Гастродуоденальное кровотечение. Гастродуоденальное кровотечение: симптомы, возможные причины, лечение

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: “ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ”

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: « Гастродуоденальные кровотечения «

Продолжительность занятия — 5 часов

I . План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II . Мотивация.

Гастродуоденальные кровотечения — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. На их долю приходится около 85% всех желудочно-кишечных кровотечений. Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Процент смертности от кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта колеблется от 3,5-7% (в США) до l4% (в Великобритании). В Москве, по данным А.А.Гринберга с соавт. (2000), частота кровотечений язвенной этиологии за 10 лет увеличилась в 1,5 раза. При этом смертность как в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от таковой 40 лет назад: умирают от 10 до 14% больных (А.А.Гринберг с соавт.,1999; Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, 1999). В настоящее время увеличилась доля больных пожилого и старческого возраста, их число достигает 50%. Большинство составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства по поводу патологии суставов (Э.В.Луцевич, И.Н.Белов, 1999). Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения – она в 3 раза выше таковой при операциях, выполненных после его остановки. Диагностические и тактические ошибки на госпитальном этапе допускаются у каждого четвёртого больного, а среди умерших – их можно выявить более чем у половины больных (А.И.Горбашко, 1985; Э.В.Луцевич с соавт., 1991; В.К.Протасевич, 1995). Позже 24 ч с момента появления первых признаков кровотечения госпитализируется свыше 50% больных.

1. III. Цели изучения .

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

Оценивать жалобы больного и диагностировать гастродуоденальные кровотечения по клиническим признакам;

Подробно собирать анамнез, обращая особое внимание на наличие и давность проявлений гастродуоденального кровотечения, возможную связь с образом питания и вредными привычками, приемом медикаментозных средств;

Выявлять в анамнезе перенесенные заболевания и хронические страдания, которые могут иметь отношение к развитию гастродуоденального кровотечения;

Дифференцировать причины гастродуоденальных кровотечений, принимая во внимание данные анамнеза;

При осмотре обращать внимание на положение больного в постели, оценивать состояние его сознания, окраску кожных покровов, выявлять дыхательные и гемодинамические нарушения, расширенные подкожные вены в области передней брюшной стенки;

При физикальном обследовании оценивать качества пульса, выявлять изменение тональности кишечной перистальтики, наличие болезненности или опухолевидных образований в брюшной полости по данным пальпации живота, исчезновение печеночной тупости или ее расширение, притупление в отлогих местах брюшной полости по данным перкуссии;

Самостоятельно проводить и оценивать результаты пальцевого исследования прямой кишки у больных с желудочно-кишечными кровотечениями;

Устанавливать степень тяжести кровотечения;

Проводить оценку результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, гематокрита, дефицита ОЦК, коагулограммы);

Определять угрозу рецидива кровотечения и операционно-анестезиологический риск;

Проводить переливание препаратов крови и заполнять сопутствующую медицинскую документацию;

Установить назогастральный зонд и зонд Сингстекен-Блекмора, подготовить больного к экстренному фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопическому исследованию;

Назначать крововозмещающую и гемостатическую терапию;

Выполнять перевязки у оперированных больных.

Студент должен знать :

n кровотечения язвенного происхождения составляют основную часть гастродуоденальных кровотечений – 45-54%;

n источником язвенного кровотечения чаще являются язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, язвы малой кривизны желудка, постбульбарные язвы;

n пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений;

n острые язвы, осложненные кровотечением, чаще (до 85%) локализуются в желудке;

n кровотечение может сочетаться с перфорацией и язвенным стенозом, что затрудняет диагностику сочетанных осложнений по причине атипичного клинического течения язвенных осложнений;

n синдром Маллори-Вейсса занимает 1-е место среди неязвенных кровотечений;

n в клиническом течении гастродуоденальных кровотечений выделяют скрытый и явный периоды;

n мелена, сочетание тяжелого состояния и короткого анамнеза кровотечения свидетельствуют о массивной геморрагии;

n фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики;

n у больных в тяжелом состоянии фибро- или видеоэзофагогастро-дуоденоскопия должна выполняться в условиях операционной;

n эндоскопический гемостаз, как правило, обеспечивает временную остановку кровотечения и не исключает развитие рецидивного кровотечения;

n 90% рецидивов язвенных кровотечений наступает в ближайшие 2-3 дня нахождения больных в стационаре;

n кровотечение опасно развитием гиповолемии и, в меньшей степени, – анемии;

n растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, волекам, инфукол, стабизол, гекодез, хаес-стерил, волюмен) – препараты первого выбора при возмещении острой кровопотери;

n консервативное лечение чаще оказывается эффективным при кровотечениях из острых язв и эрозий, опухолей и синдроме Маллори-Вейсса;

n одним из принципов консервативного лечения является поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого на уровне 5,0-6,0;

n хирургическая тактика у больных с остановившимися или эндоскопически остановленными язвенными кровотечениями определяется риском развития рецидива кровотечения;

n экстренному оперативному лечению подлежат больные с кровотечениями, не остановленными эндоскопически; рецидивами кровотечений в стационаре; в случае сочетания кровотечения с перфорацией язвы;

n экстренная операция на высоте кровотечения составляет наибольшую угрозу для жизни пациента.

IV-A . Базисные знания.

Лекции по нормальной анатомии.

1. Хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по топографической анатомии.

1. Функции органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

1. Нарушение функций органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

6. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

1. Морфологические аспекты гастродуоденальных изъязвлений.

Лекции по патологической анатомии.

1. Патология желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по терапии, факультетской хирургии,
патологической анатомии.

1. Патофизиология свертывания крови.

Лекции по патологической физиологии.

10. Кровотечение и методы его остановки.

Лекции по общей хирургии.

11.Показания и проведение гемотрансфузий, переливаний кровезаменителей.

Лекции по общей хирургии.

IV -Б. Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
2. Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
5. Практикум по оперативной хирургии и топографической анатомии / О.П.Большаков. – Изд-во “Питер”, 2001.
6. Онкология / Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн. Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 1992.
7. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Методическая разработка кафедры по теме «Гастродуоденальные кровотечения».
2. 50 лекций по хирургии / Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С.250-263; С.269-280.
3. Ломаченко Ю.И. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: актуальность
   проблемы и врачебно-тактические решения (Клиническая лекция) // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2000. – №1. – С.60-69.
4. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. // Неотложная гастроэнтерология: руководство для врачей (2-е изд.). – СПб: Питер Паблишинг, 1997. – Гл. 5. – С.139-166.
5. Госпитальная хирургия: практикум / А.М.Игнашов, Н.В.Путов. – СПб.: Питер, 2003. – Гл. 8. – С. 337-394.

V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Анатомия органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. Функции органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и их нарушения.
3. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Физиология акта пищеварения.
6. Свертывание крови и его нарушения.
7. Мониторинг физиологических функций организма.
8. Нормальные величины лабораторных показателей крови.
9. Этиология и патогенез язвенной болезни, симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

10. Дифференциальная диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

б) по новой теме:

1. Характеристика источников язвенного кровотечения.
2. Характеристика источников неязвенного кровотечения.
3. Симптомы гастродуоденального кровотечения.
4. Алгоритм диагностических мероприятий при поступлении больного в хирургический стационар.
5. Фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия как ведущий метод диагностики причины гастродуоденальных кровотечений.
6. Эндоскопические способы гемостаза.
7. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту.
8. Определение объема кровопотери.
9. Опеределение степени тяжести кровотечения.

10. Принципы консервативного лечения.

11. Показания и требования, предъявляемые к хирургическому лечению.

12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений.

13. Виды оперативных вмешательств по поводу язвенного кровотечения.

14. Рентгеноангиохирургический метод остановки гастродуоденаль-ных кровотечений.

1. VI. Содержание занятия .

1. Кровотечением осложняются:

• острые и хронические язвы при язвенной болезни, ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori ;
• пептические язвы в оперированном желудке (после иссечения язв с или без ваготомии, после резекций желудка);
• острые и хронические симптоматические язвы (стрессорные, язвы при различных патологических состояниях и заболеваниях внутренних органов, эндокринные и медикаментозные).

Чаще кровоточат дуоденальные язвы задней стенки луковицы и постбульбарные язвы. В желудке чаще кровоточат каллезные язвы малой кривизны. Пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений. Среди язвенных источников кровотечения особо выделяют язвы Дьелафуа , которые располагаются в так называемых зонах “сосудистой ахиллесовой пяты” – 3-4 см от малой и большой кривизны, чаще в в/3 желудка. В этих зонах первичные ветви желудочных артерий делают дугообразный изгиб в подслизистом слое. Образующиеся язвы даже острого характера осложняются массивным (профузным) кровотечением из аррозированной артерии.

2. К неязвенным источникам кровотечения относятся:

• синдром Маллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя в зоне пищеводно-желудочного перехода, возникающие вследствие рвоты различного происхождения);
• эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (симптоматические повреждения слизистой – стрессорные, эрозии при различных патологических состояниях и заболеваниях внутренних органов, эндокринные и медикаментозные);
• геморрагическая гастропатия (“плачущий кровью” желудок Дьелафуа – кровотечение путем диапедеза);
• доброкачественные опухоли и рак желудка;
• сосудистые мальформации (ангиодисплазии, или болезнь Дьелафуа);
• прорывы аневризм аорты, артерий желудка, селезеночной артерии, панкреати-ческих кист в желудок и двенадцатиперстную кишку;
• эрозивный дивертикулит;
• патология желчных путей с гемобилией;
• повреждения проглоченными инородными телами и вследствие травмы живота;
• болезни крови и кровеносных сосудов (геморрагический васкулит – болезнь Шенлейн-Геноха; тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа; ангиодисплазии при наследственных телеангиоэктазиях – болезнь Рандю-Вебера-Ослера; васкулиты при коллагенозах, сепсисе, аллергии; гемофилия; лейкозы).

3. В скрытый период клинического течения кровотечения отмечается симптомокомплекс острой кровопотери (общая слабость, потливость, головокружение, сердцебиение, жажда, обморочные состояния или коллапс), в явный период клинического течения имеются кардинальные (абсолютные) признаки желудочно-кишечного кровотечения (дегтеобразный или жидкий черный с угольным блеском кал – мелена, рвота кровью – гематомезис, рвота типа “кофейной гущи”). Для окраски кала в чёрный цвет достаточно наличия 50-80 мл крови в просвете желудочно-кишечного тракта (С.М.Бова, 1967; Э.Моржатка, 1967). Мелена является показателем массивности кровопотери и появляется, когда кровопотеря составляет не менее 200 мл крови (О.Н.Минушкин, 2001). После однократного кровотечения мелена сохраняется в течение 3-5 суток, положительная реакция Грегерсена – 2-3 недели (В.Д.Затолокин с соавт., 1990). Диагностическое значение также имеют: симптом Тейлора – усиление кишечных шумов, объясняемое наличием крови в просвете желудочно-кишечного тракта; симптом Бергмана – исчезновение болей, обусловленных наличием язвы или эрозий, вследствие нейтрализации агрессивного желудочного содержимого кровью, поступающей в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Обязательные исследования – общий осмотр; пальпация, перкуссия и аускультация живота; определение нижней границы желудка методом аускультаторной перкуссии; общий анализ крови; общий анализ мочи; гематокрит; анализ крови на дефицит ОЦК; определение группы крови и резус-фактора; пальцевое исследование прямой кишки; при подозрении на сочетание кровотечения с перфорацией – обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Если имеется возможность, то следует выполнить: биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ), исследование ЦВД, УЗИ брюшной полости.

5. Фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики причины гастродуоденальных кровотечений. Информативность – 85-93,5%, в первые 24 часа – 98%. Чем больше кровопотеря и выраженнее анемизация тканей, тем сложнее локализовать источник кровотечения. Исследование невозможно выполнить у больных со стенозами и рубцовыми стриктурами пищевода. Современные возможности эндоскопии определяются наличием ширококанальных операционных панэндоскопов, видеоэндоскопов, эндоскопических видеокапсул, методик эндоскопической ультрасонографии и допплеровской ультрасонографии.

