хрипы слышны, только когда он вдыхает? Он ест и растет нормально?		Если ребенок ест, спит и растет нормаль­но, шумное дыхание просто показывает, что ткани дыхательных путей еще достаточ­но эластичны. Такое шумное дыхание должно пройти к 1,5 годам, когда хрящи гортани (дыхательного горла) станут более плотными. Тем не менее обратите на шумное дыхание ребенка внимание при очередном осмотре
	Простуда (ОРВИ)
Ребенок младше одного года? У него , который продолжается 2 часа или более? В последние день-два он простужен? Учащенное и ? Он ? ?	Бронхиолит – заболевание, обычно вирусное, поражающее самые мелкие бронхи	Вызовите «неотложную помощь» . Если диагноз подтвердится, возможно, потребуется госпитализация
			Инородное тело в дыхатель­ных путях (чаще всего встречается у детей от 6 месяцев до 2 лет)	Это неотложное состояние. Вызови­те «скорую помощь» ; мероприятия первой помощи - см. Остановка дыхания)
Дыхание учащенное, хрипы, сильный ? до 38,3 о С или более? Ребенок плохо себя чувствует? При вдохе втягиваются межреберные промежутки?	Пневмония
Ребенок во сне храпит? Каждое утро просыпается раздраженный? Он часто дышит ртом, так как нос зало­жен? Быстро устает? Говорит в нос? У него частые просту­ды и ?	Увеличение аденоидов; аллергия	Изложенные в справочнике материалы носят рекомендательный характер и не заменяют собой консультацию у врача! Записаться на прием или вызвать детского врача на дом можно по телефонам Центра в Москве:

Многих интересуют причины тяжелого дыхания у детей. Любое, даже незначительное изменение в состоянии ребенка вызывает беспокойство у родителей. Малыши дышат не так, как взрослый человек: вздыхают во время сна, животик и грудная клетка движутся чаще, но это физиологическая норма. Любое нарушение дыхания именуется затрудненным дыханием, и именно этот фактор является решающим при выборе тактики лечения при В данной статье мы расскажем о том, на какие нарушения в дыхательной системе малыша нужно обратить внимание и как помочь, если ребенок тяжело дышит.

Процесс дыхания

Дыхание - это сложный физиологический процесс. Он включает две разновидности: внешнее и внутреннее. Дыхательный процесс делится на акт вдоха и выдоха. Вдох - это активная часть, при этом происходит сокращение диафрагмы, дыхательной мускулатуры грудной клетки, мышц передней брюшной стенки. Ребра при этом выступают вперед, ощущается движение наружу грудной и брюшной стенки. Пассивная часть процесса - это выдох. Происходит расслабление дыхательной мускулатуры и диафрагмы, опущение ребер вниз и внутрь. Физиологическая частота дыхания находится в прямой зависимости от возраста ребенка: чем он младше, тем частота выше. С возрастом этот показатель приближается к показателям взрослого человека.

Бывает, что маленький ребенок тяжело дышит. Почему это происходит?

Диагностика

В случае если процесс дыхания осложняется такими симптомами, как сбивчивость, учащение движений грудной клетки, необычные звуки, на это необходимо обратить внимание и прояснить причины. Иногда такие проявления могут вызываться ночными кошмарами или обыкновенной простудой, но бывает, что тяжелое дыхание свидетельствует о гораздо более серьезных проблемах и требует немедленного лечения. В большинстве случаев тяжелое и шумное дыхание возникает при ложном или вирусном Симптомы и лечение рассмотрим ниже.

Детские инфекции

Иногда это может быть проявлением таких детских инфекций, как корь, ветрянка, краснуха, дифтерия, скарлатина, коклюш. Воспалительный процесс гортани и слизистой трахеи действует таким образом, что просвет сужается. Ребенок начинает испытывать при дыхании дефицит воздуха. Именно это является причиной тяжелого и глубокого дыхания, меняется голос, становясь хриплым. Также появляется лающий кашель. Поражение дыхательной системы всегда вызывает но в зависимости от ситуации и от характера патологии лечение необходимо разное. Врачи в категорическом порядке запрещают самостоятельное назначение ингаляций ребенку. Такое самолечение может негативно отразиться на здоровье малыша и вызвать кризис.