6. Способы эндоскопического гемостаза:

• нанесение плёнкообразующих (лифузоль, статизоль, гастрозоль, оксициклозоль) и клеевых композиций (фибринный клей, МК-7, МИК-Т и др.), орошение лекарственными смесями (капрофером, этиловым спиртом, раствором азотнокислого серебра, адреналином, питуитрином, андроксоном, феракрилом)
• клипирование сосудов
• лигирование эластичными кольцами (speedband; Microvasive)
• лигирование эндопетлей (при экзофитных кровоточащих опухолях на “ножке”)
• использование хладагентов (фреон, хлорэтил, хладон-12), эндоскопических криозондов, промывание желудка через биопсионный канал эндоскопа ледяной водой (+4 градуса)
• использование гидро- и диатермокоагуляции, термозондов различных конструкций
• лазерная фотокоагуляция и аргонно-плазменная коагуляция
• инъекционный гемостаз, предусматривающий обкалывание источника кровотечения лекарственными смесями и склерозирование кровоточащего сосуда (с этой целью применяются: этамзилат, раствор аминокапроновой кислоты, раствор желатины, адреналин, абсолютный спирт, майодил, тромбин, варикоцид, этоксисклерол, клеевые композиции)
• комбинированные способы (сочетание инъекционного гемостаза с нанесением плёнкообразующих веществ; использование клеевых композиций в дополнение к методам физического воздействия на источник кровотечения; сочетание инъекционного метода с методом термического воздействия или клипированием; сочетание различных инъекционных способов гемостаза)

7. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту (Forrest):

F-I — активное кровотечение (Форрест-1)

F-Ia – струйное кровотечение, видимый кровоточащий сосуд на дне язвы

F-Ib – капиллярное кровотечение или в виде диффузного просачивания

F-II — остановившееся кровотечение (Форрест-2)

F-IIa – видимый крупный тромбированный сосуд

F-IIb – фиксированный кровяной сгусток без просачивания крови

F-IIc – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (гематин на дне язвы или вокруг нее)

F-III – отсутствие стигм кровотечения в области возможного источника кровотечения и в просвете эндоскопически осмотренных органов желудочно-кишечного тракта (Форрест-3)

8. Степень тяжести кровотечения определяется по лабораторным и клиническим признакам. Кровотечение подразделяется на 4 степени тяжести по классификации В.И.Стручкова и Э.В.Луцевича, на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) по классификации А.И.Горбашко.

Оценка степени кровопотери

Лабораторные и клинические признаки	Степень кровопотери
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Общее состо-яние больного	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое
Клинические проявления	Слабость, голово-кружение, однократ-но кровавая рвота, а при ее отсутствии – однократно или дважды мелена, бледность кожных покровов (сосудис-тый спазм).	Слабость, голово-кружение, обмо-рочное состояние, холодный липкий пот, обильная одно-кратно или повто-ряющаяся кровавая рвота и мелена, рез-кая бледность кож-ных покровов.	Выраженная слабость, голово-кружение в покое, повторя-ющееся обморочное состояние, профузная повторяющаяся кро-вавая рвота и мелена, резкая бледность кожных покровов и слизистых, спутанное сознание, бледность часто с цианотичным оттенком или пятнистые кож-ные покровы (спазм сосудов сменяется дилатацией).
Количество эритроцитов	Не ниже 3,5 х 10 12 /л	3,5-2,5 х 10 12 /л	Менее 2,5 х 10 12 /л
Гемоглобин	Не ниже 100 г/л	80-100 г/л	Менее 80 г/л
Пульс	До 80 в минуту	80-100 в минуту	Более 100 в минуту
Артериальное давление (систолическое)	Не ниже 110 мм рт.ст.	100-90 мм рт.ст.	Менее 90 мм рт.ст.
Гематокрит	Более 30%	25-30%	Менее 25%
Дефицит глобулярного объема	До 20% (1 л у больного с массой тела до 70 кг)	20-30% (1-1,5 л)	30% и более (1,5-2,5 л)

По классификации Ю.Е.Берёзова различают компенсированную, субкомпенси-рованную и декомпенсированную кровопотери.

9. Методы определение объема кровопотери:

1) По F.D.Moore (1959) — формула Мура
Ht 1 — Ht 2
Объем кровопотери =ОЦК 1
Ht 1

ОЦК 1 – должный ОЦК (по таблице: составляет 7% от массы тела у мужчин;

6,5% — у женщин)

Ht 1 – должный гематокрит (по таблице: 40-48%)

Ht 2 – фактический гематокрит

2) По индексу Алльговера (Алльговера-Бурри) – индекс гиповолемического шока, шоковый индекс (M.Allg?wer, C.Burri, 1967)

Индекс шока = Пульс: АД (норма — 0,5)

Индекс шока	Объем кровопотери, в % ОЦК	Объем кровопотери, в литрах
0,75		0,5-0,7
		0,8-1,0
		1,3-1,7
		1,6-2,1

3) По таблице Г.А.Барашкова (журнал “Вестник хирургии”, 1956, №3)

4) По номограмме А.Т.Старовера (журнал “Анестезиология и реаниматология”, 1979, №1)

5) По разведению крови полиглюкином или раствором Рингера

6) Методом тетраполярной реографии

7) С помощью эритроцитов, меченных 51 Cr, или радиоактивного альбумина, меченного изотопом 131 I

10. Принципы консервативного лечения:

• Постановка назогастрального зонда – индикатор рецидива кровотечения,
• Строгий постельный режим (до появления кала обычной окраски)
• Холод на эпигастральную область (первые сутки – по 2 часа 3 раза, в течение двух часов – по 20 минут с 10-минутными перерывами)
• Лечение препаратами гемостатического действия через желудочный зонд или per os, а также введение в/м (викасол, дицинон) и в/в (дицинон, аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс, тразилол)
• Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери (преследует две главные задачи: устранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови).
• Альтернатива гемотрансфузиям – энтеральное зондовое питание (зонд устанавливается эндоскопически, предпочтительно в тонкую кишку за связку Трейца, используются питательные смеси: энпиты, оволакт и др.)
• Принципиально важным считается поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого, равного 5,0-6,0 (назначаются антацидные препараты, блокаторы Н 2 ?рецепторов гистамина, ингибиторы “протонового насоса” обкладочных клеток, препараты сандостатина)
• При остановленном кровотечении — охлажденный протертый стол 1а или диета Мейленграхта, с 4-5 суток – стол 1 по Певзнеру

11. Показания к экстренной операции (выполняется в первые 6 часов): сочетание кровотечения с перфорацией язвы, неостановленное кровотечение, рецидив кровотечения после его остановки консервативными методами.

Показания к операции в ранние сроки (выполняется после предоперационной подготовки в течение 12-48 часов): угроза рецидива кровотечения.

Сроки выполнения операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями могут определяться следующим образом:

1) путем привлечение опытных хирургов (экспертный подход) – основан на практическом опыте, врачебной интуиции и знаниях признаков нестойкого и устойчивого гемостаза;

2) с учетом алгоритмов клинических решений или данных прогнозирования угрозы рецидива кровотечения по табличным и компьютерным решающим правилам;

3) по оценке совокупности эндоскопических критериев с учетов ретро-спективной статистики рецидивов кровотечений. Например, согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994), хирургическая тактика у больных с язвенными кровотечениями заключается в следующем:

Активность кровотечения по классификации Форреста	Хирургическая тактика
F-Ia	Экстренная операция
F-Ib	Эндоскопический гемостаз, выполнение операция в первые 6 часов нахождения больного в стационаре
F-IIa	Рецидив кровотечения в первые 30 часов отмечается в 78,5% случаев, поэтому рекомендуется операция в течение 24 часов
F-IIb	Рецидив кровотечения в первые 2-3 суток наблю-дается в 42,8% случаев, поэтому рекомендуется операция в течение 48 часов
F-IIc	Рецидив кровотечения отмечается в 3,8% случаев, поэтому рекомендуется консервативное лечение и при показаниях – плановая операция
F-III	Плановая операция

Требования к оперативному лечению:

• источник кровотечения предпочтительно удалить, что обеспечивает окончательный гемостаз и надежно предупреждает рецидив кровотечения
• по возможности должно быть гарантировано излечение от заболевания
• объем операции избирается с учётом операционного риска (жизне-обеспечивающий характер операции), личного опыта хирурга в желудочной хирургии
• операция должна быть произведена в максимально короткие сроки, что достигается привлечением на операцию наиболее опытных хирургов.

12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений может осуществляться с учетом признаков нестойкого и устойчивого гемостаза, а также с использованием табличных и компьютерных алгоритмов прогнозирования. Например, проф. И.И.Затевахин с соавторами предложил считать абсолютными признаками угрозы рецидива язвенного кровотеченияналичие большой каллезной язвы (более 3 см в диаметре) и показатели гемоглобина при поступлении больного в стационар ниже 50 г/л. Определение относительных признаков угрозы рецидива язвенного кровотечения проводится по следующему решающему правилу:

Показатель	Критерий	Баллы
Клиническая характеристика интенсивности кровотечения	Высокая интенсивность кровопотери или коллапс в анамнезе
Эндоскопическая характеристика гемостаза	Любое кровотечение, остановленное эндоскопически или наличие тромбированных сосудов в язве, или язва, прикрытая сгустком крови (тромбом)
Эндоскопическая характеристика язвы	Диаметр более 1,3 см для язвы желудка и диаметр более 0,8 см для язвы 12-перстной кишки
Примечание. 1) Рецидив кровотечения прогнозируется при наличии 2 или 3 баллов. 2) Сроки действия прогноза – первые 10 суток от момента поступления больного в стационар.

13. Виды операций с удалением источника кровотечения:

• Клиновидная резекция желудка
• Резекция желудка по одному из способов Бильрота
• Стволовая или селективная ваготомия с пилоропластикой после иссечения язвы
• СПВ после иссечения язвы
• СПВ + пилоропластика + иссечение язвы
• Антрумэктомия, стволовая ваготомия с удалением язвы
• Радикальная дуоденопластика (способы иссечения дуоденальной язвы)

Виды операций без удаления источника кровотечения

• Перевязка основных артерий желудка
• Прошивание источника кровотечения (острой язвы, сосуда в язве) — в 50% таких случаев наступает рецидив кровотечения в результате прогрессирующего некроза в патологическом очаге и аррозии того же сосуда.

14. Рентгеноангиохирургический метод гемостаза применяется в лечебных учреждениях, оснащенных рентгеноангиохирургическим кабинетом.

Показания: у тяжелобольных с высоким риском операции.

Этапы выполнения:

1-й – целиакография;

2-й – селективная катетеризация одной из желудочных артерий;

3-й – эмболизация артерии (эндоваскулярная окклюзия) эмболами из син-
тетической губки, гидрогеля, особыми спиралями и т.п.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обратить на примесь крови в рвотных массах (в виде прожилок алая кровь, темная жидкая или в виде сгустков, цвета «кофейной гущи»); характер каловых масс и наличие в них крови (черного цвета неоформленный, дегтеобразный кал или кал с прожилками свежей крови на поверхности); самочувствие больного (головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, жажда).

Собирая анамнез заболевания и отдаленный анамнез, особое внимание обратить на течение заболевания и предрасполагающие к его развитию факторы:

• давность последнего ухудшения самочувствия, вероятную причину его появления по мнению больного (нерегулярность питания, качественная и количественная характеристика пищи, частый прием алкоголя, нервно-психические перенапряжения, отравления и т. п.);
• сроки развития рвоты, ее кратность, количество выделившейся крови;
• сроки появления изменения консистенции и окраски кала, кратность мелены;
• наличие «язвенного анамнеза» и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом, перенесенных заболеваний печени, кишечника, болезней крови (повышенная кровоточивость, кровоподтеки), заболеваний легких, наследственной предрасположенности;
• злоупотребление алкоголем, лечение стероидными гормонами и другими медикаментами, могущими вызвать изъязвления;
• предшествующие обследования и их результаты (исследование кислотности желудочного содержимого, рентгенологическое исследование, гастроскопия); проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, оперативное и их эффективность);
• бытовые условия, характер питания, курение.

При физикальном обследовании обратить внимание на общее состояние больного (степень тяжести), которое определяют по следующим данным:

1) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний);

2) частота и полнота пульса, высота артериального давления;

3) данные исследование органов брюшной полости: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки («голова медузы»), «лягушачий живот», наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки; расширение границ желудка, притупление в отлогих местах (при наличии жидкости в брюшной полости).

Необходимо осмотреть содержимое рвоты (при необходимости произвести зондирование желудка) и каловые массы, выполнить пальцевое исследование прямой кишки (для оценки консистенции и окраски кала, выявления геморроидальных узлов или опухоли прямой кишки, определения болезненности и нависания передней стенки прямой кишки).

При выявлении признаков гастродуоденального кровотеченияследует прибегать к следующим дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики:

1) общий анализ крови (наличие анемии, изменение лейкоцитарной формулы при лейкозах); повторное определение эритроцитов и гемоглобина;

2) определение гематокрита, ОЦК, ЦВД – для определения степени кровопотери;

3) исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови (повышенная кровоточивость, уменьшение числа тромбоцитов при болезнях крови);

4) фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия (для выявления источника кровотече-ния и выполнения эндоскопического гемостаза);

5) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и грудной клетки (при необходимости);

6) УЗИ брюшной полости (при необходимости);

7) биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ);

Мониторинг газов артериальной крови (у пациентов в тяжелом состоянии).

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной 50 лет предъявляет жалобы на слабость, головокружение, окрашивание кала в черный цвет. Считает себя больным с 8 часов утра текущего дня. Из анамнеза установлено, что на протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке.

Состояние больного соответствует средней степени тяжести, отмечается некоторая бледность кожных покровов. Дыхание спокойное. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. АД – 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации – безболезненный, патологических образований не пальпируется. Перитонеальные симптомы — отрицательны. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается. В анализе крови: эр. — 3,7х10 12 /л; Нв – 103 г/л; Цв.п.- 0,83; лейкоциты – 10,6х10 9 /л. Гематокрит 30%.

О каком заболевании следует думать и какие дополнительные исследования необходимо выполнить, чтобы уточнить диагноз и планировать лечение? Установите степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения.

Эталон ответа. Вероятный диагноз – “Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, осложненная гастродуоденальным кровотечением средней степени тяжести”. Для уточнения диагноза и планирования лечения необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки; выполнить экстренную фибро(видео)эзофаго-гастродуоденоскопию; опредить группу крови и резус-фактор; дефицит объема циркулирующей крови и его компонентов. Средняя степень тяжести кровотечения установлена по оценке состояния больного, значениям показателей артериального давления, пульса, гематокрита.

2. Больной 56 лет поступил в стационар с проявлениями гастродуоденального кровотечения. При экстренном фиброэзофагогастродуоденоскопическом исследовании на малой кривизне желудка обнаружено кратерообразное изъязвление, диаметром до 3 см, с плотными неровными краями, на дне которого фиксирован красный кровяной сгусток без просачивания крови из-под него. В просвете желудка – измененная кровь.

Эталон ответа. В данном случае следует проводить дифференциальный диагноз между хронической язвой желудка и раком желудка или язвой с признаками малигнизации. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-IIb. Имеется угроза рецидивного кровотечения, поэтому больному следует предлагать оперативное вмешательство в ранние сроки. Согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994) в подобных случаях язвенного кровотечения у 42,8% больных наблюдаются рецидивы кровотечения в первые 2-3 суток, поэтому операцию предпочтительно выполнить в первые 48 часов. В предоперационном периоде показана интенсивная терапия, направленная на предупреждение рецидивного кровотечения, восполнение дефицита ОЦК. На период предоперационной подготовки целесообразно установить назогастральный зонд – индикатор возможного рецидивного кровотечения. Предпочтительный объем операции при хронической язве желудка – резекция желудка по одному из способов, при малигнизированной язве и раке желудка – гастрэктомия.

3. Больной 42 лет поступил с жалобами на повторяющиеся рвоты, нарастание общей слабости, появление головокружения. Считает себя больным 6 часов. Ухудшение состояния связывает с приемом алкогольных напитков. В содержимом из желудка при повторной рвоте больной отметил наличие крови и кровяных сгустков, что вызвало тревогу и явилось поводом для обращения за медицинской помощью. При проведении экстренной фиброэзофагогастродуоденоскопии в зоне пищеводно-желудочного перехода обнаружен дефект слизистой линейной формы, размером 1,5 см х 0,5 см, выполненный красным кровяным сгустком с просачивания крови из-под него. В просвете желудка – малоизмененная кровь. Произведен эндоскопический инъекционный гемостаз.

О каком заболевании следует думать? Определите активность кровотечения по классификации Форреста. Какое лечение показано больному?

Эталон ответа. Диагноз – “Синдром Маллори-Вейсса. Активное пищеводно-желудочное кровотечение”. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-Ib. Больному показаны ФЭГДС-контроль и консервативное лечение, направленное на предупреждение рецидивного кровотечения и восполнение дефицита ОЦК.

(Visited 5 times, 1 visits today)

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

А.Е. Климов, Н.В. Лебедев,

М.Ю. Персов, И.О. Абуладзе

Кафедра факультетской хирургии Медицинский факультет Российского университета дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

Изучены 723 протокола аутопсий больных, лечившихся в нехирургических отделениях, и проведен анализ результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях осложняется возникновением симптоматической гастродуоденальной язвой, которая в свою очередь в 50% случаях приводит к кровотечению или прободению. H. pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язв. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза, или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II.

Несмотря на внедрение в практику новых хирургических, эндоскопических и медикаментозных методов лечения, оказание помощи больным с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв остается актуальной и сложной проблемой неотложной хирургии . Возникновение острых эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта является особенно актуальной проблемой в отделениях интенсивной терапии.

По данным литературы, острые гастродуоденальные язвы в 20-25% случаев осложняются кровотечением , при этом летальность среди больных достигает 70% .

Как правило, клинические признаки появления острых изъязвлений гастродуоденальной зоны и их осложнений маскируются тяжелой сопутствующей патологией. Большинство кровотечений диагностируют с опозданием . Единые подходы к лечению больных с острыми гастродуоденальными язвами, осложнившимися кровотечением, в настоящее время отсутствуют. Большая частота желудочно-кишечных кровотечений, связанных с острыми язвами, и высокие показатели летальности при этой патологии требуют дальнейшего изучения проблемы с целью выработки оптимальной тактики профилактики и лечения, которая позволила бы в условиях экстренной хирургии улучшить результаты лечения данной категории больных.

Целью нашего исследования явилась разработка методов профилактики и лечения больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

Материал и методы. Работа основана на изучении 723 протоколов аутопсий больных, лечившихся в нехирургических отделениях по поводу инфаркта миокар-

да, нарушения мозгового кровообращения, печеночно-почечной, сердечно-сосудистой недостаточности, и анализе результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, проходивших лечение в хирургических отделениях в период с 2004 по 2007 годы. В последней группе больных хронические гастродуоденальные язвы выявлены у 318 (68%) пациентов, острые язвы - у 150 (32%).

Объективную оценку тяжести состояния больных проводили по шкале SAPS II . Для характеристики язвенного кровотечения использовали классификацию J. Forest .

Результаты и обсуждение. При анализе секционного материала в 102 (14,1%) случаях из 723 выявлены острые гастродуоденальные язвы и эрозии. Только у 28 (27,5%) из 102 умерших они были диагностированы прижизненно. У 74 умерших (72,5%) эта патология явилась секционной находкой. Осложненное течение острых изъязвлений из 102 умерших отмечено в 51 (50%) наблюдении: в 49 случаях - развилось желудочно-кишечное кровотечение, а в 2 - перфорация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Острая кровопотеря и постгеморрагиче-ская анемия явились непосредственной причиной смерти у 6 (5,9%) больных, прободение острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - у 2 (2,0%) больных. У остальных 94 умерших причиной смерти было основное заболевание.

По данным аутопсий, среди язвенных поражений преобладали одиночные дефекты. Как одиночные, так и множественные язвы преимущественно локализовались в желудке (всего - 48) и реже - в двенадцатиперстной кишке (всего - 17). При множественных острых язвах в 5 случаях отмечено одновременное поражение обоих отделов гастродуоденальной зоны. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК были только множественными, при сохранении преимущественной желудочной локализации (48 против 11), в 6 случаях отмечено эрозивное поражение обоих отделов гастродуоденальной зоны. Одновременное наличие язв и эрозии отмечено в 11 случаях, из которых в 3 случаях имело место множественное эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Размер острых язв обычно не превышал 2,0 см, (в среднем 0,98 ± ± 0,21 см).

Тяжесть состояния больных оказалась существенным фактором, влияющим на частоту образования острых изъязвлений гастродуоденальной зоны. В наших наблюдениях у 723 умерших больных тяжесть состояния в среднем составляла 36,1 ± 11,5 балла. В группе больных с острыми изъязвлениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта - 43,8 ± 10,6 балла по шкале SAPS-II. Острые язвы и эрозии у больных с тяжестью состояния 20-29 баллов выявлены в 9,8% (10 умерших), 30-39 баллов - 21,5% (22 умерших), 40-49 баллов - 41,2% (42 умерших), больше 50 баллов - 27,5% (28 умерших) (табл. 1).

Таким образом, у больных с тяжестью состояния 40 баллов и более по шкале SAPS II высока (свыше 40%) вероятность образования острых язв и эрозий. С уменьшением балла тяжести состояния вероятность образования острых гастродуоденальных язв и эрозии снижается.

Таблица 1

Частота возникновения острых язв и эрозий в зависимости от тяжести состояния больных

Баллы по SAPS II Частота выявления острых язв

40-49 42 (41,2%)

> 50 28 (27,5%)

Всего 102(100%)

Увеличение частоты возникновения острых язв у соматически тяжелых больных, трудности диагностики, возможность развития осложнений обусловливают важность поиска надежных методов профилактики данной патологии.

В наших наблюдениях из 102 умерших пациентов с острыми язвами в 23 (22,5%) случаях острое изъязвление гастродуоденальной области развилось несмотря на проведение профилактики эрозивно-язвенных поражений. В 79 (77,5%) случаях профилактику не проводили. Соотношение пациентов по принципу проведения профилактики эрозивно-язвенных поражений соответствовало 1/3,4. У 79 пациентов, которым профилактику не проводили, острое изъязвление осложнилось в 42 (53,2%) случаях кровотечением, а в 2 (2,5%) случаях прободением язвы. У 23 умерших на фоне профилактики кровотечения из острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникли у 7 (30,4%) больных. Медикаментозную профилактику возникновения острых язв проводили антисекретор-ными препаратами: Н2-блокаторами в 14 случаях (квамател - парентерально -

40 мг в сутки) и ингибиторами протонной помпы в 9 случаях (лосек парентерально - 40 мг в сутки).

Противоречивые мнения о необходимости проведения эрадикации Н. pylori в профилактике и терапии острых гастродуоденыльных язв побудили нас изучить влияние данного микроорганизма на развитие острых гастродуоденальных язв и эрозий. Нами проведено обследование на хеликобактериоз 101 больному. Из них

41 пациент без язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (с урологическими, терапевтическими, неврологическими, кардиологическими и другими заболеваниями) - 1-я группа, 30 больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв - 2-я группа, и 30 с кровотечением из симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки - 3-я группа. Для определения наличия обсеменения слизистой гастродуоденальной зоны Н. pylori использовали серологический метод исследования, основанный на определении антител (IgG, IgA) к Helicobacter pylori в сыворотке кровы. Для выявления антихеликобактерных антител пользовались методом - ИФА (иммуноферментный анализ).

Анализ полученных результатов исследования показал, что частота обсеменения Н. pylori слизистой гастродуоденальной области у больных с кровотечением из симптоматических язв такая же (50%), как и у пациентов без язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (52,4%) (p > 0,05), и в 1,7 реже (p = 0,0407) чем у больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв (86,7%). Это обстоятельство указывает на отсутствие влияния Н. pylori в патогенезе образования острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Рис. 1. Частота обсеменения H. pylori у больных без гастродуоденальной язвы (1), с хронической язвой (2), с острой язвой (3)

Анализ результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями показал, что кровотечение из симптоматических гастродуоденальных язв чаше возникали у пациентов пожилого (32,7%) и старческого (33,3%) возраста, а из хронических язв у пациентов молодого (26,7%) и зрелого (31,1%) возраста (возрастная классификация ВОЗ). Если острые язвы с одинаковой частотой встречались у мужчин (52%) и у женщин (48%), то хронические гастродуоденальные язвы в 2,4 раза чаше встречались у мужчин (соответственно 70,5% и 29,5%).

Всего умерло 106 пациентов, поступавших с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Общая летальность составила 22,6%. Летальность при хронических гастродуоденальных язвах составила 19,8% (умерло 63 больных из 318). Летальность при симптоматических язвах составила 28,7% (умерло 43 больных из 150).

Острая кровопотеря и постгеморрагическая анемия явились непосредственной причиной смерти у 11 (3,5%) больных с хроническими язвами и у 4 (2,7%) больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами. У остальных 94 умерших причиной смерти была различная сопутствующая патология.

При первом эндоскопическом исследовании интенсивность кровотечения из хронических и из острых гастродуоденальных язв оказалась примерно одинаковой (FIA - 4,8% и 7,2%, FIB - 13,2% и 12%, FIIA - 26,4% и 23,5%, FIIB - 20,7% и 21,3%, FIIC - 34,9% и 36%).