Аллергия

Очень частой причиной жесткого и тяжелого дыхания становится аллергия. В этой ситуации необходимо определить тип аллергена и постараться исключить контакт ребенка с ним. Также следует проконсультироваться с врачом по поводу препаратов, которыми можно снимать приступы. Риск появления аллергических реакций снижается, если скорректировать питание и ввести в рацион как можно больше витаминов и минералов с целью укрепления иммунитета.

Кроме болезненных состояний то, что ребенок тяжело дышит, может быть физиологической особенностью организма. Это присуще малышам в возрасте до полутора лет. В этом случае причина заключается в высокой эластичности тканей дыхательных путей. В случае если при этом ребенок нормально ест, крепко спит и хорошо растет, на эти особенности не нужно обращать внимания. По достижении полутора лет произойдет уплотнение хрящей гортани и тяжесть дыхания пройдет сама собой. Но все же стоит обратить на это внимание врача при очередном приеме, чтобы убедиться в отсутствии патологии.

Причины и методы лечения

Итак, ребенку год, тяжело дышит, что же делать?

Естественно, специалист подбирает лечение в зависимости от причин, вызвавших патологию дыхания. В том случае если состояние малыша не вызывает серьезных опасений в настоящий момент, нужно записаться на прием к педиатру. Если состояние малыша стремительно ухудшается и он не может нормально дышать, то следует вызвать скорую помощь. Это нужно сделать обязательно, если жесткость дыхания сопровождается затруднением прохождения воздуха, посинением носогубного треугольника, невозможностью издавать звуки, заторможенностью и сонливостью.

Если затрудненное дыхание вызвано простудой или ОРВИ, то оно обычно сопровождается заложенностью носа, кашлем, болью в горле и повышенной температурой. Нужно вызвать врача, чтобы он подтвердил диагноз, до этого ребенку дают обильное теплое питье и обеспечивают постельный режим. Врач назначит лечение, и тяжесть дыхания будет пропадать по ходу лечения и исчезновения других симптомов болезни.

Бронхиолит

Случается, что ребенок тяжело дышит во сне.

Еще одной причиной может быть такое заболевание, как бронхиолит. Оно имеет вирусную природу и поражает бронхи. Чаще всего встречается у малышей первого года жизни. Состояние сопровождается стойким продолжительным кашлем, что не просто затрудняет дыхание, а делает этот процесс очень проблематичным. При этой патологии у ребенка не дыхание, а частые и глубокие вздохи. Вместе с этим снижается аппетит, младенец капризничает, плохо спит. Необходимо вызвать врача, который принимает решение о необходимости госпитализации. При излечении заболевания дыхание приходит в норму.

Если у ребенка астма, то его дыхание будет затруднено, он кашляет и задыхается при малейшей физической нагрузке. Как правило, у ближайших родственников ребенка обнаруживается астма или аллергия. В этом случае эффективную, а главное, соответствующую состоянию терапию может назначить только врач. При этом заболевании самолечение представляет особую опасность.

Затруднения в дыхании могут быть при крупе. Кроме этого состояние сопровождается лающим кашлем, охрипшим голосом и повышенной температурой. Дыхание ухудшается в ночное время. Необходимо вызвать скорую помощь, а до ее приезда постараться облегчить состояние ребенка. Для этого нужно налить горячую воду и плотно закрыть дверь, затем ввести в ванную комнату ребенка и дать ему подышать теплым увлажненным воздухом. Это способствует расширению просвета дыхательных путей. В случае если это не оказывает благоприятного воздействия, можно вывести ребенка на улицу и дать ему подышать ночным свежим воздухом.

Пневмония

Еще одной частой причиной тяжелого дыхания является пневмония. При этом ребенок очень часто хрипло вздыхает, сильно кашляет, температура может подняться свыше 38 градусов. На вдохе можно заметить, как кожа втягивается в области межреберных промежутков. Здесь необходима срочная госпитализация, в домашних условиях лечение пневмонии может дать серьезные осложнения.