Различные методики лечебной эндоскопии при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки применены у 307 (65,8%) больных, поступавших с клиникой гастродуоденального кровотечения. Аргоноплазменная коагуляция (АПК) использована в 235 (76,5%) случаях, инъекционный метод - в 45 (14,7%) случаях, и радиоволновая коагуляция - 27 (8,8%) случаях.

У больных с характеристикой кровотечения Forrest IA геморрагию удалось остановить у 86,4% пациентов с хроническими гастродуоденальными язвами и у 91% пациентов с острыми. У пациентов с кровотечением Forrest IB гемостаз был достигнут в 97,6% случаев при хронических язвах, и в 94,5% случаев при острых. Отличие в частоте неудач при разных методах эндогемостаза недостоверно. После применения АПК рецидивы возникали в 17,4%, инъекционной методики - в 22,1%, радиоволнового гемостаза - в 18,5%.

Кровотечение из острых гастродуоденальных язв явилось показанием к оперативному вмешательству у 16 больных. Резекция /3 желудка произведена 7 пациентам (3 летальных исхода), гастро(дуодено)томия с прошиванием кровоточащей язвы - 8 (1 летальный исход) и одному больному произведено прошивание язвы с последующей стволовой ваготомией и пилоропластикой (больной умер).

Применение современных эндоскопических методов остановки кровотечений (АПК), современных антисекреторных препаратов (лосек) и полноценного лечения основного заболевания позволяет успешно проводить консервативное лечение больных с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв, сводя к минимуму вероятность развития неустранимого эндоскопически рецидива кровотечения. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза, или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II. Выводы.

1. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях осложняется возникновением симптоматической гастродуоденальной язвы, которая, в свою очередь, в 50% случаях приводит к кровотечению или прободению. Только у 27,5% больных острые гастродуоденальные язвы диагностируются прижизненно, а у 72,5% больных эта патология является секционной находкой.

2. H. pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язвах. Терапия, направленная на эрадикацию H. Pylori при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язвах, не обоснована.

3. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II.

ЛИТЕРАТУРА

Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. - М., 2004. - 186 с.

Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В. и др. Острая недостаточность органов желудочно-кишечного тракта при тяжелой огнестрельной травме // Вестн. хирургии. - 2001. - С. 89-93.

Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5. - № 8. - С. 46.

Кобиашвили М.Г. Энтеральное питание пострадавших с тяжелой травмой // Вестн. хирургии. - 2003. - Т. 162. - № 2. - С. 37-41.

Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением // Русский медицинский журнал. - Т. 14. - № 6. - М., 2006. - С. 501-504.

Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В., Крылов В.В., Царенко С.В. и др. Лечение острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля // Вестн. хирургии. - 2002. - № 2. - С. 22-25.

Яремчук А.Я., Зотов А.С. Современные принципы профилактики острых послеоперационных поражений желудочно-кишечного тракта // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 128. - № 5. - С. 101-104.

Brzozowski T., Konturek P.C., Konturek S.J. et al. Gastrik adaptation to aspirin and stress enhances gastric mucosal against the damage by strong irritants // Scand. J. Gastroenterology. - 2000. - Vol. 31. - № 2. - P. 118-125.

Forrest J.А.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. - 1989. - 17:II: 7877: 394-397.

Le Gall J.R. et al. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European // North. American multicenter study. JAMA. 1993; 270:2957-63.

THE ACUTE GASTRODUODENAL ULCER, COMPLICATED BY HEMORRHAGE

A.E. Klimov, N.V. Lebedev,

M.J. Persov, I.O. Abuladze

Department of faculty surgery Medical faculty Peoples Friendship University of Russia

Miklukho-Maklai str., 8, Moscow, Russia, 117198

The article is based on the results of the 723 autopsy protocols and the results of treatment of 468 ulcer hemorrhage patients. The article is dedicated to the problems of treatment and prophylactic the gastroduodenal ulcer hemorrhage.

Кровотечение из пищеварительного тракта до сих пор остается одним из наибо­лее частых и тяжелых осложнений заболеваний как пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика источника кровотечения долгое вре­мя представляла значительные трудности, что являлось одним из препятствий к своев­ременному выбору адекватной стратегии и тактики лечения.

В настоящее время в клини­ческую практику внедрены новые методы распознавания локализации источника кровоте­чения, такие как эндоскопические, радионуклеидные, ангиографические, которые ускорили оказание помощи больным с кровотечением. Они позволили также выявлять такие заболе­вания, источник кровотечения при которых раньше оставался неустановленным.

В лечении желудочно-кишечных кровотечений также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций дают возможность улучшить результаты лечения этих больных. Во врачебной практике наибольшее значение имеют острые желудочно-ки­шечные кровотечения. Их источник чаще всего располагается в верхних отделах пище­варительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).

Известно более 100 заболеваний, которые могут осложняться кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта. Тем не менее удельный вес их неодинаков. Наи­более частыми причинами кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта являются:

1) эрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке (50-75%);

2) Диффузный эрозивный гастрит (15-20%).

К вышеуказанным состояниям относят рецидивирующие эрозии и язвы желудка и ДПК при обострении язвенной болезни, острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка и ДПК, возникающие в результате токсических (алкоголь и др.) или лекарствен­ных (НПВП и др.) воздействий на слизистую; последствия обширных ожогов, тяжелых операций, острого периода инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Развитие эрозии воз­можно также при общих заболеваниях, в том числе при уремии, циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, при гипертиреозе, опухолях (гастринома и др.), системных за­болеваниях крови (лейкоз, гемофилия, болезнь Верльгофа и др.), сосудистых заболеваниях (узелковый периартериит, болезнь Рондю-Ослера и др.). В ближайшем и отдаленном пос­леоперационном периодах могут наблюдаться эрозии и язвы желудочно-кишечных анасто­мозов, кроме того, возможны кровотечения при синдроме Мэллори-Вейса (около 10%), варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии (10%), зло­качественных опухолях пищевода и желудка (около 5%).

К более редким причинам кровотечений относят мальформации сосудов (телеан­гиоэктазии), дивертикулез и дивертикулит, болезнь Крона, нарушение коагуляционного гемостаза, в том числе в результате приема лекарств, и ряд других заболеваний.

Таким образом, гастродуоденальное кровотечение - это синдром, осложняющий те­чение многих заболеваний и нередко приводящий к летальному исходу.

Клиническая картина при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта складывается из проявлений основного заболевания и симптомов собственно кровотече­ния. Последние, несмотря на многообразие нозологических форм, достаточно характерны. К основным симптомам кровотечения относят такие, как:

1. Кровавая рвота - гематомезис (ярко-красная кровь или темные кровяные сгуст­ки, или содержимое рвотных масс типа «кофейной гущи»).

2. Мелена - черные жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом.

3. Слабость, сухость во рту (жажда), потливость и сердцебиение.

4. Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания.

В клинической картине выделяют два периода - скрытый (латентный) и явный. В скрытом периоде происходит истечение крови в просвет желудочно-кишечного трак­та. Этот период характеризуется такими симптомами общего характера, как слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение диуреза. В этом периоде наиболее часто совершаются диагностические ошибки. Перечисленные выше симптомы врачи на догоспитальном этапе нередко расценивают как проявления остео­хондроза, нейроциркуляторной дистонии, ишемической болезни сердца, что приводит к задержке госпитализации и может повлиять на течение и исход заболевания.

Явныгй период кровотечения характеризуется рвотой и измененным стулом. Рвота, как уже указывалось, может быть типа кофейной гущи, неизмененной кровью или обиль­ная кровавая «полным ртом» или «фонтаном». Стул может быть оформленным, черного цвета, жидким дегтеобразным (мелена), кровавым и цвета «малинового желе». Указанные особенности рвоты и стула являются абсолютными признаками кровотечения из орга­нов желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть малыми (скрытыми) и явными (массивными). При скрытом кровотечении установить его источник нередко бывает труд­но и основным признаком является «беспричинное» малокровие. Определение степени кровопотери имеет большое значение, поскольку от этого зависят тактика хирурга и способы лечения.

Для точного подсчета обьема циркулирующей крови (ОЦК) и глобулярного объема (обьема форменных элементов крови) разработано несколько методик, сущность которых состоит в следующем. Внутривенно вводят определенное количество индикатора (красите­ли - эванс синий, конго красный и др., полиглюкин), который через непродолжительное время равномерно распределяется в плазме крови. Через 5-10 мин берут кровь из другой вены и по степени разведения индикатора судят о его концентрации. Определив объем цир­кулирующей плазмы, косвенным путем, на основании соотношения объема циркулирую­щей плазмы и гематокритного числа, вычисляют объем циркулирующей крови. Определе­ние объема циркулирующей крови с помощью радиоактивных изотопов обладает большой точностью, однако для этого требуются специальная аппаратура, наличие «меченых» эрит­роцитов, альбуминов и др. Эти обстоятельства ограничивают его применение. В целом ука­занные методы весьма трудоемки, требуют дополнительного времени и оборудования, по­этому на практике чаще всего ориентировочно степень кровопотери определяют по клини­ческим признакам: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, состоянию сознания, частоте пульса, артериальному давлению, количеству эритроцитов и концентрации гемог­лобина, показателю гематокрита.

При кровопотере 1-й степени (легкой) сознание пациента не нарушено, кожа и видимые слизистые обычного цвета, пульс менее 100 уд./мин, показатель систолическо­го артериального давления больше 100 мм рт. ст., показатель центрального венозного давления 5-25 мм вод. ст., гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3,5-10 12 /л, гема­токрит более 40. У таких пациентов дефицит глобулярного объема не превышает 20%.

У пациентов с кровопотерей 2-й (средней тяжести) степени сознание также не нарушено. Отмечаются умеренная бледность кожи и слизистых и тахикардия (100­120 уд./мин). Систолическое давление колеблется от 80 до 100 мм рт. ст., центральное венозное давление менее 5 мм вод. ст. Количество эритроцитов составляет 2,0-3,5-10 12 /л, а гемоглобина 80-100 г/л; гематокрит 30-40. В такой ситуации дефицит глобулярного объема оценивается в 20-30%.

Для 3-й (тяжелой) степени кровопотери характерны спутанность сознания, резкая бледность кожи и слизистых, выраженная тахикардия (более 120 в минуту) и гипотензия (систолическое давление менее 80 мм рт. ст.). Отмечается значительное снижение цент­рального венозного давления (до 0), количества эритроцитов (менее 2,0-10 12 /л) и гемоглоби­на (менее 80 г/л), гематокрита (менее 30). Дефицит глобулярного объема превышает 30%.

Ориентировочное представление о степени кровопотери дает так называемый «шоковый индекс», который равен отношению частоты пульса к систолическому арте­риальному давлению. В норме этот показатель равен или несколько превышает 0,5. По­вышение его до 1 соответствует потере до 30% объема циркулирующей крови с разви­тием состояния «угрожаемого шока», а возрастание до 1,5 - потере 40% ОЦК и разви­тию «выраженного шока» (табл. 1).

Следует, однако, иметь в виду, что в первые часы после развития кровотечения кли­ническая картина и лабораторные показатели не всегда соответствуют истинной тяжести кровопотери за счет физиологических механизмов компенсации, что может явиться причи­ной недооценки врачом степени кровопотери.

Основные задачи лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях:

Т а б л и ц а 1

Определение степени кровопотери по индексу шока

Пульс,	АД, мм рт. ст.	Индекс шока	Степень кровопотери, %	Кровопотеря, мл
60	120	0,5	10	До 500
70	110	0,6	20	До 700
90	100	0,9	25	До 900
100	100	1,0	30	До 1000
110	90	1,2	35	До 1200
120	80	1,5	40	До 1500
140	70	2,0	50-60	До 2000-2500

Распознавание источника и остановка кровотечения;

Оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

Патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кро­вотечение.

Диагноз на догоспитальном этапе устанавливается обычно у половины боль­ных, и нет необходимости его уточнять. Дополнительное время на собирание подроб­ного анамнеза и детальный осмотр больного тратить не следует. Врач должен убедиться в самом факте желудочно-кишечного кровотечения и провести показанные неотложные мероприятия на месте и по пути следования в хирургическое отделение. При этом стро­го соблюдается триада: холод, голод и покой. Больного транспортируют на носилках. При тяжелом кровотечении, коллапсе приподнимают ножной конец носилок (положе­ние Тренделенбурга). Прием воды и пищи запрещен. На живот кладут пузырь со льдом или холодной водой. Состояние облегчается при вдыхании кислорода через маску. Боль­ного срочно доставляют в хирургическое отделение.

При резком падении артериального давления необходимо осуществить пункцию или катетеризацию периферической вены (при наличии условий, инструментария, со­ответствующей квалификации специалиста - центральной, чаще - подключичной или наружной яремной) и произвести переливание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а после повышения артериального давления до 80 мм рт. ст. - капельно. Пока­зано внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора глюконата или хлорида кальция, 2-4 мл 1%-ного раствора викасола, 2-4 мл дицинона, 100 мл 5%-ного раствора амино­капроновой кислоты. При критической гиповолемии оправдано, наряду с инфузионной терапией, введение вазоконстрикторов: 2 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохло­рида, либо 2 мл 0,2%-ного раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1%-ного раствора мезатона в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы.

В стационаре для выбора метода лечения хирург должен уточнить:

Локализацию источника кровотечения;

Продолжается кровотечение или уже остановилось;

Степень устойчивости гемостаза;

Величину (степень тяжести) кровопотери;

Наличие рецидивов кровотечения в анамнезе;

Длительность постгеморрагического периода;

Возраст больного, наличие и степень тяжести сопутствующей патологии.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет тщательное выяс­нение жалоб больного и анамнеза. Болевой и диспепсический синдромы в прошлом, усиление болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления признаков кровотечения (симптом Бергмана), после применения обезболи­вающих и спазмолитических препаратов, а также питьевой соды, антацидов свидетель­ствуют в пользу кровотечения язвенной этиологии.

Для кровотечения из опухолей желудка характерны короткий «желудочный» анам­нез, тяжесть и тупые боли в эпигастральной области, похудание или отсутствие аппетита. При пальпации у многих больных определяется болезненность в эпигастрии. Можно пропальпировать объемное образование, увеличенную бугристую печень, выявить асцит. Ти­пичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота типа «кофейной гущи» или кровью, боль за грудиной, дисфагия.

Для опухолей нижних отделов желудочно-кишечного тракта характерны дис­пепсические расстройства, выделение крови при дефекации, болезненность при паль­пации в проекции опухоли, пальпаторное определение опухоли через брюшную стенку или при пальцевом исследовании прямой кишки.

Эрозивный геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, ос­ложненные профузным кровотечением, наиболее часто развиваются на фоне приема ульцерогенных лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препа­раты - аспирин, парацетамол, индометацин и им подобные, кортикостероиды - преднизолон и др.), а также вследствие экзо- и эндогенной интоксикации при различных забо­леваниях, в послеоперационном периоде, при обширных ожогах и т.д. У таких больных при расспросе можно выявить факт лечения по поводу заболевания сердца и перифери­ческих сосудов (аспирин), острых респираторных инфекций (парацетамол), ревматоло­гических заболеваний (НПВП, гормоны). У большинства больных отмечается болез­ненность в эпигастральной области.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при цирро­зе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой; у многих боль­ных отмечаются увеличение (или наоборот уменьшение) печени, похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке, спленомегалия, асцит, иногда желтуха.

Большое значение придается ректальному исследованию, которое должно выполнять­ся всем больным, так как по цвету каловых масс можно определить не только факт самого кровотечения, но иногда и его источник - опухоль, геморроидальные узлы. «Кровавый» стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастроэзофагеальные флебэктазии) указывает обычно на массивное угрожаю­щее жизни кровотечение. Дегтеобразный жидкий стул (мелена) также свидетельствует о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степе­нью кровопотери. Оформленный стул черного цвета отмечается у больных с легкой и сред­ней степенью кровопотери при кровотечениях из пищевода, желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми масса­ми, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии отличаются выделением алой крови в виде брызг или больших сгустков.

По мнению известного российского специалиста в области желудочно-кишечных кровотечений А.И. Горбашко, источник кровотечения удается определить только на осно­вании анамнеза, жалоб и осмотра больного примерно у 65% больных.

В настоящее время ключевое место в диагностике и лечении гастродуоденального кровотечения занимает экстренная эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет выя­вить источник кровотечения в 95-99% случаев, если оно исходит из верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта. Для диагностической эндоскопии применяют гибкий эндоскоп с торцевой оптикой, который позволяет выполнить панэндоскопию верхних отделов пище­варительного тракта. Исследование выполняется на столе (эндоскопическом, операцион­ном), который позволяет менять положение пациента во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта даже при наличии в просвете боль­шого количества крови. При проведении эндоскопии фиксируют следующее:

Наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке;

Ее количество и характер;

Источник кровотечения (локализация и размеры);

Признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание веноз­ной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный со­суд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения (в пищеводе, в желудке), что влияет на выбор оперативного доступа.

Для обобщения полученных данных удобно пользоваться классификацией язвен­ных гастродуоденальных кровотечений по Форресту (Forrest, 1987):

1. F-I-A - струйное (артериальное) кровотечение из язвы.

2. F-I-B - капельное (венозное) кровотечение из язвы.

3. F-II-A - тромбированный сосуд в дне язвы.

4. F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву.

5. F-II-C - язва без признаков кровотечения.

6. F-III - источников кровотечения не обнаружено.

В клинической практике принципиальное значение имеет определение эндоско­пических признаков устойчивости гемостаза, от которых во многом зависит хирурги­ческая тактика.

Устойчивый гемостаз характеризуется отсутствием следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличием в источнике кровотечения тромбированного со­суда белого цвета и отсутствием видимой пульсации сосуда в этом месте; в кратере язвы нет сгустков крови. Дно кратера под фибрином.

Неустойчивый гемостаз: в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки об­наруживается свежая или измененная кровь, а в области источника кровотечения - со­суд с тромбом красного или коричневого цвета, рыхлый сгусток крови или пульсирую­щий сосуд.

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки. Разработано и применяется много методов лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях: орошение или обкалы­вание источника кровотечения гемостатическими, сосудосуживающими препаратами; инъекции масляных композиций; аппликации пленкообразующими полимерами; скле­розирование и диатермокоагуляция; клипирование кровоточащего сосуда в язве. В клини­ке хирургических болезней СибГМУ используются введение спирта в окружность кро­воточащего сосуда, орошение кровоточащего участка аминокапроновой кислотой, ра­диочастотная «бесконтактная» электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда. Хотя все эти эндоскопические методы остановки кровотечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией относятся к временным, при отказе больного от операции они являются иногда и методом достижения окончательного ге­мостаза.

Таким образом, на современном этапе оказание адекватной медицинской помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями может осуществляться только при развитой эндоскопической службе.

Действия хирурга при поступлении больных с желудочно-кишечным кровотече­нием должны быть четкими и организационно стандартными, с одной стороны, а с дру­гой - индивидуализированными в выборе порядка, объема и содержания диагностичес­ких и лечебных мероприятий. Все перемещения больного с кровотечением внутри ста­ционара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осущес­твляются только на каталке в положении лежа. Больных, находящихся в критическом состоянии вследствие тяжелой кровопотери, неустойчивой гемодинамики, доставляют сразу в операционную, где проводят все диагностические мероприятия. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желу­дочно-кишечным кровотечением распределяются на 3 основные группы:

Первая группа - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии.

После предельно сокращенной гигиенической обработки их направляют прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещают с предоперационной подготовкой;

Вторая группа - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кро­вотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Больных направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где после введения катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводят комплексную диагностику ос­новных нарушений общесоматического статуса, оценивают тяжесть кровопотери и со­ставляют программу ее восполнения, ориентированную на реальные возможности обес­печения. Параллельно осуществляют диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения и остановки, а также лечебные мероприятия для достижения временного или устойчивого гемостаза при на­личии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения;

Третья группа - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без та­ковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные методы исследова­ния проводят в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

Необходимо помнить, что желудочно-кишечные кровотечения склонны к рециди­вам - чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив (до 30%).

Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с желудочно-кишеч­ным кровотечением или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диаг­ностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофагогастродуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продол­жающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями. При отсутствии дежур­ной эндоскопической клиники надо организовать дежурство врача-эндоскописта на дому.

Если больной с кровотечением доставлен в стационар, где отсутствует эндоско­пическая служба, то осуществляется вызов городской эндоскопической бригады.

Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в стационаре, должен включать:

Первоочередной осмотр ответственным дежурным хирургом;

Подсчет пульса, измерение артериального давления, регистрация ЭКГ;

Пальцевое исследование прямой кишки;

Исследование показателей периферической крови;

Определение гематокрита, показателей коагулограммы;

Определение группы крови и резус-фактора;

Мониторирование показателей гемодинамики;

Пункция и катетеризация центральных вен;

Определение ОЦК и его компонентов (желательно);

Катетеризация мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом;

Экстренное эндоскопическое исследование с попыткой гемостаза;

Введение в желудок холодного 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кис­лоты с помощью постоянного назогастрального зонда.

При лечении больных с острым гастродуоденальным кровотечением различной этиологии необходимо придерживаться активной тактики, индивидуализированной по срокам, объему и характеру оперативного вмешательства.

Абсолютными показаниями к экстренной операции при гастродуоденальных кро­вотечениях являются:

1) массивные (профузные) кровотечения с клиническими признаками геморраги­ческого шока;

2) продолжающиеся кровотечения, особенно у лиц старше 60 лет, когда консерва­тивные мероприятия оказываются неэффективными;

3) рецидив кровотечения во время нахождения больного в клинике.

Оперативное вмешательство выполняется всегда под общим обезболиванием, обяза­тельным условием является катетеризация двух крупных вен, чтобы обеспечить адекватное кровезамещение. Доступ - верхнесрединная лапаротомия.

По срокам выполнения операции можно подразделить на экстренные, ранние сроч­ные и плановые.

Экстренная операция выполняется в любое время при продолжающемся крово­течении у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери. В первую очередь это касается пациентов с язвенным кровотечением, у которых операция является патогене­тически обоснованным методом лечения и позволяет рассчитывать на достижение на­дежного окончательного гемостаза. Эффективное выполнение эндоскопического гемо­стаза позволяет выиграть время для проведения короткой предоперационной подготов­ки, направленной, прежде всего, на коррекцию имеющихся нарушений деятельности жизненно важных органов и систем, восполнение дефицита ОЦК и глобулярного объе­ма, пополнение запасов крови, дополнительные диагностические и лечебные меропри­ятия в связи с имеющейся сопутствующей патологией. Этим больным показано выполнение ранней срочной операции (утром, после ургентного дежурства).

Консервативное лечение назначают больным с легкой и средней степенью кровопо­тери (дефицит глобулярного объема до 30%) или больным, поступившим в стационар с длительным по времени периодом геморрагии, с выраженной постгеморрагической анеми­ей, отсутствием симптомов продолжающегося кровотечения и признаками устойчивого гемостаза, выявленными при эндоскопическом исследовании (наличие плотного белого тромба в язве). Оперативное вмешательство, при наличии показаний, выполняется в плано­вом порядке не ранее трехнедельного активного лечения в стационаре после перенесенно­го кровотечения при условии восстановления адаптационно-компенсаторных механизмов и факторов неспецифической защиты. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хрони­ческой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с неустойчивым гемостазом служит ос­нованием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопоте­ри, стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций через двое и более суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и дру­гих послеоперационных осложнений.

При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоде­нальных язв у больных старше 60 лет с состоявшимся (в том числе и неустойчивым) гемо­стазом и декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск опера­тивного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. В течение 10 су­ток им проводится активная терапия при ограничении двигательного режима, щадящей диете, противоязвенном лечении (Н 2 -блокаторы, например квамател, метронидазол, вис­мутсодержащие препараты); обязательно наблюдение в динамике. В комплексной терапии целесообразно применение 100 мкг октреотида однократно или 25 мкг/ч в течение 1-2 дней. Октреотид, повышая рН желудочного сока до 7-7,5, вызывает усиление агрегации тромбо­цитов, что способствует спонтанному гемостазу и препятствует лизису тромба в дефекте сосудистой стенки при кровотечении.

Тяжелая и средней степени тяжести кровопотеря из острых дуоденальных язв, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Мэллори-Вейса, язвах Даллафуа, при состоявшемся (в том числе и неустойчивом) гемостазе слу­жит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. При этих состояниях достаточно травматичная операция обычно не со­держит в себе патогенетического компонента и, следовательно, не имеет преимуществ перед эндоскопическим методами гемостаза. Риск возникновения рецидива кровотече­ния из вновь образующихся острых язв сохраняется и в том, и в другом случае.

Угроза рецидива кровотечения тем выше, чем тяжелее степень кровопотери и боль­ше размеры язвы. Абсолютными критериями угрозы рецидива язвенного кровотечения являются:

1) большая каллезная язва (более 3 см желудочная язва и более 2 см дуоденальная

2) гемоглобин ниже 60 г/л.