Вот что означает жесткое дыхание у ребенка.

Все перечисленные причины являются патологическими состояниями, которые требуют медикаментозного лечения, но возможно наступление и других обстоятельств, при которых дыхание будет затруднено. Например, в результате попадания ребенка может стать жестким, прерывистым и хриплым. При этом состоянии необходима неотложная помощь специалиста.

Аденоидит

Также возможны заболевания, мешающие нормальному дыханию, при которых необходимо хирургическое вмешательство. К такого рода патологиям относится аденоидит. Чем больше размер аденоидов, тем больше они мешают свободному дыханию. При этом заболевании сон ребенка сопровождается храпом и хриплыми вздохами. Малыш все время дышит ртом, из-за того что нос заложен, утром, при пробуждении, выглядит невыспавшимся и раздраженным, часто страдает простудными заболеваниями.

В данной ситуации необходима консультация лор-врача, который и назначает лечение. Если состояние ребенка критическое, то назначают операцию по удалению аденоидов. Помимо всего этого такое состояние может возникать из-за элементарной сухости воздуха в помещении или вдыхания дыма от сигарет. Когда ребенок тяжело дышит, как ему помочь? Об этом - далее.

Как облегчить состояние ребенка?

Существуют способы, которые могут облегчить состояние ребенка и позволяют предупредить высыхание гортани и облегчить спазм:

• увлажнение воздуха в помещении с помощью специальных приборов;
• вдыхание теплого увлажненного воздуха;
• ингаляции с минеральной водой, содой или физраствором.

Для ингаляций можно использовать аэрозольные и паровые ингаляторы, в условиях стационара - парокислородные палатки. Еще раз напоминаем, что делать ингаляции можно, только проконсультировавшись с врачом.

Круп у детей: симптомы и лечение

Круп характеризуется триадой симптомов:

• лающим приступообразным кашлем;
• стридором (шумным дыханием), особенно при плаче и волнении;
• осиплостью голоса.

Кроме того, отмечается появление второстепенных признаков недуга - сильного беспокойства, и сердцебиения, тошноты, гипертермии.

При нарастании дыхательной недостаточности все признаки усугубляются, кожа ребенка становится по цвету серой или синеватой, слюноотделение усиливается, хрип слышно уже в спокойствии, беспокойство сменяется заторможенностью.

Детям с этим диагнозом нужна госпитализация. Первым, что должны сделать врачи, будет восстановление проходимости дыхательных путей. Для этого важно уменьшить и отечность, а также освободить от скопившейся слизи просвет.

Назначают медикаментозную терапию:

• Требуется назначение глюкокортикоидов для уменьшения отека гортани (через небулайзер, например).
• Средств, снимающих спазм дыхательных путей («Сальбутамола», «Атровента», «Баралгина»).
• Проводят «Амброксолом» ингаляции для отхождения мокроты.
• При необходимости используют антигистамины.

В сложных случаях нужна интубация трахеи или трахеотомия с искусственной вентиляцией легких.

Если ребенку тяжело дышать, что делать, теперь мы знаем.

Дыхание ребенка первых месяцев жизни нередко бывает шумным. Шум при дыхании (так называемый стридор) может быть слышен постоянно или периодически. В некоторых случаях он возникает на фоне определенных состояний, например, физической нагрузки, эмоционального возбуждения (плач), острой вирусной инфекции, аллергической реакции и др. Иногда стридор возникает без явной причины.

Ребенка не беспокоит шум при дыха­нии. И действительно, стридор сам по себе не причиняет вреда. Он также не яв­ляется симптомом, присущим какому-то одному заболеванию, и даже не отража­ет тяжесть состояния пациента. В связи с этим врачи уделяют ему незначительное внимание. Когда кроме шумного дыхания нет других патологических симптомов, ре­бенок обычно считается здоровым, а стри­дор - доброкачественным.

В части случаев шум при дыхании за­метен уже с рождения или появляется в первые дни (недели) жизни. Тогда он на­зывается врожденным. При отсутствии от­четливой причины шума в медицинских документах фиксируется диагноз: «врож­денный стридор». Правомочность такой формулировки весьма сомнительна.

История вопроса

Первые упоминания о заболевании, проявляющемся только шумным дыханием (крайне редко - затруднением дыхания) в первые месяцы или годы жизни и само­стоятельно проходящем без лечения, дати­руются серединой ХIХ века. На тот момент это состояние называлось «доброкачествен­ный врожденный стридор». Уже к концу XIX века была обнаружена причина шума - из­быточная даже для грудного ребенка подат­ливость стенок входа в гортань. В этом ме­сте дыхательные пути образуют нечто вроде клапана, открытого на выдохе и закрытого на вдохе. Патологическая мяг­кость стенок приводит к частичному схлопыванию входа в гортань на вдохе. Стенки начинают вибрировать в потоке воздуха, из­давая шум. С возрастом хрящи гортани, как и все прочие, у ребенка уплотняются, гор­тань расширяется и стридор исчезает.

Ввиду того, что при различных других состояниях шум также может быть добро­качественным (т. е. исчезать без лечения), к середине XX века вместо термина «добро­качественный врожденный стридор» стал широко использоваться термин «ларннго-маляция». Он до настоящего времени при­меняется в медицинской литературе.

Причины

Причины шумного дыхания у детей пер­вого года жизни можно разделить на не­сколько групп. Стойкий и стабильный шум с рождения обусловлен, как правило, врож­денным пороком или аномалией верхних дыхательных путей (от полости носа до трахеи). Используя современные методы обследования, поставить диагноз в боль­шинстве случаев несложно. Вскоре причи­на стридора становится очевидной, и он перестает фигурировать как отдельный ди­агноз.

Кратковременный стридор (до несколь­ких недель) может быть вызван воспали­тельным заболеванием или аллергической реакцией. В этом случае звук издают отеч­ные складки слизистой оболочки или вы­деления в дыхательных путях. Оба патоло­гических состояния достаточно очевидны из-за других, кроме шумного дыхания, симптомов. Стридор в качестве отдельно­го диагноза не выставляется.

Ларингомаляция, согласно современ­ным исследованиям, является причиной шумного дыхания у детей первого года жизни более чем в 70% случаев. Стридор при ней отличается нестабильностью. Он может усиливаться или ослабевать во вре­мя сна. Нередко на выраженность шума влияют положение (в положении лежа на животе он тише) и активность ребен­ка. Шум слышен больше на вдохе, так как выдох при ларингомаляции происходит обычным способом.

Стабильность стенок входа в гортань обеспечивается как опорной функцией хрящей, так и мышечным напряжением. Поэтому каждый ребенок имеет индиви­дуальный характер стридора.

Диагностика и определение тяжести течения ларингомаляции

На кафедре медицинской генетики СПбМАПО и кафедре оториноларинголо­гии СПбГПМА в период с 2002 по 2008 год были обследованы более 150 детей с врожденным стридором. Диагноз ларин­гомаляции был установлен в 102 (68%) случаях.

При подозрении на ларингомаляцию (на основании характера шума и рентгенологических данных) проводится эн­доскопическое исследование (фнброла-рннгоскопня). Оно не требует наркоза, не является болезненным и может выпол­няться с 1-2-месячного возраста. Эндо­скопические признаки ларингомаляции очень специфичны, и диагноз основыва­ется на них даже при расхождении с кли­ническими данными (например, стридор может отсутствовать).

Помимо установления факта ларин­гомаляции эндоскопическое исследова­ние позволяет оценить форму гортани и степень ее закрытия на вдохе. На совре­менном этапе исследование сопровожда­ется видеозаписью на DVD. Это сокраща­ет его продолжительность (не более двух минут), позволяет пересмотреть запись в замедленном режиме, сделать стоп-кадры. Такие данные необходимы для решения вопроса о хирургической кор­рекции гортани и выбора конкретной ме­тодики операции.