Эндоскопические методы должны быть подкреплены консервативной гемостати­ческой и общесоматической терапией. Выбор способа оперативного вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях должен быть индивидуализированным. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от:

Характера патологического процесса, обусловившего кровотечение;

Функционального состояния больного;

Квалификации хирургической бригады;

Материального обеспечения оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства у больных с кровотечением должны выполнять наи­более опытные хирурги, так как нередко возникают клинические ситуации, требующие принятия нестандартных решений.

Резекция желудка при кровоточащей язве является патогенетически обоснован­ной, но травматичной и значительной по объему операцией. Показаниями к резекции желудка являются:

Хронические язвы желудка;

Стенозирующие и пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки;

Множественные острые эрозии и язвы желудка;

Злокачественные опухоли.

Операция выполняется при условии, что больной сможет перенести ее. Следует выбрать тот способ резекции желудка, которым хирург владеет лучше. В нашей клинике при язвах желуд­ка отдается предпочтение резекции по Бильрот-1, при язвах двенадцатиперстной кишки - резек­ции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 219).

При кровотечениях из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекции желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны. Сомнения в доброкачественном характере язвы служат показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

Рис. 219. Схема резекции желудка

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной ре­зекции желудка производят сегментарную резекцию с иссечением язвы или гастрото­мию с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнениях в доброкаче­ственном характере язвы производят ее биопсию.

При синдроме Мэллори-Вейса в случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, производят гастротомию с прошиванием линейного разрыва кардиально­го отдела желудка. Альтернативой резекции желудка при кровотечении из хронических или острых язв двенадцатиперстной кишки (особенно «низких»), а также при эрозивно-гемор­рагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста является гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источником кровотечения. Операцию завершают стволовой поддиафрагмальной ваготомией. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями операция обычно ограничивает­ся гемостатическим пособием. Целесообразность ваготомии сомнительна.

Органосохраняющие операции при острых желудочно-кишечных кровотечениях предусматривают:

Ликвидацию источника кровотечения иссечением (рис. 220) или прошиванием кровоточащего сосуда (рис. 221);

Снижение агрессии кислотно-пептического фактора различными способами ва­готомии (стволовой, селективной, проксимальной селективной);

Декомпрессию желудка с активной аспирацией с помощью зондов.

В послеоперационном периоде проводится противоязвенная терапия антисекре­торными препаратами (Н 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протон­ной помпы), антацидами и препаратами, ускоряющими восстановление защитной фун­кции кардии.

Рис. 220. Схема иссечения кровоточащей язвы желудка

Рис. 221. Перевязка сосудов выходного отдела желудка

Основные принципы лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями в послеоперационном периоде:

Восстановление объема циркулирующей крови;

Восстановление и стабилизация центральной гемодинамики;

Устранение нарушений микроциркуляции;

Лечение нарушений внешнего дыхания;

Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений;

Механическая очистка кишечника для профилактики интоксикации и пареза;

Коррекция метаболических нарушений.

Медикаментозная терапия показана всем больным, поступающим в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Для одних больных она будет являться предоперационной подготовкой, а для других - окончательным методом гемостаза. Кроме того, иногда она является единственно возможным способом помощи больным с неиз­лечимыми заболеваниями и злокачественными опухолями при острых желудочно-ки­шечных кровотечениях; больным, отказывающимся от оперативного вмешательства и инструментальных способов остановки кровотечения, а также пациентам, у которых

сопутствующие заболевания представляют большую угрозу для жизни, чем само крово­течение и сложные способы его остановки. Наконец, медикаментозную остановку кро­вотечения применяют в тех случаях, когда нет возможности использовать инвазивные способы. Консервативная терапия должна включать в себя строгий постельный режим, диету (1-й стол), холод на живот, введение назогастрального зонда, применение гемос­татических препаратов, инфузионной терапии, гемотрансфузии. Местно вводят (через зонд, per os) 100-150 мл охлажденного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина, через зонд - 0,1 %-ный раствор азотно-кислого серебра или капрофера, разве­денного в 8 раз. Капрофер представляет собой карбонильный комплекс трехслойного железа и аминокапроновой кислоты. При взаимодействии с кровью практически мгно­венно образуется плотный фиксированный сгусток.

Инфузионно-трансфузионные мероприятия при кровотечениях подразделяют на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нару­шений свертываемости крови), срочныге (восстановление микроциркуляции, диуреза и водно-электролитного обмена, ликвидация гипоксии и анемии) и отсроченныге (устра­нение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с желу­дочно-кишечными кровотечениями:

Центральную гемодинамику;

Микроциркуляцию;

Транскапиллярный обмен;

Дыхательную функцию крови.

Основные задачи инфузионно-трансфузионной терапии:

1. Устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинами­ки, осуществляется кристаллоидными и коллоидными растворами.

2. Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена, достигается применением реологически и онкотически активных сред.

3. Восполнение дефицита кислородной емкости крови при кровопотере, превы­шающей 20% ОЦК, путем использования крови, эритроцитарной массы или отмытых размороженных эритроцитов.

Общий объем инфузионной терапии при легкой степени кровопотери не превы­шает 1 л, при средней - 1,5-3 л, а при тяжелой и крайне тяжелой - 3-5 л. Дефицит ОЦК восполняется в течение 6 часов на 60-70%, а к исходу первых суток - полностью. Су­точная доза переливаемой крови не превышает 1-1,5 л.

Критериями темпа и адекватности инфузии служат данные гемодинамики и цен­трального венозного давления, темп диуреза, лабораторные показатели, характеризую­щие кислородную емкость крови и гемостаз.

Основными задачами консервативной терапии в целом являются:

Достижение устойчивого гемостаза подавлением факторов агрессии, способству­ющих лизису сформировавшегося тромба.

Коррекция гемодинамических нарушений, обусловленных кровопотерей;

Коррекция нарушений свертывающей системы крови;

Стимуляция слизеобразования и факторов защиты и регенерации слизистой обо­лочки желудочно-кишечного тракта;

Создание физиологического покоя.

Антисекреторная терапия должна проводиться вне зависимости от наличия и сте­пени секреторных нарушений. Выбор препарата обусловлен необходимостью быстро­го, эффективного и стойкого подавления кислотной агрессии. В настоящее время наи­более широко применяется Н 2 -блокатор третьего поколения фамотидин (Квамател) по 40-80 мг/сут вначале внутривенно, затем внутрь.

Коррекция гемодинамических нарушений осуществляется проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

Для коррекции свертывающей системы крови пациентам показано введение викасола, дицинона, этамзилата, эпсилон-аминокапроновой кислоты, хлорида или глюко­ната кальция.

Целесообразно применение цитопротективных средств: сукральфата (Вентера) или препаратов висмута (Де-Нола), а также мизопростола.

Одной из серьезных проблем современной хирургии является лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией. Смертность среди этих больных крайне высока. Лечение обыч­но начинается с менее инвазивных методов, к которым относят внутривенное введение ва­зоконстрикторов (вазопрессина или питуитрина), тампонаду варикозных вен зондом Блэкмора и эндоскопическую склеротерапию. Цели консервативной терапии:

Остановка кровотечения;

Восполнение кровопотери;

Коррекция функции печени.

Следует иметь в виду, что у 1/3 больных с портальной гипертензией кровотечение происходит не из варикозно расширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы желудка и ДПК, острые эрозии и др.).

Методы консервативной терапии:

Медикаментозная гемостатическая терапия;

Применение зонда Блэкмора;

Склеротерапия.

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводится с учетом результатов ис­следования протромбинового времени. При его снижении менее 20 с вводится внутривенно свежезамороженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недостаточностью - желтухой, асцитом, энцефалопатией.

При продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано вве­дение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления сли­зистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают каждые 5-6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 часов. Повторное кровотечение после устранения компрессии чаще возникает у паци­ентов, у которых не проводилась склеротерапия или некоторые узлы оказались не склерозированы. При повторном кровотечении рекомендуется срочно провести повторную склеротерапию.

Внутривенно вводится вазопрессин (10-20 ед. в 100-200 мл 5%-ного раствора глюкозы в течение 15-20 мин) или сандостатин 200 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч.

Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью клизм, прием внутрь 30-50 г лактулозы в сутки. Профилактика кровотечений из вен пищевода включает назначение анаприлина в дозе, которая умень­шает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением пор­тального давления.

При отсутствии эффекта от этих мероприятий в последние десятилетия стала ис­пользоваться методика чреспеченочной эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение, которое заключается либо в прошивании и лигировании варикозно расширенных вен путем лапаротомии, гастротомии (рис. 222), либо в наложении порто-кавальных анасто­мозов. К сожалению, эти операции сопровождаются очень высокой смертностью в свя­зи с крайней тяжестью состояния больных.

ЗАНЯТИЕ 15 Первая доврачебная помощь при кровотечении. Прави­ла остановки наружного кровотечения. Техника выполнения пере­дней тампонады носа. Переливание крови. Уход за больным (ме­тодика выполнения внутрикожных и внутримышечных инъекций).

1

С целью совершенствования и упрощения дифференцированного подхода к тактике лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений авторами разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Выделены клинико-лабораторные и эндоскопические критерии высокого риска кровотечения, сочетание двух из которых является показанием к выполнению срочному оперативному лечению. Представлен опыт лечения 493 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в Городской больнице скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. Оперированы 79 (16%) больных. Окончательный гемостаз достигнут эндоскопически у 414 пациентов, в том числе у 84 (17%) после рецидива кровотечения. Полученные данные послеоперационной и общей летальности позволяют говорить об эффективности метода, возможности его применения как одного из способов определения тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в хирургических стационарах с целью улучшения результатов лечения данной патологии.

оперативное лечение

тактика лечения

язвенное кровотечение

1. Бабкин О.В., Мовчун В.А., Бабкин Д.О. Выбор метода операции в лечении желудочно-кишечных кровотечений // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 647.

2. Василенко Ю.В., Филимонов М.И., Прокушев В.С. Оптимизация лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений // Материалы V Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва, 2013. – С. 84-85.

3. Лагеза А.Б. Видеоэндохирургическое лигирование язвенных гастродуоденальных кровотечений // Современные проблемы науки и образования. – 2013. - № 2. – URL: http://www..

4. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия. – 2009. - № 11. – С. 10-13.

5. Лобанков В.М., Лызиков А.Н., Призенков А.А. Язвенные кровотечения в Беларуси: тенденции двух десятилетий // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 674.

6. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. – 2008. - № 1. – С. 4-7.

7. Савельев В.М., Сажин В.П., Юрищев В.А., Юрищев В.А., Грыженко С.В., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В. Эндоскопические подходы к лечению эзофагогастродуоденальных кровотечений // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. – Пятигорск, 2009. – С. 95.

8. Селезнев Ю.А., Баширов Р.С., Баширов С.Р., Гайдаш А.А., Гольчик А.В. Место лечебной эндоскопии в комплексном лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями // Эндоскопическая хирургия. – 2010. - № 1. – C. 48-51.

9. Таранов И.И., Мамедов М.А. Особенности хирургического лечения больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, пенетрирующими в гепатобиллиарную систему // В сб.VI Всероссийская конференция общих хирургов, объединенная с VI Успенскими чтениями. – Тверь, 2010. – С. 109.

10. Филонов Л.Г., Черкасов М.Ф., Мельнов А.В., Филонов И.Л. Хирургическая помощь больным желудочно-кишечными кровотечениями в Ростовской области за последнее 20-летие в зеркале статистики // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. – Пятигорск, 2009. – С. 98-99.

Введение

Число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) из года в год растет и составляет 46-103 на 100 000 взрослого населения в год. Общая летальность при данной патологии остается высокой, хотя в последние годы имеет тенденцию к снижению с 8-9 % до 1,5-3% .

В лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений на протяжении последних 15 - 20 лет основной приоритет принадлежит эндоскопическим методам, позволяющим добиться окончательного гемостаза в 80-97% случаев . Способствует данному факту комбинированное применение нескольких способов эндоскопического лечения при наличии современного оборудования и обученного персонала на фоне адекватной противоязвенной медикаментозной терапии. Однако до настоящего времени остаются спорными вопросы хирургической тактики, определения показаний к операций, сроков ее выполнения и объема оперативного вмешательства. Так, например, в резолюции Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003 г.) было сказано, что «экстренная операция показана больным с профузным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические, были неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения». Вместе с тем за последнее десятилетие появилось много публикаций о возможности достижения окончательной остановки кровотечения и после его рецидива с использованием комбинации эндоскопических методов гемостаза , что нашло отражение в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного Совета по хирургии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.04.2012г., где рекомендуют использовать комбинированный метод эндоскопического гемостаза, а «оперативное лечение производить при невозможности достичь надежного гемостаза с помощью использования нехирургических методов». Доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений остается довольно высокой. По данным министерств здравоохранения разных регионов оперируются от 10 до 20% больных с ЯГДК .