Следующим этапом обследования яв­ляется определение степени компен­сации порока. На тяжелое течение ука­зывает наличие постоянного заметно затрудненного вдоха - одышки, но она встречается в единичных случаях. Эндоскопическая картина не отражает эту сторону проблемы. Определить уровень препятствия потоку воздуха (функция внешнего дыхания) у детей первых меся­цев и лет жизни весьма сложно. Данный метод не внедрен в клиническую практи­ку в Санкт-Петербурге. Поэтому опреде­ляется степень насыщения крови кисло­родом и углекислым газом. Исследование этого суммарного показателя функции дыхания доступно в различных диагно­стических центрах нашего города. Авто­матический анализатор выдает данные о парциальном давлении газов крови.

Нормальные показатели для детей: углекислый газ не выше 40 мм рт. ст., кис­лород не ниже 80 мм рт. ст. По нашим дан­ным, 99% детей с ларингомаляцией нахо­дятся в состоянии хронической гипоксии У всех обследованных в возрасте до 1 года уровень кислорода варьировал от 46 до 80 мм рт. ст., тогда как у здоровых детей в той же лаборатории был получен ре­зультат 94-97 мм рт. ст. Как указывалось выше, время в данной ситуации работа­ет на ребенка - гортань расширяется и уплотняется с возрастом. Однако ком­пенсация происходит медленно, показа­тель возрастает в среднем на 4 мм рт. ст. в месяц. Наиболее чувствительна к тако­му патологическому состоянию централь­ная нервная система (особенно головной мозг), которая в этот период должна бур­но развиваться.

Уровень углекислого газа в крови был повышен всего у двоих обследованных детей. Это объясняет отсутствие в боль­шинстве случаев такого клинического симптома, как цианоз - синюшный от­тенок кожи. Степень гипоксии является важным фактором для определения необходимо­сти и сроков проведения хирургического вмешательства.

Другим следствием спадания входа в гортань на вдохе являются эпизоды обструктнвного апноэ во сне. Некоторое время вход в гортань остается полностью закрытым независимо от дыхательных движений. Такие эпизоды встречаются не чаще чем в 5% случаев ларингомаляции, однако они весьма опасны. Наличие ап­ноэ можно заметить у тех детей, у которых шум сохраняется во сне. Обычно он вне­запно прерывается и вновь появляется че­рез 10-25 секунд после громкого вдоха.

Следующий этап обследования ребен­ка - выявление симптомов заболевания со стороны других систем, кроме дыха­тельной. Это, в первую очередь, пище­варительный тракт. Наполнение легких воздухом происходит из-за мышечного усилия, раздвигающего грудную клетку и опускающего диафрагму, отделяющую грудную полость от брюшной. Давление в грудной клетке становится ниже атмос­ферного, и воздух устремляется в легкие. Наличие препятствия в области горта­ни заставляет ребенка прилагать допол­нительные усилия, чтобы получить нуж­ную порцию воздуха. Давление в грудной клетке становится слишком низким. Из-за этого пища из желудка забрасывается об­ратно в пищевод и выше (рефлюкс). Око­ло 70% детей с ларингомаляцией страда­ют частыми обильными срыгиваниями. Связь ларингомаляции с рефлюксом до­казывает исчезновение или значитель­ное уменьшение выраженности срыгивания после операции на гортани.

Сочетание деформации гортани с не­правильным продвижением пищи (вверх по глотке) приводит у части детей к забро­су пищи в гортань и нижние дыхательные пути (аспирация). Около 5% детей с ла­рингомаляцией поперхиваются и кашля­ют при кормлении. Это может приводить к тяжелой пневмонии.

Сочетание частых срыгиваний и низ­кого уровня кислорода в крови ведет к тому, что около 7% детей с ларингомаля­цией медленно растут, плохо прибавляют в весе и развиваются.

Влияние ларингомаляции на сердечно­сосудистую систему складывается из двух факторов. Во-первых, низкое давление в грудной клетке приводит к застою крови в расположенных там сосудах. Изменяется кровоснабжение легких и, пока достигается компенсация, по ходу нижних дыхательных путей разрастается соединительная ткань. Это не является фатальным, но в дальней­шем дает почву для частых и длительных бронхитов и пневмоний. Во-вторых, у неко­торых детей происходит втяжение грудины на вдохе. С возрастом это приводит к фор­мированию воронкообразной грудной клет­ки и оказывает негативное рефлекторное воздействие на работу сердца и бронхов.

Тяжелым осложнением ларингомаляции является сужение просвета гортани (стеноз гортани) на фоне накладывающейся вирус­ной инфекции или аллергической реакции. Добавление отека к имеющемуся спаданию может настолько сузить гортань, что ребе­нок начнет задыхаться. Инфекция, аллергия приводят к стенозу у детей с нормальной гортанью, но ребенок с ларингомаляцией реагирует на них чаще и тяжелее. При этом важно особенно осторожно относить­ся к такому способу восстановления дыха­ния, как интубация (введение трубки через нос или рот до трахеи). Неаккуратность при вмешательстве или длительное нахождение трубки может привести к тяжелой деформа­ции гортани рубцами.

Таким образом, тяжесть ларингомаля­ции определяется не громкостью или про­должительностью стридора, а наличием (и степенью выраженности) всех вышепе­речисленных патологических состояний. У каждого ребенка свои слабые места, осо­бенно в первые годы жизни, и набор сим­птомов ларингомаляции также индивиду­ален. Доля случаев ларингомаляции, при которых показано хирургическое лечение, составляет не менее 10-20% в зависимости от строгости критериев. Стридор же может быть очень тихим при тяжелой гипоксии и весьма громким при его практически пол­ной компенсации. Он зависит не от степе­ни спадания гортани, а от выраженности вибрации отдельных ее структур.

Лечение ларингомаляции

Несмотря на полученные доказательства спадания входа в гортань на вдохе и, иной раз, наличия дополнительной ткани в этой области, природа порока не выявлена ни на гистологическом, ни на генетическом уровне. Поэтому у таких пациентов существует всего два варианта тактики: хирургическое вмешательство и профилактика осложнений.

Операция показана при наличии у ребенка первых лет жизни:

Явных признаков постоянной одышки;
- тяжелой гипоксии;
- частого обильного срыгивания;
- задержки физического и/или психомоторного развития;
- частого поперхивания, эпизодов пневмонии;
- более чем одного эпизода стеноза гортани на первом году жизни;
- эпизодов обструктивного апноэ во сне.

Выраженная деформация преддверия гортани, установленная методом фиброларингоскопии, является лишь дополнитель­ным показанием к операции. Основные показания рассматриваются комплексно, с учетом тяжести проявления каждого пато­логического состояния.

Хирургическое лечение ларингомаля­ции называется супраглоттопластикой. Это вариант пластической реконструкции верх­него отдела гортани. Из отрицательных сто­рон данной тактики можно назвать только необходимость применения наркоза.

Положительных качеств гораздо боль­ше. Операция проводится полностью эндоскопически без использования наруж­ного доступа, дренажей, трахеотомии и т. д. При всей сложности операции для хирур­га ее объем весьма незначительный: чаще всего удаляется избыточная, западающая в гортань на вдохе ткань. Удаленные кусочки ткани вместе взятые, как правило, помеща­ются на ногте взрослого человека. На современном этапе вмешательство выполняется хирургическим лазером, что практически исключает возможность кровотечения. В результате пациент переносит операцию легко, сразу после нее отправляется в палату (где может находиться кто-то из родствен­ников). Проснувшийся малыш, как правило, ведет себя обычно: ест, пьет, лепечет и т. д. Эффективность операции зависит от возраста ребенка. Выполнение вмешатель­ства в возрасте до 6 месяцев сопряжено с большими трудностями для хирурга из-за малых размеров глотки и гортани малы­ша. Приходится ограничивать объем вме­шательства, чтобы избежать осложнений, так что обычно достигается лишь частич­ный эффект.

В возрасте с 7 до 12 месяцев полный эффект достигается в 95% операций. Это означает практически немедленное исчез­новение имевшихся симптомов: стридора, одышки, цианоза, обильного срыгивания, гипоксии и т. д. Чем старше пациент, тем выше доля операций с полной эффектив­ностью, в подростковом возрасте она до­стигает практически 100%.