В структуре оперативных вмешательств, по данным разных авторов, преобладают резекционные методы - до 50 - 75 % . Отказ от гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве связан с большим количеством рецидивов кровотечений, связанных с прорезыванием лигирующих швовмия,ое методы (иссечение язвы,осохраняющие методы (иссечение язвы, гастротомия, . При этом хирургические вмешательства сопровождаются высокой летальностью (до 15%) и большим количеством послеоперационных осложнений (от 30 до 45%), среди которых необходимо выделить: рецидивные кровотечения из прошитых язв, несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентрация, формирование послеоперационных грыж).

Цель исследования

Исследование выполнено с целью улучшения результатов лечения ЯГДК путем применения разработанного алгоритма лечебной тактики.

Материалы и методы

Нами проведен анализ результатов лечения 493 больных с ЯГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону. Мужчины составили 79,1%, женщины - 20,9%. Язвенный анамнез выявлен у 73% пациентов, у 17% - кровотечение явилось первой манифестацией язвенной болезни. Все пациенты получили адекватное обследование в объеме осмотра, клинического и биохимического анализов крови и мочи, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики. По степени кровопотери, согласно классификации А.И. Горбашко (1974), больные распределились следующим образом: легкая степень - 28%, средняя - 39,1%, тяжелая - 32,9%. Источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке в 59%, в желудке - в 41% случаев. Продолжающееся кровотечение из язвы (Forrest 1a,b) при поступлении выявлено у 20,7% больных, в 45% случаев активность кровотечения была оценена как Forrest 2a,b,c и в 34,3% случаев признаков кровотечения на момент исследования в выявленном язвенном дефекте не обнаружено (Forrest 3).

Эндоскопически окончательный гемостаз достигнут у 414 больных (84%). Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовали введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярную и аргоноплазменную коагуляции.

Оперировано 79 больных (16%). Показания к оперативному лечению определяли согласно разработанному нами алгоритму лечебной тактики при ЯГДК. В структуре оперативных вмешательств преобладают органосохраняющие операции:

1. Лапаротомия, иссечение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой - 38 больных (73,0%).

2. Дистальные резекции желудка - 5 больных (9,6%). Выполнены у больных с сочетанием нескольких осложнений язвенной болезни.

3. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения - 9 больных (17,3%). Произведены при крайне тяжелом состоянии больных и высоким риском выполнения радикальных операций.

4. Оригинальная методика видеоэндохирургического прошивания язвенного дефекта со стороны серозного слоя под эндоскопическим контролем - 27 пациентов (34,2%).

Для снижения инвазивности хирургического лечения нами разработан способ лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровоточащей язвы одним-тремя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляются путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии . Применение данного метода оперативного лечения возможно при локализации язвы на передней стенке желудка или луковицы 12-ПК, а также при достаточной эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков, «слепков желудка»).

Результаты и обсуждение

С 2007 г. в лечении больных с ЯГДК использовали разработанный алгоритм лечебной тактики, учитывающий как эндоскопические, так и клинико-лабораторные показатели высокого риска рецидива кровотечения. Самым сложным и дискутабельным в предложенном алгоритме является оценка риска рецидива кровотечения в случае нестабильного гемостаза и выставление показаний к срочному оперативному лечению. Данному вопросу посвящено множество публикаций за последнее десятилетие. Общепринятым на данный момент является прогнозирование риска повторной геморрагии на основании эндоскопических данных с использованием классификации J. Forrest, на что есть непосредственное указание в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Пятигорск, 2011 г.). Данное положение, на наш взгляд, не совсем полно отвечает на поставленную задачу. Несомненно, необходимо учитывать клинико-лабораторные показатели общего состояния больного. По этому поводу предложены оригинальные методики, шкалы оценки риска рецидива кровотечения. Большинство из них содержит сложные формулы, таблицы, что не упрощает задачу и не экономит время принятия решения хирургом и определения тактики лечения конкретного больного .

Нами выделены следующие дополнительные критерии высокого риска рецидива кровотечения:

Клинико-лабораторные:

1. Клинические признаки геморрагического шока, обильная рвота кровью, обильная многократная мелена, уровень гемоглобина ниже 50г\л при поступлении в стационар.

2. Возраст пациента более 60 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии

Эндоскопические:

3. Локализация язвы в проекции крупных сосудов (задняя стенка луковицы 12 перстной кишки, высокие желудочные язвы по малой кривизне).

4. Язвенный дефект более 1,3 см в желудке и 0,8 см в ДПК, наличие других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз).

Алгоритм лечебной тактики при ЯГДК

Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению. Показаниями к экстренной операции является безуспешность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении Forrest 1a,1b, а также рецидиве кровотечения после первичного или повторного комбинированного эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения не является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. При наличии опытного эндоскописта, необходимого оборудования при комбинированном применении методов эндоскопического гемостаза повторная эндоскопическая остановка кровотечения позволила завершить лечение 84 (17%) больных с рецидивом кровотечения консервативно. Особо важная роль при этом принадлежит круглосуточной парентеральной антисекреторной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы. Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев высокого риска рецидива кровотечения после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению.

Послеоперационная летальность составила 8,9%, общая - 1,4%. Осложнения развились в 24% случаев: рецидивные кровотечения из ушитой язвы - 5 % (у 3 пациентов кровотечение остановлено эндоскопически, а у 1 больного - путем повторного оперативного лечения); нагноения лапаротомной раны - 10,1 % (8 пациентов, у 2 из которых развилась эвентерация и потребовалась релапаротомия); несостоятельность гастродуоденотомной раны - 2,5 % (у одного больного свищ закрылся консервативно на 16 сутки, а во втором случае понадобилась повторная операция); острая сердечно-сосудистая недостаточность - 10,1% (8 пациентов); пневмония в раннем послеоперационном периоде - 5 % (3 пациента); тромбофлебиты вен нижних конечностей - у 2 пациентов (2,5 %).

Заключение

Таким образом, разработанный алгоритм и выделенные критерии высокого риска рецидива кровотечения позволяют оптимально выбрать дифференцированный подход к тактике лечения ЯГДК и добиться удовлетворительных результатов лечения данной патологии, согласующихся с большинством современных публикаций.

Рецензенты:

Таранов И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой военно-полевой и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Ростов-на-Дону.

Дегтярев О.Л., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11165 (дата обращения: 01.03.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Острые гастродуоденальные кровотечения представляют собой грозное, а иногда смертельное осложнение, встречающееся при многих заболеваниях пищеварительной системы, а иногда других органов и систем организма.

Причины острых кровотечений из пищеварительного тракта разнообразны; их более 80. Условно их можно разделить на три группы; в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны сочетанным действием нескольких предрасполагающих факторов.

• 1. Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее частой причиной подобных кровотечений является язвенная болезнь (до 50-65 % всех желудочно-кишечных кровотечений, по данным многих авторов), причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Следует помнить, что незначительное (скрытое) кровотечение - почти постоянный симптом язвенной болезни, а массивное (профузное) уже является осложнением этого заболевания. Возникновение язвенного профузного кровотечения может провоцироваться сильным физическим напряжением в период обострения заболевания, значительными отрицательными эмоциями, переживаниями, курением, приемом крепких спиртных напитков, лечением (по поводу других заболеваний) ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, преднизолоном и некоторыми другими препаратами, способными оказывать побочное «ульцерогенное» действие. Часто язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (появление сильных эпигастральных болей, тошноты, рвоты после еды и т. д.), но почти в 40-50 % случаев возникает как бы среди полного благополучия и является первым признаком обострения язвеной болезни. В казуистических случаях профузное кровотечение может быть обусловлено перфорацией язвы желудка (кардиального отдела), возникает из полости сердца; гастродуоденальные кровотечения могут быть обусловлены симптоматическими (стрессовые, медикаментозные, гормональные, атеросклеротические и др.) пептическими язвами желудка, язвами туберкулезной или сифилитической природы, распадающейся опухолью (последняя причина, по данным многих авторов, имеется при 4-20 % всех желудочно-кишечных кровотечений), могут возникать при эрозивных и эрозивно-язвенных гастритах, дуоденитах, травмах живота с повреждением стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. При очень сильной рвоте (например, вследствие алкогольной или другой интоксикации) могут возникать незаживающие надрывы слизистой оболочки дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, также сопровождающиеся острым пищеводно-желудочным кровотечением (синдром Маллори - Вейсса). Частой причиной желудочно-пищеводных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и желудка, наблюдающееся при портальном циррозе печени и в других случаях портальной гипертензии (сдавление, тромбоз воротной вены, тяжелая сердечная недостаточность с выраженным застоем в большом круге кровообращения и т. д.). Считают, что в 4,9-13,8 % случаев профузные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлены варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка; до 30-50 % больных с варикозным расширением вен умирают вследствие профузного первого пищеводно-желудочного кровотечения; менее 50 % больных с варикозным расширением вен живут более года после первого кровотечения (если не произведена соответствующая операция, разгружающая портальную систему, - создание пор-токавального, спленоренального анастомозов и др.). Профузные кровотечения из двенадцатиперстной кишки могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, наличием инородного тела, изъязвленного дивертикула. Кровотечения возможны (как казуистические случаи) и из вари-козно расширенных вен двенадцатиперстной кишки. В редких случаях кровотечения наблюдаются при поражениях стенки желчного пузыря, желчных протоков (опухоль и др.), различных поражениях поджелудочной железы, что создает большие трудности при дифференциации с гастродуоденальными кровотечениями.
• 2. Кровотечения из пищеварительного тракта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Например, острые кровотечения могут возникнуть при инфаркте миокарда (острое желудочное кровотечение), врожденных дефектах сосудистой системы (болезнь Рандю - Ослера), узелковом периартериите. Вследствие поражения мелких сосудов (в частности, пищеварительного тракта) возникают в основном кровотечения при затяжном септическом эндокардите, а также при васкулитах другого происхождения, цинге.
• 3. Острые кровотечения из пищеварительного тракта вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах крови. Наблюдаются при передозировке антикоагулянтов, тромбодитопениях различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкоз - вследствие подавления мегакариоцитарного роста костного мозга бурно размножающимися лейкозными клетками, при апластической анемии и других заболеваниях), при врожденной недостаточности тех или иных плазменных факторов свертывающей системы (гемофилии различного типа).

При подозрении на острое кровотечение из пищеварительного тракта врачи должны решить следующие неотложные вопросы. Во-первых, установить, что действительно имелось кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что возможно ошибочное толкование больным и окружающими некоторых симптомов. Например, характерная для желудочного кровотечения рвота «кофейной гущей» может возникнуть после питья кофе или кофейных напитков; черный стул, напоминающий мелену, может быть после употребления в пищу свеклы, приема внутрь больших доз нитрата висмута основного и препаратов, его содержащих, карболена и др. Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение и произвести необходимое диагностическое обследование.

Следующая задача - установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании характерных клинических симптомов это удается ориентировочно определить (рвота алой кровью - кровотечение из пищевода, «кофейной гущей» - из желудка, стул типа мелены - кровотечение из дистальных отрезков кишечника, выделение чистой крови - при кровотечениях из дистальных его отделов). Неотложное дообследование больного позволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.

Кроме того, необходимо установить причину кровотечения (основное заболевание) и определить (ориентировочно) его степень.

Клиническая картина острого кровотечения из пищеварительного тракта нередко достаточно характерна. Наиболее типичны два вида симптомов: выделение крови (свежей или измененной) со рвотой или испражнениями и сосудистый коллапс. Считается, что острая потеря (на протяжении нескольких минуг или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами. Потеря 700-800 мл крови уже может проявляться кровавой рвотой и меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная болезнь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен и т. д.), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после нарушений режима и характера питания (прием острой раздражающей пищи, больших доз крепких алкогольных напитков) или физической нагрузки (поднятие значительной тяжести и др.).

При острых венозных кровотечениях (из варикозно расширенных вен) кровь имеет темно-вишневый цвет. При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет, рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи». При остром гастродуоденальном кровотечении, возникшем на фоне ахлоргидрии из артериального сосуда слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рвотные массы содержат свежую алую неизмененную кровь.

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки, как и из других отделов тонкого кишечника, проявляется черным (мелена) или дегтеобразным стулом. Это происходит вследствие постепенного образования из гемоглобина под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику сернистого железа, имеющего черный цвет. Необходимо учитывать, что мелена может появляться и при кровотечениях из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе с рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. Важно также помнить, что при очень обильных, профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь по нему (при поступлении больших количеств крови в кишечник резко усиливается его перистальтика), может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Следовательно, появление мелены или дегтеобразного стула имеет важное, но не абсолютное значение для диагностики. Приводим наблюдение.

Больной Н., 68 лет, госпитализирован с жалобами на нарастающую слабость на протяжении нескольких дней, выделение со стулом большого количества алой неизмененной крови. НЬ 90 г/л, эр. 2,8-1012/л. Жалоб на боли в животе не предъявляет, живот при пальпации безболезнен. В прошлом заболеваний пищеварительной системы не отмечалось. Предположено кровотечение из толстой кишки (распадающаяся опухоль?). Начаты интенсивная терапия кровоостанавливающими средствами, массивные гемотрансфузии. Параллельно с диагностической целью произведена ирригоскопия - источник кровотечения не обнаружен. Несмотря на интенсивную симптоматическую терапию, состояние больного катастрофически ухудшалось, нарастали явления острой анемизации, сердечно-сосудистой недостаточности, в связи с чем выполнить намеченные диагностические исследования с целью установления места и источника кровотечения (рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, неотложная эндоскопия и др.) оказалось невозможным. Наступила смерть. На вскрытии обнаружена пептическая язва луковицы двенадцатиперстной кишки с эрозированным сосудом на дне ее.

В данном случае язвенная болезнь протекала бессимптомно и осложнилась профузным кишечным кровотечением. Вследствие значительного поступления крови в кишечник она выделялась наружу в неизмененном виде, что заставило врачей в первую очередь предположить кровотечение из толстой кишки. Нужно иметь в виду, что за пищеводно-желудочное кровотечение иногда ошибочно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатываться и затем с рвотой выделяться наружу), а за кишечное кровотечение - маточное, Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда ведущей является клиническая картина внезапно развившегося коллапса у больного с потенциально возможным источником гастродуоденального кровотечения (пептическая язва, дивертикул, опухоль и др.). Необходимо помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время (хотя и небольшое), прежде чем кровь будет выделяться во внешнюю среду с рвотой или испражнениями.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения служит сосудистый коллапс (падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, бледность кожных покровов и др.). При остро возникшем кровотечении больные сразу ощущают внезапно возникшую слабость, головокружение, отмечают «мелькание мушек» перед глазами, шум в ушах, сердцебиение поташнивание. Вначале больные могут быть несколько возбуждены, затем наступает обморок или коллаптоидное состояние. При осмотре характерна резкая, в ряде случаев «мертвенная» бледность больного, кожа покрыта холодным липким потом.. Определяются тахикардия, тахипноэ. Общее состояние больного зависит не только от степени кровопотери, но и от ее скорости. Так, быстро развившееся кровотечение с потерей 1/3-1/2 общего объема крови может грозить больному смертью, относительно медленное кровотечение даже при потере 3/4 общего-объема крови при условии его остановки может закончиться благополучно.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в последнее время широко применяются неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Обоснование и практическое внедрение неотложного рентгенологического исследования для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений принадлежат М. И. Сальману, М. К. Щербатенко и др.

Гастроскопия для выяснения источника пищеводно-желудочных кровотечений применяется с 1900 г.

Наиболее фундаментальные работы в области эндоскопической диагностики кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта принадлежат Palmer. Автор считает, что диагностическую эндоскопию таким больным следует производить, в ранние сроки, а не выжидать, пока кровотечение прекратится. Трагедией этих больных является то, что эндоскопия откладывается, а проведение консервативной терапии без точного установления источника кровотечения малоэффективно; кроме того, незначительное вначале кровотечение может в дальнейшем, стать профузным и поставить под угрозу жизнь больного.

В отечественной литературе целесообразность применения неотложной эндоскопии при острых желудочно-дуоденальных кровотечениях обосновали Л. К. Соколов, В. Н. Рыжиков, В. И. Стручков и другие авторы. Однако еще сравнительно недавно многие терапевты и хирурги все же отрицательно относились к гастроскопии при острых желудочных кровотечениях, предпочитая диагностическую гастротомию. Как писал Б. С. Розанов (1960), «Мы в свое время отдали дань увлечению гастроскопией в диагностике причин кровотечений, но быстро разочаровались в этом методе, убедившись в его несостоятельности».

Современная аппаратура и методика эндоскопии позволили вновь оценить диагностические возможности и значение этого метода в выявлении острых кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Особенно ценным оказалось комплексное проведение рентгенологического и гастрофиброскопического исследований, которое, по данным В. Н. Рыжикова, позволило установить источник острого дуоденального кровотечения в 97,2 % из наблюдавшихся им 110 случаев.

В настоящее время проводимое на высоте кровотечения эндоскопическое исследование может преследовать не только диагностические, но и лечебные цели - остановку кровотечения (инъекции склерозирующих веществ в варикозно расширенные вены пищевода, непосредственное применение гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и пр.).

В некоторых диагностически сложных случаях выявить истинный источник профузного кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта при наличии нескольких потенциально возможных источников геморрагий позволяет артериография (аортография) - на серии рентгенограмм выявляется «пятно» контрастного вещества, вытекающего из поврежденного сосуда.

Однако, несмотря на применение самых совершенных диагностических методов, у ряда больных причина кровотечения из желудочно-кишечного тракта остается невыясненной. Причину гастродуоденального кровотечения при рентгенологическом исследовании не удается определить в 25-40 % случаев. Desneux (1959), систематически применявший эзофаго- и гастроскопию для выяснения причин желудочных кровотечений, из 304 больных с такими кровотечениями у 44 установил лишь предположительный диагноз, основанный на косвенных признаках; в 21 случае источник кровотечения остался невыясненным. По мнению этого автора, с помощью эндоскопии установить источник кровотечения можно в 60 % случаев, а в 23,5 % его можно только предположить. При наличии множественных поражений с помощью эндоскопии можно определить истинные источники кровотечения.

По данным С. М. Бова, из 320 больных с гастродуоденальными кровотечениями без диагноза было доставлено 23 (7,1%), с указанием только на факт кровотечения - 94 (29,3%), с ошибочным диагнозом - 51 (15,9%). У 37 больных (11,5%) диагнозы, поставленные дежурными врачами, также оказались ошибочными, у 52 (16,2%) был установлен только факт кровотечения без указания его причин, у 6 (1,3%) диагноз совсем не был выяснен. По данным В. Н. Рыжикова, ошибочный диагноз был установлен при направлении в стационар или на консультацию у 6 из 11 обследованных им больных с кровотечениями из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. У 13-35 % больных, по сборной статистике В. Н. Рыжикова (1970), кровотечение было первым проявлением заболевания. По данным Palmer и ряда других авторов, у больных с потенциально возможными источниками кровотечения в 40-50 % случаев могут быть другие его причины.

Диагностические лапаротомия, гастродуоденотомия и резекция желудка также не всегда позволяют выяснить источник кровотечения. Так, С. White и С. White указывают, что в 25 % случаев (3500 операций за 10 лет) источник кровотечения обнаружить не удалось. В ряде случаев источник кровотечения не обнаруживается даже на вскрытии,-Кровотечения невыясненной этиологии составляют, по данным; разных авторов, от 6,5 до 13 %.

Существует много классификаций степени тяжести кровопотери. Наиболее удобной является классификация В. И. Стручкова и Э. В. Луцевича (1961), согласно которой различают четыре степени тяжести кровотечения. При I степени кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 60 единиц (10 г%), показатель гематокрита выше 30%. При II степени кровотечение более выраженное, общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина - до 50 единиц (8,3 г%), показатель гематокрита до 30%. При III степени кровотечения состояние больного тяжелое, выражены гемодинамические сдвиги: кожа резкое бледна, покрыта холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин - до 30 единиц (5 г %), показатель гематокрита ниже 30. При IV степени кровотечения состояние больного крайне тяжелое:: коллапс, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 30 единиц (5 г %).

Данная классификация позволяет врачу точно ориентироваться в степени кровопотери и соответственно проводить необходимые мероприятия. Следует помнить, что тяжесть состояния больного определяется степенью кровопотери, его остротой, исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также сопутствующих болезней (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.), общего физического развития и реактивности организма.

Различают три стадии патологических и компенсаторных изменений в организме, возникающих во время кровотечения и в ближайший период после него.

Первая стадия - олигемия, сопровождающаяся рефлекторным спазмом сосудов тела и выходом крови в кровеносное русло из депо. В этот период (несколько часов) количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется; следовательно, эти показатели красной крови не могут служить критерием для диагностики кровотечения и оценки его тяжести. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего объема циркулирующей крови, а также плазмы и эритроцитной массы с помощью эритроцитов, меченных 51С. На 2-3-й день вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло возникает гидремия (вторая стадия), содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови пропорционально снижается (цв. показатель остается в пределах нормы: 0,8-1,0). В период резкой активизации эритропоэза, начиная с 3-4-го дня (третья стадия), в периферической крови появляются ретикулоциты (незрелые эритроциты); если исчерпываются запасы железа в организме, анемия становится гипохромной.

При острых гастродуоденальных кровотечениях прогноз всегда серьезный, так как до выявления источника кровотечения и принятия радикальных (хирургических) мер для его остановки никогда нет полной уверенности в том, что оно прекратилось и не повторится. Считается, например, что при тяжелых гастродуоденальных язвенных кровотечениях около 1/2-2/3 больных умирает, так как не удается вследствие быстроты кровопотери срочно госпитализировать больного, принять экстренные меры к выяснению причин кровотечения и остановке его и т. д. Следует иметь в виду, что при многих заболеваниях, являющихся причиной острого гастродуоденального кровотечения, оно склонно повторяться.

Лечение: больного с острым гастродуоденальным кровотечением (или с подозрением на таковое) необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сразу же вводят кровоостанавливающие средства - раствора хлорида кальция, викасол, раствор аминокапроновой кислоты (по 100-200 мл 6% раствора) или парааминобензойной (по 80-100 мл внутривенно или внутримышечно) кислоты с последующим введением 2-3 г фибриногена. Затем определяют группу крови больного (помимо других экстренных диагностических исследований) и проводят лечебные мероприятия, преследующие три цели:

• 1) остановка кровотечения (а если его источник установлен, непосредственное воздействие на него, например при эндоскопии, резекция желудка при кровоточащей его язве и т. д.);
• 2) заместительная терапия (переливание свежей одногруппной крови и кровезаменителей);
• 3) борьба с шоком и коллапсом (вводят, помимо кровезаменителей и плазмозамещающих растворов, камфорное масло, кофеин, стрихнин, адреналин, норадреналин, эфедрин; проводят оксигенотерапию и т. д.).

Одни авторы при острых кровотечениях из желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуют как можно скорее прибегать к хирургическому вмешательству с диагностической и лечебной целями; другие считают, что не следует спешить с операцией, так как сравнительно нередко не удается выявить источник кровотечения. Так, Katz и соавт., наблюдая 1429 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, в 13,9 % случаев не могли установить их причину. По мнению этих авторов, к раннему хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при не прекращающемся, несмотря на проводимую терапию, кровотечении. В последнее время при умеренных желудочно-дуоденальных кровотечениях некоторые авторы с успехом применяли сосудосуживающие препараты, в частности метаралеина битартрат, холинолитики, глину бентонит пероралыю или через желудочный зонд в виде суспензии повторно по 30 мл каждые 1,5 ч, промывание желудка ледяной водой (однако в последнее время наступило некоторое разочарование в этом методе), селективную внутриартериальную инфузию сосудосуживающих средств, электрокоагуляцию кровоточащего участка (через эндоскоп).

Весьма перспективна лазерная фотокоагуляция через эндоскоп, однако ввиду сложности и небезопасности метода он должен применяться только в крупных эндоскопических центрах.

Очень неплохие результаты получены в самые последние годы многими клиницистами при лечении острых кровотечений из лептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки Н 2 -блокатором цемитидином (по 400 мг 2-3 раза в день).

При консервативном ведении больных (если состояние средней тяжести) в первые 1-2 дня рекомендуется голод (жидкость вводят капельно подкожно или в прямую кишку в виде 5% раствора глюкозы). Затем разрешается жидкая пища, можно с кусочками льда (стол № 1, диета Мильенграхта).

В отдаленные сроки (когда кровотечение остановлено и больной выведен из тяжелого состояния) проводят терапию основного заболевания (если оно не устранено в острый период хирургическим путем) и назначают внутрь, лучше парентерально, препараты железа с целью ликвидации возникающей после тяжелых кровотечений железодефицитной анемии.

Профилактика острых кровотечений из пищеварительного тракта - прежде всего своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться такими кровотечениями (лечение и профилактика обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.).