Единственным относительным противо­показанием к операции является наличие у ребенка большого числа внешних ано­малий и микроаномалий или пороков раз­вития различных органов. У таких детей есть риск неспецифической реакции гор­тани на вмешательство. На месте удален­ной ткани развивается стойкий отек, также мешающий дыханию. Общая частота этого осложнения при супраглоттогшастике (для всех детей с ларингомаляцией) составляет около 1 %. Тщательный отбор пациентов для операции позволяет минимизировать риск для каждого конкретного малыша.

В настоящее время хирургическое лече­ние врожденных пороков развития горта­ни, вредных для здоровья ребенка, финан­сируется за счет бюджета Санкт-Петербурга. Это избавляет родителей от серьезных за­трат. С другой стороны, опыт такого ле­чения в России на сегодняшний момент имеется только на кафедре и в клинике ото­риноларингологии СПбГПМА. В то же вре­мя в европейских странах и США подоб­ных пациентов оперируют практически в любом крупном госпитале.

При отсутствии показаний к хирурги­ческому лечению или при переносе опе­рации на более старший возраст (с целью увеличения ее эффективности) выбирается наблюдательно-профилактическая тактика. Продолжается наблюдение за ростом, раз­витием и заболеваемостью ребенка. Это не­обходимо для коррекции показаний к опе­рации и уточнения сроков ее проведения.

Профилактика осложнений ларингомаляции

Профилактика осложнений прово­дится по двум направлениям. Для умень­шения риска стеноза гортани следует по возможности предупреждать вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Используются мероприятия по поддер­жанию лактации у матери, закаливание ребенка, массаж и плавание, режим про­гулок, назначение витаминопрепаратов и минералов и проч. Также следует пре­дотвращать аллергические реакции, для чего предпринимается ряд мер: правильное питание кормящей матери, правильное введение прикормов, выбор игрушек и мебели в комнате, где находится ребенок, правильная уборка этого помещения, выбор средств для мытья посуды и стир­ки белья и т. д.

Для улучшения развития ребенка и предупреждения аспирации нужно бо­роться со срыгиванием: соблюдать пра­вильный режим питания, держать ма­лыша в вертикальном положении после кормления. Возможно назначение меди­каментозного лечения.

К настоящему времени нет данных о повышенном риске осложнений при вак­цинации у таких пациентов. Поэтому ис­пользуется обычный график прививок.

Течение ларингомаляции у старших детей

У большинства пациентов шум при ды­хании исчезает в возрасте от года до 3 лет, редко раньше или позже. Шум может воз­никать на фоне физической нагрузки и в старшем возрасте, вплоть до подрост­кового периода. В таком случае стридор начинает наносить вред ребенку, являясь поводом для насмешек со стороны других детей. Редкие случаи, когда шум сохраня­ется даже в покое и является достаточно громким, еще больше нарушают социальную адаптацию ребенка, препятствуя уча­стию в общественных мероприятиях (дет­ские утренники, спектакли, кино и т. п.). Затяжной характер стридора является от­дельным показанием к хирургическому лечению в более старшем возрасте.

В подростковом периоде спадание вхо­да в гортань на вдохе может вновь стать актуальным, так как препятствует выпол­нению физических нагрузок. Ребенок может плохо бегать и выполнять другие спортивные упражнения из-за возни­кающей одышки. В дальнейшем это мо­жет ограничивать выбор профессии (не являясь при этом противопоказанием к призыву в армию). В этом возрасте ларингомаляцию по-прежнему можно диа­гностировать по остаточной деформации гортани. Хирургическое лечение улучша­ет ситуацию у всех пациентов.

Знание о наличии ларингомаляции полезно и во взрослом возрасте. Она яв­ляется фактором, предрасполагающим к хроническим ларингитам и опухолям гортани. Это повышает настороженность терапевтов и ЛОР-врачей.

Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультиро­вание при ларингомаляции полезно для определения закономерности развития заболевания у ребенка. Оно может по­мочь предположить причину, определить риск развития у ребенка других патоло­гических состояний. Можно уточнить показания к операции. В части случаев возможно определить риск заболевания у последующих детей в данной семье и бу­дущих детей самого обследуемого.